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张宗礼教授治疗痛风性肾病验案

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:54)

文章正文

 

  痛风性肾病是由于体内嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少而导致一种肾脏损害。现代医学认为,高尿酸血症是本病的发病基础。尿酸盐结晶沉积在肾髓质、乳头和锥体,引起肾小管-间质炎症反应,从而出现小管性蛋白尿,继而引起间质性纤维化,肾小动脉硬化而出现小球性蛋白尿,最终导致肾功能不全。

  导师张宗礼教授为名老中医张大宁学术优秀继承人,天津中医药大学内科学教授,硕士生导师,从事中医医、教、研三十年,一直致力于中医肾病的临床与研究,形成了独特的中医肾病辨治体系,在治疗痛风性肾病方面有其独到之处。笔者有幸随师学习,现将一则医案整理如下。

  患者孙某,男,46 岁,2013 年6 月24 日初诊。主诉: 间断腰痛3 年余、左足大趾跖趾关节疼痛3日。病史: 患者于2011 年5 月体检时查肾功能:SCR 121μmol /L,BUN 7. 9mmol /L,UA 415μmol /L,未予重视。2012 年体检查肾功能: SCR 151μmol /L,BUN 7. 3mmol /L,UA 498μmol /L,自觉无不适症状,故未进行治疗。3 日前因劳累过度、饮冷啤酒后出现左足大趾跖趾关节红肿疼痛,于他院查肾功能: SCR146. 9μmol /L, BUN 8. 23mmol /L, UA 478μmol /L。为求进一步系统治疗来我处门诊。现症: 左足大趾跖趾关节红肿疼痛,间断腰部酸痛,周身疲劳乏力,烦热口渴喜饮,纳可,寐安,小便可,大便日1 ~ 2次,质粘。舌红苔黄厚腻, 脉滑数。BP: 130 /90mmHg。查尿常规: PRO ( + + ) ,双肾B 超: 双肾结石,双肾盂积液,右肾钙化斑; 双肾皮髓质分界欠清,实质回声略强。西医诊断: 痛风性肾病,痛风性关节炎,慢性肾功能衰竭。中医诊断: 痹证( 热痹) ,脾肾两虚、湿热下注证。中药以补肾健脾,清热利湿为主,中药处方: 生黄芪30g,生白术15g,茯苓20g,生大黄6g,大黄炭15g,扁蓄20g,瞿麦20g,金钱草30g,青风藤20g,三棱15g,枳壳15g。7 剂,每日1 剂,水煎取汁300ml,早晚2 次,饭后温服。碳酸氢钠片1g,日2 次; 别嘌醇片0. 1g,日1 次; 包醛氧淀粉胶囊3. 75g,日3 次。嘱低盐饮食,多饮水,调情志,忌醇酒厚味、辛辣刺激及高嘌呤食物。二诊: 服药后关节疼痛、腰痛、乏力症状较前明显好转,述纳少,无恶心呕吐,寐安,小便可,大便日1 次,粘腻不爽。舌红苔黄腻,脉滑数。BP: 125 /85mmHg。查尿常规: PRO ( ± ) ,肾功能: SCR 130μmol /L, BUN 6. 65mmol /L, UA268μmol /L。中药前方减青风藤,大黄改10g,加焦山楂15g,炒鸡内金15g。14 剂,每日1 剂,早晚2次温服。余治疗同前。三诊: 患者诸症平稳,未诉其他不适症状,舌红苔白腻,脉滑数。BP: 120 /80mmHg。查尿常规: PRO ( - ) , 肾功能: SCR100μmol /L,BUN 7. 05mmol /L,UA 386μmol /L。停碳酸氢钠片,别嘌醇改0. 1g,隔日服。中药前方加土茯苓20g,败酱草20g,余药同前。嘱患者继续服药治疗以巩固疗效。守方加减治疗4 月,患者临床症状消失,实验室指标均维持正常。

按: 痛风性肾病属于中医学中“痛风” “痹证”“历节” “白虎历节”等范畴。痛风一词,最早见于元代名医朱丹溪所著的《丹溪心法》,书中记载:“痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也”。并在《格致余论•痛风》中指出: “大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇风取凉,或卧地当风,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝涩所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”痛风的形成主要是“内外合邪”所致。其内因主要是先天禀赋不足,筋骨经脉失养; 正气亏虚,无力抵御外邪。外因主要是风、寒、湿、热之邪侵入肢体、筋骨、关节之处,闭阻不通,不通则痛。加之过度劳累,七情所伤,内耗正气; 或饮食不节,酗酒厚味,损伤脾胃,内生痰浊愈甚。三因合而发为本病。本例中张教授根据患者症状、体征、舌脉,辨证为脾肾两虚、湿热下注。患者为中年男性,体型偏胖,本为痰湿之体,平素嗜食肥甘厚味及酒热之物,加之久病失于调护,日久脾肾亏虚,湿热痰浊内生,痹阻筋脉、骨节,而致经络不通,不通则痛,发为本病。正如《万病回春》所云: “一切痛风,肢节痛者,痛属火,肿属湿,所以膏粱之人,多食煎炒、炙、酒肉,热物蒸脏腑,所以患痛风,恶疮痈疽者最多”。张教授还认为,久病成瘀,久病入络,血行不畅,血滞为瘀,浊瘀互结,亦为本病发病的重要病机。如《诸病源候论》云: “肿之生也,皆因风邪寒热毒气,客于经络,使血涩不通,壅结皆成肿也。”总之,本病以脾肾亏虚为本,湿浊瘀热痹阻经脉、骨节为标,本虚标实。故治疗当以补肾健脾,清热利湿为主。方中黄芪、白术、茯苓补肾健脾以利湿; 大黄、大黄炭通便泻下荡涤肠胃,逐瘀通经以祛邪排毒; 扁蓄、瞿麦、金钱草清热利尿,导湿热从二便而去; 青风藤利小便兼通络止痛; 佐以三棱、枳壳以活血行气,使气行血行以助药力。二诊大黄加量以加强泄浊排毒之力,加味焦山楂、炒鸡内金以顾护脾胃。三诊加土茯苓、败酱草以加强清热利湿之力。诸药加减合用,扶正祛邪兼顾,标本兼治。

 




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