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徐文华治疗痛风性关节炎经验

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:53)

文章正文

 

  痛风性关节炎系指嘌呤代谢紊乱,导致高尿酸血症,由于尿酸盐结晶沉积于关节附近的软组织,造成局部组织的损伤,出现红肿热痛的炎症表现。其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏。西药治疗毒副作用大,复发率高,不能阻滞疾病进程,临床限制。而中医中药对降低血尿酸,消除痛风石,减少复发,降低远期并发症都有其很好的作用。徐文华教授是湖北省中医院内分泌科主任,主任医师,硕士研究生导师,兼任全国中西医结合学会内分泌学分会委员,湖北省中医药学会内分泌专业委员会常务委员。徐教授从事临床、教学、科研工作20 多年,临床经验丰富,擅长治疗糖尿病、甲状腺疾病、痛风、骨质疏松等内分泌代谢性疾病。现将徐文华教授治疗痛风性关节炎的经验介绍如下。

1 辨证思路

  痛风性关节炎属中医“痹证”范畴。《黄帝内经•素问•痹论》篇曰: “风寒湿三气杂至合而为痹也,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹”。

   根据其病变发展的不同时期,徐文华教授认为可将其归为,急性期以跖趾关节为主,红肿热痛的辨为“热痹”; 缓解期以关节重着不适的可辨为“着痹”; 后期关节变形,有痛风石形成的可辨为祖国医学的“尪痹”。

  此病病因与先天禀赋不足有关,肾气不足,不能蒸腾津液上泛,肾主水的功能下降,从而导致湿浊不能从小便排出,集聚在体内,郁久化热,形成高尿酸血症。或者过食肥甘厚腻,脾虚不运,更加重湿浊毒邪的形成。如果素体阳虚,寒从内生,复感风寒之邪,从阴化寒,可形成寒湿浊痹。日久阻滞经脉,影响气血津液输布,血滞为瘀,津停为痰,壅于经络,形成痛风石,痰浊痹阻在疾病的发展过程中起重要作用。后期湿热久蕴,不仅表现为关节的红肿热痛,还可损伤脾肾,导致腰痛、尿血、石淋等。晚期可导致肾功能不全,发为癃闭、水肿、关格等危候。

2 治疗方法

  徐文华教授认为痛风性关节炎以脾肾不足为本,湿热痰浊为标。治法为清热祛湿,健脾益肾。针对不同兼夹病邪,配以活血、化痰、通络之法。

  组成以自拟方“加味四妙丸”为基本方,综合治疗痛风性关节炎的方案。四妙丸出自《成方便读》,在朱丹溪“二妙散”的基础上变化而来。原方组成为川黄柏,薏苡米各八两,苍术,怀牛膝各四两。徐老师在其基础上形成加味四妙丸治疗痛风性关节炎的基本方,组成为: 土茯苓、苍术、黄柏、薏苡仁、泽泻、车前子、怀牛膝、白花蛇舌草、赤芍、玄胡、生甘草。方中土茯苓甘淡,解毒除湿、通利关节; 苍术、薏苡米健脾,怀牛膝,补肝肾、强筋骨,川黄柏主入下焦,清热燥湿,尤善祛下焦膀胱与肾的湿热,配泽泻、车前子可使湿邪从小便而出,配苍术、薏苡米,既能健脾胃,生湿之源,又可借苍术外散湿邪之功; 白花蛇舌草,助土茯苓解毒除湿,又可利湿通淋; 玄胡,活血、行气、止痛,赤芍清热凉血、散瘀止痛,二药合用,乃活血止痛之法; 生甘草助土茯苓、白花蛇舌草清热解解毒。另外,配赤芍或白芍,乃《伤寒论》芍药甘草汤之义,缓急止痛。诸药合用,健脾益肾,则湿热浊邪得化,痰瘀散,则诸痛自止。

  痛风性关节炎急性期常常湿热毒邪较盛,徐教授在基本方中重用土茯苓,其用量可达60g。现代药理研究表明,土茯苓有利尿,促进尿酸排泄,降低毛细血管通透性,抗炎止痛的作用。湿偏甚者重用薏苡仁,常在30g - 60g; 尿酸高的,加用忍冬藤、虎仗、萆薢。对于寒湿型的加桂枝、制附子; 有痛风石的,在基本方的基础上加威灵仙、乌梢蛇、寻骨风; 顽痰甚者,加白芥子,用量常在20 - 50g; 对病久入络的加用全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙( 出现肝肾功能不全,则虫类药不能用) 。

  缓解期,标本兼治,在基本方的基础上加女贞子、山茱萸、枸杞子、仙灵脾、墨旱莲; 对有肾功能损害,早期出现尿微量白蛋白升高或有蛋白尿的,加桑螵蛸、益智仁、金樱子、芡实; 对有镜下血尿甚至血尿者,加三七粉、琥珀、大蓟、小蓟; 对有肾结石或输尿管结石者,加石苇、金钱草、海金沙、鸡内金、滑石。

3 病案举例

  案1. 王某,男37 岁。初诊时间: 2013 年6 月25 日。因“左膝关节伴左趾跖趾关节反复疼痛2 月余,加重2 天”就诊。患者2 个月前出现左膝关节及左跖趾关节疼痛不适,每遇劳累或饮食不慎即发,未予治疗。近2 天左膝关节及左大拇趾跖趾关节处红肿疼痛加重,服药后无缓解,口干、口苦不欲饮。纳差,大便干,小便黄。睡眠一般。舌质红,苔黄腻,脉沉滑数。辅检: 血尿酸: 705umol /L,ESR: 30mm/h,CRP: 25mg /L。诊断: 急性痛风性关节炎( 湿热痹阻) 。治法: 清热利湿,健脾益肾。处方: 苍术15g,黄柏10g,薏苡仁40g,怀牛膝20g,泽泻15g ,土茯苓30g,车前子10g,茯苓15g,炒白术20g,虎仗20g,萆薢15g,玄胡20g,川楝子10g,山茱萸20g,女贞子20g 全蝎15g,僵蚕10g,生甘草6g。7 剂,水煎服,加水500mL 煎至200,mL,日1 剂,分3 次服。同时曲安奈德5mg 局部注射1 次,金黄膏外敷患处。另服乐松,60mg,每日3 次。泮托拉唑40mg,每日1 次,早饭前服用。嘱患者多饮水,禁食豆制品,动物内脏等高嘌呤食物。

  二诊: 患者左下肢大拇趾跖趾关节红肿消失,查血尿酸307umol /L。继服上方7 剂,巩固治疗。嘱患者按照痛风病食谱,严格控制高嘌呤饮食。随访1 年,未复发。

  案2. 张某,男, 58 岁。初诊时间: 2014 年7 月6 日。因“多关节间断疼痛6 年余,加重2 周”就诊。患者6 年前诊断为“痛风性关节炎”,曾服用塞来昔布,苯溴马隆,未规律服药。诉右跖趾关节,右踝关节及双手近端指间关节,掌指关节疼痛间断发作,由于饮食不节,饮酒无度,2 周前患者上述症状加重。现症见: 右下肢大拇趾跖趾关节及右侧踝关节红肿,右跖趾关节处可触及3cm × 4cm 大小的硬块,腰部酸痛不适,四肢乏力,双下肢凹陷性浮肿。头重如裹,偶有胸闷,睡眠欠佳,不易入睡,纳食可,大便溏,小便黄。舌质淡红,苔黄腻,脉弦滑。辅检: 血尿酸909umol /L,ESR: 25mm/h,CRP: 30mg /L,Cr: 88umol /L,BUN: 5.6mmol /L,尿微量白蛋白536mg /L。右下肢跖趾关节,踝关节X线示: 右踝关节及右下肢第1 跖趾关节相邻骨端多发性骨质破坏呈虫蚀样,关节周围不对称性较高密度软组织结节影。肾脏彩超示: 双肾多发结石。诊断: ( 1) 痛风性关节炎伴痛风石形成;( 2) 双肾结石( 痰浊痹阻) 。治法: 清热利湿,化痰通络。处方:苍术15g,黄柏10g ,怀牛膝25g,薏苡仁40g,泽泻15g,车前子15g,乌梢蛇20g,威灵仙20g,寻骨风18g,桑螵蛸15g,益智仁18g,金钱草25g,海金沙15g,瞿麦15g,生甘草6g。14 剂,水煎服,加水500mL 煎至200mL,日1 剂,分3 次服。嘱患者禁酒,禁食动物内脏,豆制品等高嘌呤饮食。

  2014 年7 月20 日复诊。患者关节肿痛明显减轻,右侧跖趾关节可触及1cm × 2cm 大小的硬结。乏力较前好转,双下肢稍浮肿,腰部仍有不适感,大便溏薄,小便黄少。查血尿酸625umol /L,尿微量白蛋白235mg /L。舌质暗红,有瘀点,苔黄腻,脉滑涩。追问患者,患者服药期间偶有饮酒,未控制饮食。结合患者的舌象辨为痰瘀互阻,治宜“清热利湿,活血通络”为法。拟方如下:苍术15g,黄柏10g,怀牛膝30g,薏苡仁30g,泽泻15g,车前子10g,丹参20g,赤芍20g,鸡血藤30g,桑螵蛸15g,益智仁18g,金钱草25g,海金沙15g 瞿麦20g,滑石15g,生甘草6g。上方7 剂,水煎服,加水500mL 煎至200mL,日1 剂,分3 次服。嘱患者禁酒,控制高嘌呤饮食。

  2014 年7 月27 日复诊。患者关节肿痛消失,右侧跖趾关节处无明显硬结。诉小便时排出大量细小颗粒状结石,腰部不适感消失,双下肢无明显水肿。查血尿酸302umol /L,尿微量白蛋白185mg /L。双肾及输尿管彩超示: 双肾结石消失,未见占位性病变。嘱患者控制饮食,养成良好的生活习惯,平时可熬莲子粥服用,用山楂,决明子泡水代茶饮。

4 讨论

  痛风性关节炎临床虽表现为多种证型,但以湿热痹阻型最为多见。徐文华教授运用四妙丸加味治疗痛风性关节炎有其独到之处。如喜用土茯苓解毒除湿,善用乌梢蛇、寻骨风、威灵仙等消除痛风石。徐老师在内服方的基础上,对红肿热痛较甚的外用金黄膏,对瘀血较重的用活血消瘀膏。徐师善用藤类药和出类药,常用鸡血藤、忍冬藤、海风藤、络石藤等,痛风性关节炎发展到后期,徐教授常用全蝎、蜈蚣、白僵蚕、地龙等搜风、通络、止痛。( 肝肾功能不全者慎用) 。同时徐师非常重视中西医结合治疗,对急性痛风性关节炎患者,疼痛较甚者,也可短暂运用非甾体抗炎药,如洛索洛芬等,同时外敷扶他林膏剂缓解热痛; 炎性反应明显者,可予以抗生素治疗。缓解期则运用选用别嘌呤醇,碳酸氢钠( 碱化尿液) 等药抑制尿酸生成。徐教授嘱患者宜清淡饮食,推荐用山楂,决明子,莲子泡水代茶饮,减轻体重,预防高尿酸血症的出现。

 

 




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