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杨锡燕中西医结合治疗痛风经验

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:53)

文章正文

 

  杨锡燕主任医师从医二十余年,学验俱富,医技精湛,长期从事中西医结合内科及危重症诊治,积累了丰富的临床经验,擅长内科常见病、老年病诊治,如痛风、血脂异常、高血压、糖尿病、冠心病等,尤其是痛风及高尿酸血症。笔者有幸跟师学习,悉心揣度,受益颇丰,现将杨主任治疗痛风的经验介绍如下。

  痛风是由于体内嘌呤代谢紊乱,尿酸合成增多和(或)尿酸排泄减少,使血液中尿酸浓度增加,并沉积于关节组织,导致关节的急慢性炎症。特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,可并发肾脏病变,重者可出现关节骨质破坏、肾功能受损。

1 病因病机

  古籍中未见关于痛风病的记载,杨主任认为,其属中医学痹证范畴,其病机以脾肾不足为本,湿热瘀毒为标。病因包括内因和外因:脾主运化,肾司开阖,若脾肾不足,则运化无权,水湿停聚,开阖无力,不能泌浊,湿浊停滞于内,流注于关节,郁久化热;在外饮食不节、暴饮酗酒或感受风、寒、湿、热邪气引动,则导致关节红肿热痛,引起痛风性关节炎的急性发作。湿热搏结日久致气血瘀滞,终酿生浊毒,以致湿、热、瘀、毒流于经脉、关节,甚则脏腑,进而影响脏腑功能。

2 全程管理, 分期论治

  杨主任强调治未病原则,对痛风病提倡全程管理。痛风是关节的急慢性炎症,而其最重要的生化基础为高尿酸血症,因此,预防和治疗高尿酸血症是痛风治疗的起始环节。若痛风性关节炎发作,则要根据邪正虚实,辨证分型进行分期论治。

2.1 高尿酸血症高尿酸血症起病隐匿,多数患者无临床症状,因此,要对危险人群进行筛查,如有家族史者、肥胖、高血脂、2 型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、高血压等人群。

  正常嘌呤饮食状态下,非同日2 次空腹血尿酸在男性和绝经后女性>420 μm ol/L,绝经前女性高于360 μm ol/L 则可诊断为高尿酸血症。

  杨主任认为,高尿酸血症是由于先天禀赋不足,或阳气亏虚,脾失健运,气血虚弱,周流不畅,血停成瘀;肾失蒸腾,津液代谢障碍,聚湿生痰,痰瘀互结,留于营血,形成高尿酸血症。湿浊是其基础病理产物,产生湿浊的根本原因是阳气虚。“阳气流通,阴气无滞”,阳气得到宣通,湿浊痰瘀才不致停于体内。杨主任在应用自拟基础方(粉萆薢、土茯苓、鸡血藤、泽泻、芦根、地龙、威灵仙等)同时,辅以金匮肾气丸,特别对于中老年人,降低尿酸,补肾抗衰。实验研究也表明,该治疗使患者血尿酸平稳下降,还能改善血肌酐、血尿素氮、血清β2 微球蛋白等肾功能指标。

  依据患者病情及高尿酸血症分型,配合别嘌呤醇或苯溴马隆等西药治疗,从小剂量起始,并反复监测血尿酸值。高尿酸血症患者严格控制在360 μm ol/L 以下,减少痛风发作,有痛风石患者需降至300 μm ol/L 以下,并长期维持,更利于痛风石的溶解。

2.2 痛风病部分高尿酸血症患者会发展至痛风,痛风病可分为急性期和缓解期。

  急性期:以邪实为主,乃由湿热瘀毒闭阻经络关节所致。临床表现为急性单关节红肿热痛,多在一天内达到高峰,关节活动不利,按之稍硬,病灶周围可触及硬结,皮温升高,伴有口苦,大便不爽,小便短赤,舌暗红、苔薄黄,脉细或沉弦,化验检查伴血沉增快,血尿酸升高或正常。杨主任认为,应“急则治标”,清利湿热,化瘀解毒,自拟基础方(粉萆薢、土茯苓、鸡血藤、泽泻、芦根、地龙、威灵仙等)。土茯苓治疮毒筋骨痛,祛风湿,利关节;萆薢治寒湿膝痛腰背强,补肝肾;鸡血藤去瘀血,生新血,流利关节,治风湿痹症;威灵仙治风湿痰痹,为痛风要药,上下皆宜;“泽泻利肾水乎”,促进尿酸排出。若疼痛明显,可加延胡索,其能活血散瘀,利气止痛,既入血分,又入气分,为活血理气止痛的良药;瘀血严重者,可加丹参以增强活血化瘀、通络止痛的作用。适时配合中药外洗或中药涂膜剂外用以缓解疼痛,减轻局部肿胀。

  杨主任认为,配合西医治疗以迅速控制痛风性关节炎症为主。根据患者病情在24 h 内应用非甾体类抗炎药、秋水仙碱或类固醇类,非甾体类抗炎药早期足量使用,用量随症状缓解逐渐减少,期间密切监测肝肾功能,中、重度肾功能不全患者选用糖皮质激素。待患者关节炎症缓解后,酌情加入降尿酸药物。

  缓解期:以脾肾不足为根本,兼湿浊瘀血闭阻经络。临床表现为急性痛风性关节炎得到控制,红肿热痛明显缓解,已无剧烈疼痛,但嘌呤代谢障碍并未解除,血尿酸值可能仍高于正常。杨主任认为,此期应健脾祛湿,通腑泻浊,补益脾肾。其治疗可在自拟基础方的基础上加用四君子汤以益气健脾,二仙汤和二至丸以调补肾阴肾阳,脾气旺,能行水液,化湿浊;肾气旺,则筋骨坚,气血畅。

  杨主任认为,此期需配合西医降尿酸治疗。根据高尿酸血症的分型,尿酸生成增多者伴有尿酸性肾病或尿酸性结石,采用别嘌呤醇,起始剂量50 m g,每天1次,逐渐加量至200~400 m g,每天1 次,严重肾功能不全时禁用。尿酸排泄不良者选用苯溴马隆以增加尿酸排泄,亦可促进尿酸盐溶解,起始剂量50 m g,每天1次,维持50~100 m g,每天1 次,服用期间配合碳酸氢钠片以碱化尿液,高血压患者慎用,同时每天饮水不少于2 L,促进尿酸排泄。若单药不能使血尿酸控制达标,可考虑联合用药,同时其他具有排泄尿酸作用的药物也可以作为合理补充,如氯沙坦、非诺贝特等。

3 整体观念, 全面把握

  痛风病常合并高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病等,各种疾病之间相互影响,杨主任从整体观念出发,全面把握患者病情。

3.1 合并高血压者血尿酸增高会加速动脉硬化,激活肾素- 血管紧张素,加重高血压,而高血压会加速肾动脉硬化,肾功能障碍会抑制尿酸的排泄,二者互为因果,互相危害,因此,慎用利尿类降压药。可选用钙离子拮抗剂和转换酶抑制剂,如氯沙坦、氨氯地平,以增加尿酸的排泄,同时保护心、脑、肾等脏器。

3.2 合并糖尿病者高胰岛素血症时,胰岛素刺激肾脏对尿酸和钠的重吸收,使尿酸排泄减少,同时引起水钠贮留和血压升高,高尿酸血症与胰岛素抵抗显著相关。因此,适宜选择有降尿酸作用的二甲双胍。

3.3 合并高脂血症者高尿酸血症与身体质量指数和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关,与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关,二者均要戒酒,控制饮食、体重,首选非诺贝特、阿托伐他汀,避免使用烟酸及其衍生物等影响尿酸和糖代谢的药物。

4 关键明确, 重点突出

  痛风病的治疗十分复杂,杨主任认为,结合现代临床实验研究,把握关键与重点,治疗会效如桴鼓。

4.1 宣传教育不容忽视部分痛风患者存在继发因素,如肥胖、代谢综合征、饮食结构和生活方式的不健康,杨主任根据患者病情,进行生活方式的干预,嘱健康饮食、限制烟酒、坚持运动、控制体重,定期监测血尿酸水平。

4.2 急性期抗炎为首要急性期痛风性关节炎,患者关节疼痛、肿胀,此时降尿酸治疗会引起体内尿酸的急剧波动,可能加重患者的疼痛症状,不利于痛风的治疗,降低患者的依从性,但若患者在服用降尿酸药物期间急性发作,则无需停药,酌情加入抗炎药物。杨主任认为,如果患者病情急需降低血尿酸,可在有效抗炎药物的“保护”下,进行降尿酸治疗,同时配合中药汤剂清利湿热、化瘀解毒,效果更佳。

4.3 降尿酸是治疗痛风的关键杨主任认为,降尿酸的时机与药物用量对于治疗效果至关重要。待症状得到控制后开始降尿酸治疗,过程中可给予少量非甾体类抗炎药,以预防急性发作,若痛风未发作,血尿酸值偏高,也需启动降尿酸治疗。降尿酸药物从小剂量应用,避免诱发痛风发作。对于慢性痛风石患者用药期间注意监测肝肾功能变化情况,随时调整药量。

5 病案举例

  侯某,男,45 岁,2013 年7 月23 日初诊:平素业务繁忙,饮食多海鲜鱼肉,饮酒量多,1 年前曾出现右足第1跖趾关节处红肿热痛,期间反复发作,每次发作自服止痛药缓解,未进行系统检查和治疗,本次系1 周前嗜食海鲜、大量饮酒后引发右足第1 跖趾关节红肿疼痛,并累及右踝关节,患者活动受限,全身乏力,腰痛,小便短赤,大便干结,舌暗、苔黄腻,脉滑数。查体:形体偏胖,右足第1 跖趾关节及踝关节红肿,触之皮温升高,压痛明显,血压150/90 m m H g。实验室检查:肾功能:血尿酸523.6 μm ol/L, 血肌酐110.3μm ol/L,尿素氮8.08 m m ol/L;血脂四项:总胆固醇8.45m m ol/L, 甘油三酯5.03 m m ol/L, 高密度脂蛋白2.05m m ol/L,极低密度脂蛋白5.15 m m ol/L;肝功能正常;24 h尿肌酐11.34 m m ol/L,24 h 尿尿酸9.45 m m ol/L;尿常规:尿蛋白(+),白细胞(-),否认其他病史。初诊断:痛风病急性发作,混合型高脂血症,轻度肾功能不全。中医辨证属湿热瘀毒内盛,阻滞经络关节。急则治标,给予自拟基础方加减,处方:土茯苓、粉萆薢、鸡血藤、芦根、生薏苡仁各30 g,百合、白茅根、泽泻、荷叶各15 g,当归20 g,威灵仙、决明子各10 g,14 剂,水煎服。同时选用扶他林,每次75 m g,每天1 次;力平之,每次200 m g,每天1 次;嘱控制饮食,以低嘌呤为主,戒酒,多饮水,抬高患肢,注意休息,2 周后复查。

  2013 年8 月6 日二诊:关节疼痛明显减轻,红肿减轻,

  皮温正常,仍感乏力腰酸,大便通畅,舌淡红、苔白,脉沉弱。实验室指标:肾功能:血尿酸482.3 μm ol/L,血肌酐89.5 μm ol/L,尿素氮7.15 m m ol/L;血脂四项:总胆固醇7.67m m ol/L, 甘油三酯4.56 m m ol/L, 高密度脂蛋白1.97m m ol/L,极低密度脂蛋白4.78 m m ol/L,尿蛋白(-)。诊断:痛风病间歇期。治宜标本兼治,自拟基础方加味,处方:土茯苓、粉萆薢、党参、茯苓各20 g,百合、鸡血藤、荷叶各15 g,地龙、仙茅、甘草各10 g,14 剂。别嘌醇片,每次50 m g,每天1 次;扶他林,每次75 m g,每天1 次;力平之,每次200 m g,每天1 次;立加利仙,每次50 m g,每天1 次;降低血尿酸水平,嘱注意饮食,多饮水,适量运动。1月后复查。

  2013 年9 月6 日三诊:关节红肿疼痛基本消失,全身无其他不适,行走正常,舌质淡红、苔薄白,脉细弦。血尿酸354 μm ol/L,其他实验室指标均正常。中药汤剂上方去仙茅,加菟丝子15 g。别嘌醇50 m g,隔天1 次,治疗3 月停药,以促进血尿酸排出,后渐恢复正常饮食,定期复查。

按: 本患者因饮食肥甘厚味, 日久酿生湿热瘀毒流于关节脏腑, 引起痛风发作, 同时血脂增高, 轻度肾功能不全。急性期以治标为主, 中药汤剂配合扶他林控制急性关节炎, 力平之降低血脂并有一定降尿酸作用, 快速缓解患者症状。现代研究证实, 土茯苓、粉萆薢可有效降低血尿酸水平, 生薏苡仁、泽泻渗湿利尿, 促进尿酸由小便排出, 荷叶、决明子可降低血脂, 同时可促进排便, 使瘀毒由便而出, 肠道也是尿酸排泄的重要通道。缓解期标本兼顾, 加四君子汤、仙茅以补肾健脾, 肾阳乃一身阳气之根本, 阳气宣通, 痰浊湿瘀之邪才不会蓄滞体内, 别嘌醇从低剂量逐渐加量, 避免血尿酸水平的剧烈波动, 后期肾功能有所改善再加用促进尿酸排泄的立加利仙, 力求平稳降低尿酸。嘱患者注意饮食, 适量运动, 促进疾病恢复。

 

 




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