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老年高尿酸血症与痛风的特点及治疗

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:22)

文章正文

1 流行病学研究

    我国对高尿酸血症流行病学的研究多集中在沿海地区,人选病例以干部健康查体居多。多项研究显示高尿酸血症的发病率较前明显升高,发病人群主要见于40岁以上的中老年人,尤其是60岁以上的老年人。2005年刘湘源等以1500名老年人为研究对象,研究显示,老年人高尿酸血症的人数占总人数的17.6%,且随着年龄组年龄段的增高,高尿酸血症的人数占各年龄组人数的比例及各年龄组的血尿酸平均水平也逐渐增高,提示年龄可能是影响老年人血尿酸水平的因素之一。

2 临床特点及与老年常见病的关系

2.1 临床特点 (1)老年女性患者比例在增多,年龄较大。史丽璞等的研究显示:男性痛风集中在40~70岁,女性集中在60~70岁,男性痛风多见于中年、肥胖体形、喜食高嘌呤类内脏、嗜酒者。而女性多为绝经后或70岁以上,瘦弱体型、喜素食不饮酒但有多年服用利尿剂病史。绝经后妇女体内雌激素水平下降,雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀,雌激素促进肾脏排泄尿酸的能力下降,加上长期大量使用利尿剂影响尿酸排泄,故可引致痛风。(2)多关节炎增多,易误诊为骨关节炎或类风湿性关节炎,这与老年患者相对病程较长有关,痛风初发多为单一关节受累,随病程延长,受累关节逐渐增多。(3)常合并多种老年性疾病如高血压、冠心病、高脂血症和糖尿病等。

2.2 与代谢综合征或代谢综合征某一组分的关系    已有多项研究显示尿酸与代谢综合征关系密切,2001年的一项研究已把高尿酸列入代谢综合征异常组分。认为代谢综合征是以胰岛素抵抗为特征的一组代谢疾病的积累,主要包括糖尿病或糖耐量减退、中心性肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高尿酸、微量蛋白尿等代谢异常,这些特征都是发生心脑血管疾病的危险因素。

    国内外多项临床研究表明高血压患者的血尿酸水平常高于血压正常者,更有证据表明,高尿酸血症是发展为轻度高血压的独立危险因素。但是,高尿酸血症导致高血压的病理生理基础尚未明了。

    季宏通过对116例老年高尿酸血症及其与相关疾病的分析,发现在肥胖或超重者中高尿酸血症的发生率也明显增多,在高尿酸血症组中伴有超重、肥胖、糖耐量异常、糖尿病、高胆固醇、高甘油三酯、冠心病、高血压病和脑梗死的发生率均比正常尿酸组明显增多。近期来自日本的流行病学研究结果显示:高尿酸血症已不能再简单视为一种尿酸沉积综合征,而应将其作为显示有无内脏脂肪蓄积和代谢综合征存在的指标。

    代谢综合征的中心环节即胰岛素抵抗,老年人随着年龄的增长,胰岛细胞数量及功能下降,加之外周脂肪组织增多,影响葡萄糖的作用,因此老年痛风患者有更明显的胰岛索抵抗。胰岛素抵抗为什麽会导致血尿酸升高,目前机理尚不明确,考虑与以下因素有关,高胰岛素血症可以促进肾近曲小管的钠氢交换,伴随钠氢交换的增加,阴离子(包括尿酸)重吸收增加,肾脏排UA减少,血尿酸升高;胰岛素抵抗增加肝脏的脂肪合成,导致嘌呤代谢紊乱,血尿酸增高,并可使脂蛋白脂酶活性下降,还可促进肝脏脂蛋白合成增加,故在临床上高尿酸血症常与伴有高甘油三酯血症的胰岛素抵抗伴发。

    程莹等研究发现老年男性人群是代谢综合征的高危人群,70岁以后的老年男性代谢综合征患病率有继续增高的趋势,这与国外的研究结果一致。而另一项研究也提示高尿酸血症与糖代谢紊乱之间的关联程度存在性别差异。Lin等对641例高尿酸血症病例随访发现,血糖水平在男性病例中变化不大,而在女性病例中却显著升高,血尿酸水平升高与女性糖尿病的发生有关。

2.3 与肾脏疾病关系  老年人每单位肾组织的血流量随增龄而减少,肾脏的储备能力及应急能力远远不如年轻人肾脏,有研究表明即便是轻度血尿酸升高也会导致血管收缩,肾小球高压,肾脏损害。血液中过多的尿酸盐结晶沉积于肾脏可产生间质性肾炎,沉积在肾脏的尿酸钙结石体积逐渐增大可产生肾绞痛及肾梗阻,严重者可导致肾功能衰竭。

2.4 与心脑血管疾病关系  血尿酸可导致氧化应激、促进形成自由基,促进氧化低密度脂蛋白的形成和脂质过氧化,损伤血管内皮细胞、血小板,近而与颈动脉内膜厚度相关,成为心脑血管疾病发生协同危险因子。

    近年多项研究包括worksitestudy和老年人收缩期高血压项目(systolic hypertension in the elderly program,SHEP)等流行病学研究,均显示高尿酸血症为缺血性心脏疾病的危险因素。在2005年的EULAR大会上,日本Chen等首次报道,痛风与心肌梗死的发生有一定的相关性。Weir等观察到在3 731例住院脑卒中患者中,伴高尿酸血症组90 d内病死率明显高于正常尿酸组,血尿酸每升高1.8 mg/dl,发生心脑血管疾病的危险性增加1.27倍,提示高尿酸血症与脑血管事件的发生、发展密切相关。

3 治疗

3.1 无症状高尿酸血症的治疗  目前推荐的饮食措施包括限制嘌呤、蛋白质和乙醇的摄入及减轻体质量。近年研究表明,不仅要通过限制热量和碳水化合物的摄人,而且增加摄入不饱和脂肪酸来替代蛋白质和饱和脂肪酸,对IR患者有益,可增强胰岛素的敏感性,能降低血尿酸和血脂水平。对于本来食量就不多的老年患者,不必过分强调低嘌呤饮食,因目前有研究显示,再严格的饮食控制也只能降低约60umol/L的血清尿酸,对饮食控制等非药物治疗后血尿酸浓度仍>475umol/L,24 h尿酸排泄量>654 mmol/L,或有明显高尿酸血症和痛风家族史者,即使无症状也应使用降低尿酸的药物,包括促尿酸排泄药(如痛风利仙)和抑制尿酸生成的药物(如别嘌呤醇)等。但也有学者认为对心肌梗死、脑卒中等重病,所伴高uA 血症可能是代偿增加,具有一定保护性,原发疾病好转后可自然恢复正常,不必急于处理 。但若uA水平持续不下,可作病重或预后差的标志 。

3.2 有症状高尿酸血症即痛风的治疗  生活方式的改变十分重要,传统的秋水仙碱治疗方案仍可以应用,对老年患者应减少剂量。Febuxostat是一种新的黄嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂,一项为期2 a的研究显示,此药对绝大多数痛风和高尿酸血症的患者有效,能够使血尿酸水平下降并稳定在354umlol/L以下,减少急性痛风发作。采用每日40 mg、80 mg和120 mg长期治疗时,安全性和耐受性均较好。

    NSAIDs作为治疗痛风急性发作的经典药物,疗效肯定,Cox一2抑制剂在有NSAIDs禁忌时也可使用。对老年患者皮质醇激素的应用应慎重。

    在控制尿酸的同时,应注意老年病的特点,多种疾病并存,故高血压、高血脂、高血糖的控制同等重要。




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