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急性痛风关节炎的治疗选择

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:28)

文章正文

    人类嘌呤代谢的终末产物尿酸,在血清中升高至超饱和状态时则由细胞外液沉积于关节、滑膜、其他组织及器官,引起一组痛风综合征,包括痛风关节炎、痛风石、尿酸性肾石和痛风肾病。其中,痛风关节炎是痛风的首发表现,它是> 40 岁男性最常见的炎性关节炎。近年来,痛风患者不仅日趋年轻化,而且患病率亦增加。美国的一项调查显示,该病患病率1983 - 1985 年比1969 年增加3 倍。

    临床上将痛风关节炎分为4 期,即无症状性高尿酸血症、急性痛风关节炎( acute gouty arthritis,AGA) 、间歇期痛风和慢性痛风关节炎。当超饱和的血尿酸在关节聚集时,有人形容" 它像火柴一样点燃关节起火" ,导致受累关节出现剧烈疼痛、肿胀、发红、发热及活动受限。迅速" 救火" 成为当务之急。为此,本文仅就AGA 的药物治疗做简要综述。但必须强调,用于控制AGA 炎症的药物与用于治疗慢性痛风关节炎的降尿酸药物应严加区别,临床上屡见以无消炎止痛作用的降尿酸药如别嘌醇治疗AGA 患者,此乃一大误区。

1 AGA 能自发缓解吗?

    为了观察AGA 的自然病程,Bellamy 等对11例AGA 志愿者进行为期7d 的无治疗观察。结果2例因严重而持续疼痛于d4 退出; 其余9 例的关节疼痛和肿胀分别在d5 和d7 有些减轻; 而病情完全消失者仅有3 例。可见,不加干预的自然经过未能及时有效地缓解患者的症状。该研究为对比痛风治疗的功效提供了基准点。

2 AGA 的治疗目标和药物类别

    对AGA 的治疗应采用安全和有效的消炎止痛药物,以迅速解除患者的关节疼痛和炎症为目标。有几大类药物可供患者的不同情况选用,如:NSAIDs、秋水仙碱、关节腔皮质类固醇、口服泼尼松、肌内或皮下注射促皮质素( ACTH) 及生物制剂。美国的一项的大系列调查显示,该国用于治疗AGA 的药物类别所占比例以NSAIDs 最多,依次为NSAIDs( 77%) 、关节腔皮质类固醇注射( 47%) 、口服泼尼松( 42%) 、口服秋水仙碱( 37%) 、肌内注射曲安奈德( 11%) 、肌内注射ACTH ( 5%) 及静脉注射秋水仙碱( 4%)。

2. 1 非甾体消炎药

    NSAIDs 具有很强的消炎、止痛和解热功能,可迅速改善AGA 患者的临床症状。对于无使用该类药物的禁忌证者已成为治疗AGA 的首选。吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、依托度酸、美洛昔康及依托考昔等都有临床治疗的显著疗效报告。Schweitz 等以布洛芬每天2400mg,治疗10 例AGA。全部患者于治疗后48h 恢复正常。Schumacher等对75 例发作48h 的AGA 患者,以依托考昔120mg,每日1 次治疗。在第1 次服药后4h,32%的患者已无疼痛或有轻微疼痛。

    Schlesinger强调,对AGA 治疗成功的关键并不取决于选用何种NSAIDs,而是要尽快开始一种NSAIDs 治疗。而且,开始治疗应以最大剂量,持续2 ~ 3d,病情一旦减轻或完全缓解就减少剂量。> 90%的患者在开始治疗后5 ~ 8d可达到完全恢复。

2. 2 秋水仙碱

    秋水仙碱( colchicine,CC ) 治疗痛风已有200年历史。它吸收迅速但不完全。口服后24h 或静脉注射8h 后开始起作用。Ahern 等进行了仅有的一项CC 与安慰剂治疗急性痛风的对照研究。22 例接受CC 1mg,以后每2 小时0. 5mg,直到完全缓解,或出现毒性反应; 另21 例接受安慰剂。结果48h 后获改善者CC 组占2 /3,而在安慰剂组仅为1 /3。可是,CC 组中,80% 的患者在临床完全改善前出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻。可见,CC 用于治疗痛风有最小的效益/毒性比。为了预防不良反应,Morris 等和欧洲抗风湿联盟建议,以CC治疗AGA 时,其剂量以0. 5mg, tid,对许多患者有效,尤其对有肾损伤者。肾小球滤过率<10mL·min -1、肝功能不全或胆道阻塞者应避免应用该品。

    静脉CC 可迅速抑制痛风发作,但其危险明显大于疗效。严重不良反应包括血细胞减少、再生障碍性贫血、肾衰竭、肝坏死、癫痫、心律不齐致完全心脏传导阻滞等。美国FDA 等已报道20 例因静脉CC 致死病例。

    尽管以往曾将CC 和NSAIDs 并列为治疗AGA的首选药物,但因CC 的严重甚至致死性毒性,现已将其退居二线甚至更后。而NSAIDs 被国际推荐为无该类药品禁忌证者的既方便又很适当的首选。

2. 3 关节内注射皮质类固醇

    痛风的急性炎症限于1 或2 个关节时,以皮质类固醇行关节腔内注射是当前公认的有效方法。多关节炎患者对口服NSAIDs 疗效欠佳、或反应慢、或有禁忌证者,也可对持续性滑膜炎辅以皮质类固醇注射而获益,但事先应排除感染。Fernandez等对19 例男性20 次痛风发作进行开放试验,以曲安奈德10mg 和8mg 分别行11 次膝和9 次小关节( 跖趾、踝和腕) 注射。治疗后24h 有11 个关节( 55%) ,及48h 有9 个关节( 45%) 均获缓解。全部发作在48h 完全恢复。

2. 4 全身性皮质类固醇

    1952 年以来,全身性皮质类固醇一直用于治疗AGA。该品可用于不能使用NSAIDs 或CC 的患者。可采用口服、静脉注射或肌内注射途径。如泼尼松每天30mg,1 ~ 3d 后减量,持续1 ~ 2 周。过快减量易致反跳。注射用剂型并不能提供更多益处,除非患者不能接受口服药物。Alloway 等对23 例多关节受累发作5d 内的AGA 患者,使用曲安奈德60mg,肌内注射。5d 后全部症状缓解。Siegel 等亦报告16 例发作< 5d的AGA,经曲安奈德60mg,1 次肌内注射,随访30d。平均治疗后8d 全部症状消失。

2. 4 促肾上腺皮质激素

    半个多世纪前已有学者提出ACTH 具有抗关节炎作用,可以缓解急性痛风的疼痛和炎症。现证实它可通过激活黑色皮质素3 型受体对外周发挥作用,而用于急性疼痛治疗。Ritter复习33 例AGA 患者38次发作的病例,发现多数病例并发多种疾病,其中并发慢性心力衰竭18 例、慢性肾衰竭20 例、胃肠出血史10例、以及对NSAIDs 或CC 无效者6 例。平均年龄66岁。以ACTH 静脉注射、肌内注射和皮下注射者分别为27、6 和5 例。34 例次发作时用ACTH 40IU,1 /8h; 4例次发作时用ACTH 80IU,1 /8h。依据临床改善情况剂量减为40IU,1 /8h、1/12h 或1/24h。疗程1 ~ 14d。97%的患者缓解,平均5. 5d 完全缓解,有些患者出现在d1。4 例( 11%) 复发。作者认为,对于并发多种疾病的AGA 患者,ACTH 应用是一有效方法。近期陆续有类似报道,并提出ACTH 潜在的不良反应有低血钾、糖尿病患者的血糖控制不佳、液体潴留及痛风复发。

2. 5 生物制剂

    痛风性炎症与由尿酸盐结晶诱导的白细胞释放炎症细胞因子相关。在众多参与的细胞因子中,IL - 1 在炎性网络中有特殊作用。如尿酸结晶刺激单核细胞和滑膜单核细胞释放IL - 1,抑制IL - 1可能缓解急性痛风的炎症。Alexander等以IL - 1抑制药anakinra 对10 例AGA 患者进行小规模开放研究。所有受试者均对NSAIDs、CC 或皮质类固醇治疗至少48h 无效,或有明显不良反应。10 例均接受anakinra 每天100mg,皮下注射,连续3d,随访1 个月。结果为10 例受治者迅速见效,最快在治疗后24h 内。全部患者的症状在首次注射后48h显著缓解。10 例中的9 例在开始治疗的d3 症状完全消失。研究期间无不良反应发生。结果提示, IL - 1抑制药可能是晶体诱导性关节炎的一有希望的治疗药物。So 等以全人抗IL - 1β 单克隆抗体canakinumab(CM) 治疗143 例难治性痛风关节炎急性发作患者,进行多中心Ⅱ期剂量范围研究。每例患者随机接受CM 10、25、90 或150mg,1 次皮下注射,并与57 例接受曲安奈德( 曲组) 40mg,一次肌内注射进行对比。结果治疗后72h 各CM 组的疼痛减轻均大于曲组; CM 150mg 的疼痛减轻程度在24、48 和72h 均大于曲组; 以及CM 的复发危险明显降低。总不良反应两组相似( 41%, 42%) ,多为轻中度。

3 笔者寄语

    痛风的防治是一项长期、综合性甚至是终生的系列工程,而首发的AGA 使患者遭受难以忍受之痛,超过其他任何关节炎。临床医师对这类患者既要及时作出正确诊断,又要选择合理药物进行治疗。这不仅可迅速解除患者当前之痛,更能防止和减少持久的炎症对患者关节结构产生的破坏。为此,以上资料,可能对临床应用有参考价值。

 


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