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高血压有伴随病(痛风)怎样选用降压药

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:31)

文章正文

    一位痛风合并高血压的患者,长期服用复方降压片,降压的效果很好。我告诉他,痛风患者服用复方降压片来降血压是不合适的,原因是复方降压片中含有双氢氯噻嗪,它有抑制尿酸排泄作用,会加重痛风的病情,且痛风患者常伴有程度不等的痛风性肾病,它是导致痛风患者死亡的主要原因,而双氢氯噻嗪并无保护肾脏的作用。故痛风患者不宜以含有双氢氯噻嗪的复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻片来降压。

    高血压患者常常合并相关的疾病。对有伴随疾病的高血压患者,血压的达标治疗仍然是第一位的,但在选用降压药时,必须强调个体化。

    降压只能说是“低级”的目的。真正的目的是必须达到保护靶器官(心、脑、肾等)的作用。

    《美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会的报告》和《欧洲高血压指南》中均指出,高血压患者的治疗应遵循个体化的原则,根据收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度。分析是否合并靶器官损害,来选择干预的药物及治疗的靶目标。降压目标值应是:一般高血压人群血压应降至140/90毫米汞柱以下:合并糖尿病、肾脏疾病者血压应降至<130/80毫米汞柱:尽管收缩压很难控制,但对50岁以上人群应重点控制收缩压。对于老年收缩期高血压病人应尽量将收缩压控制在140毫米汞柱以下。

    美国认为,从循证医学角度提出的高血压治疗的6个强制性适应症(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危、糖尿病、肾病、卒中复发),需要特殊药物进行干预性治疗。笔者认为,这两份文件总体上是较合理的,但两者在药物的选择方面存在差异。

    《中国高血压防治指南》对降压药的使用提出了3个原则。

1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小。如果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

2.为了有效地防止靶器官损害,要求每24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。

3.为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。

    目前,国内对高血压有伴随病怎样选用降压药的具体指导意见是— —

1.高血压合并心力衰竭及心肌梗死后:这类患者病死率极高,是高风险的高血压患者,其目标血压应<130/80毫米汞柱。这些患者可将血管紧张素转换酶抑制剂(如苯那普利、培哚普利等)及β受体阻滞剂(如阿替洛尔)作为首选降压药物。用血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂长期治疗,可达到延长生存期,降低死亡率的目的。

2.高血压合并脑血管疾病:在脑血管病的急性期,血压降到何种程度?目前普遍认为血压不宜降得太低、过快,过低的血压可使脑血流明显减少,加快脑缺血的发生。世界卫生组织建议在急性脑血管病时,血压低于210/120毫米汞柱者暂不降压,在卒中后48小时缓慢地将血压控制在160/100毫米汞柱。对慢性脑卒中的血压控制,建议在病人能够耐受的情况下,血压尽可能达标治疗。

    有人主张卒中后选用血管紧张素转换酶抑制剂及噻嗪类利尿剂进行血压达标(<140/90毫米汞柱)治疗,以减少卒中后复发,可起到重要作用。少数人在服用血管紧张素转换酶抑制剂时出现干咳,可改服血管紧张素II受体拮抗剂。

3.对高血压伴有糖尿病及肾病患者:应进行积极的达标治疗。在减轻体重和严格限制盐摄入的同时,尽可能将血压降至<130/80毫米汞柱以下,在这个目标血压下可使糖尿病患者的微血管病变及大血管病变的进展降至最低限度,可以延缓慢性肾病的进展。为使血压达到靶目标,通常需要2~3种以上药物联合治疗,血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦、坎地沙坦等)是主要选择的降压药物。如血压没有达标,可联合应用钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。笔者认为利尿药双氢氯噻嗪可降低糖耐量,并影响血脂代谢,故不宜用于糖尿病患者。双氢氯噻嗪还可抑制尿酸排泄,故痛风患者禁用。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂和钙拮抗剂(如氨氯地平、非洛地平)有利于降低糖尿病患者心血管病死亡和脑卒中发生率,是具有肾脏保护作用的抗高血压药物。在血压达标的基础上,I型或II型糖尿病患者和痛风患者发现微量白蛋白尿时,不论血压为何水平,都应接受血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素II受体拮抗剂治疗。

4.高冠心病危险的高血压:高血压、高胆固醇或高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白、高血糖、吸烟及有早发冠心病家族史的患者为冠心病的高危患者,对这类患者提倡积极达标治疗,对减少心脑血管事件的发生及死亡有重要的意义。

    总之,对有伴随疾病的高血压患者,应针对不同的病情选择相应的药物进行治疗,但最终目的是使血压达到靶目标,减少心脑血管疾病的发生和死亡。

 


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