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依托考昔治疗急性重度痛风性关节炎的疗效及影响因素

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:33)

文章正文

 

    痛风性关节炎急性发作时病情发展迅猛,疼痛剧烈,局部红肿及关节活动受限明显,严重影响患者生活。对于40岁以上的男性来说,痛风是最常见的关节炎性疾病。最新的研究发现,对于男性和女性导致急性痛风发作的诱发因素可能不同,本研究对象均为男性,因此未能探讨性别对急性痛风发作的影响。

    约56% ~ 78% 的痛风患者初次发作在第1 跖趾关节,并且发作在第1 跖趾关节的患者有90% 在病程中仍然受累同样关节。本研究发现痛风发作在第1 跖趾关节的预后更好,具体原因尚不清楚。

    积极快速缓解疼痛、改善功能是治疗急性痛风性关节炎的关键。本研究显示,依托考昔120mg 1 次/天治疗4 天可显著改善疼痛症状。依托考昔为高选择性COX - 2 抑制剂,通过抑制COX,减少前列腺素和血栓素生成而发挥解热镇痛抗炎作用,具有起效快、镇痛强,半衰期长、胃肠道反应轻等优点。既往两项大规模临床研究结果显示,依托考昔120mg1 次/天可快速有效缓解疼痛,与治疗痛风性关节炎的金标准药物吲哚美辛50mg 3 次/天相比同样有效,且依托考昔耐受性更好,药物相关不良事件发生率较吲哚美辛更低。2012 年美国风湿病学会痛风治疗指南( 以下简称指南) 推荐依托考昔治疗急性痛风性关节炎为A 级证据并且建议使用全剂量。2013年针对中国急性痛风的人群研究显示,依托考昔对于中国人急性痛风发作同样是安全有效的。尽管疼痛是急性痛风性关节炎的主要症状,但是有效的治疗必须以同时缓解疼痛和炎性反应为目标,非甾体类抗炎药物作用机制为抑制环氧化酶,阻断花生四烯酸形成前列腺素,从而发挥抗炎作用,目前已成为痛风急性发作的首选用药。吲哚美辛是经典药物,并常作为其他药物疗效研究的对照,但是明确的消化道和中枢神经系统的不良反应使其应用日趋减少。COX - 2 抑制剂呈现出和非选择性NSAID 药物类似的抗炎和镇痛效果,并且有更好的GI 耐受性。研究表明环氧化酶- 2 ( cyclooxygenase - 2,COX - 2) 在急性痛风性关节炎发作时起重要作用,COX - 2 的上调参与了炎性反应过程,导致细胞聚集,血管渗出,以及周围神经刺激,选择性的COX - 2 抑制剂,可以控制炎症处的前列腺素生成。在本研究中,选择性的COX - 2 抑制剂依托考昔120mg,每日1次,能很好缓解关节疼痛、并有效减轻关节肿胀及关节皮肤发红等炎性症状,与先前的研究结果一致。

    鉴于急性痛风性关节炎有自限性的特点,本研究重点观察发作前3 天的疗效,以减少痛风自发改善的影响。在本研究中,将发作时间设定为等级变量( <24h、< 48h、< 72h) ,结果显示发作时间越短,疗效越好。指南建议,急性痛风性关节炎应该使用药物治疗,而且最好在急性痛风性关节炎发作的24h 内启动治疗,早期治疗的预后更好。并且建议对患者的教育,不仅仅包括指导饮食或防范痛风发作的诱发因素,同样应该教育患者在刚出现急性发作的症状和体征时就开始尽早治疗,并不需要每次发作时都咨询医生。

    在本研究中,没有发现年龄影响依托考昔的治疗效果,这与先前的研究结果一致,依托考昔治疗急性痛风性关节炎的作用在年轻人和老年人中没有区别。本研究显示基线尿酸水平低的患者治疗效果好,有回顾性研究发现,有效降尿酸治疗后,急性痛风的发作风险降低。指南建议持续有效地使用药物降尿酸治疗而不间断,包括在痛风急性发作期。然而在降尿酸治疗的早期,由于血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎性反应或关节炎迁移,导致痛风急性发作增加,这可能影响患者使用降尿酸治疗的依从性,2014 年最新的研究证实,采用逐步滴定的降尿酸方案可能更加有效和安全。

    本研究发现BMI 水平越高,依托考昔治疗急性痛风性关节炎的疗效越差,这与之前一项针对男性的大型前瞻性队列研究的结果是一致的,高BMI 以及体重增加都是男性痛风发作的强风险因素,而减重具有保护作用。而最近中国台湾地区一项前瞻性研究发现,女性肥胖或男性高甘油三酯血症均可能会增加痛风的发作风险。本研究分析治疗第3 天疗效的影响因素,发现高密度脂蛋白胆固醇水平越低,疗效越差,一定程度上说明脂代谢异常可能影响了痛风的治疗效果。

 

 




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