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高尿酸血症/痛风的社区管理研究

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:34)

文章正文

 

  近年来,随着人们生活水平的提高,生活方式和饮食习惯的改变,肥胖和代谢综合征的发病率不断上升,高尿酸血症( hyperuricemia,HUA) 和痛风的发病率、患病率也明显增加。社区人群防治实践证明,无论是在理论上还是在治疗技术上,我国对高血压、糖尿病等慢性疾病的防治水平已日渐成熟,但是我国HUA/痛风防治及其社区慢性病管理的研究尚处于探索阶段。如何将诸如糖尿病、高血压等慢性病的社区管理经验移植到痛风管理中,提高社区医院HUA/痛风管理能力,已成为目前亟待解决的关键问题。

1 HUA 与痛风

1. 1 HUA/痛风的流行病学  在我国居民生活水平日益提高的今天,HUA 和痛风患病率逐年增加,而且整体呈现高发生率、年轻化、沿海高于内地的流行趋势。然而基于社区人群的流行病学研究数据较少: 2007 年姚宗良等对青岛市沿海社区的5 658 名常住居民( 平均年龄49. 5 岁) 进行HUA/痛风调查,结果显示HUA 患病率为4. 75%,其中男性患病率达8. 23%,血尿酸平均水平为( 457 ± 26) μmol /L,同时痛风患病率与我国整体情况相符( 0. 86%) 。同期,广西桂林城市社区的HUA 患病率却高达23. 5%,其中男性患病率更高( 28. 4%) ; 2012 年黄家钿等对宁波市3 个社区的1 754 名居民( 平均年龄45. 32 岁) 开展调查,结果显示HUA 总患病率11. 12%,痛风患病率0. 29%。总之,社区人群HUA/痛风的流行趋势基本与整体流行情况相一致( AUH 发病率5. 0 ~23. 5%,痛风发病率0. 30 ~ 1. 59%),但社区医院的HUA检出率,痛风患者的就诊率等并无相关研究数据。

1. 2 HUA/痛风的危害及联系  HUA 作为一种嘌呤代谢紊乱状态,是发生痛风的生物化学基础和最直接病因,目前国际上已经把HUA 看作是继高血压、糖尿病、高血脂之后的第4 个重要危险因素加以重视。HUA 及痛风与心血管疾病、2型糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗及肥胖症等各类慢性病的发生发展都有密切关系,均可相互增加各靶器官发生并发症的风险。当然痛风对人类健康的影响也是众所周知的,可概括为关节肿痛、功能障碍、致畸致残、脏器损害4 方面。

  痛风的发生与血尿酸水平及其持续时间有直接关系,将HUA 与痛风的关系描述为: 无症状HUA、间歇性痛风和慢性痛风。最近DALBETH 等根据痛风的病理过程,提出了新的分期: Ⅰ期,无尿酸盐沉积; Ⅱ期,有尿酸盐沉积,但无痛风临床症状; Ⅲ期,间歇性痛风; Ⅳ期,慢性痛风。新分期清楚地表明,痛风发生前,已经有一段很长时间的HUA 期,即痛风实际上是一种由尿酸盐晶体沉积导致的慢性病,降尿酸治疗是重中之重。

1. 3 痛风的疾病负担加重  痛风给社会带来的疾病负担不断上升,特别是在高收入国家。在美国,每年用于新发男性痛风治疗的医疗费用高达2 740 万美元; 来自西班牙的研究数据也显示,2 年内痛风发作1 ~ 2 次的患者,平均损失2 130. 6欧元/人,发作3 次以上者损失2 605. 4 欧元/人,如果还患有糖尿病等并发症,则耗损费用将更加高昂。所以虽然目前国内没有此方面研究数据,但可推测痛风带来的经济负担并不小。另一方面,亚太高收入地区痛风的疾病负担变得越来越突出: 过去的20 年中伤残调整寿命年增长了56%,而年龄标准化的患病率仅增加了6% 〔95% CI ( - 20%,47%) 〕。

  随着全球人口老龄化,特别是在低收入和中等收入国家,未来的几十年中痛风导致的残疾人数将继续增加,尤其是在医疗资源匮乏的地区,随之而来的经济负担也将越来越沉重,同时也会造成严重的医疗资源浪费,所以有效地对HUA 进行诊治变得越来越重要。

2 我国HUA/痛风诊治的困境

2. 1 HUA/痛风尚未纳入社区慢性病管理  慢性病管理是一项关乎国民健康的民生工程。自社区慢性病管理贯彻实践以来,诸如高血压、糖尿病等已被纳入社区慢性病管理,得到了一定程度的控制: 知晓率、治疗率、控制率不断增加,患病率趋于平稳。然而HUA 和痛风的发病率不断攀升,随之而来的是疾病负担不断增加、患者生活质量明显下降、HUA 的巨大危害等,均提示急需将HUA 及痛风纳入社区慢性病管理。

2. 2 国家基本药物匮乏降尿酸药  国家基本药物目录是我国为适应基本医疗的卫生需求,遴选的一批剂型适宜、价格合理、供应保障的药品目录。但目前两个版本的目录中,均仅有别嘌醇一种降尿酸药物,虽然国际指南推荐别嘌醇作为一线用药,但对亚洲本土人群践行并不恰当: ( 1) 别嘌醇超敏反应综合征是服用别嘌醇的严重不良反应,死亡率20% ~25%。研究证明,该反应与白细胞抗原( HLA) - B* 5801 密切相关,而且该基因频率在中国汉族人群为6% ~ 8%,是白种人的3 ~ 4 倍,故亚裔人群服用别嘌醇前,推荐进行HLA- B* 5801 快速PCR 检测。( 2) 原发性HUA 以尿酸排泄不良为主( 约占90%),在不能对HUA 进行分型的情况下,提倡使用促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆。

2. 3 社区医疗条件亟待优化  全科医生作为社区卫生服务的核心要素,接受教育的质量和效果直接影响着社区卫生服务的质量,然而本科教育和全科医师培训并未重视HUA 和痛风的诊疗。一项痛风诊治现状的调查研究也显示: 大部分非专科医师对痛风的诊治水平严重滞后,对HUA 及痛风的认识存在诸多误区。因此,社区医护团队建设应加强HUA 及痛风的预防和治疗方面的培训和学习。其次,基层医院的硬件配置也应该得到完善。在条件允许的情况下,应开展尿酸、肌酐清除率检测,尿酸盐检测,HLA - B* 5801 快速PCR 检测等。最后,立足于慢性病社区规范化管理,优良的管理体系和政府部门的大力支持都是十分必要的。

2. 4 患者依从性差  患者依从性差,是基层医师和专科医师所共同面临的困难。究其原因,主要包括疗效因素、医护因素和患者因素3 方面。

  首先是患者认为疗效不佳,但这并不意味着治疗方案差,还有以下几方面原因: ( 1) 急性期进行镇痛抗炎处理之后,病情好转但未随诊降尿酸治疗,导致痛风反复发作; ( 2) 降尿酸治疗诱使痛风发作,患者误认为治疗方案无效; ( 3) 由于担心药物不良反应、经济压力等原因,未能坚持长期降尿酸治疗,即未使尿酸水平长期持续达标。其次,全科医师诊治痛风经验不足,非专科医师诊疗知识缺乏或认识滞后,健康宣教缺乏等,都是重要原因。当然,患者自身也存在问题,一项调研结果表明,普通大众对于痛风及HUA 的认识不足,低估长期并发症的危害,对于痛风表现出的症状缺乏鉴别能力,诸如怎样进行尿酸规律检测,降尿酸药物长期运用注意事项,怎样科学合理地控制饮食等深入性痛风科普知识仍是知之甚少; 加之,痛风曾被冠以“富贵病”的头衔,导致患者不愿接受痛风的诊断,对待痛风及其治疗态度往往也是消极的。

3 HUA/痛风社区管理

3. 1 社区医疗团队建设  医疗团队是医疗保健工作的核心,要保证医疗团队为协助性、多样性、可持续性和科学性。因而团队以社区医护为主体,专科医师为辅助进行构建,包括全科医师、预防保健医师、康复科医师、中医医师、药师、技师等,专科医师应承担帮助、指导和培训基层医生的工作。倡导专科医师负责制,全科医师签约制,同时优化管理制度,激发基层医护人员的积极性和创造性,提高待遇、合理化考核等。

3. 2 HUA/痛风知识普及和健康宣教  健康教育是社区卫生服务中不可忽视的环节,也是提高HUA/痛风患者依从性的重要举措。张宝兰等对HUA 患者建立健康档案、现在进行HUA/痛风相关知识普及、发放防治手册等方法,对HUA/痛风患者进行管理,最终获得了满意的效果。这也提示: ( 1)有必要组织相关专家,根据指南和我国实际情况编写规范的HUA/痛风防治手册; ( 2) 定期开展专题讲座,制作宣传教育片和患者家属座谈会,医患的互动答疑等形式多样的医患互动活动,也是十分必要的; ( 3) 搭建专业健康信息平台,建立微信、微博病友圈、医患圈等互联网互动模式,以培养医患信任感,增强患者自信心和参与感,为健康宣教信息的网络传递提供有效途径,也科减少谣言误导。

3. 3 HUA 的筛查和治疗  无症状HUA 是痛风的亚临床阶段,也是代谢性疾病、心血管疾病、卒中、慢性肾病的独立危险因素,而且呈现年轻化趋势。但大部分人可能不知道自己患有HUA,或对HUA 无法做出正确的应对。所以,应对社区人群进行血尿酸筛查,并记入健康档案,作为HUA/痛风防治和社区管理策略的依据。生活方式调整( 健康饮食、限制烟酒、适量运动、控制体重) 是HUA 及痛风治疗的基础。在此基础上,社区医生应对HUA 患者进行病因及危险因素的全面评估,并给予适当的个性化治疗意见。

3. 4 痛风的诊断和治疗  诊断痛风的金标准有赖于关节腔穿刺术和尿酸盐检查技术,因而普及推广受到限制。大多数基层医院、二级医院医生均依靠临床症状和体征、血尿酸水平做出诊断。但此诊断并不可靠( 阳性预测率0. 64,阴性预测率0. 87),所以痛风的诊断方法需要优化。目前针对痛风诊断方法的探索已有不少,其中KIENHORST 等基于社区医院设计的诊断量表是值得考量和推荐使用的。尿酸持续达标是痛风“治愈”的基本保证。痛风的治疗,不仅是急性期处理,还应该意识到长期降尿酸治疗和并发症防治的重要性。美国一份大样本调查数据显示,痛风人群中,74%患有高血压,71% 患有慢性肾病,54% 患有肥胖症,26%患有糖尿病,11% 患有心力衰竭。这提示痛风治疗过程中,应重视并发症、合并症的预防和治疗,即合理规范使用降尿酸药物的同时,恰当联用并发症治疗药物,如氯沙坦、氨氯地平、非洛贝特、阿托伐他汀、噻唑烷二酮类均是既可治疗相关并发症,又能降尿酸的药物。当然,在其他慢性病的诊治过程中,也应该注意筛查HUA 和痛风。

3. 5 患者自我管理与移动医疗  患者自我管理是社区慢性病管理可行性和可接受性较高的方式之一。一项在社区开展的自我管理模式效果评估的研究纳入了361 例HUA 患者,进行为期6 个月的自我管理模式干预,发现干预组整体健康状况明显改善。因而应鼓励HUA/痛风患者在良好健康教育配合下,积极探索符合社区实际的自我管理模式。

  随着网络技术和移动通信的高速发展, 移动医疗( telemedicine) 迅速兴起。移动医疗是依赖移动通讯技术,提供或获取医疗健康服务和信息的方式,包括监控、个人紧急援助、远程医疗、可穿戴设备、移动医疗信息和健康健身软件等内容。社区诸如HUA/痛风等慢性病管理应逐步完善网络化和信息化建设,将患者自我管理、家庭尿酸监测,通过移动医疗服务,与社区和专科医院相连接,提高管理效率。

3. 6 管理效果评估  政府和卫生行政部门或专门负责社区管理的机构,对HUA 和痛风管理效果实施长期、系统、规范、客观的动态评估。评估指标包括: ( 1) 患者建档率及建档合格率; ( 2) 患者随访率; ( 3) HUA/痛风健康知识知晓率;( 4) HUA/痛风疾病知晓率、干预率、控制率; ( 5) 并发症的发生率和控制率; ( 6) 患者生活方式改变率; ( 7) 各种防治活动记录和归档情况; ( 8) 医护人员培训合格率; ( 9) 患者对卫生服务的满意度。评估可分层进行,结合当地条件制定适宜的制度和指标。

4 小结

  痛风的防治是一个社会的系统工程,需要政府的主导、专业医学团体的指导、媒体的正确宣传教育,更重要的是要靠基层医务工作者的努力。政府部门应及早将痛风管理纳入社区慢性病管理,并着力改善基层医院药品缺乏、检测能力低下和技术、知识、观念落后的现状。同时,优化基层医疗团队建设,强化医护专业化培训和科学合理化绩效管理,并将网络化、信息化技术引入基层医院慢性疾病管理,以切实提高管理效率。三级分诊是我国医疗改革的方向,提高基层医院的服务水平是关键。只有在确实发挥政府职能,调动专业医疗团队积极性的基础上,才能成功地实现国际推荐的HUA/痛风防治目标,改善人民大众的健康状况。

 




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