[中医病证]牙髓病(中西医结合口腔科)

摘要 牙髓病(pulp diseases)的主要症状是牙痛。早在《黄帝内经》中就有牙痛的记载;巢氏基于经旨,于《诸病源候论》中论牙齿痛、牙痛及齿痛候云:“牙齿痛者,是牙齿相引...
牙髓病(pulp diseases)的主要症状是牙痛。早在《黄帝内经》中就有牙痛的记载;巢氏基于经旨,于《诸病源候论》中论牙齿痛、牙痛及齿痛候云:“牙齿痛者,是牙齿相引痛。牙齿是骨之所终,髓之所养。手阳明之支脉,入于齿。若髓气不足,阳明脉虚,不能荣于牙齿,为风冷所伤,故疼痛也。”清代陈士铎《辨证录·牙齿痛门》云:“齿痛甚不可忍者,乃脏腑火旺。”明代王肯堂《医镜》云:“齿痛之病,风痛居多。”牙髓病是指发生于牙髓组织的疾病,临床可分为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收等,其中以不可复性牙髓炎最为常见。牙髓病多由感染引起,主要原因是深龋未得到应有的治疗。除此之外,牙髓组织对多种通过牙体硬组织传入的物理、化学刺激均能产生敏锐的反应,出现炎症改变。也就是说,不能将所有的牙髓病都看成是龋病的继发病变。尤其是在牙面没有查到龋损时,更应仔细检查和分析,这样才能得出正确的诊断并进行治疗。由于牙髓组织包含丰富的神经末梢,又处在牙体硬组织的包围之中,因此牙髓出现炎症后,不便于观察到炎症的各种表现(红、肿、热、功能障碍),仅能表现为病变牙的剧烈疼痛;而且牙髓内感染还可经根尖孔扩散至根尖周组织,引发根尖周病、颌骨骨髓炎,甚至成为病灶影响全身健康。所以预防和治疗牙髓病及其并发症是非常重要的。
本病属于中医学“齿痛”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机 中医学认为齿痛是由外邪侵袭,脏腑积热,邪热上炎,熏灼牙体,或脏腑虚损,虚火上炎,损伤牙髓所致。
(1)风寒侵袭:风寒之邪直袭入口,伤及牙体,邪聚不散,寒凝脉络,气血不畅,不通则痛,故而牙痛。
(2)外感风热:感受风热之邪浸淫,内入阳明,循经上炎,邪入牙体,邪聚不散,气血滞留,瘀阻脉络,不通则痛。
(3)胃热上蒸:胃火素盛,又嗜辛辣香燥,生热化火,新火与积热结于阳明,热毒循经上攻,伤及牙体,损及脉络致使牙痛。
2.西医病因病理
(1)细菌因素:是临床最常见的病因。①致病菌:牙髓病多由细菌感染所致。其中,厌氧菌在牙髓病的发生和发展中具有重要作用。在因龋损引起的炎症牙髓中,链球菌、放线菌、乳杆菌和革兰氏阴性杆菌为主要优势菌;卟啉单胞菌和普氏菌则是感染根管内最常见的优势菌。②常见感染途径:深龋、非龋性疾病如牙体畸形及严重的牙体缺损等因素,破坏了牙体组织的完整性,细菌经牙本质小管或露髓孔侵入牙髓而导致感染;牙周组织发生感染性疾病时,感染可以通过根尖孔、牙本质小管或侧支根管逆行进入髓腔,形成逆行性牙髓感染;严重的菌血症也可成为血源性感染,引起牙髓炎。
(2)物理刺激:①温度若超过牙髓组织所能承受限度(20~50℃)以上的刺激或温度骤变,均可使牙髓组织充血、水肿,甚至发生炎症反应,常见的备洞产热、放射性损伤气压改变等刺激亦可引发牙髓病变。②牙的急性外伤和慢性创伤可影响牙髓的血液循环,导致牙髓病变。如咀嚼时突然咬到硬物或遭遇暴力撞击,牙列畸形矫正治疗时加力过猛使牙移动过快,拔牙时误伤邻牙,刮治深牙周袋时累及根尖部血管等急性创伤;慢性创伤包括创伤性咬合、磨牙症、窝洞充填物或冠等修复体过高等。③应用激光进行龋坏组织去除、龋病的预防、脱敏治疗、牙槽外科手术或牙周手术时,由于操作不当,也可对牙髓组织造成不同程度的损伤。④电流。
(3)化学刺激:在治疗过程中,某些窝洞消毒药物使用不当,如将具有细胞毒性的酚、酒精、硝酸银等用于深龋窝洞的消毒时会刺激牙髓,导致牙髓病变;某些垫底材料和充填材料使用不规范,如深龋垫底时直接使用的磷酸锌黏固剂在凝固前释放的游离酸可直接引起牙髓炎症;酸蚀处理窝洞时,使用的酸蚀剂浓度过高、酸蚀时间过长也会导致牙髓组织的损伤。
(4)免疫因素:一些研究证实,进入牙髓的细菌及其产物具有抗原性,可诱发机体的特异性免疫反应,引起牙髓组织的损伤。
牙髓炎的病理变化:牙髓炎的早期表现是牙髓组织的病理性充血,牙髓血管扩张充血,刺激因素去除后,牙髓可恢复正常,所以又叫可复性牙髓炎。急性牙髓炎的早期具有浆液性炎症的特征,可见血管扩张充血,通透性增加,液体成分渗出,牙髓组织水肿;后期则为化脓性的炎症。开始仅在受到刺激的局部形成炎症,然后遍及整个牙髓,甚至导致牙髓组织的坏死。
【临床表现】
根据牙髓病的临床表现和治疗,其可分为以下5类:
1.可复性牙髓炎(reversible pulpitis) 可复性牙髓炎是牙髓组织炎症的早期表现,在临床若能给予患牙适当的治疗,彻底去除患牙的病源刺激,并进行安抚治疗,牙髓即可恢复到原有的正常状态,故称为“可复性牙髓炎”。
可复性牙髓炎的主要症状为患牙受到酸、甜、冷、热等刺激时,立即出现一过性疼痛,尤其对冷刺激更明显,无自发性疼痛病史。检查患牙常见有接近髓腔的深龋洞、非龋性疾病、深牙周袋及咬合创伤;探诊敏感,无露髓孔;温度测试出现瞬间疼痛反应,当去除刺激后,症状仅持续数秒钟即缓解;无明显的叩痛;牙髓活力电测试呈敏感反应。
2.不可复性牙髓炎(irreversible pulpitis) 由于可复性牙髓炎没有得到及时治疗,牙髓继续充血,合并感染,可发展为不可复性牙髓炎。这是一类病变较为严重的牙髓炎症,其发展结果为牙髓坏死,牙髓几乎无恢复正常的可能,所以称为“不可复性牙髓炎”。根据临床特征和感染途径,其又可分为急性牙髓炎、慢性牙髓炎和逆行性牙髓炎。
(1)急性牙髓炎(acute pulpitis):根据病理变化过程分为急性浆液性牙髓炎和急性化脓性牙髓炎。
急性牙髓炎主要临床症状:发病急,疼痛剧烈。其疼痛特征如下:①疼痛性质:为尖锐的疼痛。清代陈士铎曾曰:“齿痛,人之最小之疾也,然不得其阴阳之道,最不能愈,而最苦也。”俗话说“牙疼不是病,疼来要人命”,指的就是急性浆液性牙髓炎放射性的剧烈疼痛、急性化脓性牙髓炎的剧烈跳痛。②疼痛时间:自发性、阵发性疼痛,夜间痛加重,入睡后疼醒。急性浆液性牙髓炎疼痛时间短,间隔时间长,到急性化脓性牙髓炎疼痛时间长,间隔时间短。③温度刺激:清代怀远《古今医彻》云:“足少阴经虚,气血不能荣养骨髓,故因呼吸风冷,或漱寒水,则令齿痛而不已。”温度变化可激惹牙髓疼痛,急性浆液性牙髓炎的初期遇冷刺激疼痛,而随着炎症的加重,热刺激使血管扩张,炎性渗出物增多,牙髓腔内压力升高而疼痛加剧;急性化脓性牙髓炎遇冷刺激由于血管收缩,炎性渗出物减少,牙髓腔内压力下降而疼痛缓解。④定位:疼痛往往沿三叉神经分布区向同侧头面部放散,或放散至患牙同侧的对颌牙,患者不能明确指出疼痛的患牙。原因是牙髓神经缺乏定位感受器,没有定位能力。另外,牙髓组织内的神经不能区分由冷、热、压力和化学变化等的不同感受,受到外界刺激后,均呈现为痛觉。
急性牙髓炎主要临床体征:①患牙可探查到深龋或非龋性疾病等能引起牙体组织损害而导致的牙髓病变,如深龋洞、牙隐裂、过度磨耗、楔形缺损、畸形舌侧尖或畸形舌侧窝等。②龋洞探诊多有剧痛,有时可探及小的露髓孔,并可见少许脓血流出。③温度测试时,患牙反应极其敏感或表现为激发痛,刺激去除后,疼痛症状要持续一段时间。化脓期可表现为“热痛冷缓解”。④牙髓炎晚期时,患牙出现叩痛是牙髓感染波及根尖周组织所致。⑤牙髓活力测试时,炎症早期牙髓反应性增强,晚期则反应迟钝。
(2)慢性牙髓炎(chronic pulpitis):慢性牙髓炎是临床上最常见的一类牙髓炎症,多由深龋感染引起,临床症状不典型,故不被患者重视,也容易误诊。慢性牙髓炎病程较长,有时出现不明显的阵发性隐痛,或每日出现定时钝痛,患牙一般多可定位。慢性牙髓炎可根据髓腔穿通与否及暴露牙髓的状况分为以下三型:①慢性闭锁型牙髓炎:在近期无明显自发痛,但有长期的冷、热刺激痛和剧烈自发痛病史。检查可见深龋洞、冠部充填体或其他近髓的非龋性牙体硬组织疾患;患牙龋洞内探诊感觉较为迟钝,未露髓;患牙对温度测试和电测试的反应多为迟缓性反应,或表现为迟钝;多有轻度叩痛或叩诊不适感。如果牙髓继发感染,髓腔压力增大又得不到引流时可急性发作,表现为急性牙髓炎的症状,这时诊断为慢性牙髓炎急性发作。②慢性溃疡型牙髓炎:多数患者无自发痛,龋洞内有食物嵌塞或受到温度刺激时,可激发剧烈疼痛。检查发现牙髓已暴露,用探针探查穿髓孔时,浅探不痛,深探痛剧且出血;温度测试反应敏感;一般没有叩痛或仅有极轻微的叩诊不适。如果露髓孔被食物残渣堵塞,髓腔压力增大时,也可出现急性牙髓炎的症状。③慢性增生型牙髓炎:又称“牙髓息肉”,常见于青少年患者。患者无自发痛,患牙咀嚼食物时可有压迫性疼痛或出血。检查发现患牙有大而深的龋洞,洞内充满红色的肉芽组织与牙髓相连,故探之无痛但极易出血;因为患者长期不敢用患牙咀嚼,自洁作用差,患牙及其邻牙有大量失用性牙石堆积。在临床上要注意将牙髓息肉与牙龈息肉、牙周膜息肉进行鉴别,可用拍摄X线片或息肉刮除的方法来辅助诊断。
(3)逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis):为临床较常见的疾病,俗称“火牙”。由于牙周炎时深牙周袋内的细菌及毒素通过根尖孔、侧支根管、副根管或牙本质小管逆行进入牙髓,引起牙髓的急慢性炎症,故称逆行性牙髓炎。逆行性牙髓炎的临床症状:具有自发痛、阵发痛、温度刺激痛、放散痛、夜间痛等典型的急性牙髓炎症状,同时还有牙龈肿痛、咬合无力或咬合痛、牙松动及口臭等牙周炎症状。逆行性牙髓炎的主要临床体征:检查患牙的牙体形态正常,无导致牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病;而患牙有深达根尖区的牙周袋、牙周脓肿、Ⅲ度以上的根分叉病变、不同程度的松动;温度测试表现为激发痛、迟钝或无反应;患牙有轻度或中度的叩痛;X线片显示患牙有牙槽骨的垂直型吸收、水平型吸收、弧形吸收、牙根纵裂、牙周膜间隙增宽和骨硬板消失。
3.牙髓坏死(pulp necrosis) 牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来,也可由牙外伤、正畸施力过度、备洞产热过度及修复材料所致的化学刺激或微渗漏而引起。当牙髓组织发生严重的营养不良及退行性变性时,由于血供严重不足,可发生渐进性坏死,以老年人多见。牙髓组织坏死后,红细胞破裂致使血红蛋白分解产物进入牙本质小管,可使牙冠变色。牙髓坏死如果不及时治疗,病变可向根尖周组织扩展,导致根尖周炎。牙髓坏死的患者一般无自觉症状,常因牙冠变色严重影响美观而就诊;同时曾有患牙自发痛、牙外伤、牙体充填等治疗史。检查患牙牙冠呈暗黄色或灰色,无光泽,可见充填物或无充填物;牙髓无活力,温度测试和牙髓活力测试无反应,叩诊无疼痛;X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。
4.牙髓钙化(pulp calcification) 当牙髓的血液循环发生障碍时,会造成牙髓组织营养不良,出现细胞变性、钙盐沉积,形成微小或大块的钙化物质。牙髓钙化有两种形式。一种是结节性钙化,又称作“髓石”,多见于髓室内。髓石可游离于牙髓组织中,也可附着在髓腔壁上,大者甚至可充满整个髓室。另一种是弥散性钙化,可造成整个髓腔闭锁,多发生于外伤后的患牙,也可见于经氢氧化钙盖髓治疗或活髓切断术后的病例。牙髓钙化的患者一般无特殊的临床症状。个别患者在体位改变时,可发生自发性放散痛,以三叉神经分布区域明显;温度刺激无疼痛。检查患牙的牙冠完整或有充填物;测试牙髓活力为迟钝或敏感;X线片显示髓腔内有团块状阻射影或呈沙砾状的弥漫性阻射影像,而致使原髓腔的透射区消失。
5.牙内吸收(internal resorption) 牙内吸收的病因尚不明确,多发生于牙外伤、牙再植或做过活髓切断术和盖髓术后的患牙。患牙髓腔内牙髓组织转变为肉芽组织,其中破牙本质细胞导致髓腔内壁的牙本质吸收,使髓腔变大,髓腔壁变薄,严重者可造成牙折。患者一般无自觉症状,多在X线检查时偶然发现;少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。检查可见牙冠呈粉红色,有时牙冠可出现小范围的暗黑色区域,均为内吸收发生在髓室;如果内吸收发生在根管内,则牙冠的颜色没有改变。患牙对牙髓活力测试的反应可正常,也可表现为迟钝;叩诊阴性或出现不适感;X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透射区,严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通,甚至出现牙根折断线。
【实验室及其他检查】
为准确判断各型牙髓病变,常用视诊、探诊、叩诊、牙髓活力测试、X线检查和局部麻醉等方法进行检查,以确定患牙,明确诊断。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 主要根据主诉、病史、病因、症状及患牙对外界的反应综合分析和判断而确诊。
(1)可复性牙髓炎:无自发痛的病史,但对温度刺激有一过性疼痛,去除刺激后数秒钟症状即可缓解;可探查到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织疾病等病因;牙髓活力测试阈值降低,牙髓反应性增强。
(2)不可复性牙髓炎:根据病史和临床检查可分别诊断为:①急性牙髓炎:有典型的剧烈疼痛症状;不能定位疼痛牙;患牙有引起牙髓病变的牙体损害或其他因素;牙髓活力测试早期敏感,晚期迟钝,特别是温度测试结果和叩诊反应可帮助定位患牙。②慢性牙髓炎:近期一般无明显症状,但有长期自发痛或冷热刺激痛病史;患牙定位清楚;能探查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或相关病因,闭锁型无髓室穿通,溃疡型有髓室穿通,增生型可见牙髓息肉;牙髓活力测试表现异常;叩诊反应是临床很重要的参考指标。③逆行性牙髓炎:患者有长期的牙周炎病史;突然出现急性牙髓炎的症状;患牙一般无牙体硬组织疾病;有深的牙周袋或牙周脓肿、溢脓、牙槽骨严重吸收、牙松动、叩痛等重度牙周炎的表现。如果无牙体及牙周组织疾患,但有急性牙髓炎的表现,结合全身病史,应考虑心源性牙痛。
(3)牙髓坏死:患者一般无自觉症状,可有牙髓治疗史或外伤史;牙冠变色;牙冠完整或存在其他牙体硬组织疾患;牙髓无活力;叩诊阴性或有不适感;X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。
(4)牙髓钙化:患者有外伤或使用氢氧化钙治疗史;牙髓活力异常;X线检查髓腔内有高密度阻射影是可靠依据;必须排除由其他原因引起的自发性放散痛,且经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除,方能确诊。
(5)牙内吸收:患牙的外伤及治疗史可作为参考;且有牙冠颜色的改变;X线检查显示髓腔内有不规则膨大透影区是重要诊断依据。
2.鉴别诊断
(1)可复性牙髓炎与深龋、不可复性牙髓炎的鉴别①可复性牙髓炎与深龋的鉴别:二者很难鉴别。深龋患牙是当冷、热刺激进入深龋洞内才出现疼痛反应,去除刺激后疼痛立即消失。可复性牙髓炎患牙牙面遇到冷、热刺激时,就会出现短暂的一过性疼痛,去除刺激后疼痛会持续片刻才消失。临床难以鉴别时,可先行安抚观察,然后再酌情处理。
②可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的鉴别:可复性牙髓炎无自发痛病史,受温度刺激后出现一过性疼痛,疼痛持续数秒钟消失。不可复性牙髓炎一般有自发痛病史,温度刺激后疼痛程度重,且反应持续时间较长,有时可出现轻度叩痛。如果可复性牙髓炎与无典型自发痛的慢性牙髓炎难以鉴别时,应采用丁香油黏固剂安抚的诊断性方法,观察是否有自发痛。
(2)急性牙髓炎与三叉神经痛、急性上颌窦炎、急性龈乳头炎的鉴别
①急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别:三叉神经痛以闪电样、刀割样难以忍受的锐痛为特征;骤发骤停似闪电样,疼痛持续时间为几秒钟;有引起疼痛的“扳机点”;疼痛与温度刺激无关;夜间无疼痛发作。急性牙髓炎则具有典型的自发性阵发性剧痛、发作时间长、不能定位、温度变化可激发疼痛、夜间加重等特点。
②急性牙髓炎与急性上颌窦炎的鉴别:急性上颌窦炎有持续性胀痛,上颌窦前壁压痛;患侧数个上颌后牙同时出现咬合痛和叩痛;牙体组织正常;伴有头痛、鼻塞、脓涕等上感症状;与温度刺激无关。急性牙髓炎为自发性阵发性剧痛;不能定位;无上呼吸道感染症状和咬合痛;有牙体硬组织疾患或患有牙周炎;有温度变化激发痛和夜间疼痛加重的表现。
③急性牙髓炎与急性龈乳头炎的鉴别:急性龈乳头炎有剧烈的自发性疼痛,但疼痛为持续性胀痛;温度测试敏感;对疼痛多可定位;检查牙体组织正常,可发现疼痛部位的两邻牙间有食物嵌塞,龈乳头充血、水肿、触痛且出血。急性牙髓炎有牙体硬组织疾病,早期一般疼痛不能定位,龈乳头无炎性改变。
(3)慢性闭锁型牙髓炎与深龋、干槽症和可复性牙髓炎的鉴别
①慢性闭锁型牙髓炎与深龋的鉴别:无典型自发痛的慢性闭锁型牙髓炎与深龋难以鉴别。深龋患牙洞底探查敏感,对温度测试的反应与正常对照牙相同,只有当冷、热刺激进入龋洞内才出现敏感症状,刺激去除后症状立即消失;无叩痛。而慢性闭锁型牙髓炎探查洞底反应迟钝,对温度测试引起的迟缓性疼痛会持续较长时间;可出现轻微叩痛。
②慢性闭锁型牙髓炎与干槽症的鉴别:干槽症患者有患侧近期拔牙史;自觉持续性疼痛;检查可见牙槽窝空虚,骨面暴露,出现臭味;拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛,但无明显的牙髓疾患指征。
③慢性闭锁型牙髓炎与可复性牙髓炎的鉴别:可复性牙髓炎无自发痛,对温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,去除刺激后,疼痛持续片刻即消失;检查可见深龋洞近髓,探诊敏感,无叩痛。慢性闭锁型牙髓炎偶有自发性隐痛,对温度测试引起的迟缓性疼痛会持续较长时间;检查可见深龋洞,无露髓孔,洞底探诊反应迟钝,多有轻度叩痛。
(4)慢性增生型牙髓炎(牙髓息肉)与牙龈息肉、牙周膜息肉的鉴别:临床对此三种息肉进行鉴别的关键是用探针仔细探查息肉蒂部,以判断息肉的来源。对牙髓息肉和牙周膜息肉的鉴别,还应仔细检查髓室底的完整性,拍摄X线片可协助诊断。
(5)牙髓钙化与三叉神经痛的鉴别:三叉神经痛有疼痛“扳机点”;疼痛与体位无关;牙髓活力正常;X线检查牙髓腔正常;牙髓治疗后仍有疼痛。而有的髓石患者在体位改变时发生的自发性痛可向三叉神经分布区域放散;牙髓活力异常;X线检查牙髓腔内可见高密度影像;经过牙髓治疗后疼痛症状消失。
【治疗】
1.治疗原则 宋代《圣济总录·牙齿疼痛》云:“手阳明脉虚,风冷乘之而痛者,谓之风痛。”此时需疏风散寒。清代何书田撰《医学妙谛》云:“风热牙痛龈胀头痛,用轻清泄上法。”风热所袭流传牙齿,需清热泻火解毒。明代王肯堂《医镜》云:“以阳明有火,热蒸于胃,胃家受热,上通于齿,故其痛也。”明代张景岳《景岳全书》云:“阳明热盛牙痛,宜清胃散清胃饮之类。”中医治疗以减轻牙髓炎的剧烈疼痛为主。西医对可复性牙髓炎首选盖髓术保存活髓,尽可能保存具有正常生理功能的牙髓,即保存活髓。牙髓的功能是形成牙本质和营养牙体硬组织,防御外来的刺激,所以保存活髓是非常重要的,特别是对根尖孔未形成的年轻恒牙和牙髓病变处于早期的恒牙,活髓保存更有价值。而老年患者的治疗原则是“保牙不保髓”,因为其牙髓生理功能减退,保髓容易失败,若做了牙髓治疗必须行冠保护。不可复性牙髓炎的主要治疗方法为开髓引流降低牙髓腔内的压力,应急治疗(缓解疼痛)后行根管治疗术(RCT)。对保髓失败或不能保髓者,宜及时去除病变的牙髓,终止牙髓病变向根尖区发展,尽量保存患牙,维护牙列的咀嚼功能。
2.中医辨证论治
(1)外感风寒证
证候:齿作痛,遇冷痛甚,得热痛减,牙龈淡红不肿;时恶风寒,口不渴;舌淡红,苔薄白,脉浮紧。
治法:疏风,散寒,止痛。
方药:苏叶散加味。
方解:紫苏叶、细辛(君)具有解表散寒止痛作用,主治风寒牙痛。紫苏叶性味辛温,归肺、脾经,具有行气和胃的功效。防风、白芷、桂枝(臣)祛风解表、除湿通窍、排脓止痛、温经活血通络。荜茇、甘草、生姜(佐)温中气下,具有扶君之功。葱(使)兼以引经。(苏叶散(《冰玉堂验方》) 紫苏叶 防风 桂枝 生姜 甘草)
加味:痛连头项者,加藁本、葛根、川芎。
(2)外感风热证
证候:牙胀痛,受热痛甚,得凉则减,牙龈肿胀,不能咀嚼,或腮热而肿;口渴;舌红,苔薄白或微黄而干,脉浮数。
治法:疏风,清热,止痛。方药:银翘散加味。
方解:本方金银花、连翘(君)有辛凉透邪,清热之功,又具芳香辟秽,解毒之效;荆芥、淡豆豉、薄荷、牛蒡子(臣)辛凉疏风散热助君药;桔梗、芦根、竹叶(佐)清热利咽,生津止渴;甘草(使)既可调和诸药,护胃安中,又可合桔梗清利咽喉。
加味:痛甚者,加川芎、白芷;口渴引饮者,加石斛、天花粉。
(3)胃热上蒸证
证候:牙胀痛,牵引头脑;满面发热,口渴,时欲冷饮,口气热臭,恶热喜冷,大便秘结,尿黄;舌红,苔黄,脉洪数或滑数。
治法:清泻胃热,止痛。方药:清胃散加味。
方解:本方清胃凉血。方中黄连(君)苦寒泻火,直折胃腹之热;生地黄、升麻、牡丹皮(臣)凉血滋阴清热解毒;当归身(佐)养血活血消肿止痛;升麻(使)兼引经为使。
加味:大便秘结者,加大黄、芒硝;肿连腮颊者,加板蓝根、蒲公英、黄芩;若齿龈出血,加鲜芦根、白茅根、牛膝。
3.西医治疗
(1)应急处理:急性牙髓炎的主要症状是剧烈疼痛,治疗的首要任务是止痛,常用方法如下:①局部麻醉法:牙痛是人类最难以忍受的疼痛之一,发达国家很早就把对疼痛的控制上升到对患者尊严的尊重这一高度。我国在10年前也提出了口腔治疗“三无”理念,即无痛、无交叉感染、无远期障害(无功能障碍和损害)。治疗过程中尽可能追求100%无痛。采用局部麻醉一方面是为了应急止痛,另一方面是为了在活髓牙开髓时做到无痛操作。常用的局麻药物有2%盐酸利多卡因和盐酸阿替卡因(每支1.7mL,含盐酸阿替卡因68mg,酒石酸肾上腺素17μg)。麻醉方法采用局部浸润麻醉及阻滞麻醉。②开髓减压引流:采用高速圆钻从龋洞内髓角处穿通髓腔,引流出牙髓腔内的炎症渗出物,使髓腔内压力减低;同时拔除牙髓,清除感染的牙髓组织并疏通根管,以达到引流的目的,有效地缓解疼痛。老年患者开髓时应注意髓腔钙化,防止底穿和侧穿;换牙期乳牙要拍X线片观察牙根和髓底吸收情况。③药物止痛:患牙开髓后,若拔髓不彻底,可将蘸有丁香油酚、丁香油酚和碘酚混合液、樟脑酚或牙痛水的小棉球置于窝洞内,以缓解疼痛。同时还可口服或肌内注射止痛药物。④封闭止痛:在缺乏开髓设备的情况下,可采用根尖部浸润麻醉或阻滞麻醉等局部麻醉法,以达到暂缓疼痛的目的。
(2)完善牙髓治疗:可复性牙髓炎的患牙可在采用安抚治疗后,酌情选择间接盖髓术或活髓切断术并行永久充填;对于急性牙髓炎、慢性牙髓炎和有牙髓炎症状的髓石患者,待疼痛缓解可行根管治疗后永久充填;逆行性牙髓炎的患牙需行根管治疗和牙周综合治疗;牙髓坏死的患牙和牙内吸收的患牙,根管治疗后可行牙的美容修复。
(3)不能保留的患牙:应及时拔除,采取种植义齿、活动义齿或固定义齿修复。
4.其他治疗
(1)外治法:①慢性牙髓炎可用细辛散或冰硼散搽牙痛处。②急性牙髓炎无条件及时开髓引流者可用缝衣针消毒(自行火烧)穿通龋洞,将花椒置放于其内。③逆行性牙髓炎可用细辛散、冰硼和花椒煎水含漱。
(2)针灸疗法:《灵枢·杂病》曰:“齿痛,不恶清饮,取足阳明;恶清饮,取手阳明。”隋代巢元方《诸病源候论》曰:“手阳明之支脉,入于齿,若髓气不足,阳明脉虚,不能荣于牙齿,为风冷所伤,故疼痛也。”元代朱丹溪《丹溪心法》曰:“若骨髓不足,阳明脉虚,则齿之诸病生矣。”①在治疗时上齿痛灸足三里,下齿痛灸三间,加刺下关、颊车、地仓、四白、合谷、迎香等穴。②风热牙痛,可针刺合谷、下关、颊车、风池、太阳。③风寒牙痛,可针刺合谷、下关、颊车。④胃火牙痛,可针刺合谷、颊车、下关、内庭。⑤虚火牙痛,可针刺太溪、行间。中强度刺激,留针10~20分钟。
【预防与调护】
1.定期口腔检查,早期发现及治疗龋病、非龋性疾病和牙周疾病,以防发展为牙髓疾病。
2.治疗过程中应按时复诊,以免因延误治疗,致疾病加重。
3.牙髓治疗后应酌情进行全冠修复,防止牙体折裂。
【预后】
1.本病治疗及时、得当,牙可恢复其生理形态和正常功能,预后良好。
2.若误诊或延误治疗,则疾病会继续发展为根尖周病,致使病情加重。


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(来源:网站编辑 发布日期:2024-06-21 14:58:55)