[中医病证]根尖周病(中西医结合口腔科)

摘要 根尖周病(periapical diseases)是指发生在牙根尖部牙骨质、牙槽骨和牙周膜的病变,是口腔常见病之一,大多数根尖周病是由龋源性牙髓病发展而来。《疮疡经验全书》云:&...
根尖周病(periapical diseases)是指发生在牙根尖部牙骨质、牙槽骨和牙周膜的病变,是口腔常见病之一,大多数根尖周病是由龋源性牙髓病发展而来。《疮疡经验全书》云:“牙边生痈者如豆大,此脾胃二经火也。”《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“牙痈胃热肿牙床,寒热坚硬痛难当,破流脓水未收口,误犯寒凉多骨妨。”根尖周病急性期可出现牙浮出伸长,咬合疼痛,牙龈肿胀,溃口溢脓;慢性期可出现窦道形成。
本病属于中医学“牙痈”“齿漏”等范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机
(1)风热外袭:素体蕴热,复受风热外邪,引动脾胃积热,火热上犯齿根,邪聚龈络齿根,致齿龈肿痛。
(2)热结阳明:《证治准绳·疡医》:“牙痈,属足阳明胃经热毒所致。”过食煎炒燥热之物,致肺胃蕴热,热结阳明,火热上攻牙龈,聚于齿间,伤及牙龈,损及齿根而肿痛。
(3)气血不足:素体虚弱,气血不足,既失温煦,又失濡养。齿牙失于濡养,致邪聚齿根,久病不愈。
2.西医病因病理
(1)细菌因素:感染根管内的致病菌可通过根尖孔或侧支根管扩散至根尖周,深牙周袋中的致病菌可以向根尖周扩散。当拔牙、洁治、根管治疗造成一过性菌血症时,血流中的细菌可进入根尖周组织,使根尖周组织发生病变。
(2)创伤因素:牙受到急剧的外力作用导致急性牙外伤、牙列畸形矫正治疗时加力过大、根管治疗过程中器械超出根尖孔均可造成根尖部血管的撕裂或挫伤,磨牙症、窝洞充填材料或冠等修复体过高引起慢性咬合创伤,均可导致根尖周炎。
(3)化学刺激:临床进行牙髓治疗过程中,由于消毒药物使用不当、根充材料超填等,可刺激根尖周组织引起化学性根尖周炎。
(4)免疫因素:研究证实,感染根管内的细菌及其产物具有抗原特性,牙髓病治疗中使用的药物如甲醛甲酚、樟脑酚等是半抗原,这些抗原物质一旦进入根尖周组织即可引起免疫反应,造成根尖周组织的损伤。
主要病理表现:急性期表现为根尖部牙周膜内血管扩张、充血,渗出物以浆液性渗出为主,局部组织呈现水肿,之后有中性粒细胞浸润。慢性期表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏,病变中央组织坏死、液化,形成脓液;肉芽组织中的上皮可受炎症刺激增生成为上皮团块,中心变性、液化,周围组织液渗入成为根尖周囊肿。
【临床表现】
临床上根据疾病的发展过程,根尖周病可分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎两大类。
1.急性根尖周炎(acute periapical periodontitis) 根据急性根尖周炎的病变发展过程,其可分为两个阶段,即急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎。
(1)急性浆液性根尖周炎:患者在初期自觉患牙发木和发胀感,轻微钝痛,此时根尖部牙周膜充血、水肿,咬合时患牙有伸长的感觉,有时咬紧患牙反而稍感舒服,因为咬紧时将根尖周血管中的血液挤到周围,使压力稍微缓解。病变继续发展,炎症渗出物逐渐聚集增多,牙周膜间隙压力增加,患牙浮出感逐渐加重,出现自发痛和持续性钝痛,咬合时不仅不能缓解症状,反而疼痛剧烈。患者可以明确指出患牙位置,是因为根尖周围组织中的牙周膜神经内有定位感受器,具有定位能力,而受到炎症刺激引起疼痛的范围局限于患牙根部。检查患牙可见龋洞、充填体或其他牙体硬组织疾患;牙冠变色;温度刺激及牙髓活力测验均无反应,但乳牙或年轻恒牙对活力测试可有反应,甚至出现探诊疼痛;扪患牙根尖部有不适或疼痛感,牙龈无明显异常;叩诊轻到中度疼痛;患牙可有Ⅰ度松动。
(2)急性化脓性根尖周炎:急性化脓性根尖周炎又称“急性牙槽脓肿”或“急性根尖周脓肿”,主要由急性浆液性根尖周炎发展而来,也可由慢性根尖周炎转化而来。其根据脓液相对集聚于不同区域的病理过程,临床上分为根尖脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿三个阶段。①根尖脓肿:患牙出现自发性、持续性剧烈跳痛,浮出感加重,咬合时患牙早接触且疼痛加剧。检查患牙见有龋病或非龋疾病;根尖部牙龈潮红,但无明显肿胀,有轻微压痛;牙髓无活力,叩痛(++)~(+++),松动Ⅱ°~Ⅲ°;颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛。②骨膜下脓肿:骨膜下脓肿又称“牙槽骨骨膜炎”。此阶段根尖部脓液增多,穿破牙槽骨扩展至骨膜下。由于骨膜致密坚韧,不易穿破,压力较大,患牙持续性、搏动性跳痛更加剧烈,牙浮出伸长感更加明显,不能咬合;白细胞升高,可伴有体温升高、乏力等全身症状。检查患牙有龋病或非龋疾病,牙髓无活力,叩痛(+++),松动Ⅲ度;相应颌面部软组织肿胀、压痛;牙龈红肿,移行沟变浅,有明显的触痛,扪诊深部有波动感;严重者可在相应的颌面部出现蜂窝织炎,表现为软组织肿胀、压痛,致使面容改变;患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。若病情恶化,可发展为颌骨骨髓炎或败血症。③黏膜下脓肿:此阶段脓液积聚达到一定的压力时穿破骨膜,由于黏膜下组织较疏松,脓液到达黏膜下时,压力降低,自发性胀痛及咬合痛明显减轻,全身症状缓解。检查患牙有龋病或非龋疾病;牙髓无活力;叩痛(+)~(++),松动Ⅰ度;龈颊沟变浅,根尖区黏膜的肿胀局限,呈半球形隆起,扪诊时波动感明显,脓肿较表浅而易破溃,最后脓液穿破黏膜或皮肤,形成窦道或皮瘘排脓,转化为慢性根尖周炎。
2.慢性根尖周炎(chronic periapical periodontitis) 多为牙髓病的继发病变,急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根尖周炎。
其临床可分为四型,共同体征为:一般无自觉症状,在咀嚼时可有轻微不适感,有牙髓炎和根尖周炎病史,有牙龈反复肿痛、流脓史或牙髓治疗史;有的形成窦道或皮瘘;患牙多有龋洞和充填物,牙冠变色,无光泽;牙髓无活力,叩诊无明显异常或有轻度疼痛,一般无牙松动;X线片可见患牙根尖区有明显的骨质改变影像。
(1)根尖肉芽肿(periapical granuloma):由于根尖周组织受到慢性感染,正常组织结构被破坏,代之以炎性肉芽组织。在肉芽组织的周围破骨细胞活跃,造成根尖周的牙槽骨和牙骨质的破坏,骨质破坏区由炎症肉芽组织取代。因患者无症状,常常在治疗牙体硬组织疾病时从X线片上发现。
(2)慢性根尖周脓肿(chronic periapical abscess):慢性根尖周脓肿也称“牙槽脓肿”。《诸病源候论·齿漏候》云:“手阳明之支脉入于齿,风邪客于经脉,流滞齿根,使龈肿脓汁出,愈而更发,谓之齿漏。”根尖周肉芽组织不断增大,病变中央组织坏死、液化成为脓液,形成根尖周脓肿,脓液穿破黏膜或皮肤,在根尖部牙龈或面部皮肤形成窦道口,挤压时有脓液排出。当局部引流不畅,或机体抵抗力降低、细菌毒力增强时,慢性根尖周脓肿可急性发作,表现为急性根尖周脓肿,患者常因窦道口排脓液而就诊。
(3)根尖周囊肿(periapical cyst):根尖周囊肿是临床常见疾病之一。根尖部的炎症肉芽组织内含有牙发育期间遗留下来的上皮剩余。在慢性炎症的长期刺激下,这些剩余上皮可增殖为上皮团块或上皮条索。较大的上皮团中心由于缺乏营养,上皮细胞发生退行性变,甚至坏死、液化,形成小囊腔。囊腔中的渗透压增高,周围的组织液渗入,成为囊液,使囊腔逐渐扩大而形成根尖周囊肿。囊肿较大时,患牙根尖部牙龈可见半球状隆起,扪诊时有乒乓球感并富有弹性。囊肿过大时可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。囊肿并发感染时,患者可有疼痛,破溃后流出清澈透明且含有含铁血黄素的浅褐色液体。
(4)根尖周致密性骨炎(condensing osteitis):根尖周致密性骨炎又称“慢性局限性硬化性骨髓炎”。当根尖周组织受到长期缓和、轻微的刺激,而患者又有很强的机体抵抗力时,根尖部的牙槽骨并不发生吸收性破坏,反而表现为骨质的增殖,形成围绕根尖周围的一团致密骨,其骨小梁结构比周围骨组织更为致密。这是一种防御性反应,有少量淋巴细胞分布在增生的骨小梁间,故称为“根尖周致密性骨炎”。患者无任何自觉症状,多在拍X线片时发现。
【实验室及其他检查】
1.牙髓活力测试 患牙对牙髓活力测试无反应。
2.X线检查
(1)急性浆液性根尖周炎患牙X线检查无异常表现。
(2)慢性根尖周炎患牙在X线片上可有不同表现。①根尖周肉芽肿:X线片显示根尖周病变范围较小,直径不超过1cm,可见圆形或椭圆形的透射区,边界清楚,周围骨质正常或稍显致密。②慢性根尖周脓肿:X线片显示根尖周病变范围小,可见形状不规则的透射区,边界不清楚,周围骨质较疏松而呈云雾状。③根尖周囊肿:X线片显示根尖周病变范围大小不等,较小的根尖周囊肿与根尖肉芽肿不易区分。大的根尖周囊肿则可见根尖周有圆形透射区,边界清楚,并有连续而致密的阻射白线环绕。④根尖周致密性骨炎:X线片显示在根尖周骨质呈现不规则的局限性致密阻射影像,无透射区,多发生在下颌后牙区。
3.血常规检查 急性根尖周炎时可见外周血白细胞计数增高,尤以骨膜下脓肿时为显著。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)急性根尖周炎:患牙有牙髓炎病史、不完善的牙髓治疗或外伤等可参考的病史;持续性疼痛和咬合疼痛,叩痛明显,定位清楚;牙髓无活力;颌下淋巴结肿大;牙松动。急性期的各阶段根尖区牙龈肿胀有助于确诊。①急性浆液性根尖周炎:牙伸长浮出感,早期紧咬患牙痛缓解,晚期紧咬患牙痛加剧。②急性化脓性根尖周炎:根尖脓肿患牙剧烈跳痛;根尖部牙龈潮红,但无明显肿胀,有轻微压痛。骨膜下脓肿疼痛更加剧烈,患牙相应颌面部软组织肿胀、压痛;牙龈红肿,移行沟变浅,有明显的触痛,扪诊深部有波动感;伴有明显的全身症状。黏膜下脓肿疼痛明显减轻;肿胀局限于根尖区黏膜,有明显的波动感;全身症状缓解。
(2)慢性根尖周炎:具有牙龈反复肿胀、流脓、疼痛及咬合不适等病史;牙体变色,牙髓无活力;根尖周黏膜或皮肤有窦道形成;X线检查可协助诊断。

2.鉴别诊断
(1)急性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别:急性牙髓炎患牙有阵发性剧痛,疼痛向同侧头面部放散;夜间加重;疼痛不能定位;温度刺激可有激发痛。急性根尖周炎的患牙有持续性痛;牙髓无活力;叩诊疼痛明显,能够定位患牙。
(2)急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别:急性牙周脓肿多发生在牙周病晚期,患牙有深或迂回的牙周袋;脓肿接近患牙的龈缘处,局限于牙周袋壁;牙松动明显,并在炎症消退后仍有松动;X线片显示牙槽骨吸收;一般无牙体疾患,牙髓多有活力,叩痛相对较轻;病程相对较短,一般3~4天排脓。急性根尖周脓肿有较长时期的牙体缺损史、牙痛史或牙髓治疗史;脓肿部位靠根尖部龈颊沟附近,范围较弥散;无牙周袋和牙槽骨吸收;疼痛剧烈,牙髓无活力,叩痛明显;牙松动度相对轻,病愈后牙恢复稳固;若患牙为慢性根尖周炎急性发作,X线片显示根尖周牙槽骨有透射影像;病程相对较长,脓液自根尖周向外排出的时间需5~6天。
(3)慢性根尖周炎与牙髓坏死的鉴别:牙髓坏死无根尖牙龈肿胀流脓病史,患牙根尖无窦道口,X线片显示根尖无明显异常。慢性根尖周炎常有患牙根尖区牙龈反复肿胀流脓病史,患牙根尖区牙龈表面有窦道口,X线片可见根尖周骨质密度减低或根周膜影像模糊、增宽。
(4)牙痈与牙咬痈的区别:牙咬痈相当于西医学的智齿冠周炎,是指发生于尽牙(即真牙)咬合处牙龈的痈肿,常发于青年人智齿萌出时期;牙痈相当于西医学的根尖周病,可发生于任何牙位,病变主要在根尖区。
【治疗】
1.治疗原则 中医治疗以清热解毒,清胃泻火,消肿排脓为主。西医治疗是以消除病源刺激物,促使根尖周组织病变愈合,恢复牙体外形和功能,维护牙列完整为主。
2.中医辨证论治
(1)风热外袭证
证候:牙龈肿胀,疼痛不已,咀嚼疼痛,妨碍饮食;头痛乏力,身热恶寒,鼻塞口干,口渴欲饮;苔薄黄,脉浮数。
治法:疏风清热,解毒消肿。
方药:银翘散加味。
方解:方中重用金银花、连翘(君),二药气味芳香,既能疏散风热、清热解毒,又可辟秽化浊,在透散卫分表邪的同时,兼顾温热病邪易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点。薄荷、牛蒡子(臣)味辛而性凉,功善疏散上焦风热,兼可清利头目,解毒利咽;荆芥穗、淡豆豉(臣)辛而微温,解表散邪,协君药开皮毛以助祛邪。芦根、竹叶(佐)清热生律;桔梗、牛蒡子(佐)宣肃肺气而止咳利咽。生甘草(使)利咽止痛。兼可调和药性。本方所用药物均系轻清之品,加之用法强调“香气大出,即取服,勿过煮”,体现了吴氏“治上焦如羽,非轻莫举”(《温病条辨》)的用药原则。
加味:若胃热重者,加石膏、知母;便秘者,加大黄。
(2)热结阳明证
证候:牙痛剧烈,或跳痛难耐,齿龈红肿,肿连腮颊;口渴欲冷饮,口气热臭,大便燥结;苔黄厚,脉洪数。
治法:清胃泻火,消肿止痛。
方药:清胃汤加味。(清胃汤(《医宗金鉴》) 石膏 黄芩 黄连 生地黄 牡丹皮 升麻)
方解:方中苦寒泻火之黄连(君),直折胃腑之热。甘辛微寒之升麻(臣),一取其清热解毒,以治胃火牙痛;一取其轻清升散透发,可宣达郁遏之伏火,达“火郁发之”之意。黄连得升麻,降中寓升,则泻火而无凉遏之弊;升麻得黄连,则散火而无升焰之虞。阳明乃多气多血之经,胃热伤及阴血,故以生地黄(臣)凉血滋阴,牡丹皮(臣)凉血清热。养血活血用当归(佐),合生地黄滋阴养血,合牡丹皮消肿止痛。升麻(使)兼以引经。诸药合用,共奏清胃凉血之效,以使上炎之火得降,血分之热得除,热毒内彻而解。
加味:《医方集解》载本方有石膏,其清胃之力更强;肿连腮颊者,加金银花、板蓝根、紫花地丁、菊花等。
(3)气血不足证
证候:牙龈有瘘口,时有脓血渗出,龈肉色淡;口唇不荣,神疲乏力,面色萎黄;舌淡苔薄,脉细弱。
治法:益气补血,养龈健齿。
方药:十全大补汤。
方解:益气补血、养血。人参、熟地黄、黄芪(君)益气养血。白术、茯苓(臣)健脾渗湿,助人参益气补脾;当归、芍药、肉桂(臣)养血和营,助熟地黄滋养心肝。川芎(佐)活血行气。炙甘草(使)益气和中,调和诸药。
加味:脓液多者,加皂角刺;体虚无力托脓者,加金银花、蒲公英、紫花地丁等。
3.西医治疗
(1)应急处理:对于急性根尖周炎的患牙,首先要消除急性炎症并止痛。①开髓通畅根管引流:去除髓顶,去除感染坏死的冠髓,拔除根髓,使根管通畅,以便根尖部的炎症渗出物引流。②切开引流:在急性牙槽脓肿的骨膜下或黏膜下脓肿形成时,应在局麻下切开脓肿,放置橡皮引流条,使脓液排出,得到引流。③抗感染治疗:在采取以上措施的同时,全身应用抗生素及止痛药物,如阿莫西林、甲硝唑等,以促使炎症消退。
(2)彻底治疗:在急性炎症得到控制后,及时对患牙进行根管治疗术(RCT)。
(3)拔除不能保留的患牙:如果病变在急性炎症期,应待急性症状缓解后再行牙拔除术。
(4)对于根管钙化扩不通的根管或已经做了桩冠修复的慢性根尖周炎的患牙:可行根尖手术治疗(根尖刮治、根尖切除、根尖倒充填)。
(5)对于较大囊肿的患牙:在RCT后可行囊肿摘除术。
4.其他治疗
(1)中成药:①牛黄解毒丸(片),口服,大蜜丸每次l~2丸,片剂每次2~3片,每日2~3次。②六神丸,口服,每次1岁1粒,2岁2粒,3岁3~4粒,4~8岁5~6粒,9~15岁8~9粒,成人10粒,每日3次,噙化或温开水送服。③单方验方牙周败毒饮(徐治鸿经方,见《名医名方录》),处方:生石膏、黄芩、紫花地丁、玄参、生地、大黄。火热明显者加生栀、川连、丹皮。肿胀甚者加花粉、连翘、夏枯草、牛蒡子。出血明显者加白茅根、槐花、早莲草。溢脓多者加皂角刺、花粉、漏芦。
(2)外治法:①牙痈初起,焮痛者,但未破溃时,用冰硼散搽牙龈肿胀处,或用六神丸2~3粒温开水溶成糊状搽于牙龈肿痛处,有清热解毒消肿之功效。②腮颊肿痛者,外敷如意金黄散,以消肿止痛。③若已成脓,按龈肉软处便是痈头。痈头可用消毒针头轻轻刺破,或用消毒刀尖挑破,去除脓血,再搽以冰硼散或金玉丹。④牙痈已溃,可用珠黄散外敷,以清热祛腐生肌。⑤若牙痈反复发作或溃后久不收口而成牙漏者,可用金玉丹制成条状,插入窦道中,以解毒排脓生肌。
(3)针灸疗法:选用合谷、颊车、下关等穴,针刺用泻法,留针10~20分钟,以疏通经络、泻热消肿止痛。
(4)饮食疗法:①柳根煲猪瘦肉:柳根30g,猪瘦肉100~150g,加清水适量煲汤,以食盐少许调味,饮汤吃肉。②臭草绿豆糖水:鲜臭草30g,绿豆30~50g,清水5碗煎成2碗,加入红糖适量再煎片刻,即可饮食(臭草可不吃)。
【预防与调护】
1.注意口腔卫生,预防龋病。
2.定期口腔检查,发现龋病、牙髓病及其他牙体疾患应尽早治疗。
3.保护牙齿,防止外力创伤或咬合创伤。
【预后】
根尖周病的急性炎症消退后,经完善的专科治疗,多数患牙症状消失,根尖周病变愈合,功能恢复。少数患牙治疗后,根尖周病变久不愈合,可行根管外科手术治疗。如失治、误治可能成为病灶,影响全身健康。


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(来源:网站编辑 发布日期:2024-06-21 15:54:34)