[中医病证]牙本质过敏症(中西医结合口腔科)

摘要 牙本质过敏症(dentinal hypersensitivity,DH)又称“过敏性牙本质(hypersensitivity dentine)”,是指牙齿在生理范围内受到机械、化学、温度、渗透压等刺...
牙本质过敏症(dentinal hypersensitivity,DH)又称“过敏性牙本质(hypersensitivity dentine)”,是指牙齿在生理范围内受到机械、化学、温度、渗透压等刺激时,出现的一种酸痛不适的症状。《本草纲目·粉锡》云:“食梅牙齼,韶粉揩之。”牙齼指因恣食酸味,致使牙齿酸痛感者,又谓之齿齼。类似今之牙本质过敏症,其特点是酸痛短暂尖锐,随着刺激的来临和离去而迅速出现和消失,患者非常痛苦。牙本质过敏症不是一种疾病,而是多种疾病均可产生的症状,常与多种牙体疾病并存,其发病的高峰年龄在40岁左右,发生率为4%~74%,门诊患者中占1/7~1/4,男性多于女性,现有文献报道男女无差别。
本病属于中医学“齿齼”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机 《杂病源流犀烛》云:“虚者,气血之虚。损者,脏腑之损。虚久致损,五脏皆有。”肾主骨,齿为骨之余。若先天不足,或后天耗损,致髓弱骨虚,齿牙不坚,则牙体易被磨损而致。正常的牙颈部为牙本质表面分别有牙釉质和牙本质覆盖,若牙齿发育先天不足,在牙颈部表现为牙本质外露,解剖学观察到10%牙颈部既无牙釉质也无牙骨质,当牙齿接受外界刺激时,外露的牙本质小管中的神经末梢传导于牙髓即出现敏感症状;后天磨耗多见于老年人牙齿的咬合面,由于长期的咀嚼使咬合面牙釉质磨损,牙本质暴露所致。
2.西医病因病理 凡是使牙本质暴露在口腔内,直接接受外界刺激的各种牙体组织病均可出现此症状,如中龋、深龋、过度磨损、楔状缺损、牙隐裂、窝洞充填不密合,以及由于牙周萎缩和牙周治疗过度,如龈下刮治、根面平整,而形成的牙本质暴露等。但并不是所有牙本质暴露的牙都出现过敏症状,此症状是否出现还与牙本质暴露的时间长短和修复性牙本质形成的快慢有关。虽然临床上牙本质过敏多数是由牙本质暴露引起的,但牙本质暴露还不能解释所有的临床表现,即过敏症状可由无到有,或由有到无,这就不是修复性牙本质形成的速度所能解释的。还有些患者牙体组织完好无损,却感到全口牙高度酸痛不适,故有学者主张将其改称为“牙齿感觉过敏(tooth hypersensitiveness)”。有研究发现,牙齿的敏感与某些全身因素有关,如月经期、妊娠期、神经衰弱、紧张焦虑、感冒、疲劳、高血压、胃肠疾患、营养代谢、头颈部放射治疗、气候和环境变化等。牙本质敏感症的发病机制目前还不是十分清楚,有以下三种学说:
(1)第一种学说:一般认为,牙本质中存在着牙髓神经末梢,牙本质中的神经末梢可以将表层的感觉传至牙髓而出现疼痛,即神经终末传导学说。
(2)第二种学说:成牙本质细胞原浆突中的乙酰胆碱酶在受刺激后可以引起神经传导而产生疼痛,即牙本质纤维传导学说。持反对意见者认为,实验性干扰人成牙本质细胞,未降低牙本质敏感性,说明成牙本质细胞并不具有感受器的特征,可能在牙本质敏感症中仅起被动作用,即牙本质细胞传导学说。
(3)第三种学说:空气、高渗溶液或温度刺激引起的疼痛是由于牙本质小管内液体的膨胀系数与管壁的膨胀系数有较大的差异,刺激使小管内液体膨胀或收缩,致使液体出现多向流动,这种异常流动被传递到牙髓,机械地搅动了牙髓内容物,进而间接地引起牙髓中游离神经末梢的兴奋,产生痛觉或不适感,即流体动力学说。
据研究发现,牙本质过敏症病理变化的核心是牙本质细胞胞突和牙本质小管的改变。扫描电镜(SEM)观察,其变化可分为渗出期、变性坏死期、修复期。
【临床表现】
1.《杂病源流犀烛》记载:“齿齼多由食酸之故。”《本草纲目》记载:“楚人多食酸则齿软。”牙本质过敏症的主观症状为刺激痛,是在食酸、甜、冷、热、刷牙、咬合摩擦、咬硬食物等刺激时,牙齿迅速出现酸痛不适感,持续时间短暂,疼痛尖锐,而且多数患者对咀嚼产生畏惧;尤其对机械刺激最敏感,刺激去除之后,酸痛立即消失,无自发痛;患者多能指出患牙,多数可以查出有牙本质暴露区。牙本质过敏症可能只对一种刺激敏感,也可能对多种刺激敏感。用冷、热测试或探诊检查牙本质暴露区均可找到敏感点或敏感区。
2.临床检测牙本质过敏症有3种方法,即探诊、温度测试和主观评价。
(1)探诊:用尖探针的尖端轻轻划牙本质暴露区可找到敏感点,敏感点多位于咬合面的釉牙本质交界处和牙颈部釉牙骨质交界处,可将患者的主观反应分为4级:0度(无不适)、1度(轻微不适或疼痛)、2度(中度痛)和3度(重度疼痛且持续时间较长)。
(2)温度测试:分为冷试验和热试验。临床常用的冷试验方法是采用牙科椅的三用枪将室温的空气或凉水吹向敏感牙面,患牙有轻微的敏感;热试验方法是用热牙胶或加热的金属器械工作端在牙面进行热传导,患牙有轻微的敏感,但均无持续性疼痛。临床上对敏感的分级常采用石川修二的判定标准,即按患牙受刺激(冷气、冷水或机械刺激)后诱发疼痛的程度分为Ⅲ度(疼痛难以忍受)、Ⅱ度(疼痛可忍受)、Ⅰ度(疼痛轻微)、0度(无疼痛)。
(3)主观评价:以患者的主观评价来判断牙的敏感程度,包括疼痛三级评判法和数字化疼痛评判法。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)牙本质过敏症诊断以牙面机械刺激敏感为特征。多数患牙有造成牙本质暴露的各种牙体病变,或有因牙周萎缩而形成的牙根暴露等。用探针尖部在牙本质暴露区轻轻划过,以探诊力量的大小来判断患牙的敏感程度。
(2)患牙有激发痛,无自发痛。用温度测试来判断患牙的敏感程度。
(3)如牙体完整但却有全口牙高度敏感症状,则应检查是否具有某些全身因素。
2.鉴别诊断
(1)牙本质过敏症与中龋的鉴别:牙本质过敏症的患牙多见于咬合面和牙颈部,由于咀嚼和刷牙的磨损失去了牙釉质,暴露出光滑平整的牙本质。病变区的颜色、光泽和硬度,均相似于正常牙本质。用探针检查牙本质暴露区,患者有明显的酸痛感;而中龋的患牙有中等深度的龋洞,颜色变深,质地软化,X线片可见牙冠缺损成洞的低密度影像。
(2)牙本质过敏症与可复性牙髓炎的鉴别:牙本质过敏症的患牙对探、触等机械刺激和酸、甜等化学刺激更敏感;可复性牙髓炎主要对冷、热温度刺激有一过性敏感。
【治疗】
1.治疗原则 中医治疗以补肾益髓为主。如《杂病源流犀烛》记载:“齿齼,治宜取核桃肉细嚼。”西医以本疾病的发病机制中,液体动力学说被广为接受。根据这个理论,对于牙本质过敏症的有效治疗应该是封闭牙本质小管,以减少或避免因外界刺激而引起的牙本质小管内液体流动,从而缓解或消除牙本质过敏的症状。
2.中医辨证论治
证候:牙齿酸软,遇冷则甚,遇热亦感不适,甚则咀嚼无力。
治法:滋阴补肾,益髓坚齿。
方药:知柏地黄汤(丸)加味。
方解:熟地黄(君)滋肾阴,益精髓。山茱萸(臣)滋肾益肝,怀山药(臣)滋肾补脾。泽泻(佐)泻肾降浊;牡丹皮(佐)泻肝火;茯苓(佐)渗脾湿;知母、黄柏清肾中伏火,清肝火。因此知柏地黄汤(丸)具有滋阴降火的作用。故阴虚火旺而致的骨蒸劳热、虚烦盗汗、遗精、腰酸腿软、头晕目眩、耳鸣耳聋、牙痛、咽喉肿痛等,均可使用该方。
加味:若牙龈萎缩、全口牙酸痛敏感,加枸杞子、女贞子、没食子、白蒺藜、厚朴等。
3.西医治疗 对牙本质过敏症的治疗是封闭牙本质小管,阻断外界刺激的传导,消除敏感症状。治疗多采用保守的脱敏治疗。
(1)氟化物脱敏治疗:多种氟化物可治疗牙本质过敏症。氟离子能减少牙本质小管的直径,从而减少液压传导。体外实验证明:酸性氟化钠液或2%中性氟化钠液能分别减少24.5%、17.9%的液压传导,用氟化钠液电离子透入法所减少的液压传导可以高达33%。①将患区隔湿并吹干,用小棉球蘸75%的氟化钠甘油涂擦患牙过敏区1~2分钟,视疗效可隔一段时间再重复治疗。该方法主要是通过形成氟磷灰石后,降低牙体组织对刺激的敏感性。②用2%氟化钠液湿润患牙过敏区,以直流电疗仪的负极置于湿润区,患者手握正极,其电流强度为0.5~1mA,以患者无不适为准,持续10分钟。每日1次,每次20分钟,7次为1个疗程。也可用电解牙刷导入药物离子。③用0.76%单氟磷酸钠凝胶(pH值=6)反复涂擦患牙过敏区1~2分钟,酌情重复用药。
(2)碘化银法:患牙隔湿,用3%碘酊涂擦患牙过敏区半分钟,再涂以10%~30%硝酸银液,可重复1~2次,可见灰白色碘化银沉淀形成,从而阻断传导刺激。
(3)氯化锶:用75%氯化锶甘油或25%氯化锶液过敏区涂擦。
(4)氟化氨银:患牙隔湿,用小棉球蘸38%氟化氨银溶液涂擦患牙过敏区2分钟,同法重复1次。
(5)树脂类脱敏:树脂类脱敏剂反复涂擦过敏区并用光固化灯进行照射。
(6)脱敏无效者的治疗:对于脱敏无效者,可根据不同的情况采用充填治疗或冠修复治疗,以隔绝外界刺激,同时应注意调整咬合关系。若已发生牙髓病变或根尖周病变者,需行牙髓治疗后,再做充填或冠修复治疗。
(7)激光治疗:20世纪80年代后期有学者将激光应用于牙本质过敏症的治疗,目前使用较多的是Nd∶YAG激光,治疗功率范围0.75~15W不等,照射过敏区每次0.5秒,8~20次为1个疗程。另外还有Er∶YAG激光、He-Ne激光、Ga-Al-As半导体激光、水激光等也可用于治疗牙本质过敏症,虽然它们的热效应与Nd∶YAG激光略有差异,但其主要作用均是使暴露的牙本质小管热凝封闭,达到隔绝外界刺激、治愈牙本质过敏的目的。但激光治疗还存在一些问题,如仪器体积大、成本高、疗程长,且有效性和安全性还需进一步证实。
4.其他治疗(1)中药脱敏:文献报道:①用荜茇、细辛、高良姜、花椒、白芷、苍术6味中药配制成纯中药脱敏软膏涂擦患牙过敏区。②用制草乌、荜茇、细辛、高良姜、延胡索5味中药研制成的精细糊剂涂擦患牙过敏区。③用荜茇、细辛、良姜、花椒、雄黄各3g置于60%乙醇30mL浸泡7天,过滤后蘸其上清液涂擦患牙过敏区。④用荜茇、白芷、细辛、高良姜、花椒、五倍子、海螵蛸制成乙醇提取液涂擦患牙过敏区。
(2)其他脱敏剂:极固宁、4%硫酸镁液、5%硝酸钾液、30%草酸钾液、硝酸银等皆可用于牙本质过敏症的治疗。
(3)自行脱敏:咬合面过敏者可嚼核桃仁、嚼茶叶或大蒜,具有减轻牙本质敏感的功效。
(4)其他:有研究发现,如果牙颈部牙本质过敏严重,可在牙颈部敷牙周塞治剂,一方面是暂时隔绝刺激,另一方面牙周塞治剂中的鞣酸有一定的脱敏作用。如果咬合面过敏严重,可用4%甲醛加间苯二酚调至饱和溶液,涂于患牙咬合面过敏区,通过热传导进行脱敏,效果极显著,但要保护好口腔软组织黏膜。
【预防与调护】
1.纠正不良习惯,掌握正确的刷牙方法。不要经常咀嚼过硬食物和长期饮用碳酸饮料,以免造成牙釉质过度磨损和牙脱矿。
2.对于患有夜磨牙症的患者,应尽快查明原因,对症治疗。
3.坚持叩齿、按摩牙龈,积极防治牙周疾病。
4.改善工作条件,加强个人防护,阻止牙被酸蚀。
5.多数牙过敏者可使用脱敏牙膏。
【预后】
1.一般牙本质过敏症经适当治疗后,过敏症状消失,预后良好。
2.如果并发牙髓炎症状,做根管治疗后需进行全冠修复,防止牙冠劈裂。


    A+
(来源:网站编辑 发布日期:2024-06-21 15:55:00)