[中医病证]糖尿病肾病(中西医结合内科学)

摘要 糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是指糖尿病引起的肾脏疾病,也是其最常见的微血管并发症之一。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病,30%~40%的患者可出现肾脏损害,约5%...
糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是指糖尿病引起的肾脏疾病,也是其最常见的微血管并发症之一。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病,30%~40%的患者可出现肾脏损害,约5%的2型糖尿病患者在被诊断为糖尿病的同时就已存在糖尿病肾脏损害。
本病可归属于“消渴病”,若出现水肿、蛋白尿,亦可归属于“水肿”“尿浊”等病证范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制 遗传因素及环境变化在糖尿病肾病易感性方面起关键作用。糖尿病肾病的发病机制包括:①糖代谢异常:糖尿病肾病的发生与糖代谢异常密切相关。在糖尿病状态下,肝脏、肌肉、脑组织等出现糖代谢明显障碍,而肾脏、神经、眼等组织或器官糖代谢明显增强,此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢,一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷的风险,另一方面也加重了肾脏的糖负荷,高糖负荷导致蛋白质非酶糖基化显著增加。②肾脏血流动力学改变:肾小球高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生发展中起重要作用。“三高”导致肾小球体积增大,毛细血管表面积增加,进而引起肾小球血流量及毛细血管压力升高,蛋白尿生成。③氧化应激:葡萄糖氧化增加造成细胞线粒体超负荷,导致活性氧(ROS)生成增加,而抗氧化的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,NADPH)不足,过剩的ROS诱导多种损伤介质,促进肾小球细胞外基质分泌增加,降解减少,最终导致肾小球硬化。ROS也可造成肾小管上皮细胞损伤、基底膜破坏和炎性细胞浸润,最终导致小管间质纤维化。④免疫炎症因素:天然免疫中的补体系统和模式识别受体之间的交互作用也可能参与糖尿病肾病的发病。另外,糖基化终末产物、各种转录因子、趋化分子、黏附分子、单核-巨噬细胞及炎症因子产生的一系列级联反应均参与了免疫炎症对肾脏的损伤。
2.病理 光镜下,早期可见肾小球肥大,肾小球基底膜轻度增厚,系膜区轻度增宽。随着病情进展,肾小球基底膜弥漫性增厚,系膜基质增生,形成典型的K-W结节,称为结节性肾小球硬化症。部分患者无明显结节,称为弥漫性肾小球硬化症。并可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变,伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润等。免疫荧光检查可见IgG沿肾小球毛细血管袢、肾小管和肾小球基底膜弥散的线状沉积,还可伴有IgM、补体C3等沉积。电镜下,早期肾小球基底膜不规则增厚,系膜基质增多,晚期则形成结节状,还可见足细胞足突融合等。
二、中医病因病机
引起糖尿病肾病的主要原因为消渴病迁延日久,耗气伤阴,阴损及阳,气血阴阳失衡,五脏受损,其中肾元不足为病本,进而导致气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚,在此基础上变生水湿、湿热、痰浊、瘀血等致病产物,形成本虚标实之证。
1.气阴两虚 消渴以阴虚为本,燥热为标。肾阴亏虚,化源不足,日久阴虚及气,导致气阴两虚。气虚不固,气化失常,水液内停,则见水肿,精微外泄,则见蛋白尿。
2.肝肾阴虚 肾藏精,肝藏血,肝肾同源,由于肾精虚损,肝阴(血)化生不足,日久导致肝肾阴虚。肾失封藏,导致蛋白尿。肝阴(血)不足,络脉空虚,血行不畅,导致肾络瘀阻。
3.脾肾阳虚 病变进一步进展,肝肾阴虚,无以化气,气虚无以助阳,导致脾肾阳虚。脾失运化,肾失开阖,导致水湿潴留,见面足水肿。固摄失权,导致大量蛋白尿。
4.水湿、湿热、痰浊、瘀血 因脾肾阳气虚弱,肾阳虚不能蒸化水液,脾阳虚不能运化水湿,导致水液停积;水停日久化热,导致湿热内生;在此基础上,又因肝肾阴虚,阴不制阳,虚热虚火煎熬津液,日久湿热变生痰浊;由于气血阴阳失衡,脏腑虚损,痰浊不化,导致肾络瘀阻,终成本虚标实、痰瘀互结之顽证。
综上所述,糖尿病肾病的核心病机为肾元亏虚,导致气血阴阳失衡,进一步产生水湿、湿热、痰浊、瘀血之邪,从而形成本虚标实之证。初期以气阴两虚为主,进一步导致肝肾阴虚、脾肾阳虚。初期标实为水湿、湿热内盛,中晚期导致痰浊、瘀血内阻,甚至五脏虚损,气血阴阳衰败,瘀浊之邪内盛,最终导致心脑血管疾病等致命并发症。
【临床表现】
糖尿病肾病的临床表现因疾病所处的不同阶段而有所差异,主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。由于1型糖尿病发病起始时间较明确,与2型糖尿病相比,高血压、动脉粥样硬化等的并发症较少,目前还是根据1型糖尿病的临床过程予以分期。
Ⅰ期:临床无肾病表现,仅有血流动力学改变,此时肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)升高,肾脏体积增大,肾小球肥大,可因运动、应急等原因出现一过性微量蛋白尿。
Ⅱ期:间歇出现微量白蛋白尿,GFR正常或升高,临床无明显自觉症状。肾脏病理已出现肾小球或肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等。
Ⅲ期:蛋白尿或白蛋白尿明显增加(尿白蛋白排泄率>200mg/24h,尿蛋白>500mg/24h),部分患者可有轻度血压升高,GFR开始下降,但血肌酐尚在正常范围。肾脏病理出现局灶性或弥漫性硬化,出现K-W结节、入球或出球小动脉透明样变等。
Ⅳ期:出现大量蛋白尿,达到肾病综合征程度并出现相关症状;肾功能持续减退,高血压明显加重。同时合并糖尿病其他微血管并发症,如视网膜病变、周围血管病变等。
V期:肾功能持续恶化,进展至终末期肾脏病。
2型糖尿病肾损害的过程与1型糖尿病基本相似,只是高血压出现早、发生率更高,其他并发症更多。
另外,糖尿病肾病的其他临床表现尚有Ⅳ型肾小管酸中毒,特别是在长期使用RAS抑制剂的情况下更加多见;易合并尿路感染、双侧肾动脉狭窄、梗阻性肾病(神经源性膀胱)、肾乳头坏死等。
【实验室及其他检查】
1.尿液检查 早期表现为尿白蛋白排泄率(UAER)增加,20~200μg/min,其后可有间歇性蛋白尿,临床期可有明显持续性蛋白尿。
2.24小时尿蛋白定量 早期24小时尿蛋白定量低于0.5g;临床期24小时尿蛋白定量高于0.5g。
3.外周血检查 伴发肾功能不全时可出现血红蛋白降低。
4.血生化检查 临床期及晚期可见肾功能不全,出现血肌酐、尿素氮升高。
5.影像学检查 B超及CT检查,早期双侧肾脏体积可增大,中晚期肾脏体积可无明显缩小。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1型糖尿病病程超过5年,2型糖尿病在确诊的同时,如出现持续的微量白蛋白尿,应疑诊糖尿病肾病。如果病程更长,临床表现为持续蛋白尿,甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征,同时合并有糖尿病的其他并发症,如糖尿病眼底病变,应考虑糖尿病肾病。
二、鉴别诊断
1.系膜增生性肾炎和膜性肾病 少部分患者与糖尿病合并存在。如果出现下列情况,应进一步做肾脏组织活检加以鉴别:①无糖尿病视网膜病变;②GFR在短期内快速下降;③短期内蛋白尿明显增加,或表现为肾病综合征;④无高血压;⑤尿沉渣镜检可见红细胞(畸形红细胞、多形性细胞管型);⑥存在其他系统的症状和体征。肾穿刺病理学检查有助于明确诊断。
2.功能性蛋白尿 剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加,可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。
【治疗】
一、治疗思路
糖尿病患者发生糖尿病肾病后,其进展至终末期肾脏病的速度要比一般慢性肾脏病快,因此,早期干预各种危险因素,对于延缓糖尿病肾病进展具有十分重要的意义。中医认为,糖尿病肾病的病本为肾元亏虚,初期以气阴两虚为主,进一步导致肝肾阴虚、脾肾阳虚,兼水湿、湿热之证,中晚期气血阴阳虚衰,五脏俱损,兼痰浊、瘀血之证。在治疗上,以培元固本、调理脏腑、平衡气血阴阳为主,兼以利水除湿、化痰祛瘀泄浊。
二、西医治疗
糖尿病肾病的治疗主要包括早期干预各种危险因素等措施以及终末期肾病的肾脏替代治疗。
1.饮食治疗 早期应限制蛋白质摄入量。对于肾功能正常者,给予蛋白质0.8g/(kg·d),对已有大量蛋白尿、水肿、肾功能不全者给予蛋白质0.6g/(kg·d),以优质蛋白质为主。为防止营养不良,应保证给予足够的热量。
2.控制血糖 应将糖化血红蛋白控制在7%左右。对于肾功能正常的患者,降糖药的使用主要根据患者胰岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖来选择,钠-葡萄糖协同转运蛋白2(Sodium-glucose cotransporter 2,SGLT-2)抑制剂可作为首选,但应注意其诱发尿路感染的副作用。当出现肾功能异常时,避免使用磺酰脲类和双胍类药物,但磺酰脲类中的格列喹酮仍可使用。
3.控制血压 应将血压控制在130/80mmHg或以下。降压药物中以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)作为首选药物。血压控制不佳的患者,可加用钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体拮抗剂等。在应用ACEI、ARB过程中,要注意观察患者肾功能、血钾及血容量的变化,对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。
4.调脂治疗 调脂目标为:总胆固醇低于4.5mmol/L,LDL低于2.5mmol/L,TG低于1.5mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇高于1.1mmol/L。对于以血清总胆固醇增高为主的高脂血症,首选他汀类降脂药物。对于以甘油三酯增高为主的患者,选用纤维酸衍生物类药物治疗。在药物治疗的基础上,应配合饮食治疗,少食动物脂肪,多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物。
5.并发症治疗 对于已并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管病、其他微血管病、神经病变和营养不良的患者应给予相应处理,保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物。
6.替代治疗 当肾小球滤过率低于15mL/min,或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等,应根据条件选用透析疗法(血透或腹透)、肾移植或胰肾联合移植(参考慢性肾衰竭章节)。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.主证
(1)气阴两虚证
临床表现:尿浊,神疲乏力,气短懒言,咽干口燥,头晕多梦,或下肢水肿,或尿频尿多,手足心热,心悸不宁,舌体瘦薄,舌质红或淡红,苔少而干,脉沉细无力。
治法:益气养阴。
代表方剂:参芪地黄汤加减。
(2)肝肾阴虚证
临床表现:尿浊,眩晕耳鸣,五心烦热,腰膝酸痛,两目干涩,小便短小,大便干结,舌红,苔薄少,脉细数。
治法:滋补肝肾。
代表方剂:一贯煎合杞菊地黄丸加减。
(3)脾肾阳虚证
临床表现:尿浊,神疲畏寒,腰膝酸冷,肢体浮肿,下肢尤甚,面色无华,小便清长或短少,夜尿增多,或大便溏泻,舌淡胖,有齿痕,脉沉迟无力。
治法:温肾健脾。
代表方剂:金匮肾气丸合真武汤加减。
2.兼证
(1)水湿证
临床表现:兼见水肿,肢体困重,胸闷腹胀,便溏,舌淡胖,苔白腻,脉濡或缓。
治法:利水除湿。
代表方剂:五苓散合五皮饮加减。
(2)湿热证
临床表现:胸脘烦闷,头重且沉,口干口苦口黏,纳呆泛恶,渴饮不多,大便黏滞,小便黄赤,或灼热涩痛,舌红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
治法:清热利湿。
代表方剂:三仁汤或八正散加减。
(3)痰浊证
临床表现:头昏头痛,胸脘满闷,呕恶,咳吐痰涎,舌体胖大,有齿痕,苔厚腻。
治法:化痰泄浊。
代表方剂:半夏白术天麻汤加减。
(4)瘀血证
临床表现:舌色暗,瘀点瘀斑,舌下静脉迂曲,脉沉弦涩。
治法:活血化瘀。
代表方剂:血府逐瘀汤加减。
(二)常用中药制剂
1.六味地黄丸 功效:滋补肾阴。适用于糖尿病肾病肾阴亏虚证。用法:口服,水丸,每次5g,每日2~3次。脾胃虚寒者慎用。
2.杞菊地黄丸 功效:滋补肝肾,清肝明目。适用于糖尿病肾病肝肾阴虚证。用法:口服,水丸,每次5g,每日2~3次。脾胃虚寒者慎用。
3.知柏地黄丸 功效:滋阴降火。适用于糖尿病肾病阴虚内热证。用法:口服,水丸,每次5g,每日2~3次。脾胃虚寒者慎用。
4.金匮肾气丸 功效:阴阳双补。适用于糖尿病肾病肾阴阳两虚证。用法:口服,水丸,每次5g,每日2~3次。
5.渴络欣胶囊 功效:益气养阴,活血化瘀。适用于糖尿病肾病气阴两虚兼血瘀证。用法:口服,每次2~4粒,每日2~3次。
【预后】
影响糖尿病肾病近期预后的因素主要包括高血糖、高血脂、高血压、蛋白尿、肾功能以及动脉粥样硬化等肾外并发症的严重程度。糖尿病肾病一旦出现,病情常呈不可逆进展,最终进展至终末期肾脏病,远期预后不良。
【预防与调护】
1.预防 在重点人群中开展糖尿病筛查,一旦发现有糖耐量受损或空腹血糖异常者应积极干预,预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。另外,预防各种感染,慎用肾毒性药物。
2.调护 应注意调节情绪,保持心情舒畅;避免过度劳累和剧烈运动,可坚持练习八段锦和太极拳;饮食以清淡为宜,戒烟禁酒。伴水肿、高血压者,每日食盐量控制在6g以内,适量饮水。


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(来源:网站编辑 发布日期:2024-07-07 15:20:49)