[中医病证]溶血性贫血(中西医结合内科学)

摘要 溶血(hemolysis)指红细胞遭受破坏,寿命缩短的过程。当溶血超过正常的造血代偿能力而引起贫血,即为溶血性贫血(hemolysis anemia,HA),当溶血发生而造血能代偿时,可无贫...
溶血(hemolysis)指红细胞遭受破坏,寿命缩短的过程。当溶血超过正常的造血代偿能力而引起贫血,即为溶血性贫血(hemolysis anemia,HA),当溶血发生而造血能代偿时,可无贫血,称为溶血状态(hemolysis state)。HA占全部贫血的5%左右,可发生于各年龄阶段。
本病可归属“血劳”“黄疸”“急黄”等病证范畴。第七届中西医结合血液病学术会议将HA中医病名定为“血疸”。
临床分类溶血性贫血有多种临床分类方法,按起病原因可分为先天性(或遗传性)和后天获得性;按发病和病情可分为急性溶血和慢性溶血(详见临床表现);按溶血的部位可分为原位溶血、血管外溶血和血管内溶血(详见发病机制);按病因可分为红细胞自身异常和红细胞外部因素。
(二)发病机制
正常人体内的红细胞寿命平均为120天,主要是因衰老而消失。衰老的红细胞,其结构和功能发生改变,主要被单核-巨噬细胞系统所识别而被清除。另有极少数红细胞可因其他因素导致红细胞的变形性下降或细胞表面性质改变而过早破坏。
溶血性贫血发生的主要机制是红细胞寿命缩短,易于破坏,不同病因导致的溶血性贫血红细胞破坏的场所不同。
1.红细胞破坏的机制
(1)红细胞膜的异常 溶血性贫血很多是由于红细胞膜的缺陷所致。红细胞膜的异常有以下四种:①红细胞膜支架异常,使红细胞形态发生改变,如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。这类异形红细胞易在单核-巨噬细胞系统内遭到破坏。②红细胞膜对阳离子的通透性发生改变,使红细胞的稳定性发生破坏,如丙酮酸激酶缺乏症有红细胞内K+漏出和Na+渗入增加等。③红细胞膜吸附有免疫性物质,如凝集抗体、不完全抗体和补体吸附于红细胞膜,使红细胞易在单核-巨噬细胞系统内被破坏,如自身免疫性溶血性贫血等。④红细胞膜化学成分的改变,如无β脂蛋白血症,因红细胞胆固醇含量增加而卵磷脂含量降低,使红细胞成棘状。
(2)血红蛋白的异常 由于血红蛋白分子结构的异常(如HbS、HbC等),使分子间易发生聚集或形成结晶,导致红细胞硬度增加,无法通过直径比它小的微循环而被单核-巨噬细胞系统所吞噬。不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等,由于氧化作用破坏血红蛋白,导致海因小体形成。这种含有坚硬珠蛋白变性小体的红细胞,极易被脾索阻滞而清除。
(3)机械因素 如病理性瓣膜(钙化性主动脉瓣狭窄等)、人工瓣膜等对红细胞的机械性损伤。弥散性血管内凝血时纤维蛋白条索在微血管内形成,当循环的红细胞被黏附到网状结构的纤维蛋白条索上后,由于血流不断冲击,引起破裂。如红细胞强行通过纤维蛋白条索间的网孔时,也可受到机械性损伤而溶血,临床称为微血管病性溶血性贫血。
2.红细胞破坏的场所
(1)血管内溶血 指红细胞在血液循环中被破坏,释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。游离血红蛋白能与血浆中的结合珠蛋白结合,因其分子量大,不能通过肾小球滤过排出,需经肝细胞摄取并在肝内进行胆红素代谢(同血管外溶血)。未被结合的血红蛋白从肾小球滤过,形成血红蛋白尿。血红蛋白尿的出现说明有快速血管内溶血。其中部分血红蛋白被近曲小管重吸收,并分解为卟啉、珠蛋白及铁。若反复发生血管内溶血,铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积于肾小管上皮细胞内,并可随尿排出,形成含铁血黄素尿,是慢性血管内溶血的特征。常见于血型不合的输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
(2)血管外溶血 指红细胞被脾脏、肝脏等单核-巨噬细胞系统吞噬破坏。释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。后者被分解为铁和卟啉,卟啉进一步分解为游离胆红素。无论血红蛋白的破坏发生于何处,胆红素都是其终产物之一。游离胆红素入血后经肝细胞摄取,与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素随胆汁排入肠道,经肠道细菌作用还原为粪胆原并随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收入血并通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠道中,即“粪胆原的肠肝循环”;其中小部分粪胆原通过肾脏随尿排出,称为尿胆原。当溶血程度超过肝脏处理胆红素的能力时,会发生溶血性黄疸。慢性血管外溶血长期高胆红素血症导致肝功能损害,可出现结合胆红素升高。血管外溶血常见于遗传性球形细胞增多症和温抗体型自身免疫性溶血性贫血等。
骨髓内的幼红细胞在释入血液循环之前已在骨髓内被破坏,称为原位溶血或无效性红细胞生成,见于巨幼细胞性贫血和骨髓增生异常综合征等,也属于血管外溶血。
3.红系代偿性增生 溶血后会引起骨髓红系代偿性的增生,表现为网织红细胞计数增加,外周血涂片可见到有核红细胞,严重溶血时甚至可见到幼稚粒细胞。骨髓涂片显示骨髓增生活跃,红系比例增高,以中幼和晚幼红细胞为主,粒系红系比例可倒置。部分红细胞内含有核碎片,如Howell-Jolly小体和Cabot环。
二、中医病因病机
本病病因主要为先天禀赋不足,或后天感受湿热毒邪、饮食不节、劳倦过度、内伤七情、痰浊瘀血等。
1.湿热内蕴 胎孕期间母体脏气有湿热邪气熏蒸于胎,或后天感受湿热毒邪,或被药毒所伤,或饮食劳倦七情所伤,造成湿热毒邪蕴于体内。湿热蒸腾,可见发热;阻滞脾胃气机,可见恶心呕吐;湿热阻滞经络故见腰背肢体酸痛;湿热熏蒸肝胆,造成胆汁外溢,泛溢肌肤,下注膀胱,则见身、目、小便俱黄,出现黄疸;湿热熏蒸营血,造成“血气败”,败血下注膀胱而见尿色呈酱油色,败血瘀积于胁下而见癥积;湿热内蕴耗伤营血,故见心悸气短等营血亏虚之象;湿热败血不解,还可出现蒙闭清窍、伤精动血之危候。湿热内蕴多见于溶血发作期,以黄疸、血虚为特征。
2.气血两虚 胎儿禀赋虚弱,或后天失养气血生化无源,或湿热毒邪耗伤气血,造成气虚血弱。气虚则见头晕乏力,血虚则见面色苍白不华。气血两虚多见于贫血为主伴有轻微黄疸的患者。
3.脾肾两虚 先天禀赋不足,或后天失养,或久病耗伤,造成脾虚不运,气血生化无源,肾精亏虚,无以化血,出现营血虚弱;脾肾亏虚,水湿停聚,阻滞气机,肝胆不疏,胆汁外溢,发为黄疸。日久生内寒还可出现畏寒肢冷等脾肾阳虚之象。脾肾两虚多见于贫血为主的阶段,病程较长。
4.气滞血瘀 情志不遂,肝气郁滞,或败血、痰湿阻滞,气机不畅,造成肝胆不疏,胆汁外溢,发为黄疸;气行不畅,血脉瘀滞,或败血瘀积,结于胁下,故见癥积。气滞血瘀多见于出现栓塞或伴有肝脾肿大的患者。
总之,本病多为本虚标实证。本虚可见气血阴阳虚损,标实多为湿、为瘀。脏腑涉及肝胆和脾肾,肝胆多为实证,脾肾多为虚证。湿热邪毒、脾肾两虚为核心病机。在溶血发作期以邪实(湿热、败血)为主,非溶血发作期则以正虚(气血、脾肾)为主。
【临床表现】
溶血性贫血的临床表现,取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所。
一、急性溶血
多为血管内溶血。常起病急骤,短期大量溶血可出现寒战、高热,伴头痛、呕吐,腰背肢体酸痛,面色苍白,血红蛋白尿和黄疸。严重者可出现周围循环衰竭。由于溶血产物引起肾小管阻塞和肾小管细胞坏死,最终导致急性肾衰竭。
二、慢性溶血
多为血管外溶血。起病缓慢,症状轻微,有贫血、黄疸、肝脾肿大三大特征。由于长期的高胆红素血症,可并发胆石症和肝功能损害等表现。慢性溶血病程中,在某些因素如微小病毒B19感染等可使溶血加重,发生溶血危象及再生障碍性贫血危象。慢性重度溶血性贫血时,长骨部分的黄髓可变成红髓,骨髓腔扩大,骨皮质变薄,骨骼变形,如重型地中海贫血。髓外造血可造成肝、脾肿大。
【实验室及其他检查】
一、反映红细胞破坏过多的实验室检查
1.胆红素 大量溶血时,血清游离胆红素(又称非结合胆红素、间接胆红素)增高为主,因此结合胆红素(又称直接胆红素)常少于血清总胆红素的15%。肝脏清除胆红素的能力很强,通常黄疸仅是中度或轻度的,总胆红素一般不超过85.5μmol/L。慢性溶血性贫血由于长期高胆红素血症,可导致肝功能损害,合并肝细胞性黄疸。
2.尿胆原 急性溶血性贫血时,尿胆原排出量可明显增多。慢性溶血性贫血患者,仅在肝功能损害时,尿中尿胆原才会增多。
3.血浆游离血红蛋白 正常血浆中游离的血红蛋白为10~40mg/L。当大量溶血时,主要是急性血管内溶血,可高达1000mg/L以上。
4.血清结合珠蛋白 血清结合珠蛋白正常含量为0.5~1.5g/L。血管内溶血和血管外溶血均可致结合珠蛋白降低。急性溶血停止3~4天后,结合珠蛋白才能复原。血清结合珠蛋白降低也见于巨幼细胞性贫血、髓内溶血和肝病,而在感染及恶性肿瘤时升高。
5.血红蛋白尿 游离血红蛋白与结合珠蛋白结合的产物,不能通过肾小球排出。但当血浆中游离血红蛋白超过了结合珠蛋白所能结合的量时,多余的血红蛋白即从肾小球滤出,并可在近端肾小管中被重吸收。一般血浆游离血红蛋白量大于1.3g/L时,临床可出现血红蛋白尿。当尿中没有红细胞而隐血阳性时,可认为有血管内溶血。
6.含铁血黄素尿 被肾小管重吸收的游离血红蛋白,在肾曲小管上皮细胞内被分解为卟啉、铁及珠蛋白。超过肾小管上皮细胞所能输送的铁,以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内,当细胞脱落随尿排出时,即成为含铁血黄素尿。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。急性血管内溶血,几天后含铁血黄素尿才能阳性,并可持续一段时间。
二、反映红细胞寿命缩短的实验室检查
1.红细胞的形态改变 血片中畸形红细胞增多。球形红细胞在正常人血片中偶见,其增多的原因有遗传性红细胞膜的缺陷或后天获得因素,如自身免疫、化学中毒、烧伤等。红细胞畸形还可有靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形等。
2.红细胞寿命缩短 红细胞寿命缩短是诊断溶血的最可靠指标。核素检测方法临床较少应用,目前有单位采用一氧化碳呼气法测定红细胞寿命。
3.海因小体 经体外活体染色后,在光学显微镜下可见分布于红细胞膜上的1~2μm大小的颗粒状折光小体,即为海因小体。电镜观察,海因小体使红细胞膜变形并有皱纹,原有双层膜消失。海因小体是受损红细胞内的一种包涵体,是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物。见于不稳定血红蛋白病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等所致的溶血性贫血。
4.红细胞渗透性脆性增加 红细胞渗透性脆性表示红细胞面积与体积的比例关系,如红细胞面积与体积比例缩小则脆性增加,比例增大则脆性减低。球形红细胞渗透性脆性增加,导致对低渗盐水的抵抗力减低。靶形和镰形红细胞则相反,导致对低渗盐水的抵抗力增强。无论抵抗力减低或增强都提示有溶血。
三、反映红细胞代偿性增生的实验室检查
1.骨髓幼红细胞增生 溶血性贫血时,粒红比例常倒置,幼红细胞显著增生,以中幼和晚幼细胞最多,形态多正常。常见于海洋性贫血、镰形细胞性贫血,有时也可见于遗传性球形红细胞增多症。
2.网织红细胞增多 溶血性贫血时,骨髓幼红细胞代偿性增生,网织红细胞一般可达5%~20%。
3.周围血液中出现幼红细胞 约1%,主要是晚幼红细胞。在严重溶血性贫血时尚可见豪-焦小体(Howell-Jolly bodies)和幼粒细胞。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
根据患者有HA的临床表现,实验室检查存在贫血、红细胞破坏增多、骨髓红系代偿性增生的证据,可以确定HA的诊断及溶血部位。通过详细病史询问及HA相关的特殊检查可确定HA的病因和类型。
二、鉴别诊断
(一)不同类型溶血性贫血的鉴别
1.蚕豆病 进食蚕豆后引起的急性溶血性贫血。本病多发生在蚕豆成熟季节,病前数小时至数天有食新鲜蚕豆或接触蚕豆花粉史;患者大多数为10岁以下儿童,男性多于女性;起病突然,贫血严重,黄疸显著,有重度血红蛋白尿;实验室检查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶减低或缺乏,即可确诊。
2.珠蛋白生成障碍性贫血 又称地中海贫血或海洋性贫血,简称地贫。由于遗传性珠蛋白基因缺陷,使血红蛋白中的一种或一种以上珠蛋白肽链合成缺如或不足,导致珠蛋白链比例失衡,引起正常血红蛋白合成不足和过剩的珠蛋白肽链在红细胞内聚集形成不稳定复合物。前者导致小细胞低色素性贫血,后者则导致无效红细胞生成(骨髓内破坏)及溶血。诊断主要依据血红蛋白分析和基因诊断。多见于小儿,起病缓慢;轻重不一的贫血,小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞多见;黄疸,肝脾肿大,或发育障碍,严重者形成“地中海贫血外貌”;红细胞渗透性脆性降低;骨髓红系增生,铁粒幼细胞增多;HbA2轻度增多或有异常血红蛋白;家庭调查中,父母有遗传证据。
3.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 是一种后天获得性造血干细胞PIG-A基因突变引起的疾病,基因突变造成血细胞表面的膜蛋白缺失,致使细胞对血中的补体敏感,引发血管内溶血性贫血,可伴有全血细胞减少和血栓形成。典型患者有特征性间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。贫血,黄疸,发作性血红蛋白尿,常在睡眠时加重;热溶血试验、蛇毒因子溶血试验、糖水溶血试验和酸溶血试验阳性;流式细胞术检测红细胞、中性粒细胞CD59-和(或)CD55-细胞≥10%,有条件的单位应做Flaer检测。大多数患者骨髓增生明显活跃,红系代偿性增生,巨核细胞不少。不发作时骨髓增生低下和全血细胞减少。
4.自身免疫性溶血性贫血(AIHA) 是因免疫调节功能发生紊乱,产生抗自身红细胞抗体,致红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。根据有无病因分为原发性和继发性AIHA,根据致病抗体最佳活性温度分为温抗体型AIHA和冷抗体型AIHA,后者包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿症。温抗体型AIHA,有慢性溶血性贫血表现,继发性患者有原发病表现,Coombs试验阳性,即可诊断。冷凝集素综合征(CAS)者,遇冷有耳郭、鼻尖、手足发绀,但升高温度即可消失,有溶血性贫血表现,直接Coombs试验阳性,冷凝集素试验阳性,即可诊断。阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)患者,多数受寒后即有急性发作,全身反应及血红蛋白尿多在几小时内消失,发作期直接Coombs试验阳性,冷溶血试验阳性,即可诊断。
(二)溶血性贫血与其他疾病鉴别
1.失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血这些疾病的恢复早期 可有贫血及网织红细胞增多。失血性、缺铁性贫血一般无黄疸。巨幼细胞贫血因无效造血可有黄疸,用叶酸和维生素B12治疗有效。
2.家族性非溶血性黄疸(Gilbert综合征) 患者有非胆红素尿性黄疸,间接胆红素增多,自幼发病,有家族遗传史,而无贫血可帮助鉴别。
3.骨髓转移瘤 有幼粒-幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网织红细胞增多。
以上情况虽然部分临床表现类似溶血性贫血,但本质不是溶血,缺乏实验室诊断溶血的证据,故容易鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
溶血性贫血治疗的目的在于控制溶血及纠正贫血,西医及中医在治疗方面各有其特点。西医多从去除病因、输血、应用肾上腺皮质激素、切除脾脏等方面进行治疗;中医辨证论治确有良效,但溶血严重发作者,单用中医药治疗难以控制溶血和纠正贫血。对急性溶血发作期宜中西医结合治疗,在西医治疗同时,中医以清利湿热为主,补虚为辅;非发作期以补虚扶正为主,佐以清热活血药;后期有癥积形成者,当加用活血化瘀及软坚散结药。
二、西医治疗
1.一般治疗
(1)治疗原发病,去除诱因 是最有效的治疗方法。针对不同诱因,可采取防寒保暖、避免食用蚕豆和具有氧化性质的药物、停止可疑药物并避免再次应用、积极抗感染等措施。
(2)补充造血物质 溶血性贫血患者应额外补充叶酸,适当补充铁剂。但阵发性睡眠性血红蛋白尿患者补铁应慎重。
(3)对症治疗 及早防治由溶血引起的急性肾衰竭、休克、心力衰竭等;抗血栓形成;注意对高胆红素血症的处理,降低血清非结合性胆红素,以防止黄疸的发生。
2.肾上腺糖皮质激素 肾上腺糖皮质激素是治疗自身免疫性溶血性贫血的首选药物,也可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿,但对其他溶血性贫血无效。常用泼尼松,每日1~1.5mg/kg,分次口服,红细胞恢复正常后,维持治疗1个月,逐渐减量,小剂量泼尼松(5~10mg/d)持续至少6个月。急重患者可用地塞米松,每日10~15mg,静脉滴注。
3.免疫抑制剂 对自身免疫性溶血性贫血有一定疗效,当糖皮质激素无效或需大量维持时,应考虑加用或改用免疫抑制剂。常用硫唑嘌呤,每日2~2.5mg/kg;环磷酰胺,每日1~2mg/kg。近年来也有报道应用大剂量丙种球蛋白输注,或使用抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺球蛋白、环孢素A和利妥昔单抗治疗者。
4.脾切除 脾切除适用于异常红细胞主要在单核-巨噬细胞系统破坏者,如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血及某些血红蛋白病。临床上有下列情况者可考虑脾切除:①遗传性球形红细胞增多症;②需大剂量肾上腺糖皮质激素维持或药物治疗无效的溶血性贫血;③有中重度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症及遗传性口形红细胞增多症;④某些类型的珠蛋白生成障碍性贫血。
5.输血 输血可改善患者一般情况,但可能加重自身免疫性溶血性贫血,也可诱发阵发性睡眠性血红蛋白尿。要严格掌握输血指征,避免血色病等发生。必须输注时宜用洗涤红细胞。
6.造血干细胞移植 对于PNH和β珠蛋白生成障碍性贫血,异基因造血干细胞移植是目前唯一的根治措施。β珠蛋白生成障碍性贫血的基因治疗已有成功的报道。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.湿热内蕴证临床表现:身目发黄,面色萎黄,尿色黄赤或酱油色,或有发热,腹胀纳差,大便干结或便溏,舌质红,苔黄腻,脉濡数。
治法:清热利湿,补益气血。
代表方剂:茵陈蒿汤、茵陈五苓散加减。气血两虚者,加归脾汤以益气补血。
2.气血两虚证
临床表现:面色萎黄,气短乏力,头晕心悸,神疲懒言,口唇色淡,尿黄目黄,舌质淡,苔薄白,脉细。
治法:益气养血,利湿退黄。
代表方剂:归脾汤加减。黄疸未净者,加茵陈五苓散以利湿退黄。
3.脾肾两虚证
临床表现:面色无华,头晕耳鸣,腰膝酸软,纳少便溏。偏阴虚者五心烦热,舌红少苔,脉细数;偏阳虚者畏寒肢冷,舌体胖,边有齿痕,苔白,脉细弱。
治法:补益脾肾。
代表方剂:十全大补汤加减。偏阴虚者加六味地黄丸以滋补肝肾;偏阳虚者加金匮肾气丸以温阳助肾。
4.气滞血瘀证
临床表现:面色晦暗,腹内积块,固定不移,腹胀腹痛,舌质暗,或有瘀斑,苔薄白,脉细涩。
治法:理气活血。
代表方剂:膈下逐瘀汤加减。
(二)常用中药制剂
1.六味地黄丸 功效:滋阴补肾。适用于肾精亏虚、精血不足者。用法:大蜜丸,口服,一次1丸,一日2次;浓缩丸,口服,一次8丸,一日3次。
2.金匮肾气丸 功效:温补肾阳。适用于肾阳亏虚所致的精血不足证。用法:大蜜丸,口服,一次1丸,一日2次;水蜜丸,口服,一次中4~5g(20~25粒),一日2次。
【预后】
由于引起溶血性贫血的疾病种类不同,预后有所差异。红细胞膜缺陷性溶血性贫血多数患者经脾切除后,病情迅速好转,少数因并发肾衰竭、颅内出血、心力衰竭而死亡;蚕豆病多数患者经及时治疗,病情很快好转,少数如出现急性肾衰竭因抢救不及时而死亡;自身免疫性溶血性贫血多数病例病程较长,溶血反复发作,应用肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除后,死亡率明显下降,常见死亡原因为心力衰竭、急性肾衰竭、严重感染等。继发性病例如继发于各类感染者预后良好,继发于各类恶性疾病,如淋巴瘤等,大部分死于原发病。
【预防与调护】
1.预防
(1)广泛有效地开展遗传咨询与产前诊断,以预防红细胞膜缺陷性溶血性贫血和海洋性贫血等。在蚕豆病的高发地区应在儿童中进行普查。
(2)对有阳性家族史或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者,禁用磺胺类、解热镇痛药、抗疟药等可引起溶血的药物,禁食蚕豆。慎用对肾脏有损害的药物,以免加重肾功能损害。
2.调护
(1)注意避风寒,适寒温,尽量减少伤风感冒。
(2)生活有规律,积极锻炼身体,保持心情舒畅,避免精神刺激。


    A+
(来源:网站编辑 发布日期:2024-07-08 15:09:42)