[中医病证]白细胞减少和粒细胞缺乏症(中西医结合内科学)

摘要 外周血白细胞数持续低于正常值(成人4.0×109/L)时称为白细胞减少(leukopenia)。中性粒细胞绝对计数成人低于2.0×109/L,10岁及以上儿童低于1.8×109/...
外周血白细胞数持续低于正常值(成人4.0×109/L)时称为白细胞减少(leukopenia)。中性粒细胞绝对计数成人低于2.0×109/L,10岁及以上儿童低于1.8×109/L,10岁以下低于1.5×109/L,称为粒细胞减少症(granulocytopenia);低于0.5×109/L称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)。中性粒细胞数减少的程度与感染的危险性有明显相关,中性粒细胞在(1.0~2.0)×109/L时,感染风险轻度增加,低于0.5×109/L时感染风险极大。
本病可归属“虚损”病证范畴,若出现感染并发症可参照“温病”辨治。
【病因病理】
一、西医病因病理
中性粒细胞减少的病因可分为先天性和获得性,以后者多见。根据细胞动力学,根据病因和发病机制可大致分为三类:中性粒细胞生成缺陷,破坏或消耗过多,分布异常。
1.中性粒细胞生成缺陷
(1)生成减少 ①细胞毒类药物、化学毒物、电离辐射是引起中性粒细胞减少的最常见原因。可直接作用于干细胞池和分裂池,破坏、损伤或抑制造血干/祖细胞及早期分裂细胞。某些药物可干扰蛋白质合成或细胞复制,作用呈剂量依赖性,另一些药物的作用与剂量无关,可能是由于过敏或免疫因素引起。可导致中性粒细胞减少的药物见表5-3。②影响造血干细胞的疾病如再生障碍性贫血,骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞浸润等,抑制骨髓正常造血功能,引起白细胞生成减少。③异常免疫和感染致中性粒细胞减少是通过综合性机制起作用的,异常免疫因素(如抗造血前体细胞自身抗体)及感染时产生的负性造血调控因子的作用是其中重要的机制。周期性粒细胞减少和家族性良性粒细胞减少症均属白细胞生成减少。
(2)成熟障碍 维生素B12、叶酸缺乏或代谢障碍,急性白血病,骨髓增生异常综合征等,由于粒细胞分化成熟障碍,造血细胞阻滞于干细胞池或分裂池,且可以在骨髓原位或释放入血后不久被破坏,出现无效造血。
2.粒细胞破坏或消耗过多
(1)免疫性因素 中性粒细胞与抗粒细胞抗体或抗原抗体复合物结合而被免疫细胞或免疫器官破坏,见于各种自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty综合征)及同种免疫性新生儿中性粒细胞减少。某些非细胞毒药物或病原微生物(如肝炎病毒)进入机体形成的半抗原能与粒细胞的蛋白质结合为全抗原,从而诱发产生针对该抗原的抗体使粒细胞被破坏。
(2)非免疫性因素 病毒感染或败血症时,中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多。脾肿大导致脾功能亢进,中性粒细胞在脾内滞留、破坏增多。
3.中性粒细胞分布异常
(1)中性粒细胞附于血管壁增多导致血液循环中的粒细胞相对减少,但粒细胞总数并不减少,故多称为假性粒细胞减少。可见于异体蛋白反应、内毒素血症。
(2)粒细胞滞留循环池其他部位,如血液透析开始后2~15分钟滞留于肺血管内,脾肿大时,滞留于脾脏。
二 中医病因病机
本病病因多为外感邪毒或毒物损伤、先天不足、饮食不节导致脾肾亏虚、气血两虚而成。
1.毒物损伤 内服药物、毒物或外感毒邪,暴伤人体正气或脏腑,致使肾精亏虚,无以化血,或脾虚土亏,生化乏源。
2.先天不足 因父母体虚,胎气不足,或胎中失养,临产受损等,致使婴儿脏腑不健,生机不旺,外邪从口鼻而入,损及五脏而罹患此病。
3.饮食不节 饮食不节,损伤脾胃,脾胃功能失调,不能化生精微,气血生化乏源而气血不足,脏腑四肢失于濡养,从而出现一派虚损的征象。
总之,本病病机以肝、脾、肾及气血亏虚为本。病位在骨髓,与肝、脾、肾关系密切,病性以虚损为主,毒邪入侵、气血亏虚为核心病机。急性者则可表现为正虚邪犯之虚实夹杂证。
【临床表现】
根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度(≥1.0×109/L)、中度[(0.5~1.0)×109/L]和重度(<0.5×109/L),重度减少者即为粒细胞缺乏症。轻度减少的患者临床上不出现特殊症状,多表现为原发病症状。中度和重度减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道,可出现高热、黏膜坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染中毒性休克。粒细胞严重缺乏时,感染部位不能形成有效的炎症反应,常无脓液;X线检查可无炎症浸润阴影;脓肿穿刺可无脓液。
【实验室及其他检查】
1.血常规及骨髓检查 白细胞减少,中性粒细胞减少,淋巴细胞百分比相对增多,应同时注意红细胞、血红蛋白、网织红细胞及血小板计数,以除外其他疾病所致的白细胞减少。因粒细胞减少原因不同,骨髓象各异。
2.肾上腺素试验 肾上腺素可促使边缘池中性粒细胞进入循环池,从而鉴别假性粒细胞减少。
3.中性粒细胞特异性抗体测定 包括白细胞聚集反应、免疫荧光粒细胞抗体测定,以判断是否存在抗粒细胞自身抗体。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
白细胞减少症:外周血白细胞绝对计数持续<4.0×109/L;粒细胞减少症:中性粒细胞绝对计数<2.0×109/L;粒细胞缺乏症:外周血中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。骨髓象显示粒细胞成熟受阻或再生障碍,一般诊断不难。由于白细胞生理性变异较大,必须反复定期查血象方能确定有无白细胞减少症。
二、鉴别诊断
详细询问病史,体格检查及骨髓检查,有助于鉴别白细胞减少和中性粒细胞减少的原因。有感染史,随访血常规检查数周后白细胞恢复正常,骨髓检查无特殊发现者要考虑感染引起的反应性白细胞减少。肾上腺素试验阳性者提示有粒细胞分布异常的假性粒细胞减少的可能。有家族史,怀疑周期性中性粒细胞减少者,成人应每周检查血象2次,连续6~9周;儿童每周检查血象1次,连续4周,以明确中性粒细胞减少的发生速度、持续时间和周期性。有药物、毒物或放射线接触史或放化疗史者应考虑相关疾病诊断。有类风湿关节炎及风湿性疾病史,存在抗白细胞自身抗体者,可能是自身免疫性粒细胞减少。伴脾大,骨髓粒系增生者,有脾功能亢进的可能。淋巴结、肝脾肿大,胸骨压痛者,要注意外周血象和骨髓象有无白血病、转移瘤等细胞浸润。如伴有红细胞和血小板减少,应考虑各种全血细胞减少性疾病可能,如巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等。
【治疗】
一、治疗思路
去除致病原因,积极治疗原发病,控制感染,并使用提高白细胞的药物。中医辨证施治对白细胞减少有较好的疗效,不但对各种继发性白细胞减少症有效,而且对一些原因不明的白细胞减少症也可标本兼治,起到防止复发的作用。
二、西医治疗
1.病因治疗 若病因已明确,如药物引起者立即停药,停止与损伤因素接触(如毒物等),感染引起者积极控制感染。继发于其他疾病者,积极治疗原发病。
2.防治感染 轻度减少者不需特别的预防措施。中度减少者感染率增加,应减少出入公共场所,并注意保持皮肤和口腔卫生,去除慢性感染病灶。粒细胞缺乏者应急诊收入院治疗,采取无菌隔离措施,防止交叉感染。感染者应行血、尿、痰及感染病灶分泌物的细菌培养和药敏试验及影像学检查,以明确感染部位。在致病菌尚未明确之前,可经验性应用覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗菌药物治疗,待病原和药敏结果明确后再调整用药。若3~5天无效,可加用抗真菌药物。病毒感染可加用抗病毒药物。静脉用免疫球蛋白有助于重症感染的治疗。
3.促进粒细胞生成 重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)和重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)治疗粒细胞缺乏患者疗效明确,可缩短粒细胞缺乏的病程,促进中性粒细胞增生和释放,并增强其吞噬杀菌及趋化功能。常用剂量为2~10μg/(kg·d)。常见的副作用有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。依据中性粒细胞减少的病因不同,rhG-CSF应用的指征和剂量不尽相同。
其他可选用B族维生素(维生素B4、B6)、鲨肝醇、利血生等药物,但疗效不确切。
4.免疫抑制剂 自身免疫性粒细胞减少和免疫介导机制所致的粒细胞缺乏可用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。其他原因引起的粒细胞减少,则不宜采用。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.气血两虚证临床表现:面色萎黄,头晕目眩,倦怠乏力,少寐多梦,心悸怔忡,纳呆食少,腹胀便溏,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
治法:益气养血。
代表方剂:归脾汤加减。
2.脾肾亏虚证
临床表现:神疲乏力,腰膝酸软,纳少便溏,面色晄白,畏寒肢冷,大便溏薄,小便清长,舌质淡,舌体胖大或有齿痕,苔白,脉沉细或沉迟。
治法:温补脾肾。
代表方剂:黄芪建中汤合右归丸加减。
3.气阴两虚证
临床表现:面色少华,疲倦乏力,头昏目眩,五心烦热,失眠,盗汗或自汗,舌红,苔剥,脉细弱。
治法:益气养阴。
代表方剂:生脉散加减。
4.肝肾阴虚证
临床表现:腰膝酸软,头晕耳鸣,五心烦热,失眠多梦,遗精,低热,口干咽燥,舌红少苔,脉细数。
治法:滋补肝肾。
代表方剂:六味地黄丸加减。
5.外感温热证
临床表现:发热不退,口渴欲饮,面赤咽痛,头晕乏力,舌质红绛,苔黄,脉滑数或细数。
治法:清热解毒,滋阴凉血。
代表方剂:犀角地黄汤合玉女煎加减。
(二)常用中药制剂
1.贞芪扶正胶囊 功效:益气养阴,扶助正气。适用于气阴两虚之白细胞减少症。用法:每次4粒,每日3次。
2.参芪颗粒 功效:益气补血,扶正固本。适用于气血两虚证。用法:每次10g,每日3次。
3.参麦注射液 功效:补益中气。用于脾肾亏虚证。用法:静脉滴注,每次20~100mL,用5%葡萄糖注射液250~500mL稀释后应用,或遵医嘱。
4.地榆升白片 功效:益气养阴。适用于气阴两虚证。用法:口服,每次2~4片,每日3次。
【预后】
与粒细胞减少的病因及程度、持续时间、进展情况、能否及时去除以及控制感染、恢复中性粒细胞数量的治疗措施有关。轻、中度者,若不进展则预后较好。粒细胞缺乏者病死率较高。
【预防与调护】
1.预防 放射线及苯等化学毒物接触者和使用易引起粒细胞减少的药物者,需定期检查血常规,以便及时诊治。有药物过敏史或发生过用药后粒细胞减少者,应避免服用同类药物。
2.护理 注意口腔、皮肤清洁护理;注意隔离消毒,防止交叉感染;多进高蛋白食物如鱼、蛋,以及高维生素食物如新鲜蔬菜、水果;消除焦虑不安及恐惧心理。


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(来源:网站编辑 发布日期:2024-07-08 15:26:14)