[中医病证]弥散性血管内凝血(中西医结合内科学)

摘要 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是一种发生在许多疾病基础上,由致病因素激活凝血系统,导致全身微血栓形成,凝血因子和血小板被大量消...
弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是一种发生在许多疾病基础上,由致病因素激活凝血系统,导致全身微血栓形成,凝血因子和血小板被大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身出血及微循环衰竭的综合征。其特点是先有短暂的高凝状态,血液中血小板和凝血因子功能亢进,在微循环中发生血小板聚集及纤维蛋白沉着,形成广泛的微血栓;继之血液中大量血小板和凝血因子消耗,引起低凝状态和出血;然后体内发生继发性纤维蛋白溶解亢进,造成低纤维蛋白原血症,进一步加重出血并导致微循环障碍,在临床上引起出血、休克、器官损害、溶血等一系列表现。急性DIC病势凶险多变,如不及时进行治疗,往往危及生命。
本病可归属于中医“血证”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
(一)病因与发病机制
诱发DIC的病因很多,临床常见的病因以感染性疾病为最多,其次为恶性肿瘤、组织损伤和产科疾病等。不同因素引起DIC的方式不尽相同,但发病机制主要有如下五个环节。
1.血管内皮细胞损伤 病原体(细菌、病毒、螺旋体等)感染、高热中暑、抗原-抗体复合物沉积、长时间休克、酸中毒以及败血症时细菌内毒素作用等均可造成血管内皮细胞广泛损伤,基底膜胶原纤维暴露而激活凝血因子Ⅻ,启动内源性凝血系统。
2.大量组织因子进入血液 外科大手术、严重创伤、产科意外(如胎盘早期剥离、宫内死胎等)、恶性肿瘤或实质性脏器严重坏死等,因组织严重破坏导致大量组织因子进入血液,从而激活外源性凝血系统。
3.血细胞受损 各种病原体及其代谢产物、某些毒素、各种化学药物中毒、抗原-抗体复合物沉积、酸中毒、体外循环及各种原因引起的溶血反应,均可导致血小板、红细胞、白细胞等血细胞破坏,使其释出类似组织因子的磷脂类物质,激活内源性或外源性凝血系统。血小板损伤,可诱发血小板聚集及释放反应,通过多种途径激活凝血机制。
4.外源性促凝物质进入血液 羊水、转移的肿瘤细胞、蛇毒、虫毒、细菌、病毒等物质进入血液,可损伤血管内皮、组织、红细胞及血小板,诱发DIC;同时,还可以作为一种凝血反应激活物直接作用于凝血因子,引起微血栓的形成。
5.纤溶系统激活 上述致病因素通过直接或间接方式激活纤溶系统,致凝血-纤溶平衡进一步失调。
DIC的发病机制在一个具体患者中,往往是由多种原因、多种机理同时及相互作用而引起的,其发生机制十分复杂。DIC的发展过程按其病理生理学变化大体上可分为三期:高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。
(二)病理
微血栓形成是DIC基本和特征性病理变化,发生部位广泛,主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。早期为高凝期,继而为消耗性低凝期,最后发展为纤溶亢进期,且一般有微循环障碍。
二、中医病因病机
中医认为,本病因感受外邪、外伤、大病久病或热病之后,血脉瘀滞,脉络受损而出现气血逆乱,诸脏受损而致。不同患者或疾病不同阶段,表现为热入营血,瘀滞脉络,气虚、阳虚或阴虚夹瘀等证。
1.热入营血 感受风热、热毒之邪或燥邪,煎熬津液,阴津耗伤,不足以载血运行而血行不畅,瘀血阻络而血溢脉外。
2.瘀滞脉络 感受寒邪,寒性收引,使筋脉拘挛,血行不畅而成瘀;或外伤闪扑、重度烧伤、大型手术,脉管受损,瘀血内生,血溢脉外。此外,虚可致瘀,大病久病、热病之后,正气虚衰,推动血行无力,或阳气虚衰,不能温煦血液,血液凝滞,或阴津耗伤,不足以载血运行而血行不畅,瘀血阻络而血溢脉外,均可发为本病。
可见,外感、内伤均可引起本病,病位在血脉,与心、肝、脾相关,基本病机为血脉瘀滞,脉络损伤,气血逆乱,诸脏同病。
【临床表现】
DIC的临床表现可因原发病、DIC类型及分期不同而有较大差异。最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等。
1.出血倾向 发生率为84%~95%。特点为自发性、多发性出血,部位可遍及全身,多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;其次为某些内脏出血,如咯血、呕血、尿血、便血、阴道出血,重者可发生颅内出血。
2.休克或微循环衰竭 发生率为30%~80%。为一过性或持续性血压下降,早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全,表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及意识改变等。
3.微血管栓塞 微血管栓塞分布广泛,发生率40%~70%。可为浅层栓塞,表现为皮肤发绀,进而发生坏死、脱落,多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部,黏膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位,呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发于深部器官,多见于肾、肺、脑等脏器,可表现为急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征、顽固性休克等。
4.微血管病性溶血 较少发生,可表现为进行性贫血,贫血程度与出血量不成比例。偶见发热,皮肤、巩膜黄染,血红蛋白尿等。外周血出现较多的红细胞碎片或(和)畸形红细胞。
5.引起DIC的各种原发性疾病的临床表现 疾病不同,表现各异。
【实验室检查】
DIC表现缺乏特异性,常与基础病表现重叠,因此多数DIC的判断需实验室检查支持。由于多项检查缺乏特异性,须结合临床动态观察。超过90%的患者通过血小板计数、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)定量、血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)纤维蛋白降解产物(FDP)及D-二聚体检查可确诊。
1.有关消耗性凝血障碍的检查
(1)血小板计数 约95%的病例有血小板减少,一般低于100×109/L,在动态观察中可发现有血小板持续下降。如血小板数在150×109/L以上,表示DIC的可能性不大。如DIC发生前已有血小板下降,则无助于诊断。
(2)凝血酶原时间(PT)及活化的部分凝血活酶时间(APTT)测定 由于内、外源系统凝血因子被大量消耗,血浆中有纤维蛋白降解产物或抗凝物质增多时,两种测定时间均可延长,APTT的测定比PT更敏感。如两者同时延长DIC的可能性更大。
(3)纤维蛋白原测定 70%的病例纤维蛋白原减少,一般低于1.5g/L,但纤维蛋白原正常并不能排除DIC的诊断,因为感染、妊娠、恶性肿瘤或创伤、休克等应急状态时纤维蛋白原含量可显著增加,对这些患者进行动态观察有助于诊断。
2.有关纤维蛋白溶解亢进的检查
(1)凝血酶时间测定 由于纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白降解产物(FDP)增多,凝血酶时间往往延长,但其测定结果可受到肝素的影响。
(2)血浆蛇毒致凝时间 与凝血酶时间测定的意义相类似,优点是不受肝素的影响。
(3)纤维蛋白降解产物的检查 血清中FDP含量明显增高,表示纤维蛋白溶解亢进。血清FDP>20mg/L对继发性纤溶有诊断价值。
(4)3P试验及乙醇胶试验 两者主要用以检出血浆中的可溶性纤维蛋白单体。3P试验敏感性高而特异性差,乙醇胶试验特异性较高而敏感性差。两种方法均可出现假阳性和假阴性,如果同时进行,则诊断价值较大。
(5)D-二聚体 D-二聚体升高表明体内有纤维蛋白形成及继发性纤溶,其敏感性和特异性均较高,是目前诊断DIC最有价值的指标之一。
3.有关微血管病溶血的检查 血涂片中的破碎红细胞>2%时有参考价值。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
DIC病因繁多,临床表现复杂,有关的检验结果特异性及敏感性不高,不可单凭实验室检查的某项结果阳性或阴性给予肯定或否定,必须根据原发病、临床表现、实验室检查结果进行全面分析,方可做出诊断。诊断要点如下:
1.存在易于引起DIC的基础疾病 有原发病基础。
2.具备下列两项以上临床表现 ①突发性反复、严重出血或多发性出血倾向;②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;③多发性微血管栓塞的症状和体征,如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及与原发病不符合的急性肾、肺、脑等脏器功能不全;④抗凝治疗有效。
3.实验室检查有下列三项以上异常 ①血小板计数低于100×109/L,或呈进行性下降,肝病、白血病患者血小板低于50×109/L;②纤维蛋白原低于1.5g/L,或高于4g/L,并进行性下降,白血病及其他恶性肿瘤小于1.8g/L,肝病小于1.0g/L;③3P试验阳性,或FDP高于20mg/L,肝病FDP大于60mg/L,或D-二聚体升高或阳性;④PT缩短或延长3秒以上,肝病PT延长5秒以上,或APTT缩短或延长10秒以上。
对于疑难或特殊病例有下列一项以上异常:①纤溶酶原含量及活性降低;②凝血酶(AT)含量、活性及vWF水平等降低(不适用于肝病);③血浆因子Ⅷ∶C活性<50%(与严重肝病出血时有鉴别价值);④血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或凝血酶原碎片1+2(F1+2)水平升高;⑤血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物(PIC)浓度升高;⑥血(尿)纤维蛋白肽(FPA)水平升高。
为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化,统一诊断标准,中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究,建立了中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(Chinese DIC scoring system,CDSS),该系统突出了基础疾病和临床表现的重要性,强化动态监测原则,简单易行,易于推广,使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。此外,DIC是一个动态的病理过程,检测结果只反映这一过程的某一瞬间,利用该积分系统动态评分将更有利于DIC的诊断。
(二)鉴别诊断1.重症肝炎 重症肝炎常具有出血倾向、黄疸、意识障碍等临床表现,实验室检查常出现纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长及其他凝血因子水平降低。这些变化都与DIC十分相似,两者鉴别比较困难。但以下两方面特点有助于两者区别:①临床鉴别:重症肝炎微循环衰竭发生率低,约为20%;而DIC微循环衰竭发生率高达70%~80%。重症肝炎的出血主要为凝血因子合成不足所致,发生率高,但程度较轻,主要表现为皮肤紫癜、牙龈出血等;而DIC的出血系血管损伤和血小板、凝血因子异常等复合性因素引起,出血部位多,出血程度比较重,且以内脏出血多见。重症肝炎一般在晚期才累及肝外脏器,且以脑、肾为主;而DIC常较早出现多脏器功能障碍,呼吸衰竭十分常见。重症肝炎几乎100%出现肝细胞性黄疸,程度严重;而DIC主要是微血管病性溶血性黄疸,发生率低于25%,程度轻微。②实验室检查鉴别:重症肝炎除肝硬化所致者外,血小板减少较少见,且减少程度较轻,一般在50×109/L以上;而DIC患者血小板减少发生率高达95%,减少程度严重,一般在50×109/L以下。重症肝炎时3P试验、血清FDP测定一般均正常;而DIC患者中70%左右3P试验阳性,95%以上的病例有FDP升高。
2.原发性纤维蛋白溶解症 本病罕见,主要见于肝移植后的无肝期及严重肝病时,亦具有出血倾向、凝血因子水平低下及纤溶亢进的改变,主要是由于纤溶酶原活化素的活力增强,使大量纤溶酶原转化为纤溶酶而致出血。虽然本病出血严重,但脏器功能障碍不明显,一般不引起肾衰竭和休克等。实验室检查血小板计数一般正常或轻度减少,3P试验或乙醇胶试验始终阴性。若治疗得当,用纤维蛋白溶解抑制剂治疗效果显著,但单用肝素无效。
【治疗】
一、治疗思路
DIC是一种严重的病理生理综合征,为许多疾病发展过程中出现的病理过程,因此DIC的治疗最关键的是治疗原发病并消除诱因,同时根据其病理生理特点,纠正微循环障碍并重新建立凝血和纤溶间的动态平衡。中医治疗应针对热毒、瘀阻、虚损、动血等基本病机,采用清热毒、行瘀滞、补虚损、固气血等不同的治法,以达到标本同治、气血兼顾的治疗目的。中医药治疗本病有一定的疗效,活血化瘀应贯穿于疾病的始终。
二、西医治疗
1.治疗基础疾病及消除诱因 如控制感染,治疗肿瘤,产科及外伤处理,纠正缺氧、缺血及酸中毒等。
2.抗凝治疗 抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。但应注意该治疗是在处理基础病变的前提下,与凝血因子补充同步进行。
(1)肝素钠 急性DIC每日10000~30000U,一般每日12500U左右,每6小时用量不超过5000U,静脉点滴,根据病情可连续使用3~5天。
(2)低分子肝素 与肝素钠相比,其抑制FXα因子的作用较强,较少依赖抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ),较少引起血小板减少,出血并发症较少,半衰期较长,因而近年来逐渐得到广泛应用。常用剂量每日为75~150IUAXa(抗活化X因子国际单位)/(kg·d),皮下注射,连用3~5天。
适应证:DIC早期(高凝期);血小板及凝血因子呈进行性下降,微血管栓塞表现明显者;消耗性低凝期但病因短期内不能去除者,在补充凝血因子情况下使用;除外原发病因,顽固性休克不能纠正者。
有如下情况应慎用肝素:①手术后或损伤创面未经良好止血者;②近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性消化性溃疡;③蛇毒所致DIC;④DIC晚期,患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。
肝素监护最常用者为APTT,正常值为(40±5)秒,肝素治疗使其延长为正常值的1.5~2倍为最佳剂量。肝素过量可用鱼精蛋白中和,鱼精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素无需严格监测。
3.补充血小板及凝血因子 适用于有明显血小板或凝血因子减少的证据和已进行病因及抗凝治疗DIC未能得到良好控制者。
(1)新鲜血浆 优于全血,凝血因子含量较全血增加1倍。每次10~15mL/kg,需肝素化,新鲜全血已少用。
(2)血小板悬液 血小板计数低于20×109/L,疑有颅内出血或其他危及生命之出血者,需输入血小板悬液。
(3)纤维蛋白原 首次剂量2~4g,静脉滴注。24小时内给予8~12g,可使血浆纤维蛋白原升至1g/L。纤维蛋白原半衰期较长,一般每3天用药1次。
(4)FⅧ及凝血酶原复合物 偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。
4.纤溶抑制药物 临床一般不用,仅适用于:①DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制;②有明显纤溶亢进的临床及实验室证据;③DIC晚期,继发性纤溶亢进已成为迟发性出血的主要原因。常用的药物有氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(PAMBA)、抑肽酶等。
5.溶栓疗法 因DIC形成微血栓,多伴有纤溶亢进,原则上不使用。
6.其他治疗 糖皮质激素不作常规应用,但下列情况可予以考虑:①基础疾病需糖皮质激素治疗者;②感染中毒性休克并DIC已经抗感染治疗者;③并发肾上腺皮质功能不全者。积极抗休克治疗,纠正酸碱、水电解质平衡紊乱。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.热入营血证
临床表现:身热夜甚,心烦不寐,甚或神识模糊,渴不多饮,斑疹隐隐,甚或吐血、衄血、便血,尿黄便结,舌绛,脉细滑数。
治法:清热凉血化瘀。
代表方剂:犀角地黄汤加减。若热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草以清热凉血止血,冲服紫雪丹;若腑热重,大便秘结,腹胀满,脉实者,可加大承气汤以泄热通腑。
2.瘀滞脉络证
临床表现:肢体出现斑疹、紫斑,唇紫,眩晕,头痛,舌暗或有瘀点、瘀斑,脉涩。
治法:行气化瘀。
代表方剂:血府逐瘀汤加减。
3.气虚血瘀证
临床表现:皮肤瘀斑色淡,或伴有鼻衄、齿衄、呕血,血色暗淡,神疲乏力,气短懒言,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉虚涩。
治法:益气活血化瘀。
代表方剂:补阳还五汤加减。
4.阴虚夹瘀证
临床表现:全身或局部刺痛,皮肤瘀斑,色暗,或有尿血、鼻衄,手足心热,低热,头晕目眩,口干,舌淡或有瘀点、瘀斑,脉细涩。
治法:滋阴化瘀。
代表方剂:圣愈汤加味。
5.阳虚血瘀证
临床表现:皮肤瘀斑,或伴有鼻衄、便血等,疲倦乏力,畏寒肢冷,气短自汗,语言低微,舌质紫暗,或有瘀斑,脉微欲绝。
治法:温阳化瘀。
代表方剂:回阳救急汤加减。若出血较甚者,可加三七、丹参、紫草以化瘀止血。
(二)常用中药制剂
1.清开灵注射液 功效:清热解毒,醒脑安神。适用于热毒炽盛或热入营血者。用法:静脉滴注,每次30~40mL,每日1~2次。
2.生脉注射液 功效:益气养阴,复脉固脉。适用于气阴亏虚、气不摄血或气虚血瘀者。用法:静脉滴注,每次30~50mL,每日1~2次。
3.复方丹参注射液 功效:活血化瘀。适用于脉络瘀滞、因瘀出血者。用法:静脉滴注,每次20~40mL,每日1~2次。
【预后】
DIC的预后取决于原发病能否及时控制、DIC的临床类型和病期、临床表现的轻重和治疗措施是否得当等诸多因素。能及时控制原发病和消除诱因者,预后良好,反之则严重。急性型DIC起病急骤,病情凶险,出血性休克及多脏器衰竭严重,疗效差,死亡率高;亚急性型和慢性型病势相对较缓,用肝素治疗效果好,预后较好。早期DIC如治疗及时,预后好;晚期DIC则预后差。临床有严重内脏出血而发生相应脏器功能衰竭者,预后差;及时诊断并得到早期正确治疗者,预后好。
【预防与调护】
引起DIC的病因很多,为了防止或消除这些因素,必须有效地治疗原发病,如积极控制感染,尽早清除子宫内异物(死胎、胎盘等),抗肿瘤治疗等。同时消除对DIC不利的发病因素,如防治休克和纠正酸中毒,补充血容量,改善缺氧等。


    A+
(来源:网站编辑 发布日期:2024-07-08 17:04:47)