[中医病证]甲状腺功能亢进症(中西医结合内科学)

摘要 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)是指由于多种原因引起甲状腺功能增高、甲状腺激素分泌过多所致的一种内分泌疾病。甲状腺可呈弥漫性、结节性、混合性肿...
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)是指由于多种原因引起甲状腺功能增高、甲状腺激素分泌过多所致的一种内分泌疾病。甲状腺可呈弥漫性、结节性、混合性肿大或为甲状腺炎。临床上以甲状腺肿大,食欲亢进,形体消瘦,体重减轻,心动过速,情绪激动,怕热汗出,手指颤抖,突眼等症状为主要表现。根据病因的不同,甲亢可分为甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、异位性TSH综合征、卵巢甲状腺肿伴甲亢等类型,其中甲状腺性甲亢又包括弥漫性毒性甲状腺肿(又称Graves病)、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘源性甲亢、滤泡性甲状腺癌等多种类型。在各种类型的甲亢中,以Graves病最为常见,因而在本节中以此为重点进行阐述。
Graves病(GD)是一种自身免疫性疾病,占所有甲亢的80%~85%,在普通人群中的患病率约为1%,女性的患病率显著高于男性,男女之比为1∶4~1∶6,各组年龄均可发病,以20~40岁的中青年多见。
本病可归属于中医的“瘿病”。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制 Graves病的病因和发病机制尚未完全阐明。近年来研究认为本病主要是在遗传的基础上,因精神刺激、感染等应激因素而诱发,属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的自身免疫性疾病。
本病的特征之一是患者的血清中存在有对甲状腺组织起刺激作用的自身抗体,即促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TSH-receptor antibodies,TRAb),又称为甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin,TSI),如甲状腺激素受体刺激抗体(thyroid stimulating antibodies,TSAb)。目前认为自身抗体的产生主要与基因缺陷相关的抑制性T淋巴细胞功能降低有关。由于遗传基因的缺陷,在某些因素的诱发下,抑制性T淋巴细胞功能降低,辅助性T淋巴细胞功能增强,致使B淋巴细胞产生抗自身甲状腺的抗体。
TSI和TSH一样具有刺激和兴奋甲状腺的作用,其作用于甲状腺细胞上的TSH受体,引起甲状腺组织增生和功能亢进,对血中碘的摄取明显增多,产生、分泌过多的甲状腺激素,从而导致甲状腺肿大和甲亢。
2.病理 甲状腺呈不同程度弥漫性肿大,血管丰富,充血扩张,腺外有包膜,表面光滑。滤泡上皮细胞增生,呈柱状,泡壁增生呈乳头状突入滤泡腔内,滤泡腔内胶质减少。细胞核位于底部,有时有分裂相,胞内多囊泡,高尔基器肥大,内质网发育良好,有较多核糖体,线粒体数目增多。滤泡间组织中有弥漫性淋巴细胞浸润,甚至出现淋巴组织生发中心。浸润性突眼患者的球后组织中,含有较多黏多糖与透明质酸而水肿,加以淋巴细胞及浆细胞浸润。镜下示眼球肌纤维增粗,纹理模糊,脂肪增多,肌细胞内黏多糖亦增多,以致肌力减退。骨骼肌、心肌有类似情况但较轻。胫前黏液性水肿较少见,局部可见黏蛋白样透明质酸沉积,伴有肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。
二、中医病因病机
瘿病的发生,主要与情志失调及体质因素有关。由于素体阴虚等因素,加之忧思恼怒、精神创伤等,引起肝郁气滞,疏泄失常,气滞痰凝,壅于颈前,气郁化火,耗气伤阴所致。
1.情志失调 由于长期忧思恼怒,致使肝郁气滞,疏泄失常,则津液失于输布而凝聚成痰,气滞痰凝,壅于颈前而形成瘿病,其消长常与情志变化有关。正如《诸病源候论·瘿候》中所说:“瘿者,由忧恚气结所生。”《济生方·瘿瘤论治》云:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度而成斯疾焉。”
2.体质因素 妇女由于经、带、胎、产、乳等生理特点与肝经气血密切相关,如遇有情志不畅等因素,常可导致气滞痰结,肝郁化火等病理改变,故女性易患本病。素体阴虚者,在痰气郁滞时,则易于化火,火旺更伤阴,常使疾病缠绵难愈。
由上可见,瘿病形成的内因是体质因素,情志失调则是瘿病发病的主要诱因。基本病机为气滞痰凝,气郁化火,耗气伤阴。病位主要在颈前,而与肝、肾、心、胃等脏腑关系密切。本病初起多属实,以气滞痰凝、肝火旺盛为主;随着病情的发展,火旺伤阴,虚实夹杂。其火旺既可损及肝肾,上扰心神,又可横逆犯胃。病久阴损气耗,多以虚为主,表现为气阴两虚之证。病程中常由于气滞痰阻、火旺阴伤、气虚等因素,导致气血运行不畅,血脉瘀滞。
此外,在患本病过程中,若病情尚未得到控制,而复感外邪,或遭受精神刺激,情绪骤变,或因严重创伤,以及大手术等,可致病情急剧恶化,出现火热炽盛,气阴耗竭,甚至阴竭阳亡等危候。
【临床表现】
本病女性多见,男女比例约为1∶(4~6),多起病缓慢,发病日期常不易确定,仅少数患者因精神创伤或严重感染等应激因素而急性起病。临床表现轻重不一,老年及儿童患者临床表现常不典型。典型的症状、体征主要有以下几个方面。
一、主要症状
1.高代谢症群 怕热多汗,平时常有低热,心悸,食欲亢进,大便次数增多,体重下降,疲乏无力,危象时可有高热、心动过速。
2.眼征 Graves病在眼部的临床表现可分为非浸润性突眼和浸润性突眼两种。
(1)非浸润性突眼 又称为良性突眼,占大多数,一般呈对称性。主要是由于交感神经兴奋,眼外肌群和提上睑肌张力增高所致,其改变主要为眼睑和眼外部的表现,球后组织变化不大。
(2)浸润性突眼 又称为内分泌性突眼或恶性突眼等,临床上较少见,主要是因为眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润所致。表现为眶内、眶周组织充血,眼睑水肿,畏光流泪,复视,视力减退,有异物感,眼球胀痛,眼肌麻痹,眼球活动受限。由于高度突眼,上下眼睑不能闭合,结膜及角膜经常暴露,引起充血、水肿、角膜溃疡,甚至角膜穿孔。少数患者由于眶内压增高而影响了视神经的血液供应,可引起视神经乳头水肿、视神经炎或球后视神经炎,甚至视神经萎缩,导致失明。
3.精神神经系统 神经过敏,兴奋,易激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,思想不集中,有时有幻觉,甚至发生亚躁狂症。也有部分患者表现为寡言、抑郁。
4.心血管系统 心悸,胸闷,气促,稍活动后加剧,严重者可导致甲状腺毒性心脏病。心动过速,常为窦性,休息和睡眠时心率仍加快。心律失常以早搏最为常见,阵发性或持续性心房纤颤或心房扑动、房室传导阻滞等也可发生。
5.消化系统 食欲亢进,易饥多食。肠蠕动增快,大便次数增多,甚至可出现慢性腹泻。6.血液和造血系统 周围血中白细胞总数可偏低,而淋巴细胞及单核细胞均相对增加,血小板寿命较短,有时可出现紫癜。
6.血液和造血系统 周围血中白细胞总数可偏低,而淋巴细胞及单核细胞均相对增加,血小板寿命较短,有时可出现紫癜。
7.肌肉骨骼系统 主要表现为肌肉软弱无力。少数患者可出现甲亢性肌病。不少病例伴有周期性瘫痪,发作时血钾降低,但尿钾不多,可能是由于钾转移到细胞内所致。甲亢尚可伴重症肌无力,主要累及眼部肌群,表现为眼睑下垂,眼球运动障碍和复视,朝轻暮重。此外,甲亢还可影响骨骼引起脱钙和骨质疏松,尿钙增多,但血钙一般正常。
8.生殖系统 两性生殖系统功能均减退,女性患者常见月经减少,周期延长,甚至闭经,但部分患者仍能受孕。男性患者则常出现阳痿,偶见乳房发育。
9.皮肤及肢端表现 小部分病人有胫前黏液性水肿,典型者为对称性、局限性皮肤损害,多见于小腿胫前下段,有时也可见于足背和膝部。
二、体征
1.皮肤温暖湿润,尤以手掌、脸、颈、胸前、腋下等处较为明显。
2.甲状腺一般呈弥漫性肿大,双侧对称,质软,可随吞咽运动上下移动,少数呈非对称性甲状腺肿,部分患者可有甲状腺结节。由于甲状腺血流增多,其左右叶上下极可触及震颤,听诊可闻及“嘤嘤”的血管杂音,声如海鸥鸣叫,尤以上极为多见。
3.眼征 非浸润性突眼:①眼裂增宽,瞬目减少,凝视;②上眼睑挛缩,向下看时上眼睑不能随眼球向下转动;③看近物时眼球内侧聚合不良;④向上看时前额皮肤不能皱起。浸润性突眼:眼球突出明显,突眼度多在18mm以上,且两侧常不对称,有时仅一侧突眼,上下眼睑不能闭合。
4.心音常增强,心尖区第一心音亢进,可闻及收缩期杂音。收缩压上升,舒张压稍降,脉压差增大,有时可出现水冲脉与毛细血管搏动征。
5.舌、手伸出时可有细震颤,腱反射活跃,反射时间缩短。
6.小部分病人有胫前黏液性水肿,呈非凹陷性水肿。
7.其他 由于营养障碍和激素的直接毒性作用,还可导致消瘦、贫血貌、肌力下降、黄疸及肝脏肿大等。
三 并发症
1.甲状腺危象 甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,发生原因可能与循环内FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。临床表现原有的甲亢症状加重,包括高热(39℃以上)、心动过速(140~240次/分)、伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻等,严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷,部分患者有心力衰竭、肺水肿。
2.甲状腺功能亢进性心脏病 多发生在老年患者,临床症状不典型,主要表现为心房颤动和心力衰竭,长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。
【实验室及其他检查】
1.血清甲状腺激素的测定
(1)血清总甲状腺素(TT4) 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。用放射免疫法测定,正常值为64~154nmol/L(5~12μg/dL)(不同实验室及试剂盒有差异)。其结果受甲状腺激素结合球蛋白(thyroxine-binding globulin,TBG)的影响,在TBG浓度和结合力正常的情况下,TT4增高,提示患有甲亢。
(2)血清总三碘甲腺原氨酸(TT3) 是诊断甲亢较敏感的指标,并且是诊断T3型甲亢的特异性指标。用放射免疫法测定,正常值为1.2~2.9nmol/L(80~190μg/dL)(不同实验室及试剂盒有差异)。其结果也受TBG的影响,患本病时TT3增高,且增高的幅度常大于TT4。
(3)血清游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲腺原氨酸(FT3) FT4、FT3是血液循环中甲状腺激素的活性成分,其测定结果不受TBG的影响,能直接且准确地反映甲状腺功能状态,敏感性和特异性明显优于TT4、TT3。用放射免疫法测定,正常值:FT4为9~25pmol/L(0.7~1.9ng/dL),FT3为2.1~5.4pmol/L(0.14~0.35ng/dL)(检测FT3、FT4不同方法及实验室数值差异较大)。本病患者结果增高,其中以FT3增高更为明显。
2.血清TSH测定 甲亢时TSH较T3、T4灵敏度高,用灵敏度高的检测法检测,价值更大。用放射免疫法测定,其正常值为0.3~5.0mIU/L(不同实验室及试剂盒有差异)。一般甲亢时TSH结果降低,垂体性甲亢患者则TSH水平不降低或增高,对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断及治疗监测均有重要意义。
3.甲状腺摄131碘率测定 正常值:3小时为5%~25%,24小时为20%~45%,高峰在24小时出现。甲亢时甲状腺摄131碘率增高,3小时大于25%,24小时大于45%,且高峰前移。此项检查诊断符合率高,但受含碘食物及多种药物等因素的影响,且孕妇及哺乳期妇女禁用。
4.甲状腺抗体检查 未经治疗的GD患者血TSAb阳性检出率可达80%~100%,有早期诊断意义,对随访疗效、判断能否停药及治疗后复发的可能性等有一定的指导意义,但是因为TSAb测定条件复杂,未能在临床广泛使用,而TRAb测定已有商业试剂盒,可以在临床开展。GD患者甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)等测定均可呈阳性,但滴度不如桥本甲状腺炎高。
5.影像学检查 超声、CT、放射性核素检查有一定的诊断价值。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
(一)诊断要点
典型病例诊断不困难。患者有诊断意义的临床表现,如怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等。在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤,则更具有诊断意义。对一些轻症或临床表现不典型的病例,常需借助实验室检查,才能明确诊断。在确诊甲亢的基础上,排除其他原因所致的甲亢,结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TRAb阳性,即可诊断为GD。
(二)特殊类型
1.淡漠型甲状腺功能亢进症(apathetic hyperthyroidism) 多见于老年患者。起病隐匿,高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动、震颤和肌病等体征,70%患者无甲状腺肿大。临床上易被误诊。老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。
2.三碘甲腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺毒症 仅有血清T3增高的甲状腺毒症称为T3型甲状腺毒症,仅占甲亢病例的5%。实验室检查发现血清TT3、FT3水平增高,但是TT4和FT4的水平正常,TSH水平减低,131碘摄取率增加,在碘缺乏地区和老年人群中常见。仅有血清T4增高的甲状腺毒症称为T4型甲状腺毒症,主要发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中。
3.亚临床甲状腺功能亢进症 在排除其他能够抑制TSH水平的疾病前提下,依赖实验室检查结果才能诊断,表现为血清T3、T4正常,TSH水平减低。
4.妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠期由于TBG增高导致TT4、TT3增高,故妊娠期甲亢的诊断必须依赖FT4、FT3、TSH测定。妊娠期甲亢包括:①一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症:人绒毛膜促性腺激素(HCG)与TSH有相似或相同的结构,过量或变异的HCG刺激TSH受体,可致妊娠期甲状腺功能亢进症;②新生儿甲状腺功能亢进症:母体的TRAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起新生儿甲亢;③产后GD:产后免疫抑制解除,易产生产后GD;④产后甲状腺炎:甲状腺滤泡炎性破坏,甲状腺程度释放入血,早期可有甲亢表现。
二、鉴别诊断
1.单纯性甲状腺肿 除甲状腺肿大外,无甲亢的症状和体征,虽然测甲状腺摄131碘率有时可增高,但高峰不前移,且T3抑制试验可被抑制。TRH兴奋试验正常,血清T3、T4水平正常。
2.神经官能症 神经官能症的患者由于自主神经调节紊乱,也可出现心悸、气短、易激动、手颤、乏力、多汗等症状,与本病患者临床表现相似,但无突眼,甲状腺不肿大,血清T3、T4水平及甲状腺摄131碘率等检查结果正常。
3.其他 部分不典型患者,常以心脏症状为主,如早搏、心房纤颤或充血性心力衰竭等,易被误诊为心脏疾病;以低热、多汗为主要表现者,需与结核病鉴别;老年甲亢的临床表现多不典型,常有淡漠、厌食等症,且消瘦明显,应与癌症相鉴别;甲亢伴有肌病时,应与家族性周期性麻痹和重症肌无力相鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
西医的治疗以减少甲状腺激素合成、改善症状、避免并发症发生为基本原则。根据患者病情特点,选择合适的治疗方法。
中医药疗法对本病患者也有一定的疗效,能明显减轻症状,且无明显副作用,但目前多主张慎用含碘的中药进行辨证施治。整合患者四诊情况,辨证用方,并根据不同症状,进行加减。
中西医结合治疗能较好改善临床症状,减少或避免不良反应及并发症的出现,减少复发。
二、西医治疗
1.一般治疗 患者应注意休息,消除精神压力,避免精神刺激和劳累过度。加强支持疗法,合理饮食,以补充足够的热量和营养物质,如糖、蛋白质和多种维生素等,纠正本病由于代谢增高而引起的过多消耗。忌食辛辣及含碘丰富的食物,少喝浓茶、咖啡。
2.抗甲状腺药物治疗 目前抗甲状腺药物治疗分为硫脲类和咪唑类,药物有丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)、甲基硫氧嘧啶(methylthiouracilum,MTU)、甲巯咪唑(methimazde,MM)、卡比马唑(carbimazole,CMZ)。其作用机理主要为阻抑甲状腺内过氧化酶系,抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘,从而使甲状腺激素合成减少。其中丙基硫氧嘧啶还有抑制T4在周围组织中转化为T3的作用。
(1)适应证 ①症状较轻,甲状腺轻度或中度肿大的患者;②25岁以下的青少年、儿童、妊娠妇女、年老体弱患者;③甲状腺次全切除术后复发,又不适宜131碘治疗者;④手术前准备;⑤用作131碘治疗术后的辅助治疗。
(2)剂量及疗程 治疗时应根据病情轻重决定用药剂量,本病的疗程具有明显的个体差异,一般总疗程为1.5~2年或更长。①初治期:MM或CMZ每日30~45mg或每日PTU或MTU 300~450mg,分3次口服,每8小时用药一次,MM半衰期长,可以每天单次服用。初治期需1~3个月,如用药3个月症状仍未见明显改善,应检查有无不规则服药、服用碘剂及精神刺激或感染等干扰因素。②减量期:当患者临床症状显著改善,体重增加,心率降至每分钟80~90次,T3、T4恢复正常时,可根据病情逐渐减少药量,一般每2~4周减量一次,PTU或MTU每次减50mg,MM或CMZ每次减5mg,递减剂量不宜过快,减量过程中应注意观察患者症状、体征的变化,尽量保持甲状腺功能正常,病情稳定。减量期需2~3个月。③维持量期:PTU或MTU每日用量为50~100mg,MM或CMZ每日用5~10mg,停药前药量可再分别减至25~50mg和2.5~5mg。维持量期1~1.5年或更长。在治疗期间应定期随访,避免不规则或间断服药,如遇严重感染或精神刺激等应激情况病情加重时,应酌增药量,待病情稳定后再逐渐减量。本病一般疗程愈长,停药后的复发率愈低。长程应用抗甲状腺药物治疗,可恢复抑制性T淋巴细胞的功能,减少甲状腺自身抗体的产生,疗效优于短程疗法,且停药后的复发率较小。
(3)药物副作用 主要的副作用有:①粒细胞减少症:严重时可出现粒细胞缺乏症,在使用甲硫氧嘧啶治疗时最多见,而以丙基硫氧嘧啶最少见,多发生在用药后2~3个月期间,也可见于治疗过程中任何时间。因此,在初治期应每1~2周复查白细胞总数和分类,减量及维持量期可每2~4周检测一次。白细胞低于4.0×109/L时应密切观察,同时给予升白细胞药物治疗,如利血生、鲨肝醇等,必要时可短期内加用强的松,每次10mg,每日3次。粒细胞缺乏症的表现有发热、咽痛、乏力、关节酸痛等症,一旦出现,应立即停药,并做紧急处理。②药疹:多病情较轻,一般予以抗组胺药物治疗或改用其他抗甲状腺药物即可。极少数严重者可出现剥脱性皮炎,应立即停药抢救。③其他:部分患者可出现血清谷丙转氨酶升高或黄疸,一般可加用保肝药物或改用其他抗甲状腺药物,病情严重者应停药处理。此外还可出现头晕、头痛、关节疼痛及恶心、呕吐等症。
3.辅助药物治疗
(1)β受体阻滞剂 能改善交感神经兴奋性增高的表现,如心悸、心动过速、精神紧张、多汗等,还能阻断外周组织T4转化为T3。常用制剂为盐酸普萘洛尔(心得安)。由于抗甲状腺药物不能迅速地控制甲亢患者的症状,因此在开始治疗的1~2个月可联合使用心得安,每次10~20mg,每日3次。此外,心得安还可用于甲亢危象的治疗及紧急甲状腺手术或131碘治疗前的快速准备。但对有支气管哮喘、房室传导阻滞、充血性心力衰竭的患者和在妊娠的第1~3个月和分娩时禁用。
(2)甲状腺激素 可调节下丘脑-垂体-甲状腺轴功能,避免突眼及甲状腺肿进一步加重。还有报道认为,联用甲状腺激素治疗或在停用抗甲状腺药物后,仍应继续服用甲状腺激素,可减少甲状腺自身抗体的产生,降低甲亢的复发率。
(3)碘化物 可抑制甲状腺激素释放,但作用时间短暂,数周后即失效,且长期服用碘剂还可使甲亢症状加重,仅用于抢救甲亢危象和甲亢的手术治疗前准备等。
4.放射性131碘治疗 甲状腺具有高度选择性摄取131碘的功能,131碘在核衰变时能放射出β射线和γ射线,其中以β射线为主(占99%),β射线能量低,射程短,仅约2mm,使部分甲状腺滤泡上皮细胞被破坏,产生炎症、坏死和萎缩,导致功能丧失,从而减少甲状腺激素的合成及分泌,达到治疗甲亢的目的。
(1)适应证 ①年龄在25岁以上,甲状腺肿及病情为中等程度的病人。②使用抗甲状腺药物治疗效果差或治疗后复发的患者。③对抗甲状腺药物过敏者。④因为各种原因,不能长期坚持服药者。⑤甲亢手术治疗后复发者。⑥合并心脏病、糖尿病及严重肝、肾功能不全等有手术禁忌证者。⑦甲亢伴有浸润性突眼者。
(2)禁忌证 ①妊娠及哺乳期的病人。②年龄在20岁以下者。③有活动性肺结核及较严重的肝肾疾病。④周围血中白细胞总数少于(2~2.5)×109/L者。⑤结节性甲状腺肿并甲亢,结节扫描显示为“冷结节”者。⑥甲状腺明显肿大,有压迫症状,或向胸骨后延展者。
(3)治疗方法和剂量 治疗剂量的决定通常以甲状腺的重量和对131碘的最高吸收率作为参考指标,多数学者主张每克甲状腺组织一次用131碘2.6~3.7MBq(70~100μCi)。
剂量确定后于空腹一次口服,如剂量过大(超过740MBq或20mCi)时,可分次给药,一般先给总剂量的2/3,观察1.5~2个月,再决定是否给予剩余的1/3量。
(4)疗效及并发症 131碘治疗在服药后3~4周开始起效,症状逐渐减轻,甲状腺缩小,体重增加,总有效率在90%以上,约60%的患者在3~6个月后可达到完全缓解,其余为部分缓解。使用131碘治疗的近期反应一般较轻,远期并发症主要为甲状腺功能减退。
5.手术治疗 外科手术是治疗甲状腺功能亢进症的有效手段之一,手术的方式主要是甲状腺次全切除术。甲亢患者经手术治疗后,90%以上的患者可获得痊愈,但手术也可引起一些并发症,且属不可逆性的破坏性治疗,应慎重选择。
(1)适应证 ①甲状腺肿大明显,压迫邻近器官者。②甲状腺较大,抗甲状腺药物治疗无效,或停药后复发者。③结节性甲状腺肿伴甲亢。④毒性甲状腺腺瘤。⑤胸骨后甲状腺肿伴甲亢。⑥不能长期使用抗甲状腺药物治疗者。
(2)禁忌证 ①已做过甲状腺手术,局部粘连较明显者。②患有严重的浸润性突眼,术后有可能加重。③年老体弱或有其他严重的全身性疾病,如心、肝、肾功能不全等,不能耐受手术者。④妊娠早期(3个月以前)及晚期(6个月以后)。
(3)术前准备 一般先用抗甲状腺药物控制病情,待心率降至80~90次/分以下,血清T3、T4浓度恢复正常,然后加服复方碘溶液,每日3次,开始时每次3~5滴,可减少伤口出血。近年来使用心得安联合碘化物做术前准备,见效快,2~3天后心率即明显下降,一般于术前用1周,每次20~40mg,每6~8小时一次,术后仍需巩固1周。
(4)手术并发症 ①局部出血,可引起窒息,这是甲亢手术治疗较危急的并发症,应及时处理,必要时须行气管切开。②甲亢危象。③喉返或喉上神经损伤,导致声音嘶哑。④永久性的甲状腺功能减退症。⑤甲状旁腺被损伤或被完全切除,导致暂时性或永久性的手足抽搐。⑥突眼加重。⑦局部伤口感染。
6.甲状腺危象的治疗 首先针对诱因治疗,如控制感染等。抑制甲状腺素的合成与释放,常首选PTU600mg口服,以后每8小时给予200mg,待症状缓解后逐步减至常规治疗量。还可联合使用碘剂,如复方碘剂每次5滴,每6小时1次。碘过敏者,改用碳酸锂。使用盐酸普萘洛尔,可减轻交感神经兴奋症状,抑制T4转化为T3,常用20~40mg,每6小时1次。氢化可的松50~100mg,加入5%~10%葡萄糖注射液中静滴,6~8小时1次。同时予以降温和改善循环等对症支持治疗,避免使用乙酰水杨酸类药物。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.气滞痰凝证
临床表现:颈前肿胀,烦躁易怒,胸闷,两胁胀满,善太息,失眠,月经不调,腹胀便溏,舌质淡红,舌苔白腻,脉弦或弦滑。
治法:疏肝理气,化痰散结。
代表方剂:逍遥散合二陈汤加减。若气滞血瘀者,加香附、郁金、益母草;痰浊内盛者,加竹茹、生姜;脾失健运者,加陈皮、砂仁、薏苡仁、茯苓。
2.肝火旺盛证
临床表现:颈前肿胀,眼突,烦躁易怒,易饥多食,手指颤抖,恶热多汗,面红烘热,心悸失眠,头晕目眩,口苦咽干,大便秘结,月经不调,舌质红,舌苔黄,脉弦数。
治法:清肝泻火,消瘿散结。
代表方剂:龙胆泻肝汤加减。若胃火炽盛者,加石膏、知母、玉竹;肝阳上亢者,加白蒺藜、菊花、钩藤。
3.阴虚火旺证
临床表现:颈前肿大,眼突,心悸汗多,手颤,易饥多食,消瘦,口干咽燥,五心烦热,急躁易怒,失眠多梦,月经不调,舌质红,舌苔少,脉细数。
治法:滋阴降火,消瘿散结。
代表方剂:天王补心丹加减。若肝阴不足者,加枸杞子、沙参、龟甲;肝风内动者,加白芍、钩藤、白蒺藜;肝血不足者,加玄参、阿胶、益母草。
4.气阴两虚证
临床表现:颈前肿大,眼突,心悸失眠,手颤,消瘦,神疲乏力,气短汗多,口干咽燥,手足心热,纳差,大便溏烂,舌质红或淡红,舌苔少,脉细或细数无力。
治法:益气养阴,消瘿散结。
代表方剂:生脉散加味。若气虚不能摄津者,加黄芪、党参、白术、浮小麦;阴虚燥热者,加玄参、女贞子、龟甲、地骨皮;瘀血阻滞者,加丹参、桃仁、红花、三七等。
(二)常用中药制剂
1.甲亢灵片 功效:平肝潜阳,软坚散结。适用于具有心悸、汗多、烦躁易怒、咽干、脉数等症状的甲状腺功能亢进症。用法:每次6~7片,每日3次,口服。
2.抑亢丸 功效:育阴潜阳,豁痰散结,降逆和中。适用于瘿病(甲状腺机能亢进)引起的突眼,多汗心烦,心悸怔忡,口渴,多食,肌体消瘦,四肢震颤等。用法:每次1丸,每日2次,口服。
【预后】
本病如能正确选择适当的方法,积极治疗,坚持足够疗程用药,多数患者病情可得到缓解,预后良好。部分患者虽经治疗,但仍有复发,病程长,迁延难愈。一些患者还可出现各种并发症,甚至甲亢危象,预后不良。
【预防与调护】
保持心情舒畅,避免精神刺激。预防和积极控制各种感染。在行手术或131碘治疗前应有效控制病情,以防病情加重。宜进食高热量及富含维生素的饮食,忌辛辣、香燥、醇酒等刺激之品。定期复查,坚持合理的治疗,避免不规则服药和随意停药或减药。


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(来源:网站编辑 发布日期:2024-07-09 17:16:20)