[中医病证]甲状腺功能减退症(中西医结合内科学)

摘要 甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身低代谢综合征。其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积,表现为黏液...
甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身低代谢综合征。其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积,表现为黏液性水肿(myxedema)。根据甲状腺功能减低的程度,可分为临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)。按发病年龄可分为三型:起病于胎儿或新生儿者,称呆小病;起病于儿童者,称幼年型甲减;起病于成年者,称成人甲减。本节主要讨论成人甲减。2017年我国学者报告的临床甲减患病率为1.1%,亚临床甲减患病率为13.7%。女性患病率高于男性,随年龄增长其患病率升高。
本病可归属于中医学“瘿劳”“虚劳”“瘿病”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制 甲减病因复杂,发病机制随病因和类型不同而异,根据病变发生的部位分三类:
(1)原发性甲减(primary hypothyroidism) 由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减,占全部甲减的95%以上,且90%以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢131碘治疗所致。
(2)中枢性甲减(central hypothyroidism) 由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减,垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因,其中由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减(tertiary hypothyroidism)。
(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormones) 由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。可能与遗传缺陷有关,即TSH受体基因失活性突变或TSH信号传导途径异常。
2.病理
(1)甲状腺 依病因不同可分为:①萎缩性病变:多见于桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等。甲状腺组织明显萎缩,广泛纤维化,残余滤泡上皮细胞矮小萎缩,滤泡内胶质减少。继发性甲减亦有腺体缩小,滤泡萎缩,但滤泡腔充满胶质。呆小病者腺体萎缩、发育不全或缺如。放疗和手术后患者的甲状腺也明显萎缩。②甲状腺肿:甲状腺肿伴大小不等结节者常见于因缺碘所致的地方性甲状腺肿;慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期也可伴有结节;药物所致者,甲状腺肿可呈代偿性弥漫性肿大。
(2)垂体 原发性甲减者,腺垂体增生肥大,甚或发生腺瘤,或同时伴高催乳素血症。垂体性甲减患者的垂体萎缩,但亦可发生肿瘤或肉芽肿等病变。
(3)其他 多量的透明质酸、黏多糖、硫酸软骨素和水分等在组织和皮肤堆积,引起皮肤、内脏等黏液性水肿、浆膜腔黏液性积液等,骨骼肌、平滑肌、心肌可有间质水肿。脑细胞萎缩,胶质化和灶性蜕变。肾小球和肾小管基底膜增厚,内皮及系膜细胞增生。胃肠黏膜萎缩以及动脉粥样硬化等。
二、中医病因病机
本病多因先天禀赋不足、情志内伤、饮食及水土失宜、久病劳倦等,致阳气亏损,脏腑气血生化不足而发。
1.先天不足,禀赋薄弱 先天禀赋不足,肾精亏虚,致五脏形体失养,脑髓失充,故见形体发育迟缓,智力发育迟滞,严重者可出现“五迟”“五软”等表现。
2.饮食及水土失宜 饮食不节,损伤脾土,后天水谷精微化生不足,或居住碘缺乏或高碘地区,水土失宜,自然界之清气吸收失衡,脏腑失养,日久发生虚劳。
3.情志内伤 忿郁恼怒,肝失条达,肝气郁滞,忧愁思虑伤脾,加之肝郁乘土,而致肝郁脾虚;情志过极伤心,心失所养,心之气血不足,加之脾失健运,气血生化不足,而致心脾两虚;七情内伤,脏腑功能失调,日久形成虚劳。
4.劳倦过度,久病伤肾 劳倦过度,脏腑受损,或久病失于调养,正气不复,脏腑气血阴阳亏虚日甚,致肾精亏损,肾气虚衰。病久渐至阳气衰竭,可见嗜睡、神昏等危重情况。
综上所述,本病病位在颈前,与心、脾、肝、肾有关,尤与肝、脾、肾关系密切。本虚为本病的核心病机,气血阴阳皆虚,尤以气虚、阳虚为甚,可兼夹气滞、痰浊、瘀血及水湿,而见虚实夹杂之证。
【临床表现】
临床主要表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降。多数起病隐匿,进展缓慢,有时可十余年后始有典型表现。
1.一般表现 易疲劳、怕冷、少汗、动作缓慢、食欲减退而体重增加。记忆力减退,智力低下,反应迟钝,嗜睡,精神抑郁。典型黏液性水肿的临床表现为:表情淡漠,面色苍白,眼睑浮肿,唇厚舌大,全身皮肤干燥、增厚、粗糙、多脱屑,毛发脱落,指甲增厚变脆、多裂纹,踝部可出现非凹陷性浮肿。
2.肌肉与骨关节 肌肉无力,收缩与松弛均迟缓,暂时性肌痛,肌强直、痉挛,咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌、手部肌肉进行性萎缩。腱反射的弛缓期特征性延长。关节也常疼痛,偶有关节腔积液。
3.心血管系统 心肌黏液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大,有学者称之为甲减性心脏病。冠心病在本病中高发,但因心肌耗氧量减少,心绞痛在甲减时减轻。
4.消化系统 厌食、腹胀、便秘常见,甚至发生麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。
5.内分泌系统 性欲减退,男性阳痿,女性多有月经过多或闭经、不孕、溢乳等。如本病伴发自身免疫性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病,则称为多发性内分泌功能减退综合征(Schmidt综合征)。
6.血液系统 由于下述四种原因发生贫血:①甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍;②肠道吸收铁障碍引起铁缺乏;③肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏;④恶性贫血是与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病。
7.黏液性水肿昏迷 临床表现为嗜睡,低体温(<35℃),呼吸徐缓,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛,反射减弱或消失,甚至昏迷、休克、肾功能不全而危及生命。常见于病情严重者,诱因为严重躯体疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药等。
【实验室及其他检查】
1.一般检查 常见轻、中度贫血,血糖正常或偏低,血清胆固醇、心肌酶谱可升高,少数病例血清催乳素水平升高。
2.甲状腺激素及TSH测定 血清TSH增高、FT4降低是诊断原发性甲减的必备条件。TT3、FT3可在正常范围,严重甲减时也可见降低。只有TSH升高而FT4、TT4正常,为亚临床甲减。中枢性甲减,TSH减低或正常,TT4、FT4降低。
3.甲状腺自身抗体 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定有助于明确原发性甲减及自身免疫性甲状腺炎的诊断。一般认为TPOAb测定较有意义。
4.甲状腺摄131碘率 降低。
5.TRH兴奋试验 主要用于原发性甲减及继发性甲减的鉴别。静注TRH后,血清TSH无升高反应者提示垂体性甲减,延迟升高者为下丘脑性甲减;如血清TSH在增高的基值上进一步增高,提示原发性甲减。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.甲减的症状和体征。
2.实验室检查血清TSH增高,FT4减低,原发性甲减的诊断即可以确立,应进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性,可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。
3.实验室检查血清TSH减低或者正常,TT4、FT4减低,考虑中枢性甲减,应做TRH刺激试验证实,再进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
二、鉴别诊断
1.水肿 主要与特发性水肿相鉴别,甲状腺功能测定有助鉴别。
2.贫血 与其他疾病引起的贫血相鉴别。
3.低T3综合征 也称为甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome,ESS),指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变,它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现血清TT3、FT3水平减低,血清T4、TSH水平正常。
4.蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高泌乳素(PRL)血症、溢乳及蝶鞍增大,酷似垂体催乳素瘤,可行MRI鉴别。
5.心包积液 需与其他原因的心包积液鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
治疗目的是改善甲减的症状、体征,提高患者的生活质量。TH替代治疗疗效确切,是西医治疗甲减的主要方法。中医辨证根据“虚则补之”“损者益之”的理论,当以补益为基本原则,可以减轻TH替代治疗的副作用,还可以明显改善患者的症状,提高患者的生活质量。替代治疗与中医辨证论治有机结合,常可取得最佳疗效。本病应及早处理,长期坚持治疗,甚至终生服药。黏液性水肿昏迷者需及时积极抢救。
二、西医治疗
1.替代治疗
治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内。左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物,治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者左甲状腺素替代剂量50~200μg/d,平均125μg/d。按照体重计算的剂量是1.6~1.8μg/(kg·d);儿童需要较高的剂量,大约2μg/(kg·d);老年患者则需要较低的剂量,大约1μg/(kg·d);妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.2μg/(kg·d),以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。T4的半衰期是7天,所以可以每天早晨服药一次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。
服药方法:起始剂量和达到完全替代剂量的时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁,既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量,50岁以上患者服用L-T4前要常规检查心脏状态。一般从25~50μg/d开始,每1~2周增加25μg,直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4~6周,所以治疗初期,每4~6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量,直到达到治疗的目标。治疗达标后,需要每6~12个月复查一次激素指标。
2.亚临床甲减的治疗 根据TSH水平,亚临床甲减分为两类:轻度亚临床甲减,TSH<10mIU/L;重度亚临床甲减,TSH≥10mIU/L。其中,轻度亚临床甲减占90%。重度亚临床甲减患者,建议给予L-T4治疗,治疗的目标和方法与临床甲减一致。轻度亚临床甲减患者,如果伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予L-T4治疗,不伴有上述情况的患者,定期监测TSH的变化。老年重度亚临床甲减患者推荐给予治疗,而老年轻度亚临床甲减患者,建议密切观察,治疗应谨慎选择。
3.妊娠期甲减的治疗 妊娠期临床甲减影响后代的神经及智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗。妊娠期亚临床甲减也增加不良妊娠结局发生的危险。既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划生育,调整L-T4剂量,使TSH在正常范围(最好TSH<2.5mIU/L)再妊娠。妊娠期诊断的临床甲减,L-T4替代剂量高于非妊娠妇女,2~2.4μg/(kg·d),足量起始或尽快达到治疗剂量,产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平。妊娠期诊断的亚临床甲减,TSH超过正常参考范围上限,不考虑TPOAb是否阳性,应开始使用L-T4治疗,产后可以停用L-T4,需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标。
4.对症治疗 有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。胃酸不足者给予稀盐酸。但所有对症治疗的措施都必须在替代疗法的基础上进行才可获效。
5.黏液性水肿昏迷的治疗
(1)补充甲状腺激素。L-T4首次静脉注射300~500μg,以后每日50~100μg,至患者清醒后改为口服。如无注射剂可给予片剂鼻饲。如果患者在24小时无改善,可以予T310μg,每4小时一次,或者25μg,每8小时一次。
(2)氢化可的松,每天200~300mg,静脉滴注,患者清醒及血压稳定后减量。
(3)保温,供氧,保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。
(4)根据需要补液,但补液量不宜过多。
(5)控制感染,防治休克,治疗原发病。
经以上治疗,24小时左右病情如有好转,则1周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转,多数不能挽救。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.肝郁脾虚证
临床表现:精神抑郁,善太息,胸胁胀痛,腹胀食少,或见颈部肿大,肢体倦怠,女子月经不调,大便秘结,舌淡,苔白,脉弦细或缓。
治法:疏肝理气,和胃健脾。
代表方剂:逍遥散加减。脾虚症状明显,加党参、白扁豆健脾益气;腹胀纳少,加炒麦芽、砂仁理气和胃消食;胸闷、胁痛明显,加香附、枳壳、延胡索行气止痛;颈部肿大,加郁金、陈皮、夏枯草理气化痰;月经不调,加丹参、香附、怀牛膝行气活血。
2.心脾两虚证
临床表现:神疲乏力,气短懒言,面色苍白或萎黄,头晕心悸,纳少腹胀,舌淡胖,苔薄白,脉沉细无力。
治法:补益气血,调养心脾。
代表方剂:归脾汤加减。血虚明显,加阿胶、熟地黄补血养血;心悸明显,加柏子仁、合欢皮养心安神;纳少腹胀,加砂仁、炒麦芽和胃消食。
3.脾肾阳虚证
临床表现:神疲乏力,畏寒肢冷,记忆力减退,头晕目眩,耳鸣耳聋,毛发干燥易落,面色苍白,少气懒言,厌食腹胀,便秘,男子可见遗精阳痿,女子可见月经量少,舌淡胖有齿痕,苔白,脉弱沉迟。
治法:温补脾肾。
代表方剂:以脾阳虚为主者,附子理中丸加减;肾阳虚为主者,右归丸加减。阳虚水泛者,加茯苓、泽泻、车前子;命门火衰者,加四神丸。
4.心肾阳虚证
临床表现:形寒肢冷,心悸,胸闷,怕冷,汗少,身倦欲寐,浮肿,表情淡漠,女性月经不调,男性阳痿,舌质淡暗或青紫,苔白,脉迟缓微沉。
治法:温补心肾,利水消肿。
代表方剂:真武汤合苓桂术甘汤加减。心脉瘀阻者,加川芎、丹参、三七;阳虚较甚者,加淫羊藿、巴戟天、鹿茸。
5.阳气衰微证
临床表现:倦卧神疲,嗜睡,甚者昏迷,皮肤苍白,身凉恶寒,四肢厥冷,腹胀肢肿,舌淡胖,苔薄白,脉微欲绝。
治法:温补肾阳,回阳救逆。
代表方剂:金匮肾气丸加减。阳虚欲脱厥逆者,可用参附汤或四逆加人参汤。
(二)常用中药制剂
1.金匮肾气丸 功效:温补肾阳,化气行水。适用于肾虚水肿,腰膝酸软,小便不利,畏寒肢冷等。口服,每次1丸,每日2次。
2.补中益气丸 功效:健脾补气。适用于脾气虚弱,体倦乏力,食少腹胀,便溏久泻。口服,每次1丸,每日2~3次。
3.附子理中丸 功效:温中健脾。适用于脾阳虚,脘腹冷痛,肢冷便溏。口服,每次1丸,每日3次。
【预后】
甲减患者的预后因其发病的原因不同而有差异,通常大部分甲减患者在补充甲状腺激素后,甲减症状消失,机体代谢恢复正常,预后良好。
【预防与调护】
1.在地方性甲状腺肿流行地区应坚持食用碘化盐,孕妇尤需供应足够碘化物。
2.成人甲减不少是由于自身免疫性甲状腺炎、手术切除或使用放射性131碘治疗甲亢引起,因此,必须及早治疗甲状腺炎,严格掌握手术适应证及甲状腺切除的多少,恰当掌握放射治疗的剂量。对成人甲亢应用抗甲状腺药物治疗时,必须掌握药物剂量和疗程,并随时据病情调整。


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(来源:网站编辑 发布日期:2024-07-10 16:03:16)