[中医病证]甲状腺炎(中西医结合内科学)

摘要 甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎症改变所致的一系列临床病症称为甲状腺炎。临床上常见的有亚急性甲状腺炎、慢...
甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎症改变所致的一系列临床病症称为甲状腺炎。临床上常见的有亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
Ⅰ 亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT)简称为亚甲炎,又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎和de Quervain甲状腺炎等,以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征,与病毒感染有关,是最常见的甲状腺疼痛疾病,30~50岁为发病高峰,女性多见,男女之比为1∶3~1∶6。
本病可归属于中医学“瘿痈”“瘿瘤”“瘿痛”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制 目前多数学者认为本病与病毒感染有关,起病前1~3周常有上呼吸道感染或病毒性腮腺炎。发病时在许多患者血中可检测到某些高滴度的病毒抗体,最常见的是柯萨奇病毒,其次是腮腺炎病毒、流感病毒及腺病毒等。此外,本病可能与自身免疫和遗传因素有关。
2.病理 甲状腺多呈双侧肿大。呈斑块状炎性浸润,早期滤泡细胞被破坏,滤泡内甲状腺激素漏出,几周后,滤泡内激素耗竭。组织内多核巨细胞浸润,肉芽肿形成,纤维化。
二、中医病因病机
本病的病因主要包括外感六淫邪毒、情志内伤和体质因素等。
1.外感六淫邪毒 外感风热,侵犯肺卫,肺失宣肃,卫表不和;热毒内蕴,气机不畅,气滞痰凝,壅聚颈前,发为本病。
2.情志内伤 情志郁结,肝失条达,肝气不疏,气滞血瘀,致痰瘀互结;肝郁化火,耗气伤阴,致阴虚火旺;肝郁犯脾,脾失健运,日久伤及脾阳,脾阳不振,水湿运化失常,聚而成痰,痰瘀互结,壅聚颈前而发病。
3.体质因素 正气虚弱或体质易感,卫外固护不及,易致风热邪毒乘虚侵犯人体,邪气壅滞颈前,不通则痛而发病。
综上所述,本病病位在颈前,与肝、肺、脾等相关,核心病机是热毒、气滞、血瘀、痰凝壅结。早期病性多属实,邪留日久,损伤正气,则可见虚实夹杂之证。
【临床表现】
起病多急骤,初起常有发热、畏寒、全身不适等症状,继而出现特征性的甲状腺部位疼痛,常向下颌、耳部及枕后放射,少数可无疼痛。可有一过性甲状腺毒症表现。甲状腺轻度结节性肿大,质地中等,压痛明显,常位于一侧,或一侧消失后又在另一侧出现。
【实验室及其他检查】
1.一般检查
(1)血常规检查 可见白细胞计数正常或稍高,中性粒细胞或淋巴细胞也可增多。
(2)血沉检查 病程早期增快,超过50mm/h时对本病诊断是有利的支持,不增快也不能除外本病,缓解期渐渐恢复至正常水平。
(3)其他检查 C反应蛋白在急性期常常显著升高。2.甲状腺功能与甲状腺摄131碘率(RAIU)测定
2.甲状腺功能与甲状腺摄131碘率(RAIU)测定
根据实验室结果本病可分为三期,即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。①甲状腺毒症期:血清T3、T4升高,TSH降低,131碘摄取率减低(24小时低于2%)。这就是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄131碘能力的“分离现象”。②甲减期:血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下,促甲状腺激素(TSH)回升至高于正常值,131碘摄取率逐渐恢复。③恢复期:血清T3、T4、TSH、131碘摄取率恢复至正常。亚甲炎临床症状出现与异常甲状腺功能检查结果出现之间有时间间隔。
3.甲状腺B超检查 甲状腺B超检查对亚甲炎的早期诊断有一定价值,形态不规则边缘模糊的圆形或椭圆形的低回声区是亚甲炎的特征。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且压痛,结合血沉显著增快、血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺131碘摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。
二、鉴别诊断
1.急性化脓性甲状腺炎 甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛,全身显著炎症反应,有时可找到邻近或远处感染灶;白细胞明显增高,核左移;甲状腺功能及131碘摄取率多数正常。
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 非典型病例应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别,后者少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛,活动期血沉可轻度增快,并可出现短暂甲状腺毒症和摄131碘率降低,但是无全身症状,血清TgAb、TPOAb滴度增高。
【治疗】
一、治疗思路
治疗目的是缓解临床症状,恢复甲状腺功能。西医治疗能较快缓解临床症状,但不能防止复发。中医治疗疗效确切,对防止复发有帮助,但起效较缓,病情重者不能迅速缓解临床症状。所以轻症病例以中医辨证论治为主,症状较重者可采用中西医结合治疗,以期提高疗效。
二、西医治疗
轻症患者,可予非甾体抗炎药,如阿司匹林或吲哚美辛,疗程2周左右。症状较重者,给予泼尼松20~40mg/d,维持1~2周,症状及血沉改善后可逐渐减量,总疗程6~8周以上。停药后如有复发,再予泼尼松治疗仍有效。甲状腺毒症明显者,予β受体阻滞剂。甲状腺激素用于甲减明显、持续时间久者,但由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复,故宜短期、小量使用。永久性甲减需长期替代治疗。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.外感风热证
临床表现:起病急,高热寒战,头痛咽痛,鼻塞流涕,颈部肿痛,肤色微红,舌淡红,苔薄黄,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒
代表方剂:银翘散加减。热毒炽盛者,加牛蒡子、玄参、板蓝根、浙贝母。
2.肝胆郁热证
临床表现:颈前肿胀疼痛,发热恶寒,口苦咽干,或心悸易怒,多汗口渴,颜面潮红,小便短赤,大便秘结,舌质红,苔薄黄,脉浮数或弦数。
治法:清肝泻胆,消肿止痛。
代表方剂:龙胆泻肝汤加减。兼有风热表证者,加金银花、连翘;瘀血阻络者,加延胡索、赤芍。
3.阴虚火旺证
临床表现:颈前肿块或大或小,质韧,疼痛,口燥咽干,潮热盗汗,心悸,失眠多梦,舌质红,苔少或无苔,脉细数。
治法:滋阴清热,软坚散结。
代表方剂:清骨散加减。热扰心神者,加酸枣仁、麦门冬;瘀血阻络者,加生牡蛎、延胡索、赤芍。
4.痰瘀互结证
临床表现:颈前肿块坚硬,疼痛不移,入夜尤甚,口干不欲饮,舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉细涩。
治法:理气活血,化痰消瘿。
代表方剂:海藻玉壶汤加减。瘀血阻络者,加延胡索、赤芍;肝郁气滞者,加香附、郁金。
5.脾阳不振证
临床表现:颈前肿块,疼痛不甚,面色无华,疲乏无力,头晕多梦,畏寒肢冷,纳呆,腹胀便溏,舌质淡,苔白腻,脉沉细。
治法:温阳健脾,化气行水。
代表方剂:实脾饮加减。痰浊阻滞者,加海藻、夏枯草。
(二)常用中药制剂
1.银翘解毒片 功效:疏风解表,清热解毒。适用于风热感冒,症见发热头痛、咳嗽口干、咽喉疼痛。用法:口服,每次4片,每日2~3次。
2.小金丸 功效:散结消肿,化瘀止痛。适用于痰气凝滞所致的瘰疬、瘿瘤等。用法:口服,每次1.2~3g,每日2次。
【预后】
亚甲炎属于自限性疾病,绝大多数可以治愈,一般不遗留甲状腺功能减退症,预后良好。病程一般为2~3个月,少数迁延至1~2年,少部分患者可发生永久性甲减。
【预防与调护】
在日常生活和工作中应注意起居有度,劳逸结合,保持心情愉快;加强体育锻炼,增强体质和抗病能力。积极防治上呼吸道感染,对防止本病的发生具有重要意义。
Ⅱ 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronie lymphocytic thyroiditis)又称桥本甲状腺炎,是自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis)中最常见的临床类型。其临床特征是无痛性、弥漫性甲状腺肿大,血清存在针对甲状腺的高滴度自身抗体,50%患者最终发生甲状腺功能减退。女性发病率是男性的3~4倍,高发年龄在30~50岁。自身免疫性甲状腺炎除桥本甲状腺炎外还包括萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis,AT)、无痛性甲状腺炎(painless thyroiditis)和产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT)。
本节主要讨论慢性淋巴细胞性甲状腺炎。本病可归属于中医学“瘿病”“瘿瘤”范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制 本病属于自身免疫性甲状腺疾病,发病与自身免疫、遗传与环境等因素有关。目前公认的病因是自身免疫功能异常,主要为1型辅助性T细胞(Th1)免疫功能异常。患者血清中出现针对甲状腺细胞的特异性抗体(TgAb或TPOAb)和甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)等。甲状腺组织中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。本病发病机制迄今尚未明确,可能缘于T细胞亚群功能失衡,尤其是抑制性T细胞的遗传性缺陷,使其对B淋巴细胞形成自身抗体不能发挥正常抑制作用,由此导致甲状腺自身抗体的形成。
2.病理 桥本甲状腺炎患者甲状腺呈弥漫性肿大,质地坚韧或呈橡皮样。光镜下见明显的浆细胞及淋巴细胞浸润,伴纤维化,大多数病例生发中心有淋巴滤泡形成,甲状腺上皮细胞形态学变化,滤泡结构破坏。
二、中医病因病机
本病的发生,因先天禀赋不足,复因饮食及水土失宜、情志内伤及久病体弱,致气滞痰凝,血行瘀滞,壅聚于颈前而成。
1.先天禀赋不足 先天禀赋不足,正气虚弱,外邪易侵,机体阴阳失调,气血痰瘀凝结,发为瘿病。或素体阴虚之人,因情志刺激,肝郁化火,灼伤阴津,久则肝肾阴虚。
2.饮食及水土失宜 饮食不节,或居住高碘或碘缺乏地区,水土失宜,损伤脾胃功能,脾虚失运,痰湿内生,痰瘀互结于颈前而为病。
3.情志内伤 长期忿郁恼怒,肝失条达,肝气郁结,横逆乘土,土壅木郁,致肝郁脾虚;忧思焦虑,损伤脾土,脾失健运,津液易于凝聚成痰,气滞痰凝,壅结颈部。
4.久病体弱 若久病体虚,或年老体弱,脾肾阳气不足,或命门火衰,或阴损及阳,气化无权,推动无力,痰湿瘀血内生,聚于颈前。
本病病位在颈前,与肝、脾、肾等脏相关。核心病机为气、痰、瘀壅结颈前。初期多为实证,久则由实致虚,成虚实夹杂之证。病机为本虚标实,其发病以肝气郁滞、肝郁脾虚、脾肾阳虚为本,以痰浊、瘀血凝滞为标。
【临床表现】
本病多见于中年妇女,起病缓慢,病初大部分无症状。HT患者双侧甲状腺弥漫性肿大,质韧如橡皮,无触痛,常可扪及锥体叶,约半数伴甲减,部分患者可出现一过性甲亢表现。
【实验室及其他检查】
1.甲状腺抗体测定 血清中TPOAb及TgAb常明显增高,是诊断本病最有意义的指标。
2.甲状腺功能测定 早期仅有甲状腺自身抗体阳性,甲状腺功能正常(即FT4、TSH均正常);随病情发展,可出现亚临床甲减(即FT4正常,TSH升高);最后表现为临床甲减(FT4减低,TSH升高)。也有部分患者早期可出现一过性甲状腺毒症。
3.甲状腺131碘摄取率 早期可正常或增高,但可被T3抑制,可与Graves病相鉴别,后期常降低。
4.甲状腺核素扫描 表现为甲状腺增大,可呈均匀弥漫性摄碘功能减低,但也可显示“冷结节”或分布不均。
5.甲状腺细针穿刺活检(FNAC) 诊断本病很少采用,但具有确诊价值。病理学检查可见大量淋巴细胞和浆细胞浸润。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
凡中年妇女,出现甲状腺弥漫性对称性肿大,特别是伴锥体叶肿大者,质地较坚实,无论甲状腺功能是否正常,均应考虑本病;如血清中TPOAb及TgAb明显增高,诊断可成立。
二、鉴别诊断
1.结节性甲状腺肿 有地区流行病史,甲状腺功能正常,甲状腺自身抗体阴性或低滴度。FNAC检查有助鉴别。HT可见淋巴细胞浸润,少量的滤泡上皮细胞表现为Hurthle细胞的形态;结节性甲状腺肿则为增生的滤泡上皮细胞,没有淋巴细胞浸润。
2.甲状腺癌 甲状腺明显肿大,质硬伴结节者需要与甲状腺癌鉴别。但是分化型甲状腺癌多以结节首发,不伴甲状腺肿,抗体阴性,FNAC检查结果为恶性病变。HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难。
【治疗】
一、治疗思路
治疗目的是改善症状,防止或延缓甲减的发生。如果甲状腺功能正常,随访则是HT与AT处理的主要措施。一般主张每半年到1年随访1次,主要检查甲状腺功能,必要时可行甲状腺超声检查。
仅甲状腺肿大而无甲减,一般无须治疗。西医治疗有明显疗效,但存在药物副作用问题;中医药综合治疗,可明显改善症状,且药性温和,无明显的副作用。本病病程长,病情复杂,常需中西医结合治疗,取长补短,疗效优于单纯的中医或西医治疗。
二、西医治疗
1.药物治疗 仅有甲状腺肿者一般不需要治疗,发生临床甲减或亚临床甲减(TSH升高而FT3、FT4正常)给予左甲状腺素治疗。如早期出现一过性甲状腺毒症,可短期使用β受体阻滞剂,一般不使用抗甲状腺药物。
2.手术治疗 手术治疗可能加速甲减的发生,故一般不采用,只有当甲状腺明显肿大,产生压迫症状,经左甲状腺素等药物治疗无效或不能除外合并甲状腺癌时,才考虑手术治疗。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.痰瘀凝结证
临床表现:甲状腺肿大,质地较硬,或有疼痛,疲倦乏力,纳呆呕恶,舌质暗,或有瘀斑瘀点,苔白腻,脉细涩。
治法:行气化痰,活血消瘿。
代表方剂:二陈汤合桃红四物汤加减。
2.肝郁脾虚证
临床表现:甲状腺肿大,胸胁苦闷,善太息,纳差便溏,舌质淡暗,苔白腻,脉弦滑。
治法:疏肝健脾,行气化痰。
代表方剂:逍遥散加减。
3.肝肾阴虚证
临床表现:颜面潮红,口苦咽干,神疲乏力,伴心悸失眠,腰膝酸软,头晕目眩,舌质红,苔少,脉细数。
治法:滋补肝肾,软坚消瘿。
代表方剂:杞菊地黄丸加减。痰湿内阻而致甲状腺肿大,加玄参、生牡蛎软坚散结。
4.脾肾阳虚证
临床表现:面色[插图]白,神疲嗜睡,纳呆便溏,畏寒肢冷,肢体浮肿,腰膝酸软,男子阳痿,女子闭经,舌质淡,舌体胖大,苔白腻,脉沉弱或沉迟。
治法:温补脾肾,化气行水。
代表方剂:四逆汤合五苓散加减。肾阳虚甚者,加鹿茸、山茱萸;瘀血内阻者,加当归、川续断。
(二)常用中药制剂
1.逍遥丸 功效:疏肝健脾。适用于肝郁脾虚证。用法:每次9g,每日2次。
2.六味地黄丸 功效:滋阴补肾。适用于肝肾阴虚证。用法:每次9g,每日2次。
3.小金丸 功效:散结消肿,化瘀止痛。适用于痰气凝滞所致的瘰疬、瘿瘤等。用法:每次1.2~3g,每日2次。
【预后】
HT患者预后良好,尤其是轻症与及早治疗病例,可预防或延缓甲减的发生。
【预防与调护】
在日常生活和工作中注意劳逸结合,保持心情愉快。加强体育锻炼,增强体质和抗病能力。避免摄入含碘高的食物或药物。患病后应做到及早诊断、及时治疗,以防止病变迁延不愈。


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(来源:网站编辑 发布日期:2024-07-10 16:03:44)