摘要
胸痹是以胸部闷痛甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛，是胸痹进一步发展的严重病证，其特...
胸痹是以胸部闷痛甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛，是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、喘促、肢冷、汗出、面色苍白等症状，甚至可危及生命。西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、急性心肌梗死属本病范畴，他如心包炎、心肌病、病毒性心肌炎、心脏神经症、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉栓塞、胃食管疾病等，以胸痹为主要表现者，可参照本节辨证论治。
胸痹之名，首见于《灵枢•本脏》，其云：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气。”《黄帝内经》对心痛的临床表现、病因病机和预后等都有论述。《灵枢•五邪》曰：“邪在心，则病心痛。”
《素问•脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问•缪刺论》另有“卒心痛”“厥心源”之称。《素问•调经论》曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩。”《灵枢•厥病》曰：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
东汉•张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”病名，并作专篇论述。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。” “胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”把胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，乃本虚标实之证。
宋代《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列，在“治卒心痛诸方”“治久心痛诸方”“治胸痹诸方”中收载多首方剂，方中包括芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之药合用，标本兼顾，丰富了胸痹的治法方药。
明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，提倡使用活血化瘀法治疗胸痹心痛。明•徐彦纯《玉机微义•心痛》对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。王肯堂《证治准绳•诸痛门》用失笑散及大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛。清•陈修园《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛。王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛，至今仍被沿用。
【病因病机】
胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。或因寒凝、血瘀、气滞、痰浊、热蕴，痹阻胸阳，阻滞心脉，或为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。病机既有因实致虚者，亦有因虚致实者。
（一）病因
1.寒邪内侵 寒主收引，暴寒折阳，既可抑遏阳气，又可使血行瘀滞，发为胸痹。《医学正传・胃脘痛》云：“有真心痛者，大寒触犯心君。”素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。《类证治裁・胸痹》云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”
2.饮食不节 过食肥甘厚味，或嗜烟酒成癖，脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。
3.情志失调 忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻可使血行失畅，脉络不利，气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通，而发心痛。
4.劳倦内伤 劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。
5.年迈体虚 年过半百，脏气渐亏，精血渐衰。如肾阳虚衰，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，亦可阻滞心脉。肾阴亏虚，水不涵木，不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，而致胸痹；心阴不足，心火燔炽，下及肾水，又可进一步耗伤肾阴。心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。凡此导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，而致胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。
（二）病机
胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心脉不畅，肺失治节，则血行瘀滞；肝失疏泄，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用。凡此均可引致心脉痹阻，胸阳失旷，而发胸痹。
病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有寒凝、血瘀、痰浊、气滞、热蕴。标本二者常可相兼为病，如气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。
胸痹之轻者，多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，表现为胸中气塞，短气；重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，表现为不得卧，心痛彻背。同时，胸痹亦有缓作与急发之异。缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则掣及后背；急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛。
胸痹的病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损转化；阴寒凝结，气失温煦，日久寒邪伤及阳气，亦可向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振。此三者皆因i实致虚。心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。胸痹反复发作，病情如若骤变，可见心胸猝然大痛，出现真心痛，甚则“旦发夕死，夕发旦死”。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.胸部憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。呈反复性发作，常伴有心悸、气短、汗出，甚则喘息不得卧。
2.突然发病，时作时止，反复发作。严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。
3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。
心电图、心肌标志物、动态心电图、心脏彩色多普勒、冠状动脉CTA、冠状动脉造影检查和平板运动试验等有助于本病的诊断，可明确病变部位与严重程度。
（二）鉴别诊断
1.悬饮 胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。
2.胃脘痛 与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暧气、呃逆等胃部症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨标本虚实 胸痹总属本虚标实之证，本虚常见气虚、气阴两虚及阳气虚衰，标实则有寒凝、血瘀、气滞、痰浊、热蕴等不同。心胸隐痛而闷，多因劳累而发，伴气短，乏力，神疲懒言，舌暗淡或胖大，边有齿痕者，多属气虚；隐痛时作时止，缠绵不休，伴口干，手足心热，盗汗，舌红少苔，脉沉细而数者，多属气阴两虚；心胸绞痛，兼见气短乏力，畏寒肢冷，舌胖大或有齿痕，脉沉迟者，多属阳气虚衰；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉结代或涩者，多属血瘀；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细者，多属寒凝；闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，多因情志不遂而加重，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，头身困重，形体肥胖，苔腻，脉滑者，多属痰浊；口干口苦，小便短黄，大便燥结，舌红苔黄，脉数者，多属热蕴。
2.辨病情轻重 疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者，病情较轻；持续时间长，反复发作者，病情较重；持续数小时甚至数日不休者，常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后可缓解者，多为顺证；服药后难以缓解者，常为危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度成正比，但亦有发作次数不多而病情较重的不典型情况，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者多病情较重。
（二）治则治法
治疗原则一般为先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，根据病邪偏盛情况，分别予以散寒、活血、豁痰、理气、清热之法，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心之阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑阴阳气血之偏衰，尤其重视补益心气之不足。注重辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。
（三）证治分类
1.心血瘀阻
临床表现：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦涩。
证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
代表方：血府逐瘀汤。
常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地黄补养阴血；降香、郁金理气止痛；甘草调和诸药。
若胸痛剧烈，瘀血痹阻较重者，加乳香、没药、丹参等；畏寒肢冷，兼有寒凝或阳虚者，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、逐白或人参、炮附子等。气短、乏力、自汗，兼有气虚者，可选人参养荣汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪。猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸。
2.气滞心胸
临床表现：心胸满闷，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胸胁胀满，得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。
治法：疏肝理气，活血通络。
代表方：柴胡疏肝散。
常用药：柴胡、枳壳疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍活血通脉。
若胸闷心痛明显，兼有血瘀者，合用失笑散，加丹参、薤白、苏木。心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，为气郁化火，选丹栀逍遥散加减。便秘严重者加当归龙荟丸。
3.痰浊闭阻
临床表现：胸闷重而心痛微，痰多气短，头身困重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
证机概要：痰浊盘踞，痹阻胸阳，脉络阻滞。
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。前方偏于通阳行气，后方偏于健脾益气，豁痰开窍。
常用药：瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星燥湿化痰；竹茹清化痰热；人参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。
痰热者，加海浮石、海蛤壳、栀子、天竺黄、竹沥；大便干结，加桃仁、番泻叶、大黄。若口干口苦，为痰浊郁而化热，可选黄连温胆汤加郁金。
4.寒凝心脉
临床表现：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或外感风寒而诱发或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
证机概要：阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。
治法：辛温散寒，宣通心阳。
代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。前方偏重理气通阳，后方重在温经散寒。
常用药：桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。
若痛无休止，身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，属阴寒极盛之胸痹重症，用乌头赤石脂丸加草芨、高良姜、细辛等。痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含服苏合香丸或麝香保心丸。
5.气阴两虚
临床表现：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则尤甚，伴神疲懒言，易汗，舌质淡红，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
证治概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。
治法：益气养阴，活血通脉。
代表方：生脉散合人参养荣汤加减。前方长于益气敛阴，后方重在补气养血，宁心安神。
常用药：人参、黄芪、炙甘草大补元气；肉桂温通心阳；麦冬、玉竹滋养心阴；五味子收敛心气；丹参、当归养血活血。
若气滞血瘀，加川芎、郁金；痰浊明显，加茯苓、白术、白蔻仁；心脾两虚，见纳呆、失眠，加茯苓、茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁。
6.心肾阴虚
临床表现：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
证机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅，心失所养。
治法：滋阴清火，养心和络。
代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。前方偏重养心安神，后方重在养阴复脉。
常用药：生地黄、玄参、天冬、麦冬滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神；丹参、当归、芍药、阿胶滋养心血而通心脉。
若心肾阴虚较甚，头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干者，用左归饮；虚烦不寐，舌尖红少津者，为阴不敛阳，虚火内扰心神，用酸枣仁汤加减；风阳上扰，加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等，合黄连阿胶汤。
7.心肾阳虚
临床表现：心悸而痛，胸闷气短，动则尤甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。
治法：温补阳气，振奋心阳。
代表方：参附汤合右归饮加减。前方重在温补心阳，大补元气，后方重在温肾助阳，补益精气。
常用药：人参大补元气；附子温补真阳；肉桂振奋心阳；炙甘草益气复脉；熟地黄、山萸肉、淫羊藿、补骨脂温养肾气。
若兼见水肿，喘促，心悸者，为肾阳虚衰，水饮凌心，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；阳虚欲脱厥逆者，为危急重症，在中西医结合抢救的同时，用四逆加人参汤，或参附注射液静脉点滴。
【临证备要】
1、治疗应以通为补，通补结合。胸痹病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其通法包括：芳香温通法，如苏合香丸、冠心苏合丸、速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等；宣痹通阳法，如枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等；活血化瘀法，如血府逐瘀汤、失笑散、复方丹参滴丸、冠心II号等，临证可加养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正；祛痰开郁法，如瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤加胆南星、石菖蒲、郁金等。补法包括补气血，选用八珍汤、当归补血汤等；温肾阳选加淫羊藿、仙茅、补骨脂；补肾阴选加首乌延寿丹、左归丸等。通法与补法是治疗胸痹不可分割的两大原则，应通补结合，交替应用。
2.活血化瘀法的配伍应用。胸痹瘀血多表现为气虚血瘀、痰瘀交阻、气滞血瘀等夹杂证，临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、养血、理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。临床主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川芎、红花、泽兰、牛膝、三七、益母草等。破血攻伐之品，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用，若必用，切不可久用、多用，痛止后须扶正养营，方可巩固疗效。如有出血倾向或征象，应立即停用，并予相应处理。
3.芳香温通法的应用。寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床以芳香走窜、温通行气类中药治疗胸痹源远流长，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等芳香温通之品。实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，可解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的影响。
4.真心痛急症的治疗。真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，可危及生命。常因寒凝气滞、血瘀痰浊痹阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛（心绞痛），甚至真心痛（心肌梗死）。若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动悸，脉结代（心律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促（心力衰竭）；进一步发展，或亡阳厥脱，或亡阴厥脱（心源性休克），或阴阳俱厥，最后导致阴阳离决。真心痛的病位在心，其本在肾，为本虚标实之证，急性期则尤以标实为主。在发作期须使用具有速效止痛作用的药物，可选宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸、速效救心丸或麝香保心丸等。合理护理，卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，必要时中西医结合抢救治疗。蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、毛冬青甲素、丹红注射液、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，可扩张冠状动脉。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。
【预防调护】
注意调摄精神，避免情绪波动。防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静、愉快。注意生活起居，要避免寒冷，居处除保持安静、通风外，还要注意寒温适宜。
胸痹患者应注意饮食调节，宜清淡低盐，食勿过饱，多吃水果及富含纤维素食物，保持大便通畅。戒烟戒酒。注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。
【小结】
胸痹的临床特征为胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息，不得安卧。病因与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等有关。病位在心，与肝、肺、脾、肾有关。病机总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为气血阴阳的亏虚，标实为寒凝、瘀血、气滞、痰浊、热蕴交互为患。辨证当分清标本虚实，补其不足，泻其有余，实证宜用活血化瘀、辛温散寒、泄浊豁痰、宣通心阳、清热化痰等法，虚证宜以补养扶正为主，用益气通脉、滋阴益肾、益气温阳等法。临证多虚实夹杂，应按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用中成药。
胸痹的预后，由于病程较长，反复发作，如治疗及时，坚持用药，轻者可以治愈，或带病延年;若失治或误治，病情发展可成为真心痛，危及生命。
胸痹之名，首见于《灵枢•本脏》，其云：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气。”《黄帝内经》对心痛的临床表现、病因病机和预后等都有论述。《灵枢•五邪》曰：“邪在心，则病心痛。”
《素问•脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问•缪刺论》另有“卒心痛”“厥心源”之称。《素问•调经论》曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩。”《灵枢•厥病》曰：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
东汉•张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”病名，并作专篇论述。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。” “胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”把胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，乃本虚标实之证。
宋代《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列，在“治卒心痛诸方”“治久心痛诸方”“治胸痹诸方”中收载多首方剂，方中包括芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之药合用，标本兼顾，丰富了胸痹的治法方药。
明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，提倡使用活血化瘀法治疗胸痹心痛。明•徐彦纯《玉机微义•心痛》对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。王肯堂《证治准绳•诸痛门》用失笑散及大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛。清•陈修园《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛。王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛，至今仍被沿用。
【病因病机】
胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。或因寒凝、血瘀、气滞、痰浊、热蕴，痹阻胸阳，阻滞心脉，或为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。病机既有因实致虚者，亦有因虚致实者。
（一）病因
1.寒邪内侵 寒主收引，暴寒折阳，既可抑遏阳气，又可使血行瘀滞，发为胸痹。《医学正传・胃脘痛》云：“有真心痛者，大寒触犯心君。”素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。《类证治裁・胸痹》云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”
2.饮食不节 过食肥甘厚味，或嗜烟酒成癖，脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。
3.情志失调 忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻可使血行失畅，脉络不利，气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通，而发心痛。
4.劳倦内伤 劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。
5.年迈体虚 年过半百，脏气渐亏，精血渐衰。如肾阳虚衰，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，亦可阻滞心脉。肾阴亏虚，水不涵木，不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，而致胸痹；心阴不足，心火燔炽，下及肾水，又可进一步耗伤肾阴。心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。凡此导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，而致胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。
（二）病机
胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心脉不畅，肺失治节，则血行瘀滞；肝失疏泄，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用。凡此均可引致心脉痹阻，胸阳失旷，而发胸痹。
病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有寒凝、血瘀、痰浊、气滞、热蕴。标本二者常可相兼为病，如气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。
胸痹之轻者，多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，表现为胸中气塞，短气；重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，表现为不得卧，心痛彻背。同时，胸痹亦有缓作与急发之异。缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则掣及后背；急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛。
胸痹的病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损转化；阴寒凝结，气失温煦，日久寒邪伤及阳气，亦可向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振。此三者皆因i实致虚。心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。胸痹反复发作，病情如若骤变，可见心胸猝然大痛，出现真心痛，甚则“旦发夕死，夕发旦死”。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.胸部憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。呈反复性发作，常伴有心悸、气短、汗出，甚则喘息不得卧。
2.突然发病，时作时止，反复发作。严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。
3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。
心电图、心肌标志物、动态心电图、心脏彩色多普勒、冠状动脉CTA、冠状动脉造影检查和平板运动试验等有助于本病的诊断，可明确病变部位与严重程度。
（二）鉴别诊断
1.悬饮 胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。
2.胃脘痛 与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暧气、呃逆等胃部症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨标本虚实 胸痹总属本虚标实之证，本虚常见气虚、气阴两虚及阳气虚衰，标实则有寒凝、血瘀、气滞、痰浊、热蕴等不同。心胸隐痛而闷，多因劳累而发，伴气短，乏力，神疲懒言，舌暗淡或胖大，边有齿痕者，多属气虚；隐痛时作时止，缠绵不休，伴口干，手足心热，盗汗，舌红少苔，脉沉细而数者，多属气阴两虚；心胸绞痛，兼见气短乏力，畏寒肢冷，舌胖大或有齿痕，脉沉迟者，多属阳气虚衰；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉结代或涩者，多属血瘀；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细者，多属寒凝；闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，多因情志不遂而加重，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，头身困重，形体肥胖，苔腻，脉滑者，多属痰浊；口干口苦，小便短黄，大便燥结，舌红苔黄，脉数者，多属热蕴。
2.辨病情轻重 疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者，病情较轻；持续时间长，反复发作者，病情较重；持续数小时甚至数日不休者，常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后可缓解者，多为顺证；服药后难以缓解者，常为危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度成正比，但亦有发作次数不多而病情较重的不典型情况，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者多病情较重。
（二）治则治法
治疗原则一般为先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，根据病邪偏盛情况，分别予以散寒、活血、豁痰、理气、清热之法，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心之阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑阴阳气血之偏衰，尤其重视补益心气之不足。注重辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。
（三）证治分类
1.心血瘀阻
临床表现：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦涩。
证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
代表方：血府逐瘀汤。
常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地黄补养阴血；降香、郁金理气止痛；甘草调和诸药。
若胸痛剧烈，瘀血痹阻较重者，加乳香、没药、丹参等；畏寒肢冷，兼有寒凝或阳虚者，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、逐白或人参、炮附子等。气短、乏力、自汗，兼有气虚者，可选人参养荣汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪。猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸。
2.气滞心胸
临床表现：心胸满闷，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胸胁胀满，得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。
治法：疏肝理气，活血通络。
代表方：柴胡疏肝散。
常用药：柴胡、枳壳疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍活血通脉。
若胸闷心痛明显，兼有血瘀者，合用失笑散，加丹参、薤白、苏木。心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，为气郁化火，选丹栀逍遥散加减。便秘严重者加当归龙荟丸。
3.痰浊闭阻
临床表现：胸闷重而心痛微，痰多气短，头身困重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
证机概要：痰浊盘踞，痹阻胸阳，脉络阻滞。
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。前方偏于通阳行气，后方偏于健脾益气，豁痰开窍。
常用药：瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星燥湿化痰；竹茹清化痰热；人参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。
痰热者，加海浮石、海蛤壳、栀子、天竺黄、竹沥；大便干结，加桃仁、番泻叶、大黄。若口干口苦，为痰浊郁而化热，可选黄连温胆汤加郁金。
4.寒凝心脉
临床表现：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或外感风寒而诱发或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
证机概要：阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。
治法：辛温散寒，宣通心阳。
代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。前方偏重理气通阳，后方重在温经散寒。
常用药：桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。
若痛无休止，身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，属阴寒极盛之胸痹重症，用乌头赤石脂丸加草芨、高良姜、细辛等。痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含服苏合香丸或麝香保心丸。
5.气阴两虚
临床表现：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则尤甚，伴神疲懒言，易汗，舌质淡红，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
证治概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。
治法：益气养阴，活血通脉。
代表方：生脉散合人参养荣汤加减。前方长于益气敛阴，后方重在补气养血，宁心安神。
常用药：人参、黄芪、炙甘草大补元气；肉桂温通心阳；麦冬、玉竹滋养心阴；五味子收敛心气；丹参、当归养血活血。
若气滞血瘀，加川芎、郁金；痰浊明显，加茯苓、白术、白蔻仁；心脾两虚，见纳呆、失眠，加茯苓、茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁。
6.心肾阴虚
临床表现：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
证机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅，心失所养。
治法：滋阴清火，养心和络。
代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。前方偏重养心安神，后方重在养阴复脉。
常用药：生地黄、玄参、天冬、麦冬滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神；丹参、当归、芍药、阿胶滋养心血而通心脉。
若心肾阴虚较甚，头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干者，用左归饮；虚烦不寐，舌尖红少津者，为阴不敛阳，虚火内扰心神，用酸枣仁汤加减；风阳上扰，加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等，合黄连阿胶汤。
7.心肾阳虚
临床表现：心悸而痛，胸闷气短，动则尤甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。
治法：温补阳气，振奋心阳。
代表方：参附汤合右归饮加减。前方重在温补心阳，大补元气，后方重在温肾助阳，补益精气。
常用药：人参大补元气；附子温补真阳；肉桂振奋心阳；炙甘草益气复脉；熟地黄、山萸肉、淫羊藿、补骨脂温养肾气。
若兼见水肿，喘促，心悸者，为肾阳虚衰，水饮凌心，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；阳虚欲脱厥逆者，为危急重症，在中西医结合抢救的同时，用四逆加人参汤，或参附注射液静脉点滴。
【临证备要】
1、治疗应以通为补，通补结合。胸痹病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其通法包括：芳香温通法，如苏合香丸、冠心苏合丸、速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等；宣痹通阳法，如枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等；活血化瘀法，如血府逐瘀汤、失笑散、复方丹参滴丸、冠心II号等，临证可加养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正；祛痰开郁法，如瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤加胆南星、石菖蒲、郁金等。补法包括补气血，选用八珍汤、当归补血汤等；温肾阳选加淫羊藿、仙茅、补骨脂；补肾阴选加首乌延寿丹、左归丸等。通法与补法是治疗胸痹不可分割的两大原则，应通补结合，交替应用。
2.活血化瘀法的配伍应用。胸痹瘀血多表现为气虚血瘀、痰瘀交阻、气滞血瘀等夹杂证，临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、养血、理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。临床主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川芎、红花、泽兰、牛膝、三七、益母草等。破血攻伐之品，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用，若必用，切不可久用、多用，痛止后须扶正养营，方可巩固疗效。如有出血倾向或征象，应立即停用，并予相应处理。
3.芳香温通法的应用。寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床以芳香走窜、温通行气类中药治疗胸痹源远流长，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等芳香温通之品。实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，可解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的影响。
4.真心痛急症的治疗。真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，可危及生命。常因寒凝气滞、血瘀痰浊痹阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛（心绞痛），甚至真心痛（心肌梗死）。若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动悸，脉结代（心律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促（心力衰竭）；进一步发展，或亡阳厥脱，或亡阴厥脱（心源性休克），或阴阳俱厥，最后导致阴阳离决。真心痛的病位在心，其本在肾，为本虚标实之证，急性期则尤以标实为主。在发作期须使用具有速效止痛作用的药物，可选宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸、速效救心丸或麝香保心丸等。合理护理，卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，必要时中西医结合抢救治疗。蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、毛冬青甲素、丹红注射液、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，可扩张冠状动脉。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。
【预防调护】
注意调摄精神，避免情绪波动。防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静、愉快。注意生活起居，要避免寒冷，居处除保持安静、通风外，还要注意寒温适宜。
胸痹患者应注意饮食调节，宜清淡低盐，食勿过饱，多吃水果及富含纤维素食物，保持大便通畅。戒烟戒酒。注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。
【小结】
胸痹的临床特征为胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息，不得安卧。病因与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等有关。病位在心，与肝、肺、脾、肾有关。病机总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为气血阴阳的亏虚，标实为寒凝、瘀血、气滞、痰浊、热蕴交互为患。辨证当分清标本虚实，补其不足，泻其有余，实证宜用活血化瘀、辛温散寒、泄浊豁痰、宣通心阳、清热化痰等法，虚证宜以补养扶正为主，用益气通脉、滋阴益肾、益气温阳等法。临证多虚实夹杂，应按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用中成药。
胸痹的预后，由于病程较长，反复发作，如治疗及时，坚持用药，轻者可以治愈，或带病延年;若失治或误治，病情发展可成为真心痛，危及生命。
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