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从痰、毒、瘀论治难治性痛风体会

(来源:网站编辑 2020-05-04 18:54)

文章正文

 

  痛风是由于嘌呤代谢紊乱和/ 或尿酸排泄减少导致尿酸增多,尿酸结晶沉积于关节及皮下组织而导致的一种疾病。本病临床以高尿酸血症(HUA)、特征性急性反复发作、痛风石形成、痛风性关节炎为特点,严重者可致关节畸形及功能障碍、急性梗阻性肾病或痛风性肾病,并且HUA 是心血管疾病、代谢综合征、糖尿病等的独立危险因素。近年来,随着生活方式和饮食结构改变,工作节奏加快及运动减少,我国痛风发病率升高,患病率约为0.15% ~ 0.67%。

  痛风的病因目前尚未明了,尚无根治的有效药物。急性发病时使用秋水仙碱、非甾体类抗炎药(NSAIDs)及糖皮质激素,关节炎症缓解后使用降尿酸药物别嘌呤、丙磺舒、苯溴马隆和非布司他等,能在一定程度上缓解症状;但不能有效控制复发,且长期使用这些药物毒副作用大。难治性痛风是急性痛风性关节炎反复发作数年后,出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和/ 或尿酸性肾结石,常规剂量降尿酸药难以使血尿酸达标。难治性痛风仍然是风湿病治疗中的一个难题,属中医学“痹证”“尪痹”等范畴,常表现为多个关节红肿热痛,活动不利,痛风石形成,病程进展快,关节受损严重,疼痛时处于持续活动期,常规中西药物治疗效果差。笔者认为,难治性痛风的病因病机十分复杂,几乎与五脏六腑皆有关系,且与肝、脾、肾三脏关系最为密切。其标在于痰毒瘀阻络,而痰毒瘀贯穿于难治性痛风始终,互结于关节及内脏,致关节持续疼痛,大量痛风石形成,关节破坏变形。

1 难治性痛风与肝、脾、肾的关系

  难治性痛风常反复发作,HUA 是重要的生化基础,控制血尿酸是治疗的关键。HUA 的诱因是湿浊之邪入侵,正如朱良春所说:“痛风非风,而浊瘀内阻才是发病关键。”本病经久不愈,浊瘀留滞经络、关节,致使关节畸形、痛风石形成;而浊瘀的产生与肝、脾、肾有着密不可分的关系。

  中医学认为,肝主疏泄藏血,在体合筋,其华在爪。肝疏泄功能正常,则气机调畅,气血调和,经络通利。肝主疏泄,调畅脾胃气机,正如《血证论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄,而水谷乃化……。”故肝血不足,筋脉失养,则可见肢体麻木,拘急不利。肝肾同源,肾藏精主水主骨,精生髓,髓养骨,为五脏六腑之大主。肾中精气是机体生命活动之本,肾气充盛,则精髓充盈,筋骨强健。若肾气亏虚,一则精不生髓,髓不养骨,则为骨病;二者肾主水脏,水液的代谢,有赖于肾中精气的蒸腾气化,肾气亏虚,则水液代谢停滞。

  本病反复发作,常伤及肝肾,致肝肾亏虚,而肝肾不足又使本病缠绵难愈。现代医学研究发现,痛风的发病有一定的遗传倾向。而肝肾为先天之本,为肝、肾与本病发病提供了佐证。姜德友也认为,先天或者后天因素所致的肾虚,均可使水液及骨代谢异常,从而引发本病。脾为后天之本,居于中焦,主运化,为气血生化之源。《脾胃论》提出:“百病皆由脾胃衰而生也。”“脾禀气于胃,而灌溉四旁,荣养气血者也……胃为十二经之海,十二经皆禀血气,滋养于身……。”若脾胃损伤,则无以运化水谷、气血、津液,水湿内停,聚而成痰,痰郁日久则化热,痰浊日久,痰湿痹阻,瘀血必生,痰瘀互结,气血运行不畅,经脉不利,发为本病。正如《濒湖脉学》指出:“痰生百病食生灾。”现代医学也有研究表明,脾虚患者免疫力低下是本病发病及经久不愈的基础。

  水液的正常代谢有赖于脾的运化,肝的疏泄条达,肾的蒸腾气化。若三脏功能失调,水液代谢失常,水湿内蕴,聚而成痰,痰湿为有形之邪,易袭阴位,痰浊痹阻,气血运行不畅,关节筋脉失养,则发为本病。在气血生化方面,脾为气血生化之源,主统血,肝藏血,肾藏精,气能生血、统血、摄血,血能载气,精血同源,若三脏功能失调,则气血生化、运行失调,气滞则血瘀,气血瘀滞,则关节筋脉失养,发为本病。初期为气血瘀滞,不通则痛;血瘀日久,则为不荣则痛;病久则虚实夹杂,经久不愈。

2 难治性痛风的病理基础是痰、毒、瘀

  笔者认为,难治性痛风的中医病机关键是肝、脾、肾三脏亏虚,气血生化运行、水液代谢失常,产生痰湿、血瘀,痰湿内蕴日久与血瘀搏结,郁而化热则成毒,痰瘀毒互结,热盛则肉腐,从而导致关节破坏、痛风石形成,因此难治性痛风的病理基础是痰、毒、瘀。《类证治裁•痹证论治》指出,久痹不愈“必有湿痰败血瘀滞经络”。《临证指南医案》曰:“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络。”《医学准绳六要》指出:“痛风……今人多内伤,气血亏损,湿痰阴火,流滞经络,或在四肢,或客腰背,痛不可当,一名白虎历节是也。”考希良提出毒邪致痹的观点,认为痛风急性期病机是脏腑积热,内伏毒邪,遇因触动,毒攻骨节及热毒煎熬,津液停滞,血凝为瘀,酿生痰瘀;间歇期病机是伏毒内蕴。田财军认为,脾肾失调、浊毒内伏为痛风病理机要。李燕等指出,痛风主要病机为湿毒内蕴、痰瘀互结、经络阻滞、气血不调。王海南等提出痰瘀交结是痛风反复发作的病理基础。

  难治性痛风病情缠绵难愈,若能紧紧抓住其肝脾肾亏虚为本,痰、毒、瘀为标这一基本病机,急性期以祛邪为主缓解疼痛,待病情缓解后扶正来防止复发,则无往不效。

3 病案举例

  患者,男,50 岁。因反复多关节肿痛20 余年,复发加重半个月就诊。患者20 年前无明显诱因出现左足第1 趾跖关节疼痛,伴关节肿胀及活动受限,皮色发红,皮温升高,自服止痛药后缓解。10 年前因双踝关节突发红肿热痛,伴关节活动受限就诊,查血尿酸升高(具体不详),诊断为痛风性关节炎,给予苯溴马隆、碳酸氢钠、秋水仙碱等治疗后疼痛可缓解,其后一直未规律服药。5 年前患者双手、双足多个关节逐渐开始出现大小不等痛风石,关节疼痛加重,仍自服止痛药缓解疼痛,未系统治疗。半个月前因饮食不慎,上述症状复发加重而就诊于本院。症见:双肘、双腕、双掌指、指间、双膝、双踝、双趾跖指关节疼痛,以左腕关节为甚,关节皮色发红,皮温升高,多个关节伸面可见多个大小不等的痛风石,关节屈伸不利,活动受限,关节疼痛遇热加重,遇冷稍缓,神疲乏力,气短自汗,腰膝酸软。舌质红有瘀点,苔黄腻,脉滑数。实验室检查:血尿酸663 μmol•L-1,红细胞沉降率102 mm•h-1,C- 反应蛋白11.4 mg•dL-1。中医辨证属肝脾肾亏虚,痰热瘀毒内阻,虚实夹杂。根据中医“急则治标,缓则治本”原则,治以除湿化痰、活血祛瘀、清热解毒为法,用本科室经验方苗药痛风停加减治疗。处方:生石膏30 g、知母10 g、黄柏10 g、金银花10 g、连翘10 g、防己10 g、萆薢15 g、络石藤10 g、岩黄连6 g、三百棒15 g、大血藤15 g、过路黄10 g、姜黄20 g、桃仁15 g、红花10 g、甘草6 g。每日1 剂,口服。并联合本科室自制消肿止痛膏外敷,加双氯芬酸钠缓释胶囊50 mg,每日1 次,饭后服用。10 d 后诸症减轻。拟上方去生石膏、岩黄连、金银花、连翘,加白术、茯苓、生地黄、山药、狗脊、柴胡、白芍健脾益肾、疏肝理气,治疗1 个月后疼痛完全消失,痛风石变软、部分消失,复查血尿酸360 μmol•L-1,红细胞沉降率20 mm•h-1,C- 反应蛋白1.4 mg•dL-1。停服双氯芬酸钠,控制饮食,限制嘌呤物质摄入。上方继服3 个月,再查血尿酸300 μmol•L-1,红细胞沉降率16 mm•h-1,病情稳定,痛风未再发。

 




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