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基于脾主运化理论探讨间歇期及慢性期痛风治疗策略

(来源:网站编辑 2020-05-04 19:13)

文章正文

 

    痛风是一种临床常见的代谢性风湿病,难治愈、易复发。高尿酸血症为其生化基础,反复发作的痛风性关节炎是其主要临床特点,疾病后期常出现痛风石、间质性肾炎、尿酸性尿路结石、关节功能障碍甚至畸形等,严重影响患者的工作与生活。

    根据痛风病因病机和临床表现,将其归属于《黄帝内经》《金匮要略》的“痹证” “历节病”范畴。中医学认为,本病的主要病机为先天禀赋不足,或后天过食高粱厚味、醇酒海鲜,致脾胃运化失常,酿生湿浊,聚而成痰,日久化瘀,脉络瘀滞。“脾虚湿浊内阻”是其病机关键,湿、痰、浊、瘀是其致病之本,脾虚痰湿体质是其体质基础,外感风寒湿邪是其发病外因。所以我们认为, “脾虚”贯穿于痛风间歇期及慢性期的整个过程中。

1 “脾主运化”与间歇期及慢性期痛风的关系

1. 1 脾主运和主化的辨证关系

    脾主运化,以运化为本; 脾将饮食水谷消化成精微物质与糟粕,并将其中的精微物质吸收转输到全身各脏腑,整个过程包括运化水谷和水液两个方面。脾主运化涉及“运”和“化”两个层面,“运”主要涉及消化、吸收过程, “化”则是脾通过摄取水谷精微,将其进一步化生为精、气、血、津液以利于营养全身的过程,即“转化散精”功能。“运”和“化”两个层次实际包括消化、吸收、输布及气化4 个方面,“脾主运”在前,反映出对水谷精微的消化、吸收和转运过程,即营养物质的吸收; “脾主化”在后,反映为将吸收的水谷精微通过气化作用化生精、气、血、津液,以利于营养全身的过程,即物质间的转化及物质转变为能量。“脾主运”是“脾主化”的前提和基础,整个过程层次分明、功能明确、相辅相成,共同维持人体物质能量代谢动态平衡的中心环节。

1. 2 脾“运化”正常

    “脾主运化”为“后天之本”的功能物质基础,是对人体生理、病理的高度总结。脾主运化功能涉及到消化吸收、物质代谢、能量转化以及免疫内分泌等多系统、多器官的综合功能单位,特别与物质能量代谢关系密切。生理状态下,脾运正常,中土得化,运化有常,升降有序,清升浊降,散精有力,灌溉四旁,营养周身肌肉关节,则气血无所滞,湿浊无以聚,痰瘀无所附。脾“运”正常,高粱厚味( 蛋白质、脂肪、高嘌呤食物) 经过消化,蛋白及脂肪分解产物逐步被机体吸收; 脾“化”正常,则进一步将吸收的分解产物如甘油和氨基酸代谢产生能量,多余的蛋白终产物如尿酸及尿囊素则通过大小便排泄。

1. 3 脾“运化”失司

    脾运化失职,则体内尿酸产生过多或尿酸排泄不畅,而致血中尿酸升高,沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中从而引起反复发作性痛风性关节炎,关节炎症状反复、病情缠绵,最终将过渡到痛风缓解期或慢性关节炎期。脾虚易湿盛,湿盛易困脾,脾对湿有特殊的敏感性,故《素问》云:“脾恶湿”,后世医家叶天士亦认为“脾喜刚燥”。脾运失司、纳运失职则多出现脾虚湿困证,脾虚运化无力而致湿浊内停、虚实夹杂的病理变化,脾虚湿困是临床常见证型之一,也是间歇期及慢性期痛风重要的病机。脾虚湿困不仅影响脾对物质的消化和吸收,而且影响脾对全身器官组织物质和能量代谢活动的调控机制。“脾化失司”则散精无力,气化无源,精微物质不归正化,或生产减少,或排泄减少,或滞留过多,故聚而生湿化浊,聚而成痰,久则化热、留瘀等; 形成“伏邪”,继发为二次病因,伺机而发,成为虚实夹杂的证候。总之,脾运化失司易造成体内物质、能量之间的转化障碍,营养物质或代谢终产物过度堆积,而形成痛风、高尿酸、高血糖、高血脂、肥胖等代谢异常。

2 脾虚湿困与间歇期及慢性期痛风的关系

2. 1 脾虚湿困是间歇期及慢性期痛风病机之本基于脾主运化的重要性,李东垣在《脾胃论》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虚则多招致湿浊停滞,痰湿积聚,脾虚湿盛是间歇期痛风发病的基础,脾虚湿盛证是痛风、代谢综合征、高尿酸血症、肥胖等多种脂质代谢性疾病的主要中医证型。我们前期对间歇期及慢性期痛风中医证候的文献进行了研究,结果显示,其主要证候是痰瘀痹阻证( 35. 06%) 和痰浊阻滞证( 14. 88%) ,而脾虚湿困证决定了痛风及高尿酸血症的发展转归。

    痛风的发病内因多为素体脾胃虚弱,嗜食高粱厚味、醇酒海鲜重伤脾胃,化生痰湿,加之外感风、寒、湿邪,导致湿浊痰瘀流注关节肌肉筋脉。所以痛风的发生实际上经过了一个由量变到质变的过程,病变之初多以脾虚为本,病理变化多表现为无症状高尿酸血症时期; 随着病程延长,病邪逐步化生,渐次深入,湿浊痹阻关节,日久入络,外攻手足,内注脏腑,化瘀化热,表现为多关节的红肿热痛型急性关节炎; 急性关节炎反复发作,症状加重,次数频繁,随之进入痛风慢性关节炎期或无症状间歇期,此期病程较长且临床症状轻,患者依从性差,往往被医患双方忽视而变生他病。所以痛风间歇期或慢性关节炎期是痛风治疗和预防的关键所在,而脾虚湿困是间歇期或慢性期痛风的病机之本。

2. 2 健脾化浊是间歇期及慢性期痛风的基本治法

    脾虚湿浊内阻是间歇期及慢性期痛风病机关键,所以健脾化浊便成为间歇期及慢性期痛风的基本治法。我们在前期对间歇期及慢性期痛风中医证候的文献进行了梳理,归纳出脾虚湿盛是缓解期痛风的主要临床证型; 继而进行了药物筛选及动物实验,以健脾化浊为基本治疗思路,立法组方归纳出具有健脾化浊功效的祛浊通痹方( 主要组成为苍术、白术、薏苡仁、土茯苓等) ; 之后进行了多中心随机对照临床研究,观察了祛浊通痹方治疗210例原发性间歇期痛风患者的临床疗效。结果显示,祛浊通痹方能有效降低痛风患者间歇期( 包括慢性期) 的血尿酸水平,防止急性期关节炎的复发,并且具有良好的安全性。基于此我们提出,临床对痛风及高尿酸血症的治疗应以健脾泄浊、降酸化湿为主,以健脾化湿为本,减少尿酸生成为标。

3 结论与展望

    临床观察发现,脾虚人群易出现痰湿体质,痰湿体质是痛风的体质基础,故从调节痰湿体质方面着手进行痛风治疗可取得满意疗效。另外,痛风等代谢疾病人群多见大便溏泄等症状,这与脾失健运则泄泻、“泄泻之本,无不由于脾胃”等观点不谋而合。究其脾虚泄泻原因可能与肠道菌群结构及稳态有密切关系,关于这方面的课题我们正在深入进行,以期为健脾化湿法论治间歇期或慢性期痛风提供科学论据。

    中医学认为,“脾为后天之本” “四季脾旺不受邪”,脾虚不健,则导致其主运及主化功能失职,易招致内外湿相合,湿浊内阻。脾虚贯穿痛风间歇期及慢性期的整个疾病过程,脾虚湿盛是缓解期痛风的基本病机,湿、浊、痰、瘀是其重要病理因素,亦是其病机关键。所以我们有理由相信,健脾化湿法论治间歇期或慢性期痛风,将对提高疗效、减轻痛风患者痛风性关节炎反复发作具有重要意义。

 




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