摘要
【定义】
胸痛是促使患者就诊的发生原因。常由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变引起，如上腹部病变。胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致...
【定义】
胸痛是促使患者就诊的发生原因。常由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变引起，如上腹部病变。胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。慢性胸痛是指起病缓慢或发病时间不明确，反复发作并迁延3个月以上的胸痛。
【发生机制】
各种损伤性刺激产生的物理、化学因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。当胸部或腹部某一器官有病变，患者除感觉患病器官的局部疼痛外，尚可感到远离该器官的某部位体表或深部组织疼痛，后者称为牵涉痛或放射痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。例如：胃的感觉神经进入第7~9胸髓的左半，当胃部疾患时，常常出现腹壁左侧第7~9胸神经分布区疼痛；胆囊的感觉神经纤维来自右膈神经，所以患胆囊炎时常有右侧第四颈神经分布的右肩痛。
慢性胸痛可由心源性和非心源性疾病所致。其中心源性疾病又与各种原因所致的慢性心肌缺血等有关，其中最为常见的原因为冠心病所致的慢性稳定型心绞痛，该类患者通常症状较稳定，但仍应该警惕其向不稳定型心绞痛的突然进展。非心源性胸痛是指与缺血性心脏疾病不相关的胸部疼痛，其发生原因很多，其中胃食管反流（GERD）为最常见原因，胃内酸性反流物刺激食管黏膜常引起胸骨后烧灼样疼痛，部分患者可引起“心绞痛”样胸骨后压榨性疼痛，并向肩背部放射，GERD以并发症为突出表现时，容易误诊为其他疾病，值得引起临床重视。非心源性疾病所致的胸痛大致影响到23%的美国人，而在中国类似的调查和研究还很少。
【分类】
一、心源性疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病（慢性稳定型心绞痛）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变等引起的胸痛常为心肌缺血所致。其共同特征为：疼痛多位于心前区或胸骨后，可向左肩臂放射；常见的诱发原因为体力活动或情绪激动。
二、非心源性疾病
1.胸壁疾病
胸壁病变是引起胸痛的常见原因，如胸壁的外伤、炎症、感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变，常见的有肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。它们的共同特征：疼痛的部位固定于病变所在处，局部压痛明显；深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等时常使症状加重。
2.呼吸系统疾病
肺和脏层胸膜由于极少有感觉神经纤维的分布，因此对疼痛很不敏感，但胸膜炎、胸膜肿瘤、支气管炎、支气管肺癌等累及壁层胸膜时，就会引起胸痛的发生。其共同特征为：常伴有咳嗽、咳痰，并因咳嗽而使疼痛加重；胸部压痛常为阴性。
3.纵隔疾病
纵隔疾病是因纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等导致纵隔内组织受压、神经或骨质受累等因素引起胸痛。其共同特点为：疼痛的部位多在胸骨后，常呈持续性隐痛或钻痛，并常向其他部位放射。
4.消化系统疾病
反流性食管炎目前已经成为非心源性胸痛的主要原因之一。食管痉挛及食管运动功能障碍等亦是非心源性胸痛较为常见的病因。由于心脏和消化脏器同由自主神经支配，两者的痛觉纤维和胸部躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内有时彼此会发生重叠交叉，并有可能会聚于相同脊髓节段的同一神经元而分享共同的传导通路，因而中枢常把内脏传入的疼痛信息误释为来自躯体浅表组织而表现为胸痛。
5.其他
颈椎病、痛风、贫血、结缔组织病尤其是系统性红斑狼疮和风湿性关节炎累及胸膜时均可出现胸痛。
【鉴别诊断】
一、心源性疾病
1.慢性稳定型心绞痛
本病是指心绞痛反复发作，在数周乃至数月内心绞痛发作的性质、频率、程度、时限及诱发因素无明显变化。它是由于冠状动脉粥样硬化而致血管狭窄，当体力劳动或情绪激动时冠状动脉的供血与心肌需血之间的失衡造成的。常表现为胸骨后或左胸前的压榨性、紧缩感样疼痛，常放射至左肩、左臂内侧。有些患者表现为颈部、咽部、下颌部、上腹部的疼痛或牙痛等不适，也有部分患者仅仅感觉到轻微的心前区不适。持续时间通常为3~5分钟，一般不超过10分钟，通过休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。
2.心脏神经官能症
本病多见于中年女性，尤其是更年期女性。心前区疼痛的部位多不固定，以左前胸乳部或乳下者多见。疼痛的性质不尽相同，但大多为一过性，每次1秒至数秒钟，或者为持续隐痛，持续数小时或数天，但体力活动时多无胸痛发作。
3.心血管X综合征
心血管X综合征患者中只有不到50%有典型心绞痛，而大多数则为不典型胸痛，尽管其临床表现常为非典型的，但胸痛仍可以严重影响生活质量。一些仅有轻微的或无冠状动脉疾病的患者，由于胸痛而过分关心其个人健康可出现恐慌、焦虑。有胸痛且冠状动脉正常的患者中约60%有明显精神性异常。在焦虑和(或)情绪抑郁与非典型胸痛的患者中有明显的冠状动脉狭窄者只占极少数。心血管X综合征可有与心绞痛类似的胸痛，可与活动有关也可无关，持续时间通常比心绞痛长，含服硝酸甘油不一定有效，或需较长时间才有效，好发人群为绝经后女性和相对年轻的无冠心病高危因素的人群。
4.心脏瓣膜病
心脏瓣膜疾病也可以引起缺血性胸痛症状，听诊通常有较明显的杂音改变，同时还伴有瓣膜疾病的其他症状。
(1)二尖瓣狭窄和(或)二尖瓣关闭不全：二者均可引起缺血性胸痛，二尖瓣狭窄患者中大约15%有胸部不适，不易与心绞痛区别。胸痛可由右心室压增高，或同时伴发的冠状动脉粥样硬化或冠状动脉栓塞所致的冠状动脉阻塞引起。此病常伴有呼吸困难、咯血等症状，通过体检可闻及特征性的二尖瓣狭窄杂音及(或)关闭不全的杂音，二尖瓣狭窄患者可见二尖瓣面容，通过心脏超声可进一步明确诊断。
(2)主动脉瓣疾病：主动脉瓣狭窄引起的胸痛一般与典型的心绞痛相似，但其特点是较轻度体力劳动更易诱发，应用硝酸甘油常无效或只能起暂时的缓解作用。听诊可在主动脉瓣第一听诊区闻及粗糙、响亮的收缩期杂音，并向颈部传导。主动脉瓣关闭不全所致的心绞痛比主动脉瓣狭窄少见。胸痛的发生可能是由于左心室射血时引起升主动脉过分牵张或心脏明显增大所致，心绞痛持续时间较长，对硝酸甘油反应不佳；夜间心绞痛的发作，可能由于休息时心率减慢致舒张压进一步下降使冠脉血流减少所致，易出现夜间猝死。听诊可在胸骨左中下缘闻及哈气样舒张期杂音，坐位前倾呼气末时明显。
(3)三尖瓣关闭不全：其引起胸痛的发生率则显著低于主动脉瓣疾
(4)二尖瓣脱垂：胸痛是二尖瓣脱垂综合征患者最常见的症状，常为锐痛、刀割样或钝痛，可持续片刻至1小时，但有时亦可持续数小时，听诊可闻及收缩期喀喇音及杂音。心脏瓣膜病同时通常伴有心功能不全等，超声心动图可明确诊断。
5.心肌病
心肌病患者往往因为心脏泵功能代偿不足，进而导致冠状动脉灌注不足，从而导致类似心绞痛的症状，但该类患者大多都伴有心功能不全的表现，体检可见心浊音界扩大，心脏彩超可确诊。心肌病中的肥厚性梗阻型心肌病患者以晕厥和胸痛为特征性症状，且胸痛可呈心绞痛样发作，但大多数肥厚型梗阻型心肌病患者可在胸骨左缘第三、四肋间闻及2-3/6级收缩期喷射样杂音，杂音在体力活动时增强，下蹲时减弱。
6.冠状动脉瘤
该病临床罕见，患者多为男性，此瘤无症状，常不引起注意，但并发血形成可引起胸痛，疼痛表现与心绞痛类似。疼痛常反复发作数年，于心肌梗死后终止发作。确诊方法为冠脉造影。
7.先天性心脏病
肺动脉瓣狭窄、法洛三联症、法洛四联症、房间隔缺损、主动脉瓣狭窄以及原发性肺动脉高压症等先天性心血管病均可引起胸痛，其表现可类似心绞痛，亦可类似胸壁样疼痛，通过心脏彩超可确诊。
二、非心源性疾病
1.反流性食管炎
反流性食管炎目前已经成为非心源性胸痛的主要原因之一。胸骨后烧灼感或疼痛为本病的最常见症状，多在进食后1小时左右发生，半卧位或剧烈运动常可诱发本病。与心绞痛鉴别要点在于该病含服硝酸甘油后症状不缓解，但抑酸药对其有效。
2.弥漫性食管痉挛
弥漫性食管痉挛的主要临床表现是胸痛发作和(或)吞咽困难。疼痛部位在胸骨后方，程度严重者可放射到背部、肩部、上臂和颌部，与心绞痛相似，但发作时间可长达数小时，与体力活动无关，也不仅限于进食后发作，患者常在睡梦中痛醒。吞咽困难的特征是间歇性发作，但没有进行性加重。
3.食管癌
食管癌的主要临床表现为进行性的吞咽困难，并有持续的胸骨后疼痛，常伴有恶病质和体重减轻。食管癌的鉴别诊断除病史、症状和体征外，在很大程度上有赖于X线和内镜检查，而最后诊断需经组织病理学诊断证实。纤维食管镜已经广泛用于食管癌的诊断。食管镜检查可以直接观察肿瘤大小、形态和部位，为临床医生提供治疗的依据，同时也可在病变部位作活检或镜刷检查。食管镜检查与脱落细胞学检查相结合，是食管癌理想的诊断思路。
4.肋软骨炎
是较常见的胸部疾病，多见于青壮年，女性略多于男性，多侵犯第一至四肋软骨，咳嗽、深呼吸及上臂运动可使疼痛加重，局部无红肿，但压痛明显阳性，X线检查一般不易发现。
5.痛性肥胖症
又名Dercrum病，病因未明，患者大多数为绝经期妇女。主要表现为皮下出现多数痛性脂肪结节。最常位于胸部与臂部，当皮下结节出现与增大时，则有疼痛、麻木、出汗减少与感情淡漠等神经精神症状。疼痛呈刺痛性，如枪击样、刀刺样。
6.颈椎病
通常是由于脊神经根受压迫而引起疼痛，有时疼痛部位在心前区或胸骨下，并可放射至腋部、肩部甚至臂部，与心绞痛很相似，但疼痛时间多为数小时，且心电图无心肌缺血改变，含服硝酸甘油不能缓解。同时体检可见明显的颈椎压痛阳性。X线可见颈椎骨质增生、 椎间隙变窄等改变，可与真性心绞痛相区别。
7.肋间神经炎
病毒感染、机械损伤等多种原因均可导致肋间神经炎，疼痛常沿着一根或数根肋间神经支配区分布，呈刺痛或灼痛，转动身体、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加剧，沿肋间神经分布区有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁为显著。其疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使得疼痛加剧，沿神经径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。
8.肋间神经肿瘤
良性或恶性肋间神经肿瘤均可引起肋间神经痛，通常比较剧烈，一般呈持续性，通过局部检查多可发现肿瘤。
9.骨肿瘤
原发性或继发性骨肿瘤破坏骨膜及骨质后可引起疼痛甚至病理性骨折，局部可有压痛，X线检查对明确骨肿瘤性质、种类、范围及决定治疗方针都能提供有价值的资料，是骨肿瘤重要的检查方法。
10.强直性脊椎炎
如累及胸椎，可引起剧烈的肋间神经痛，疼痛往往表现为束带样胸痛。此外，本病尚可侵犯胸骨柄连接处，而出现胸骨柄关节疼痛和压痛。胸痛呈间断性或持续性，呼吸、咳嗽和打喷嚏时加重。X线表现为胸椎的竹节样改变。
11.原发性肺癌
常见症状为刺激性咳嗽、持续性或间断性痰中带血，胸痛轻重不一，逐渐加剧的胸痛则提示肺癌侵犯胸膜、纵隔及胸壁。肺癌的最后确诊需靠病理学，常通过痰脱落细胞、支气管镜活检，找到癌细胞后可确诊。X线检查为诊断肺癌的首选检查方法。
12.纵隔肿瘤
不论良性或者恶性的纵隔肿瘤都可因膨胀性生长而压迫周围的感觉神经进而引起胸痛；X线检查很重要，但CT和MRI更能清晰地显示肿瘤和周围组织的关系。
13.贫血
严重贫血亦可引起心肌需氧和供氧的失平衡，从而导致心绞痛，但此类患者皮肤、黏膜与甲床明显发白，有典型的贫血貌。
【诊断思路】
慢性胸痛通常没有急性胸痛那样凶险和危急，因此也为医师诊断提供了可缓冲的时间。患者对胸痛症状的描述，包括胸痛的性质、部位、诱因及持续时间等都能给临床医师提供信息和诊断思路。每个患者对胸痛的反应不一致，临床上常常会出现漏诊和误诊的情况。
1.胸痛部位及放射
大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现；心绞痛疼痛多在胸骨后方；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
2.胸痛性质和程度
胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞窄样痛、闷痛等；而胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。
3.疼痛持续时间
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤所致疼痛呈持续性；而心绞痛发作时间短暂（持续1~5分钟）。
4.疼痛的诱因和缓解方式
主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1~2分钟内缓解。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
5.伴随症状
气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等呼吸道症状；食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血。首先要根据病史和体检明确患者胸痛是源自心源性疾病还是非心源性疾病。如果是来自心源性疾病，要进一步根据病史、体征及相关辅助检查等判断是心源性的哪种疾病所致；如果是非心源性疾病，则须进一步根据病史、体征及相关辅助检查来确定是胸壁疾病、胸腔脏器疾病、腹部疾病或是全身性疾病所致。
【治疗原则】
（1）明确病因，针对基础疾病治疗。
（2）对症治疗。
胸痛是促使患者就诊的发生原因。常由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变引起，如上腹部病变。胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。慢性胸痛是指起病缓慢或发病时间不明确，反复发作并迁延3个月以上的胸痛。
【发生机制】
各种损伤性刺激产生的物理、化学因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。当胸部或腹部某一器官有病变，患者除感觉患病器官的局部疼痛外，尚可感到远离该器官的某部位体表或深部组织疼痛，后者称为牵涉痛或放射痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。例如：胃的感觉神经进入第7~9胸髓的左半，当胃部疾患时，常常出现腹壁左侧第7~9胸神经分布区疼痛；胆囊的感觉神经纤维来自右膈神经，所以患胆囊炎时常有右侧第四颈神经分布的右肩痛。
慢性胸痛可由心源性和非心源性疾病所致。其中心源性疾病又与各种原因所致的慢性心肌缺血等有关，其中最为常见的原因为冠心病所致的慢性稳定型心绞痛，该类患者通常症状较稳定，但仍应该警惕其向不稳定型心绞痛的突然进展。非心源性胸痛是指与缺血性心脏疾病不相关的胸部疼痛，其发生原因很多，其中胃食管反流（GERD）为最常见原因，胃内酸性反流物刺激食管黏膜常引起胸骨后烧灼样疼痛，部分患者可引起“心绞痛”样胸骨后压榨性疼痛，并向肩背部放射，GERD以并发症为突出表现时，容易误诊为其他疾病，值得引起临床重视。非心源性疾病所致的胸痛大致影响到23%的美国人，而在中国类似的调查和研究还很少。
【分类】
一、心源性疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病（慢性稳定型心绞痛）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变等引起的胸痛常为心肌缺血所致。其共同特征为：疼痛多位于心前区或胸骨后，可向左肩臂放射；常见的诱发原因为体力活动或情绪激动。
二、非心源性疾病
1.胸壁疾病
胸壁病变是引起胸痛的常见原因，如胸壁的外伤、炎症、感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变，常见的有肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。它们的共同特征：疼痛的部位固定于病变所在处，局部压痛明显；深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等时常使症状加重。
2.呼吸系统疾病
肺和脏层胸膜由于极少有感觉神经纤维的分布，因此对疼痛很不敏感，但胸膜炎、胸膜肿瘤、支气管炎、支气管肺癌等累及壁层胸膜时，就会引起胸痛的发生。其共同特征为：常伴有咳嗽、咳痰，并因咳嗽而使疼痛加重；胸部压痛常为阴性。
3.纵隔疾病
纵隔疾病是因纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等导致纵隔内组织受压、神经或骨质受累等因素引起胸痛。其共同特点为：疼痛的部位多在胸骨后，常呈持续性隐痛或钻痛，并常向其他部位放射。
4.消化系统疾病
反流性食管炎目前已经成为非心源性胸痛的主要原因之一。食管痉挛及食管运动功能障碍等亦是非心源性胸痛较为常见的病因。由于心脏和消化脏器同由自主神经支配，两者的痛觉纤维和胸部躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内有时彼此会发生重叠交叉，并有可能会聚于相同脊髓节段的同一神经元而分享共同的传导通路，因而中枢常把内脏传入的疼痛信息误释为来自躯体浅表组织而表现为胸痛。
5.其他
颈椎病、痛风、贫血、结缔组织病尤其是系统性红斑狼疮和风湿性关节炎累及胸膜时均可出现胸痛。
【鉴别诊断】
一、心源性疾病
1.慢性稳定型心绞痛
本病是指心绞痛反复发作，在数周乃至数月内心绞痛发作的性质、频率、程度、时限及诱发因素无明显变化。它是由于冠状动脉粥样硬化而致血管狭窄，当体力劳动或情绪激动时冠状动脉的供血与心肌需血之间的失衡造成的。常表现为胸骨后或左胸前的压榨性、紧缩感样疼痛，常放射至左肩、左臂内侧。有些患者表现为颈部、咽部、下颌部、上腹部的疼痛或牙痛等不适，也有部分患者仅仅感觉到轻微的心前区不适。持续时间通常为3~5分钟，一般不超过10分钟，通过休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。
2.心脏神经官能症
本病多见于中年女性，尤其是更年期女性。心前区疼痛的部位多不固定，以左前胸乳部或乳下者多见。疼痛的性质不尽相同，但大多为一过性，每次1秒至数秒钟，或者为持续隐痛，持续数小时或数天，但体力活动时多无胸痛发作。
3.心血管X综合征
心血管X综合征患者中只有不到50%有典型心绞痛，而大多数则为不典型胸痛，尽管其临床表现常为非典型的，但胸痛仍可以严重影响生活质量。一些仅有轻微的或无冠状动脉疾病的患者，由于胸痛而过分关心其个人健康可出现恐慌、焦虑。有胸痛且冠状动脉正常的患者中约60%有明显精神性异常。在焦虑和(或)情绪抑郁与非典型胸痛的患者中有明显的冠状动脉狭窄者只占极少数。心血管X综合征可有与心绞痛类似的胸痛，可与活动有关也可无关，持续时间通常比心绞痛长，含服硝酸甘油不一定有效，或需较长时间才有效，好发人群为绝经后女性和相对年轻的无冠心病高危因素的人群。
4.心脏瓣膜病
心脏瓣膜疾病也可以引起缺血性胸痛症状，听诊通常有较明显的杂音改变，同时还伴有瓣膜疾病的其他症状。
(1)二尖瓣狭窄和(或)二尖瓣关闭不全：二者均可引起缺血性胸痛，二尖瓣狭窄患者中大约15%有胸部不适，不易与心绞痛区别。胸痛可由右心室压增高，或同时伴发的冠状动脉粥样硬化或冠状动脉栓塞所致的冠状动脉阻塞引起。此病常伴有呼吸困难、咯血等症状，通过体检可闻及特征性的二尖瓣狭窄杂音及(或)关闭不全的杂音，二尖瓣狭窄患者可见二尖瓣面容，通过心脏超声可进一步明确诊断。
(2)主动脉瓣疾病：主动脉瓣狭窄引起的胸痛一般与典型的心绞痛相似，但其特点是较轻度体力劳动更易诱发，应用硝酸甘油常无效或只能起暂时的缓解作用。听诊可在主动脉瓣第一听诊区闻及粗糙、响亮的收缩期杂音，并向颈部传导。主动脉瓣关闭不全所致的心绞痛比主动脉瓣狭窄少见。胸痛的发生可能是由于左心室射血时引起升主动脉过分牵张或心脏明显增大所致，心绞痛持续时间较长，对硝酸甘油反应不佳；夜间心绞痛的发作，可能由于休息时心率减慢致舒张压进一步下降使冠脉血流减少所致，易出现夜间猝死。听诊可在胸骨左中下缘闻及哈气样舒张期杂音，坐位前倾呼气末时明显。
(3)三尖瓣关闭不全：其引起胸痛的发生率则显著低于主动脉瓣疾
(4)二尖瓣脱垂：胸痛是二尖瓣脱垂综合征患者最常见的症状，常为锐痛、刀割样或钝痛，可持续片刻至1小时，但有时亦可持续数小时，听诊可闻及收缩期喀喇音及杂音。心脏瓣膜病同时通常伴有心功能不全等，超声心动图可明确诊断。
5.心肌病
心肌病患者往往因为心脏泵功能代偿不足，进而导致冠状动脉灌注不足，从而导致类似心绞痛的症状，但该类患者大多都伴有心功能不全的表现，体检可见心浊音界扩大，心脏彩超可确诊。心肌病中的肥厚性梗阻型心肌病患者以晕厥和胸痛为特征性症状，且胸痛可呈心绞痛样发作，但大多数肥厚型梗阻型心肌病患者可在胸骨左缘第三、四肋间闻及2-3/6级收缩期喷射样杂音，杂音在体力活动时增强，下蹲时减弱。
6.冠状动脉瘤
该病临床罕见，患者多为男性，此瘤无症状，常不引起注意，但并发血形成可引起胸痛，疼痛表现与心绞痛类似。疼痛常反复发作数年，于心肌梗死后终止发作。确诊方法为冠脉造影。
7.先天性心脏病
肺动脉瓣狭窄、法洛三联症、法洛四联症、房间隔缺损、主动脉瓣狭窄以及原发性肺动脉高压症等先天性心血管病均可引起胸痛，其表现可类似心绞痛，亦可类似胸壁样疼痛，通过心脏彩超可确诊。
二、非心源性疾病
1.反流性食管炎
反流性食管炎目前已经成为非心源性胸痛的主要原因之一。胸骨后烧灼感或疼痛为本病的最常见症状，多在进食后1小时左右发生，半卧位或剧烈运动常可诱发本病。与心绞痛鉴别要点在于该病含服硝酸甘油后症状不缓解，但抑酸药对其有效。
2.弥漫性食管痉挛
弥漫性食管痉挛的主要临床表现是胸痛发作和(或)吞咽困难。疼痛部位在胸骨后方，程度严重者可放射到背部、肩部、上臂和颌部，与心绞痛相似，但发作时间可长达数小时，与体力活动无关，也不仅限于进食后发作，患者常在睡梦中痛醒。吞咽困难的特征是间歇性发作，但没有进行性加重。
3.食管癌
食管癌的主要临床表现为进行性的吞咽困难，并有持续的胸骨后疼痛，常伴有恶病质和体重减轻。食管癌的鉴别诊断除病史、症状和体征外，在很大程度上有赖于X线和内镜检查，而最后诊断需经组织病理学诊断证实。纤维食管镜已经广泛用于食管癌的诊断。食管镜检查可以直接观察肿瘤大小、形态和部位，为临床医生提供治疗的依据，同时也可在病变部位作活检或镜刷检查。食管镜检查与脱落细胞学检查相结合，是食管癌理想的诊断思路。
4.肋软骨炎
是较常见的胸部疾病，多见于青壮年，女性略多于男性，多侵犯第一至四肋软骨，咳嗽、深呼吸及上臂运动可使疼痛加重，局部无红肿，但压痛明显阳性，X线检查一般不易发现。
5.痛性肥胖症
又名Dercrum病，病因未明，患者大多数为绝经期妇女。主要表现为皮下出现多数痛性脂肪结节。最常位于胸部与臂部，当皮下结节出现与增大时，则有疼痛、麻木、出汗减少与感情淡漠等神经精神症状。疼痛呈刺痛性，如枪击样、刀刺样。
6.颈椎病
通常是由于脊神经根受压迫而引起疼痛，有时疼痛部位在心前区或胸骨下，并可放射至腋部、肩部甚至臂部，与心绞痛很相似，但疼痛时间多为数小时，且心电图无心肌缺血改变，含服硝酸甘油不能缓解。同时体检可见明显的颈椎压痛阳性。X线可见颈椎骨质增生、 椎间隙变窄等改变，可与真性心绞痛相区别。
7.肋间神经炎
病毒感染、机械损伤等多种原因均可导致肋间神经炎，疼痛常沿着一根或数根肋间神经支配区分布，呈刺痛或灼痛，转动身体、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加剧，沿肋间神经分布区有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁为显著。其疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使得疼痛加剧，沿神经径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。
8.肋间神经肿瘤
良性或恶性肋间神经肿瘤均可引起肋间神经痛，通常比较剧烈，一般呈持续性，通过局部检查多可发现肿瘤。
9.骨肿瘤
原发性或继发性骨肿瘤破坏骨膜及骨质后可引起疼痛甚至病理性骨折，局部可有压痛，X线检查对明确骨肿瘤性质、种类、范围及决定治疗方针都能提供有价值的资料，是骨肿瘤重要的检查方法。
10.强直性脊椎炎
如累及胸椎，可引起剧烈的肋间神经痛，疼痛往往表现为束带样胸痛。此外，本病尚可侵犯胸骨柄连接处，而出现胸骨柄关节疼痛和压痛。胸痛呈间断性或持续性，呼吸、咳嗽和打喷嚏时加重。X线表现为胸椎的竹节样改变。
11.原发性肺癌
常见症状为刺激性咳嗽、持续性或间断性痰中带血，胸痛轻重不一，逐渐加剧的胸痛则提示肺癌侵犯胸膜、纵隔及胸壁。肺癌的最后确诊需靠病理学，常通过痰脱落细胞、支气管镜活检，找到癌细胞后可确诊。X线检查为诊断肺癌的首选检查方法。
12.纵隔肿瘤
不论良性或者恶性的纵隔肿瘤都可因膨胀性生长而压迫周围的感觉神经进而引起胸痛；X线检查很重要，但CT和MRI更能清晰地显示肿瘤和周围组织的关系。
13.贫血
严重贫血亦可引起心肌需氧和供氧的失平衡，从而导致心绞痛，但此类患者皮肤、黏膜与甲床明显发白，有典型的贫血貌。
【诊断思路】
慢性胸痛通常没有急性胸痛那样凶险和危急，因此也为医师诊断提供了可缓冲的时间。患者对胸痛症状的描述，包括胸痛的性质、部位、诱因及持续时间等都能给临床医师提供信息和诊断思路。每个患者对胸痛的反应不一致，临床上常常会出现漏诊和误诊的情况。
1.胸痛部位及放射
大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现；心绞痛疼痛多在胸骨后方；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
2.胸痛性质和程度
胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞窄样痛、闷痛等；而胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。
3.疼痛持续时间
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤所致疼痛呈持续性；而心绞痛发作时间短暂（持续1~5分钟）。
4.疼痛的诱因和缓解方式
主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1~2分钟内缓解。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
5.伴随症状
气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等呼吸道症状；食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血。首先要根据病史和体检明确患者胸痛是源自心源性疾病还是非心源性疾病。如果是来自心源性疾病，要进一步根据病史、体征及相关辅助检查等判断是心源性的哪种疾病所致；如果是非心源性疾病，则须进一步根据病史、体征及相关辅助检查来确定是胸壁疾病、胸腔脏器疾病、腹部疾病或是全身性疾病所致。
【治疗原则】
（1）明确病因，针对基础疾病治疗。
（2）对症治疗。
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