旷惠桃教授是湖南中医药大学第一附属医院内科学、风湿科学术带头人，从事中医药防治风湿类疾病临床研究40 余年，在风湿病的治疗方面积累了丰富的临床经验。旷教授治疗痛风急性期，另辟蹊径，根据其红、肿、热、痛的主要症状，提出了从热论治的学术观点，其认为“热”是导致急性期痛风关节红、肿、热、痛主要的病理因素，且在清热的时候，要根据患者的体质随症加减。因此，旷教授在治疗急性期或者慢性痛风急性加重期的患者时，既着眼于热，又不拘泥于热，以四妙痛风合剂为主方，再结合患者体质调整治疗方案，能快速缓解症状，效宏而药简。现将其治疗痛风急性期验案5 则介绍如下。
1 湿热阻络证
陈某，男，48 岁，2013 年1 月22 日初诊。主诉: 反复关节红肿热痛3 年，复发1 周。3 年前开始出现第1 跖趾关节红肿热痛，当时口服止痛药后症状缓解，此后两年未发。1 周前因饮酒后再次出现右足第1 跖趾关节红肿热痛，自服止痛药后症状稍缓解，但第2 天即加重。右足第一跖趾关节疼痛，局部肿胀，发热，纳可，寐安，二便调，舌质红，苔黄腻，脉数。血WBC 12. 1 × 109 /L; 肝正常; 肾功能: 尿酸497μmol /L，CＲP 17. 0 ESＲ 47mmhg。西医诊断: 痛风; 中医诊断: 痛痿，湿热阻络证; 治法: 清热通络止痛; 方选四妙散加味。处方: 苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，牛膝10g，栀子15g，茵陈15g，浙贝母10g，车前草20g，萆薢10g。7 剂。1 周后复诊，患者诉服药后当天即关节肿痛减轻，红肿热痛减轻，3d 后关节疼痛症状消失。后改为四妙痛风颗粒口服2 周，后复诊，关节未再出现疼痛，嘱患者定期复查血尿酸，必要时进一步降尿酸治疗。
按: 《景岳全书•脚气》载: “外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，湿壅下焦，寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”旷教授认为，此病病因为湿热内盛，痹阻经络。患者长期饮酒嗜食肥甘厚味，湿热之邪内生，阻滞经络、关节，气血运行不畅，不通则痛，故关节红肿热痛。此时治疗重点在于清热，热清则关节疼痛可望好转，但湿邪与热结，湿性黏滞，故关节疼痛反复发作，在清热时需注意化湿。方用四妙散加减清热利湿、通络止痛。
2 气血亏虚、湿热阻络证
刘某，女，56 岁，2014 年5 月17 日诊。主诉: 右足第1 跖趾关节疼痛6 个月，加重4d。右足第1 跖趾关节疼痛，活动轻度受限，局部皮温不高，伴乏力，气短，面色少华，带下色黄，小便短黄，大便黏而不爽，纳寐一般，二便调，舌淡，苔薄白，脉细涩。血ＲBC 3. 4 × 1012 /L; 肾功能: 尿酸: 520μmol /L。诊断为痛风。辨证为: 气血亏虚，湿热阻络。治疗予以当归补血汤合四妙散加减。方药组成: 黄芪30g，当归10g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，牛膝10g，白术10g，茯苓15g，半夏10g，雪莲花5g。7 剂。10d 后复诊: 右足第1 跖趾关节疼痛缓解，仍乏力，面色少华，带下正常，纳欠佳，寐一般，二便调。予以原方去黄柏、牛膝，加白术、党参，继服10 剂后患者乏力、气短明显减轻。
按: 《临证指南医案》载: “痹者，闭而不通之谓也。正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得之。”本病多见于五旬女性，旷教授认为此属年老体弱，脾气不足，脾失健运，运化失司，气血化源不足，足部筋脉及肌肉失于气血的滋养，易受风寒湿邪之侵袭，脾虚不能运化津液，湿浊内生，日久郁而化热化瘀，湿热浊血流注关节、经络，气血运行不畅，而致关节疼痛。治疗上重视脾胃，脾气健运湿浊不生。治疗当以益气养血、清热利湿。予以黄芪、当归合四妙散加减益气养血、清热利湿，标本同治。
3 脾肾阳虚、湿热阻络证
欧某，男，68 岁，2014 年5 月21 日初诊。主诉: 反复关节疼痛20 年，复发加重2 个月余。患者诉于1994 年开始出现关节红肿热痛，首次发作见于左侧踝关节红肿热痛，于当地医院确诊为痛风。当时服止痛药后好转，多年未曾出现过关节疼痛。8 年前反复多次出现关节红肿热痛，近3 年关节疼痛发作更频繁，且关节持续疼痛不能缓解。曾多次就诊于外院。既往服用秋水仙碱、别嘌醇等药物。此次于春节因饮酒后出现关节疼痛，以双踝关节疼痛为主，关节肿胀，皮肤颜色正常，局部皮温不高，自觉腰膝冷痛，受冷、劳累后疼痛加重，畏寒肢冷，乏力倦怠，气短，偶心悸，下肢轻度水肿，夜尿频多，纳少，寐安，大便稀，不成形，小便清长，舌质淡红，苔白腻，脉细。肾功能: 肌酐102μmol /L，尿酸458μmol /L。诊断: 痛风。证属脾肾阳虚，湿热阻络。治疗予以金匮肾气丸合理中汤合四妙散加减温补脾肾、清热利湿。方药组成: 山茱萸10 g，山药10g，生地黄15g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，桂枝6g，附子10g，干姜10g，白术10g，苍术10g，怀牛膝10g，薏苡仁30g，黄柏10g。7 剂后患者关节肿痛、腰膝冷痛明显好转，继续予上方去黄柏内服。
按: 旷教授认为五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。痛风日久，反复发作或治疗失误，由外及内，内损脏腑，脏腑日渐衰弱，而伤及脾肾，脾肾功能失调，日久脾肾阳虚，痰湿不化，蕴而化热，湿热痹阻，气滞血瘀，而致关节疼痛持续不已。治疗上应温补脾肾，清热利湿化浊。故用金匮肾气丸温补脾肾治本，合四妙散清热利湿治标，全方标本兼治，病证自除。
4 肝肾阴虚、湿热阻络证
邓某，男，69 岁，2014 年5 月21 日初诊。主诉: 反复关节疼痛12 年，复发加重1 个月余。患者诉2002 年出现左侧第1 跖趾关节红肿热痛，当时服止痛药后好转，1 年多未出现关节疼痛。但此后反复出现关节红肿热痛，每年发作1 ～2 次，近2 年来发作频率增加，每月均会出现关节疼痛，且反复发作，几乎每天都有关节肿痛。曾多次就诊。此次于1 个月前因饮酒后出现关节疼痛，以由踝、左膝关节疼痛为主，关节稍有发热，皮肤暗红，自觉腰膝酸软，劳累后疼痛加重，手足心热，夜尿频多，舌质暗红，苔腻，脉细。肾功能: 尿酸458μmol /L。诊断: 痛风。辨证为: 肝肾阴虚，湿热阻络。治疗: 补益肝肾，清热利湿。方用大补阴丸合四妙散加减。方药组成: 杜仲10g，牛膝10g，骨碎补10g，熟地15g，黄柏10g，苍术10g，薏苡仁30g，土茯苓15g，萆薢10g。7 剂患者关节疼痛明显好转，仍感左膝关节酸疼痛，腰部酸软，劳累后疼痛加重。原方去萆薢，加枸杞、狗脊，再予7 剂，诸症缓解。
按: 《素问•长刺节论》载: “病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹。”旷教授认为，人过半百，肝肾精血渐亏，气血不足，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，致筋骨失养。湿热痹阻经脉、筋骨，导致局部气血运行阻滞，故见痛处灼热。其本质仍为精血亏虚，治宜补益肝肾，清热利湿。予以大补阴丸合四妙散加杜仲、牛膝、骨碎补以补肝肾，强筋骨，清热利湿。
5 痰瘀互结、湿热痹阻证
曹某，男，74 岁，2014 年12 月9 日初诊。主诉: 反复多关节红肿热痛10 年，复发3 个月。患者自2003 年开始出现关节红肿热痛，于外院确诊为痛风，辗转全国各地治疗，效果欠佳。3 个月前因饮食不慎，关节疼痛复发加重，右踝、右膝、双手掌指关节局部红肿疼痛，触痛，活动受限，双手多发痛风石，纳可，寐欠佳，夜尿频，大便正常。舌苔黄腻脉滑。双肩关节活动可。肾功能: 肌酐122μmol /L，尿酸718μmol /L。诊断: 痛风。辨证为: 痰瘀互结，湿热痹阻。方用二陈汤合桃红四物汤合四妙散加减。方药组成: 黄柏10g，苍术10g，薏苡仁30g，牛膝10g，土茯苓15g，土贝母10g，当归10g，红花10g，桃仁10g，白芍10g，川芎10g，半夏10g，僵蚕10g。7 剂。服药后关节疼痛明显缓解，关节活动稍好转。
按: 《丹溪心法》载:“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”; “大率痰火多痛，风湿多肿。……亦必血热而瘀滞污浊，所以作痛，甚则身体块瘰”。肥人多湿，脾失健运，湿浊内生，湿浊日久阻碍气血运行，致湿浊痰瘀流注经络骨节，闭阻经络，致肢体关节疼痛，甚则痰瘀浊毒附骨，痰瘀胶固，变生痛风结节。予以二陈汤合桃红四物汤合四妙散加减治疗，方中二陈汤祛痰，桃红四物汤化瘀，四妙散清热利湿，全方共奏活血通络、化痰散结之功。
旷教授认为，中医学治病关键在辨证论治、整体调理。在多年临床中发现痛风多属湿热痹阻证，予四妙散加味清热利湿、通络止痛。并结合不同体质，因其体质不同佐以补气健脾、益气养血、滋补肝肾、温补脾肾、化痰散结等治疗。如此相伍，病因得除，经络得通，气血得运，肌肉筋骨得养，疼痛自消，疾病可愈。
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