摘要
【定义】
腹部肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块，常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良、恶性肿瘤等。腹部肿块主要依靠腹部触诊检查发现...
【定义】
腹部肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块，常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良、恶性肿瘤等。腹部肿块主要依靠腹部触诊检查发现。
【发生机制】
1.脏器肿大 腹腔实质性脏器常因为炎症、充血、淤血或脏器肿瘤生长使脏器肿大。循环障碍，如慢性充血性心力衰竭或缩窄性心包炎时，肝脏可因淤血而肿大;肾脏可因输尿管堵塞、狭窄或受压而引流不畅致肾积水而使肾脏肿大;各种原因引起的门静脉高压致使脾静脉血流受阻而引起脾脏肿大;此外，脏器的扭转或异位也可使脏器肿大。
2、空腔脏器膨胀 空腔脏器常可因炎症、肿物或脏器扭转而引起梗阻，进而使腔内积液、积气引起脏器膨胀，如幽门梗阻时可在上腹部见到胃的膨胀;肠梗阻可在梗阻的上段见到肠型;下尿路梗阻使膀胱积尿致膀胱膨胀;胆道阻塞使胆汁排泄不畅致胆囊肿大。
3.腹腔的炎症 腹腔脏器或组织发生炎症时，如果形成脓肿就可能出现炎性包块，包括急性炎症和慢性炎症，如肝脓肿、肾周围脓肿、阑尾周围脓肿等。腹腔的炎症可使脏器与脏器、脏器与组织之间相互粘连形成包块。最常见的是结核性腹膜炎引起的腹部包块。
4.腹腔脏器的良、恶性肿瘤 由于组织不正常的增生常在所在部位形成包块，如胃癌、肝癌、胰腺癌常在上腹部见到肿块。此外，肿物压迫邻近脏器，也可引起相应脏器的肿大，如胰腺癌压迫胆总管引起胆囊肿大。腹腔的良性肿物多见于囊肿，可为先天性或继发于炎症。一般生长速度缓慢，但体积可以很大，巨大的腹膜后肿瘤也是常见的腹部包块，也可见于良性肿瘤。
5.寄生虫肿块如肠蛔虫性肿块、肝棘球蚴病等。
6.外伤性肿块如假性胰腺囊肿、脾包膜下出血、肠系膜血肿等。
7.先天性畸形或脏器移位如先天性幽门肥厚狭窄、先天性巨结肠、先天性胆管囊状扩张症、游走肾、多囊肝、多囊肾。
易和腹部肿块混淆的脏器与组织:①腹直肌:见于腹直肌发育者;②腹主动脉:呈波动性条索;③第四、五腰椎:一般在脐以下可以扪及，体型消瘦或腰椎呈前凸较显著者尤为突出;④肝下缘:内脏下垂的患者和发育特殊者往往在肋缘下可触到肝下缘;⑤右肾:体型瘦长者，在右上腹及右肾下极，深吸气时可感到右肾向下移动;⑥乙状结肠:在左下腹可扪及约5~6厘米的乙状结肠肠段，呈平滑圆柱状;⑦乙状结肠内粪块:可能被误诊为肿瘤，一般具有柔韧感，通常呈腊肠状或结节状，可有轻微压痛，直肠指诊可发现粪块，灌肠通便后块状物消失;⑧胀大的膀胱:常在下腹部及耻骨联合的上方触到圆形如胎儿头状、质韧、表面光滑的肿块，叩诊呈实音;⑨妊娠子宫:在下腹部可以扪及，有时被误诊为肿瘤。
【分类】
1.右上腹部肿块
(1)肝脏肿大:肝内肿块按其发生原因可分为肺肿瘤性和肿瘤性两大类，前者分为感染性、外伤性、寄生虫性和其他;后者又分为良性肿瘤、恶性肿瘤和瘤样病变，如肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤(肝血管瘤、肝腺瘤、原发性肝癌、肝转移瘤等)、肝囊肿等。
(2)胆囊肿大:急性胆囊炎、胆囊积水、胆囊积血、淤胆性胆囊肿大、先天性胆管囊状扩张症、原发性胆囊癌、胆囊扭转等。
(3)结肠肝曲部肿瘤:结肠癌。
2.中上腹部肿块
(1)胃部肿块:胃癌及胃部其他良、恶性肿瘤等。
(2)胰腺肿块:急性胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰腺囊肿、胰腺囊性腺瘤、胰腺癌等。
(3)肝左叶肿大。
(4)肠系膜与网膜肿块:肠系膜淋巴结结核、肠系膜囊肿及系膜肿瘤等。
(5)小肠肿瘤:小肠恶性淋巴瘤、小肠癌、小肠梗阻或其他少见的小肠肿瘤。
(6)腹主动脉瘤。
3.左上腹部肿块
(1)脾脏肿大:肝硬化引起的淤血性脾肿大，此病无明显脾肿大;慢性粒细胞性白血病、溶血性贫血等各种血液病引起的脾肿大;先天性脾疾病，如游走脾、副脾等。
(2)胰腺肿瘤与胰腺囊肿。
(3)结肠脾曲部肿瘤:结肠癌。
4.左右腰部肿块
(1)肾脏疾病引起的肿块:肾下垂与游走肾、先天性肾囊肿、肾积水、肾积脓、蹄铁形肾、肾包虫囊肿、肾脏肿瘤等。
(2)嗜铬细胞瘤及肾上腺其他肿瘤。
(3)原发性腹膜后肿瘤。
5、右下腹部肿块
(1)阑尾疾病:阑尾周围脓肿、阑尾类癌、阑尾黏液囊肿等。
(2)回盲部肿块:回盲部结核、克罗恩病、盲肠癌、回盲部阿米巴性肉芽肿、回盲部放线菌病、肠套叠、回盲部扭转。
(3)大网膜扭转。
(4)右侧卵巢肿瘤。
6.中下腹部肿块膀胱肿瘤、膀胱憩室、子宫肿瘤等。
7.左下腹部肿块溃疡性结肠炎、乙状结肠肿瘤及肉芽肿性炎症、左侧卵巢囊肿或肿瘤、乙状结肠扭转，泌尿系肿瘤，腹壁或腹膜后肿瘤，干硬的大便块等。
8、广泛性与不定位性肿块结核性腹膜炎、腹型肺吸虫病、腹部包虫囊肿、腹膜转移癌、肠套叠、肠梗阻、肠扭转、腹膜后肿瘤等。
【鉴别诊断】
因为腹部肿块可见于多种疾病，故以下仅就常见、多发的疾病进行鉴别。
1.胃癌
多见于中年以上男性患者，临床表现为消瘦、上腹部疼痛不适、上消化道出血等，出现腹部肿块时，多提示病变已属晚期。包块多位于上腹部或脐上方，质地坚硬，表面不规则，边界不清，晚期可并发幽门梗阻。经X线钡餐或胃镜检查并行活组织病理检查可作出诊断。
2、肠梗阻
肠梗阻患者既往多有腹部手术、损伤或炎症病史，表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气与排便等，因肠管膨胀而出现腹部肿块，可有固定压痛或腹膜剌激征。机械性肠梗阻时可见逆蠕动波，听诊可闻及气过水音或金属音，X线立位腹部透视或平片可见多数液平面或胀气的肠袢。
3.胰腺癌 胰腺癌所致腹部肿块常深而固定，质地较硬，边缘不清。胰头癌位于右中上腹部，胰体尾癌则位于左上腹，主要临床症状为上腹部胀痛。少数患者为剧烈腹痛，疼痛常与体位有关，身体前倾位时，疼痛减轻，平卧位时则疼痛加重，此外还有恶心、呕吐、腹胀等症状。胰头癌常发生梗阻性黄疸，且黄疸呈进行性加深，可扪及肿大的胆囊而无压痛。腹部超声检查可见癌肿部位增大、胰管扩张;X线气钡双重造影可见十二指肠曲扩大;血清癌胚抗原、糖抗原CA19-9、CA50等呈阳性;ERCP、CT、放射性核素扫描、超声内镜及细针穿刺细胞学检查可提供诊断依据。
4.胰腺假性囊肿 多继发于胰腺炎或胰腺外伤之后。腹部肿块多位于中上腹，大小不一，呈圆形或椭圆形，表面光滑;假性囊肿若压迫胆总管下段，可出现持续或缓慢加深的黄疸;腹部超声、CT等检查可发现胰腺囊性包块。
5.急性胆囊炎 急性胆囊炎时，因胆囊黏膜充血水肿、血管扩张、渗出增加可造成胆囊积脓，故胆囊发生肿大。肿大的胆囊一般呈椭圆形，表面光滑，可随呼吸上下活动。若胆囊内压继续升高，则可引起组织坏死，囊壁穿孔，周围粘连局限化时则形成胆囊周围脓肿。此时胆囊表现为较大的炎性包块，边缘不清，有明显压痛和腹肌紧张、黄疸和全身症状，根据病史、体征、腹部超声、CT等检查往往可明确诊断。
6.肠结核 多见于青壮年，常继发于肠外结核(肺、卵巢、输卵管或腹膜结核等)。增生性肠结核可在回盲部形成炎性肿块，位置较固定，质地中等硬，轻压痛，临床表现有腹痛、腹泻与便秘交替、发热、盗汗等。X线检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄等征象，结肠镜检查可见到溃疡性病变。如组织学检查发现干酪性肉芽肿时，则可确诊。
7.克罗恩病(Crohn病) 多见于青壮年，有慢性反复发作性右下腹痛、腹泻、发热等症状。由于肠粘连、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或脓肿形成，故常在右下腹扪及包块，包块边缘不清，质地中等，有压痛。此外，患者多伴有关节炎等肠外表现。X线征象可见节段性回肠黏膜皱襞消失，呈线样征;结肠镜检查可见到沟槽样或裂隙状纵形溃疡病变，病变之间黏膜正常或可见到铺路石样改变。组织学检查如发现非干酪性肉芽肿时可诊断。
8、阿米巴或血吸虫性肉芽肿 阿米巴或血吸虫性肉芽肿可形成腹部炎性包块，包块可发生于回肠、结肠、直肠等部位。患者常有相应的病原体感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现相关病原体，结肠镜检查可证实诊断。
9.结肠癌 结肠癌好发于中年以上的男性患者，表现为血便、腹痛、腹泻等症状，结肠各段癌肿可在相应部位出现包块，包块呈轮廓不规则，质地坚硬，大小不等，表现呈结节状，一般可以推动;发现包块时，多提示癌肿已发展到中、晚期。粪便隐血试验可呈持续阳性。诊断主要依靠X线钡剂灌肠或结肠镜检查，结肠镜下活组织病理检查可获确诊。
10.多囊肾 多囊肾一般为先天性，常为双侧多发，囊肿长大形成包块，表面多呈结节状，质地较硬，可压迫正常肾组织而产生腰痛、血尿、泌尿系感染等症状。腹部超声、肾盂造影、CT、MRI等检查可确诊。
11、肠系膜淋巴结结核 多见于青壮年，可表现为肠系膜的包块，病变涉及多个淋巴结，包块较大，外形不规则，质地偏硬，活动度小，常伴有慢性腹痛、消瘦、低热、乏力、贫血等症状。腹部超声、CT、淋巴管造影等检查可协助诊断。
12.阑尾脓肿 急性化脓性阑尾炎穿孔后，可于右下腹麦氏点附近形成急性炎性肿块，肿块边界常不清楚，伴局部压痛及腹肌紧张、高热，外周血白细胞总数及中性粒细胞增高。若阑尾脓肿未完全吸收，可在右下腹遗留包块，边界不清。根据阑尾炎病史、体征结合腹部超声等检查可作出诊断。
13.卵巢囊肿 卵巢囊肿多见于青中年妇女，初期囊肿小，多无症状，仅在妇科检查时发现。较大囊肿可在中、下腹触及，呈圆形或卵圆形，活动度大，有囊性感。巨大的卵巢囊肿可占据整个腹部，体检时可发现两侧腹部叩诊为鼓音，中央为浊音，与腹水不难区别。妇科检查或腹部超声检查可见囊肿与子宫能分开，与附件关系明确，从而作出正确诊断。有时巨大卵巢囊肿需在手术时才能确诊。
【诊断思路】
1.确定是否存在腹部肿块，并判断其是否为病理性腹部肿块，确定肿块是腹腔肿块还是腹壁肿块 腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别:腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅，可随腹壁移动，当患者取坐位或收紧腹肌时，肿物更显著，腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物，如系腹腔内包块往往不能触及。
2.详细了解病史对于诊断腹部肿块的来源尤为重要 了解肿块的生长速度、伴随症状可以给诊断提供一定的线索。胃癌在病史中常有反酸、嗳气及进行性的食欲缺乏、贫血、消瘦。胆囊肿大，伴有进行性的黄疸而无腹痛常提示有胰头癌。胆囊肿大、间歇性黄疸伴有发作性右上腹痛及发热多见于胆石症。肝脏肿大，如病史中有慢性心力衰竭可能为肝脏淤血。炎性肿块常有发热及相应部位的疼痛史。病史长，肿块生长速度缓慢，不伴有其他症状，多提示为良性肿块。剧烈活动后出现腹部包块伴肠梗阻表现者提示肠扭转。
3.根据腹部肿块的位置判断肿块的来源 确定肿块的位置可了解肿块的来源。某个部位的肿块多来源于该部位的脏器。如右上腹的肿块多来源于肝脏、胆囊或肝曲结肠。带蒂包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，如果伴有梗阻，肿块可能为该段肠管内肿物;如果不伴有梗阻，多来源于肠系膜、大网膜或腹膜后脏器。散在而多发者常见于肠系膜淋巴结结核、腹膜结核或腹腔转移癌。
4.肿块的大小 在脐周围触到较小的肿块可能为肿大的肠系膜淋巴结。巨大的肿块多发生于肝、脾、胰腺、肾脏、卵巢及子宫等脏器，也可见于腹膜后肿瘤或腹腔良性肿瘤。如包块大小变异不定，甚至可消失，可能为充气的肠曲引起。
5、肿块的形态 圆形、表面光滑的包块，以囊肿为多;形态不规则，表面不光滑、坚硬者多为恶性肿瘤、炎性肿物或结核包块。索状或管状肿物，短时间内形态多变者，可能为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到卵圆形肿物，光滑者可能为胆囊或肾脏。肿大的脾脏可以触到脾切迹。
6.肿块的硬度和质地 肿块如果质地硬，多见于肿瘤、炎性或结核性肿块，如胃癌、肝癌及结核性腹膜炎形成的包块。肿块若为囊性，肿物质地柔软，多见于囊肿。
7.压痛 炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的包块、压痛明显，多为阑尾周围脓肿。肝大有明显压痛可能为肝脓肿。
8.移动度 如果包块随呼吸上下移动，可能为肿大的肝、脾、肾、胃或这些脏器的肿物。胆囊、横结肠的肿物也可随呼吸上下移动。包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动范围广、距离大的肿物，多为带蒂的肿物或游走脾、游走肾等。凡壁层腹膜的肿瘤及局部的炎性肿块一般不移动。
9.实验室检查 如果肿块明显压痛，白细胞升高，肿块多为炎性肿块。巨大脾脏，伴有白细胞显著增多达数万至数十万，并有幼稚细胞，提示为慢性粒细胞性白血病。化验骨髓象可明确诊断。上腹部肿块，如果便隐血试验持续阳性，肿块可能为胃癌。肝脏肿大，常伴有肝功能异常。肝肿大伴甲胎蛋白升高，提示为原发性肝癌。如伴有白细胞和血小板显著减少，可能为肝硬化门静脉高压症致脾大伴脾功能亢进。
10.影像学检查
(1)超声检查:是腹部包块最常用的检查手段，可测量包块的大小、数目、囊性或实质性。彩色多普勒超声在诊断腹部包块性质方面具有以下特点:①恶性肿瘤性包块除囊腺癌外均为实质性;②恶性肿瘤性包块血流丰富，血管口径粗;③探查肿瘤卫星灶和肿大的淋巴结;④超声引导下吸取组织活检而确诊。
(2)X线检查:对腹部包块诊断意义不大，但有下列指征对于诊断有一定帮助:①包块内钙化、牙齿和骨骼等高密度影，可能畸胎瘤;②消化道钡餐造影或钡剂灌肠造影判断是否来自消化道，了解消化道以外包块对消化道的压迫情况，根据包块所在的解剖部位推断包块所在脏器。
(3)CT检查:CT检查是腹部包块最重要的检查手段之一。①CT平扫明确包块大小及其所在脏器，并根据CT值了解肿块的密度;②增强扫描可判断肿块血液供应情况，借此推断包块良、恶性以及与周围重要血管内的关系;③CT定位下进行穿刺活组织检查，以明确病理性质。
(4)血管造影:血管造影属于有创性检查，但对于腹部包块的诊断意义较大:①根据显影器官的解剖位置，推断起源:②包块实质是否显影确定包块囊实性质:③根据血供情况粗略估计包块良、恶性;④除淋巴瘤外，血供越丰富，恶性程度越高;⑤还可了解包块个数与所在脏器及其周围大血管的关系。
(5)内镜:主要包括胃十二指肠镜、小肠镜、结肠镜和腹腔镜，对腹部包块可以有直接观察，可以取活检进行病理学检查，对确诊消化道肿瘤尤为重要。
①胃镜及十二指肠镜:上消化道内镜检查可以发现胃、十二指肠及乳头部的肿瘤和其他占位性病变，也可以发现胃及十二指肠周围组织器官占位性病变对胃及十二指肠的压迫导致的隆起和变形:②小肠镜:为小肠恶性肿瘤检查手段;③结肠镜:诊断结肠肿瘤;④腹腔镜探查:判断腹部包块所在的脏器，并能进行组织病理学检查。
11.病理学检查 腹部包块诊断的金标准:如果在腹水中发现了癌细胞，说明癌肿已发生转移。对肿块穿刺抽取活组织，进行组织学检查，常可明确肿块的性质。腹部超声、CT、腹腔镜引导下穿刺、内镜检查可获得82%~92%诊断率，高度怀疑者再穿刺1~2次可提高到95%-98%。
12.剖腹探查术
(1)仔细分析病史，结合检查，充分估计其来源、性质，术前准备完善，制定各种手术预案。
(2)术中穿刺肿块，如为液体，通过观察液体的性状及理化检查，可以协助肿块的诊断。术中肿块组织快速冰冻活检，以明确来源和性质，为手术方式提供依据。
腹部肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块，常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良、恶性肿瘤等。腹部肿块主要依靠腹部触诊检查发现。
【发生机制】
1.脏器肿大 腹腔实质性脏器常因为炎症、充血、淤血或脏器肿瘤生长使脏器肿大。循环障碍，如慢性充血性心力衰竭或缩窄性心包炎时，肝脏可因淤血而肿大;肾脏可因输尿管堵塞、狭窄或受压而引流不畅致肾积水而使肾脏肿大;各种原因引起的门静脉高压致使脾静脉血流受阻而引起脾脏肿大;此外，脏器的扭转或异位也可使脏器肿大。
2、空腔脏器膨胀 空腔脏器常可因炎症、肿物或脏器扭转而引起梗阻，进而使腔内积液、积气引起脏器膨胀，如幽门梗阻时可在上腹部见到胃的膨胀;肠梗阻可在梗阻的上段见到肠型;下尿路梗阻使膀胱积尿致膀胱膨胀;胆道阻塞使胆汁排泄不畅致胆囊肿大。
3.腹腔的炎症 腹腔脏器或组织发生炎症时，如果形成脓肿就可能出现炎性包块，包括急性炎症和慢性炎症，如肝脓肿、肾周围脓肿、阑尾周围脓肿等。腹腔的炎症可使脏器与脏器、脏器与组织之间相互粘连形成包块。最常见的是结核性腹膜炎引起的腹部包块。
4.腹腔脏器的良、恶性肿瘤 由于组织不正常的增生常在所在部位形成包块，如胃癌、肝癌、胰腺癌常在上腹部见到肿块。此外，肿物压迫邻近脏器，也可引起相应脏器的肿大，如胰腺癌压迫胆总管引起胆囊肿大。腹腔的良性肿物多见于囊肿，可为先天性或继发于炎症。一般生长速度缓慢，但体积可以很大，巨大的腹膜后肿瘤也是常见的腹部包块，也可见于良性肿瘤。
5.寄生虫肿块如肠蛔虫性肿块、肝棘球蚴病等。
6.外伤性肿块如假性胰腺囊肿、脾包膜下出血、肠系膜血肿等。
7.先天性畸形或脏器移位如先天性幽门肥厚狭窄、先天性巨结肠、先天性胆管囊状扩张症、游走肾、多囊肝、多囊肾。
易和腹部肿块混淆的脏器与组织:①腹直肌:见于腹直肌发育者;②腹主动脉:呈波动性条索;③第四、五腰椎:一般在脐以下可以扪及，体型消瘦或腰椎呈前凸较显著者尤为突出;④肝下缘:内脏下垂的患者和发育特殊者往往在肋缘下可触到肝下缘;⑤右肾:体型瘦长者，在右上腹及右肾下极，深吸气时可感到右肾向下移动;⑥乙状结肠:在左下腹可扪及约5~6厘米的乙状结肠肠段，呈平滑圆柱状;⑦乙状结肠内粪块:可能被误诊为肿瘤，一般具有柔韧感，通常呈腊肠状或结节状，可有轻微压痛，直肠指诊可发现粪块，灌肠通便后块状物消失;⑧胀大的膀胱:常在下腹部及耻骨联合的上方触到圆形如胎儿头状、质韧、表面光滑的肿块，叩诊呈实音;⑨妊娠子宫:在下腹部可以扪及，有时被误诊为肿瘤。
【分类】
1.右上腹部肿块
(1)肝脏肿大:肝内肿块按其发生原因可分为肺肿瘤性和肿瘤性两大类，前者分为感染性、外伤性、寄生虫性和其他;后者又分为良性肿瘤、恶性肿瘤和瘤样病变，如肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤(肝血管瘤、肝腺瘤、原发性肝癌、肝转移瘤等)、肝囊肿等。
(2)胆囊肿大:急性胆囊炎、胆囊积水、胆囊积血、淤胆性胆囊肿大、先天性胆管囊状扩张症、原发性胆囊癌、胆囊扭转等。
(3)结肠肝曲部肿瘤:结肠癌。
2.中上腹部肿块
(1)胃部肿块:胃癌及胃部其他良、恶性肿瘤等。
(2)胰腺肿块:急性胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰腺囊肿、胰腺囊性腺瘤、胰腺癌等。
(3)肝左叶肿大。
(4)肠系膜与网膜肿块:肠系膜淋巴结结核、肠系膜囊肿及系膜肿瘤等。
(5)小肠肿瘤:小肠恶性淋巴瘤、小肠癌、小肠梗阻或其他少见的小肠肿瘤。
(6)腹主动脉瘤。
3.左上腹部肿块
(1)脾脏肿大:肝硬化引起的淤血性脾肿大，此病无明显脾肿大;慢性粒细胞性白血病、溶血性贫血等各种血液病引起的脾肿大;先天性脾疾病，如游走脾、副脾等。
(2)胰腺肿瘤与胰腺囊肿。
(3)结肠脾曲部肿瘤:结肠癌。
4.左右腰部肿块
(1)肾脏疾病引起的肿块:肾下垂与游走肾、先天性肾囊肿、肾积水、肾积脓、蹄铁形肾、肾包虫囊肿、肾脏肿瘤等。
(2)嗜铬细胞瘤及肾上腺其他肿瘤。
(3)原发性腹膜后肿瘤。
5、右下腹部肿块
(1)阑尾疾病:阑尾周围脓肿、阑尾类癌、阑尾黏液囊肿等。
(2)回盲部肿块:回盲部结核、克罗恩病、盲肠癌、回盲部阿米巴性肉芽肿、回盲部放线菌病、肠套叠、回盲部扭转。
(3)大网膜扭转。
(4)右侧卵巢肿瘤。
6.中下腹部肿块膀胱肿瘤、膀胱憩室、子宫肿瘤等。
7.左下腹部肿块溃疡性结肠炎、乙状结肠肿瘤及肉芽肿性炎症、左侧卵巢囊肿或肿瘤、乙状结肠扭转，泌尿系肿瘤，腹壁或腹膜后肿瘤，干硬的大便块等。
8、广泛性与不定位性肿块结核性腹膜炎、腹型肺吸虫病、腹部包虫囊肿、腹膜转移癌、肠套叠、肠梗阻、肠扭转、腹膜后肿瘤等。
【鉴别诊断】
因为腹部肿块可见于多种疾病，故以下仅就常见、多发的疾病进行鉴别。
1.胃癌
多见于中年以上男性患者，临床表现为消瘦、上腹部疼痛不适、上消化道出血等，出现腹部肿块时，多提示病变已属晚期。包块多位于上腹部或脐上方，质地坚硬，表面不规则，边界不清，晚期可并发幽门梗阻。经X线钡餐或胃镜检查并行活组织病理检查可作出诊断。
2、肠梗阻
肠梗阻患者既往多有腹部手术、损伤或炎症病史，表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气与排便等，因肠管膨胀而出现腹部肿块，可有固定压痛或腹膜剌激征。机械性肠梗阻时可见逆蠕动波，听诊可闻及气过水音或金属音，X线立位腹部透视或平片可见多数液平面或胀气的肠袢。
3.胰腺癌 胰腺癌所致腹部肿块常深而固定，质地较硬，边缘不清。胰头癌位于右中上腹部，胰体尾癌则位于左上腹，主要临床症状为上腹部胀痛。少数患者为剧烈腹痛，疼痛常与体位有关，身体前倾位时，疼痛减轻，平卧位时则疼痛加重，此外还有恶心、呕吐、腹胀等症状。胰头癌常发生梗阻性黄疸，且黄疸呈进行性加深，可扪及肿大的胆囊而无压痛。腹部超声检查可见癌肿部位增大、胰管扩张;X线气钡双重造影可见十二指肠曲扩大;血清癌胚抗原、糖抗原CA19-9、CA50等呈阳性;ERCP、CT、放射性核素扫描、超声内镜及细针穿刺细胞学检查可提供诊断依据。
4.胰腺假性囊肿 多继发于胰腺炎或胰腺外伤之后。腹部肿块多位于中上腹，大小不一，呈圆形或椭圆形，表面光滑;假性囊肿若压迫胆总管下段，可出现持续或缓慢加深的黄疸;腹部超声、CT等检查可发现胰腺囊性包块。
5.急性胆囊炎 急性胆囊炎时，因胆囊黏膜充血水肿、血管扩张、渗出增加可造成胆囊积脓，故胆囊发生肿大。肿大的胆囊一般呈椭圆形，表面光滑，可随呼吸上下活动。若胆囊内压继续升高，则可引起组织坏死，囊壁穿孔，周围粘连局限化时则形成胆囊周围脓肿。此时胆囊表现为较大的炎性包块，边缘不清，有明显压痛和腹肌紧张、黄疸和全身症状，根据病史、体征、腹部超声、CT等检查往往可明确诊断。
6.肠结核 多见于青壮年，常继发于肠外结核(肺、卵巢、输卵管或腹膜结核等)。增生性肠结核可在回盲部形成炎性肿块，位置较固定，质地中等硬，轻压痛，临床表现有腹痛、腹泻与便秘交替、发热、盗汗等。X线检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄等征象，结肠镜检查可见到溃疡性病变。如组织学检查发现干酪性肉芽肿时，则可确诊。
7.克罗恩病(Crohn病) 多见于青壮年，有慢性反复发作性右下腹痛、腹泻、发热等症状。由于肠粘连、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或脓肿形成，故常在右下腹扪及包块，包块边缘不清，质地中等，有压痛。此外，患者多伴有关节炎等肠外表现。X线征象可见节段性回肠黏膜皱襞消失，呈线样征;结肠镜检查可见到沟槽样或裂隙状纵形溃疡病变，病变之间黏膜正常或可见到铺路石样改变。组织学检查如发现非干酪性肉芽肿时可诊断。
8、阿米巴或血吸虫性肉芽肿 阿米巴或血吸虫性肉芽肿可形成腹部炎性包块，包块可发生于回肠、结肠、直肠等部位。患者常有相应的病原体感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现相关病原体，结肠镜检查可证实诊断。
9.结肠癌 结肠癌好发于中年以上的男性患者，表现为血便、腹痛、腹泻等症状，结肠各段癌肿可在相应部位出现包块，包块呈轮廓不规则，质地坚硬，大小不等，表现呈结节状，一般可以推动;发现包块时，多提示癌肿已发展到中、晚期。粪便隐血试验可呈持续阳性。诊断主要依靠X线钡剂灌肠或结肠镜检查，结肠镜下活组织病理检查可获确诊。
10.多囊肾 多囊肾一般为先天性，常为双侧多发，囊肿长大形成包块，表面多呈结节状，质地较硬，可压迫正常肾组织而产生腰痛、血尿、泌尿系感染等症状。腹部超声、肾盂造影、CT、MRI等检查可确诊。
11、肠系膜淋巴结结核 多见于青壮年，可表现为肠系膜的包块，病变涉及多个淋巴结，包块较大，外形不规则，质地偏硬，活动度小，常伴有慢性腹痛、消瘦、低热、乏力、贫血等症状。腹部超声、CT、淋巴管造影等检查可协助诊断。
12.阑尾脓肿 急性化脓性阑尾炎穿孔后，可于右下腹麦氏点附近形成急性炎性肿块，肿块边界常不清楚，伴局部压痛及腹肌紧张、高热，外周血白细胞总数及中性粒细胞增高。若阑尾脓肿未完全吸收，可在右下腹遗留包块，边界不清。根据阑尾炎病史、体征结合腹部超声等检查可作出诊断。
13.卵巢囊肿 卵巢囊肿多见于青中年妇女，初期囊肿小，多无症状，仅在妇科检查时发现。较大囊肿可在中、下腹触及，呈圆形或卵圆形，活动度大，有囊性感。巨大的卵巢囊肿可占据整个腹部，体检时可发现两侧腹部叩诊为鼓音，中央为浊音，与腹水不难区别。妇科检查或腹部超声检查可见囊肿与子宫能分开，与附件关系明确，从而作出正确诊断。有时巨大卵巢囊肿需在手术时才能确诊。
【诊断思路】
1.确定是否存在腹部肿块，并判断其是否为病理性腹部肿块，确定肿块是腹腔肿块还是腹壁肿块 腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别:腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅，可随腹壁移动，当患者取坐位或收紧腹肌时，肿物更显著，腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物，如系腹腔内包块往往不能触及。
2.详细了解病史对于诊断腹部肿块的来源尤为重要 了解肿块的生长速度、伴随症状可以给诊断提供一定的线索。胃癌在病史中常有反酸、嗳气及进行性的食欲缺乏、贫血、消瘦。胆囊肿大，伴有进行性的黄疸而无腹痛常提示有胰头癌。胆囊肿大、间歇性黄疸伴有发作性右上腹痛及发热多见于胆石症。肝脏肿大，如病史中有慢性心力衰竭可能为肝脏淤血。炎性肿块常有发热及相应部位的疼痛史。病史长，肿块生长速度缓慢，不伴有其他症状，多提示为良性肿块。剧烈活动后出现腹部包块伴肠梗阻表现者提示肠扭转。
3.根据腹部肿块的位置判断肿块的来源 确定肿块的位置可了解肿块的来源。某个部位的肿块多来源于该部位的脏器。如右上腹的肿块多来源于肝脏、胆囊或肝曲结肠。带蒂包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，如果伴有梗阻，肿块可能为该段肠管内肿物;如果不伴有梗阻，多来源于肠系膜、大网膜或腹膜后脏器。散在而多发者常见于肠系膜淋巴结结核、腹膜结核或腹腔转移癌。
4.肿块的大小 在脐周围触到较小的肿块可能为肿大的肠系膜淋巴结。巨大的肿块多发生于肝、脾、胰腺、肾脏、卵巢及子宫等脏器，也可见于腹膜后肿瘤或腹腔良性肿瘤。如包块大小变异不定，甚至可消失，可能为充气的肠曲引起。
5、肿块的形态 圆形、表面光滑的包块，以囊肿为多;形态不规则，表面不光滑、坚硬者多为恶性肿瘤、炎性肿物或结核包块。索状或管状肿物，短时间内形态多变者，可能为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到卵圆形肿物，光滑者可能为胆囊或肾脏。肿大的脾脏可以触到脾切迹。
6.肿块的硬度和质地 肿块如果质地硬，多见于肿瘤、炎性或结核性肿块，如胃癌、肝癌及结核性腹膜炎形成的包块。肿块若为囊性，肿物质地柔软，多见于囊肿。
7.压痛 炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的包块、压痛明显，多为阑尾周围脓肿。肝大有明显压痛可能为肝脓肿。
8.移动度 如果包块随呼吸上下移动，可能为肿大的肝、脾、肾、胃或这些脏器的肿物。胆囊、横结肠的肿物也可随呼吸上下移动。包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动范围广、距离大的肿物，多为带蒂的肿物或游走脾、游走肾等。凡壁层腹膜的肿瘤及局部的炎性肿块一般不移动。
9.实验室检查 如果肿块明显压痛，白细胞升高，肿块多为炎性肿块。巨大脾脏，伴有白细胞显著增多达数万至数十万，并有幼稚细胞，提示为慢性粒细胞性白血病。化验骨髓象可明确诊断。上腹部肿块，如果便隐血试验持续阳性，肿块可能为胃癌。肝脏肿大，常伴有肝功能异常。肝肿大伴甲胎蛋白升高，提示为原发性肝癌。如伴有白细胞和血小板显著减少，可能为肝硬化门静脉高压症致脾大伴脾功能亢进。
10.影像学检查
(1)超声检查:是腹部包块最常用的检查手段，可测量包块的大小、数目、囊性或实质性。彩色多普勒超声在诊断腹部包块性质方面具有以下特点:①恶性肿瘤性包块除囊腺癌外均为实质性;②恶性肿瘤性包块血流丰富，血管口径粗;③探查肿瘤卫星灶和肿大的淋巴结;④超声引导下吸取组织活检而确诊。
(2)X线检查:对腹部包块诊断意义不大，但有下列指征对于诊断有一定帮助:①包块内钙化、牙齿和骨骼等高密度影，可能畸胎瘤;②消化道钡餐造影或钡剂灌肠造影判断是否来自消化道，了解消化道以外包块对消化道的压迫情况，根据包块所在的解剖部位推断包块所在脏器。
(3)CT检查:CT检查是腹部包块最重要的检查手段之一。①CT平扫明确包块大小及其所在脏器，并根据CT值了解肿块的密度;②增强扫描可判断肿块血液供应情况，借此推断包块良、恶性以及与周围重要血管内的关系;③CT定位下进行穿刺活组织检查，以明确病理性质。
(4)血管造影:血管造影属于有创性检查，但对于腹部包块的诊断意义较大:①根据显影器官的解剖位置，推断起源:②包块实质是否显影确定包块囊实性质:③根据血供情况粗略估计包块良、恶性;④除淋巴瘤外，血供越丰富，恶性程度越高;⑤还可了解包块个数与所在脏器及其周围大血管的关系。
(5)内镜:主要包括胃十二指肠镜、小肠镜、结肠镜和腹腔镜，对腹部包块可以有直接观察，可以取活检进行病理学检查，对确诊消化道肿瘤尤为重要。
①胃镜及十二指肠镜:上消化道内镜检查可以发现胃、十二指肠及乳头部的肿瘤和其他占位性病变，也可以发现胃及十二指肠周围组织器官占位性病变对胃及十二指肠的压迫导致的隆起和变形:②小肠镜:为小肠恶性肿瘤检查手段;③结肠镜:诊断结肠肿瘤;④腹腔镜探查:判断腹部包块所在的脏器，并能进行组织病理学检查。
11.病理学检查 腹部包块诊断的金标准:如果在腹水中发现了癌细胞，说明癌肿已发生转移。对肿块穿刺抽取活组织，进行组织学检查，常可明确肿块的性质。腹部超声、CT、腹腔镜引导下穿刺、内镜检查可获得82%~92%诊断率，高度怀疑者再穿刺1~2次可提高到95%-98%。
12.剖腹探查术
(1)仔细分析病史，结合检查，充分估计其来源、性质，术前准备完善，制定各种手术预案。
(2)术中穿刺肿块，如为液体，通过观察液体的性状及理化检查，可以协助肿块的诊断。术中肿块组织快速冰冻活检，以明确来源和性质，为手术方式提供依据。
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