摘要
【定义】
贫血是指外周血中血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)红细胞比容(HCT)低于同年龄、同性别和同地区的正常标准。一般认为平原地区，成年男性Hb<120g/L...
【定义】
贫血是指外周血中血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)红细胞比容(HCT)低于同年龄、同性别和同地区的正常标准。一般认为平原地区，成年男性Hb<120g/L，RBC<4.5×10¹²/L，及(或)HCT<0.42；女性Hb<110g/L，RBC<4.0×10¹²/L，及(或)HCT<0.37就可以诊断为贫血。
在诊断贫血时，对下述因素应加以全面考虑，以免误诊，如：凡可导致血浆量相对减少(血液浓缩)的情况，均能造成上述指标的相对升高，反之，凡能引起血浆量相对增多(血液稀释)的情况均可造成上述指标的相对降低。此外，在急性失血，机体来不及代偿时，红细胞总量虽然明显减少，但因为构成血液的血浆和红细胞平行下降，故上述指标在一段时间内仍可在正常范围。
【发生机制】
在人体的造血组织中，红细胞的生成经历了增殖、分化、成熟和释放过程。正常人的外周血红细胞数量基本保持恒定，每天都有红细胞衰老、破坏，又有大致相同数量的新生红细胞补充，以保持红细胞的生成和破坏的动态平衡。如果红细胞的生成减少，或者破坏过多，或血液过多丢失，以至于红细胞的生成不足以代偿时，即产生贫血。
贫血并非是独立的疾病实体，而是继发于各种疾病的一种临床综合征。贫血的发生机制可概括为红细胞生成不足或减少，红细胞破坏过多和失血几个方面。
1.红细胞生成不足或减少 红细胞生成起源于多能造血干细胞。红细胞生成素(EPO)作用于红系定向祖细胞水平，促进红细胞生成。红细胞生成不足的常见机制有①骨髓衰竭：包括造血干细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血及范可尼贫血；②无效造血：包括获得性和遗传性无效造血，前者如骨髓增生异常综合征，后者如先天性红系造血异常性贫血；③骨髓受抑：如肿瘤的放、化疗造成造血干细胞和祖细胞的损伤；④骨髓浸润：如恶性肿瘤骨髓转移、血液恶性肿瘤、骨髓纤维化等，可直接造成骨髓有效造血组织的减少；⑤造血刺激因子减少：如慢性肾功能衰竭，肾脏合成EPO减少；⑥造血微环境异常：造血微环境是为造血干细胞分化、发育、增殖和成熟提供必需的条件和场所，是由多种基质细胞成分、非细胞性大分子生物活性物质、微循环、神经内分泌因子及其之间的复杂网络构成，其在某些贫血如再生障碍性贫血等的发病中有一定的作用；⑦造血物质缺乏：叶酸和(或)维生素B₁₂缺乏导致细胞DNA合成障碍，引起巨幼细胞性贫血，合成血红蛋白的重要物质铁的缺乏可造成缺铁性贫血。
2.红细胞破坏过多 此类贫血的共同特点是红细胞寿命缩短，称为溶血性贫血，红细胞破坏主要涉及红细胞内在因素和外在因素两种机制：其一，红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白，任何一项的异常或缺陷均可造成其寿命缩短；其二，红细胞外在因素：基本可分为免疫相关性和非免疫相关性。免疫相关性主要是通过体液免疫抗体介导红细胞破坏所致的一类溶血性贫血，非免疫相关性包括物理因素(机械、温度等)，化学因素(化学毒物、药物、代谢和生物毒素等)和生物因素(微生物感染)等所致的溶血性贫血。
3.失血 包括急性失血和慢性失血。急性失血主要造成血流动力学变化，其形态特征为正常细胞性贫血。而慢性失血才是贫血最常见的发生原因。各种原因所致的长期、反复、小量失血，虽然对血容量无明显影响，但体内的铁却随着红细胞的不断丢失而耗竭，从而引起缺铁性贫血，缺铁影响血红蛋白的合成，其形态学改变属于小细胞低色素性贫血。
【分类】
贫血有多种分类方法，目前所用的分类方法各有其优、缺点，临床上常合并应用。
一、按细胞计量学分类
人工检测原称为形态学分类，如用自动血细胞分析仪检测时，宜称为细胞计量学分类，包括红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)3项红细胞指数对贫血进行分类。
二、按病因和发生机制分类
此种分类法属于病理生理学分类，可提示贫血的病因和发生机制，有助于指导临床治疗。
三、按贫血程度分类
(1)轻度贫血：Hb>90g/L，但低于正常。
(2)中度贫血：Hb为60g/L~90g/L。
(3)重度贫血：Hb为30g/L~60g/L。
(4)极重度贫血：Hb<30g/L。
四、根据贫血发生的进程分类
(1)急性贫血。
(2)慢性贫血。
五、根据骨髓红系增生程度分类
(1)增生性贫血：主要见于①缺铁性贫血；②巨幼细胞性贫血；③急、慢性失血性贫血；④溶血性贫血；⑤某些继发性贫血。
(2)增生不良性贫血：主要见于①再生障碍性贫血；②原发或继发性骨髓造血功能衰竭病。
【鉴别诊断】
一、小细胞低色素性贫血
小细胞低色素性贫血是由于铁缺乏和铁利用障碍引起的血红蛋白合成减少的一组贫血，包括缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血和感染性贫血。其中以缺铁性贫血最为常见。这几种贫血虽然都属于小细胞低色素性贫血，但治疗不同，疗效亦不同，故需鉴别。
二、巨幼细胞贫血
巨幼细胞贫血主要是由于缺乏维生素B₁₂和叶酸所致。这两类物质的缺乏或代谢紊乱，主要引起骨髓幼红细胞核的发育障碍而胞浆中的血红蛋白合成正常，因而产生骨髓红系为主的巨幼细胞改变和大红细胞。此类贫血的特征：①缓慢进行的大细胞性贫血，外周血红细胞MCV及MCH均高于正常，白细胞和血小板均可能减少；②骨髓幼红细胞有巨幼变，PAS呈阴性反应；③常有口腔、胃肠道及神经系统损害；④有维生素B₁₂和叶酸缺乏病因；⑤维生素B₁₂和叶酸治疗，大多数病例有效，但其确切诊断需要叶酸和维生素B₁₂浓度测定加以认定。巨幼细胞性贫血需与下列疾病鉴别。
1.红白血病
(1)两者骨髓幼红细胞均有巨幼变表现。
(2)两者外周血均可呈三系减少。
(3)红白血病临床上有出血、发热和脾肿大，而巨幼细胞性贫血则无。
(4)红白血病骨髓异常，原粒细胞和早幼粒细胞明显增多，原粒细胞>30%(非红系)，幼红细胞PAS染色呈阳性反应；而巨幼细胞性贫血，原幼细胞不会明显增多，PAS呈阴性反应。
(5)红白血病对维生素B₁₂治疗无效，而巨幼细胞性贫血则有效。
2.骨髓增生异常综合征(MDS)
(1)两者均可有外周血三系减少。
(2)两者骨髓幼红细胞均可有巨幼变。
(3)MDS骨髓造血三系细胞有明显的病态造血，幼红细胞PAS染色呈阳性反应；而巨幼细胞性贫血则相反。
(4) MDS对维生素B₁₂和叶酸治疗无效而巨幼细胞贫血有效。
3.其他原因所致的巨幼细胞贫血 如抗代谢药(甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷等)的应用。慢性溶血、肝病等也可出现骨髓幼红细胞巨幼样变，但可根据病史和原发病临床表现及相应检查而得到确定。
三、再生障碍性贫血(AA)
AA是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭疾病，表现为全血细胞减少，骨髓有核细胞增生明显减低，进行性贫血可伴有出血和感染。其诊断标准：①外周血全血细胞减少；②网织红细胞绝对数减少；③一般无脾肿大；④骨髓至少一个部位增生减低或重度减低，如骨髓增生活跃，需有巨核细胞明显减少。骨髓小粒中非造血细胞增多，骨髓活检有造血面积减少；⑤能排除引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；⑥一般抗贫血药物治疗无效。再生障碍性贫血需与下列疾病鉴别。
1.再生障碍性贫血与PNH鉴别
(1)PNH酸化血清溶血试验(Ham)、糖水溶血试验及含铁血黄素尿试验(Rous)均为阳性；PNH常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿)及黄疸和脾大。
(2)CD55、CD59减低亦是PNH的一个指标。
2.再生障碍性贫血与MDS鉴别
(1)再生障碍性贫血全血细胞减少，而MDS可一系、二系或三系减少。
(2)再生障碍性贫血为骨髓增生低下而MDS骨髓多数增生活跃。
(3)再生障碍性贫血骨髓非造血细胞增多而MDS骨髓有病态造血表现。
(4)MDS可有染色体异常。
3.再生障碍性贫血与白血病鉴别
1.两者均可有全血细胞减少，但白血病多数情况下白细胞数增高。
2.两者临床表现均可有贫血、出血和感染发热。
3.再生障碍性贫血外周血无幼稚细胞而白血病有幼稚细胞。
4.再生障碍性贫血骨髓增生减低而白血病骨髓增生极度活跃，且有大量原始和幼稚细胞。
四、纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)
纯红细胞再生障碍性贫血是一种较少见的异质性骨髓单纯红系造血障碍综合征。粒系和巨核细胞系无明显受累。任何年龄组和性别均可发病。其特点为：①外周血红细胞和血红蛋白明显减少而白细胞和血小板大致正常，呈正细胞正色素性贫血；②网织红细胞明显减少或缺乏；③骨髓红系细胞明显减少或缺乏，其他系细胞大致正常。临床上分为急性和慢性两型：急性型又称急性造血停滞，多数患者发病前有病毒感染史或服药史，常有轻度发热，伴有不同程度的白细胞和血小板减少，骨髓红系细胞极度减少或缺乏，并可见少量巨大原红细胞。此细胞对诊断有重要价值。本病绝大多数可在一个月左右自行恢复。慢性型病因较多，多数继发于胸腺瘤，因此对患者进行胸部透视、拍片及CT检查很有必要。
五、溶血性贫血
溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加(寿命缩短)超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。病因分为先天和后天两大类。本病的诊断主要靠实验室检查。
(一)溶血性贫血的诊断
1.红细胞破坏的证据
(1)血清间接胆红素增高，尿胆原增多。
(2)血浆游离血红蛋白增加，血浆结合珠蛋白明显减少。
(3)尿含铁血黄素(+)。
(4)红细胞寿命缩短。
2.骨髓红系代偿性增高表现
(1)网织红细胞明显增高。
(2)末梢血出现有核红细胞。
(3)骨髓象中红系明显增生。
(4)临床表现可有黄疸和(或)脾肿大。
(二)溶血场所诊断
按红细胞破坏场所不同分为血管内溶血和血管外溶血。前者多由外来因素引起，如血型不合输血，PNH和G6PD缺乏等。血管外溶血多见于先天性溶血性贫血和自身免疫性溶血性贫血(温抗体型)。两类溶血的临床表现和实验室检查有明显不同。
(三)溶血病因及鉴别
1.遗传性球形细胞增多症(HS) 是一种由红细胞膜先天性缺陷所致的溶血性贫血。其特点为：
(1)贫血常幼年发生，有阳性家族史，为常染色体显性遗传。
(2)间歇性黄疸和脾肿大。
(3)外周血出现球形红细胞，多在20%~30%以上。
(4)红细胞渗透脆性试验(OF)明显增高。
(5)自溶试验(+)。
本病需与自身免疫性溶血性贫血、先天性非球形溶血性贫血鉴别。
2.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症是指红细胞G-6-PD活性降低和(或)酶性质改变导致以溶血为主要表现的疾病，是遗传性红细胞酶病中最常见的一种。在我国广西、海南和云南最为常见。
临床上根据G-6-PD活性减低程度，可表现为轻度减低面临床无症状，重度减低出现持续贫血，中度减低常由蚕豆、药物或感染诱发，或表现为新生儿黄疸。本病诊断主要依靠G-6-PD活性定性和定量测定。
3.珠蛋白生成障碍性贫血
原称地中海贫血或海洋性贫血。本病呈世界性分布，最多见于地中海区域、中东地区、印度及东南亚，是最常见的人类遗传性疾病。我国以西南和华南一带为高发区。临床上按珠蛋白肽链减少或缺乏，本病可分为α珠蛋白生成障碍性贫血和β珠蛋白生成障碍性贫血两类。按贫血程度和肽链合成减少程度，α珠蛋白生成障碍性贫血可分为胎儿水肿综合征、血红蛋白H病、标准型和静止型；β珠蛋白生成障碍性贫血分为重型、中间型和轻型。
该病尚需与其他血红蛋白病、缺铁性贫血及慢性感染性贫血鉴别，因其都属于小细胞低色素性贫血。
4.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病，临床上以间歇发作的睡眠后血红蛋白尿为特征。分为血红蛋白尿型和无血红蛋白尿型。后者与慢性再生障碍性贫血相似，易误诊。PNH在临床上可转变成再生障碍性贫血，再生障碍性贫血也可转变成PNH，说明两者发生机制有内在联系。两者疾病亦可交叉存在，临床上称其为PNH-AA综合征。
5.自身免疫性溶血性贫血(AIHA) 是因患者自身产生病理性抗红细胞抗体并造成其免疫破坏的一种获得性溶血性贫血。AIHA可见于各个年龄组，但以成人为多。临床上分温抗体型和冷抗体型两种，温抗体型多见。诊断依据为：①近数月内无输血或服用特殊药物史；②有溶血的直接或间接证据；③Coomb’s试验(+)；④如Coomb’s试验(-)，肾上腺皮质激素治疗有效；⑤排除其他溶血性贫血。
六、失血性贫血
失血是最常见的贫血原因，临床上将短时间内大量出血后所致的贫血称为急性失血性贫血，而将长期小量出血后所致的贫血称为慢性失血性贫血。急性失血性贫血的诊断依据：①急性大量失血史，常伴有血压骤降甚至休克；②出血当时RBC及Hb浓度暂不减低，出血后3~24小时逐渐显现数值下降，为正细胞正色素性贫血；③出血后24~48小时，网织红细胞增多，可达0.05~0.15；④白细胞计数在出血数小时后可上升至(10~20)×10⁹/L。
急性脏器内或体腔内大出血，可出现黄疸，易误为急性溶血，但其黄疸一般较溶血轻，也无血红蛋白尿可资鉴别。急性出血后可有中度发热及白细胞增高，应与急性感染鉴别，贫血的逐渐显现，感染灶的缺如，均有助于鉴别。
慢性失血性贫血属于缺铁性贫血。慢性失血是缺铁性贫血最常见的病因。需与其他小细胞低色素性贫血鉴别。
七、继发性贫血
继发性贫血又称症状性贫血，常继发于多种慢性疾病，如慢性感染、慢性肾病、慢性肝病、结缔组织病和恶性肿瘤、内分泌疾病、胃肠道疾病及寄生虫病等。其发生机制复杂，临床表现多样，贫血程度轻重不一，血液学异常也不尽一致。若原发病表现不突出极易误诊。因此当贫血原因不明时，应详细询问病史，仔细体格检查，反复追踪研究相关实验室检查结果，积极寻找可能存在的原发疾病，以确定诊断。
【诊断思路】
一、确定是否有贫血
外周血中血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞比容低于同年龄、同性别、同地区的正常标准，即可确定为贫血。
二、明确贫血病因
1.失血
(1)皮肤、黏膜出血：如鼻出血、牙出血、口腔黏膜出血、紫癜、瘀斑等。
(2)消化道出血：如呕血、便血、痔疮出血等。
(3)呼吸道出血：如咳血、痰中带血等。
(4)泌尿道出血：如血尿、酱油色尿、月经量过多等。
2.理、化、毒物接触史
(1)苯及其衍生物、砷、杀虫剂可致白血病、再生障碍性贫血。
(2)铅中毒引起铁粒幼细胞贫血。
(3)慢性砷中毒、柳氮磺胺吡啶等均可致巨幼细胞贫血。
(4)苯、苯肼、磺胺、非那西丁等可致溶血性贫血。
3.家族史
(1)遗传性球形细胞增多症。
(2)葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症。
(3)海洋性贫血、血红蛋白病。
(4)血友病。
4.营养不良偏食、食欲不振、少食、吸收障碍所致巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血。
5.继发性贫血如慢性炎症、感染、慢性肝病、慢性肾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、风湿病、恶性肿瘤等均可致贫血。
三、体检重点
1.贫血伴皮肤、黏膜黄疸 是溶血性贫血的典型表现。
2.贫血伴皮肤瘀斑、紫癜、出血点 提示再生障碍性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、白血病。
3.指甲扁平、凹陷 常为缺铁性贫血特征之一。
4.舌质绛红，舌乳头萎缩 见于巨幼细胞贫血。
5.贫血伴肝掌、蜘蛛痣 提示慢性肝病所致贫血。
6.特殊面容(颅骨增厚、颊骨隆起、鼻梁塌陷) 提示海洋性贫血。
7.贫血伴多处骨痛，病理性骨折 提示MM、骨转移癌。贫血伴胸骨痛、发热提示白血病。
8.淋巴结、脾肿大
(1)贫血伴明显局部或全身淋巴结肿大提示恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病、恶组。
(2)贫血伴轻度脾大，提示溶血性贫血、恶性淋巴瘤。
(3)贫血伴巨脾，提示慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化。
9.神经系统表现 维生素B₁₂缺乏引起的巨幼细胞贫血可有末梢神经炎和脊髓后束、侧索联合变性，出现触觉位置和震颤感觉减退或消失，行动困难。
四、实验室检查确定诊断
1.贫血伴白细胞和血小板正常 可能为缺铁性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、继发性贫血。
2.贫血伴白细胞或血小板减少 可能为PNH、巨幼细胞贫血、继发性血小板减少性紫癜并发失血性贫血。
3.贫血伴白细胞增多 可能为白血病、骨髓纤维化、类白血病反应或急性失血性贫血。
4.全血细胞减少 提示再生障碍性贫血、白血病、PNH、恶性组织细胞病、MDS、脾功能亢进、巨幼细胞贫血、骨髓转移癌和急性造血停滞。
5.网织红细胞计数 能反映骨髓造血盛衰，对贫血性质的判断有一定价值。正常值0.5%~1.5%，绝对值为(24–84)×10⁹/L。
(1)网织红细胞明显升高见于溶血性贫血、急性大失血及营养性贫血治疗后。
(2)网织红细胞明显降低见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血和急性造血停滞。
(3)未经治疗的IDA，巨幼细胞贫血和继发性贫血，网织红细胞可正常。
6.血涂片观察红细胞形态 对贫血性质诊断有重要价值。
(1)红细胞大小不等，有异形，提示造血紊乱，严重贫血。
(2)红细胞大小不等，以小为主，中心淡染区扩大提示缺铁性贫血，海洋性贫血，铁粒幼细胞贫血。
(3)红细胞明显增大，MCV>100fL，提示巨幼细胞贫血、MDS、某些溶血。
(4)小球形红细胞增多>20%，提示遗球、自身免疫性溶贫。
(5)椭圆形红细胞增多>15%，提示遗传性椭圆形红细胞增多症。
(6)口形红细胞增多，提示遗传性口形红细胞增多症。
(7)棘形红细胞增多，提示遗传性棘形红细胞增多症、尿毒症。
(8)靶形红细胞增多，提示海洋性贫血、铁粒幼细胞贫血。
(9)镰状红细胞增多，提示镰状细胞性贫血。
(10)泪滴样红细胞增多，提示骨髓纤维化、海洋性贫血，白血病。
(11)破碎红细胞，外形不规则，盔形，三角形，提示溶血性贫血。微血管病性溶血性贫血，DIC、TTP、溶血性尿毒症。
(12)红细胞呈缗钱状，提示多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症。
(13)红细胞内嗜碱性点彩，提示增生性贫血、巨幼细胞性贫血、铅中毒。
(14)血片中幼稚细胞增多提示白血病、急性溶血。血片中有外来细胞提示骨髓转移癌。血片中异常组织细胞增多考虑恶性组织细胞增生症。血片中见到巨核细胞考虑巨核细胞白血病。
7.骨髓检查 骨髓是红细胞、粒细胞和血小板生成的唯一场所，同时也是产生淋巴细胞和单核细胞的场所，因此骨髓中细胞数量和质量的变化对造血系统疾病诊断有重要意义。
【治疗原则】
(1)病因治疗是关键。
(2)控制出血和感染，改善一般状态。
(3)成分输血，用于慢性贫血Hb<60g/L的患者。
(4)溶血发作时应用肾上腺糖皮质激素。
(5)补充造血所需的元素和因子。
(6)应用造血生长因子和造血刺激药物。
(7)脾切除：用于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症和内科治疗无效的AIHA。
贫血是指外周血中血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)红细胞比容(HCT)低于同年龄、同性别和同地区的正常标准。一般认为平原地区，成年男性Hb<120g/L，RBC<4.5×10¹²/L，及(或)HCT<0.42；女性Hb<110g/L，RBC<4.0×10¹²/L，及(或)HCT<0.37就可以诊断为贫血。
在诊断贫血时，对下述因素应加以全面考虑，以免误诊，如：凡可导致血浆量相对减少(血液浓缩)的情况，均能造成上述指标的相对升高，反之，凡能引起血浆量相对增多(血液稀释)的情况均可造成上述指标的相对降低。此外，在急性失血，机体来不及代偿时，红细胞总量虽然明显减少，但因为构成血液的血浆和红细胞平行下降，故上述指标在一段时间内仍可在正常范围。
【发生机制】
在人体的造血组织中，红细胞的生成经历了增殖、分化、成熟和释放过程。正常人的外周血红细胞数量基本保持恒定，每天都有红细胞衰老、破坏，又有大致相同数量的新生红细胞补充，以保持红细胞的生成和破坏的动态平衡。如果红细胞的生成减少，或者破坏过多，或血液过多丢失，以至于红细胞的生成不足以代偿时，即产生贫血。
贫血并非是独立的疾病实体，而是继发于各种疾病的一种临床综合征。贫血的发生机制可概括为红细胞生成不足或减少，红细胞破坏过多和失血几个方面。
1.红细胞生成不足或减少 红细胞生成起源于多能造血干细胞。红细胞生成素(EPO)作用于红系定向祖细胞水平，促进红细胞生成。红细胞生成不足的常见机制有①骨髓衰竭：包括造血干细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血及范可尼贫血；②无效造血：包括获得性和遗传性无效造血，前者如骨髓增生异常综合征，后者如先天性红系造血异常性贫血；③骨髓受抑：如肿瘤的放、化疗造成造血干细胞和祖细胞的损伤；④骨髓浸润：如恶性肿瘤骨髓转移、血液恶性肿瘤、骨髓纤维化等，可直接造成骨髓有效造血组织的减少；⑤造血刺激因子减少：如慢性肾功能衰竭，肾脏合成EPO减少；⑥造血微环境异常：造血微环境是为造血干细胞分化、发育、增殖和成熟提供必需的条件和场所，是由多种基质细胞成分、非细胞性大分子生物活性物质、微循环、神经内分泌因子及其之间的复杂网络构成，其在某些贫血如再生障碍性贫血等的发病中有一定的作用；⑦造血物质缺乏：叶酸和(或)维生素B₁₂缺乏导致细胞DNA合成障碍，引起巨幼细胞性贫血，合成血红蛋白的重要物质铁的缺乏可造成缺铁性贫血。
2.红细胞破坏过多 此类贫血的共同特点是红细胞寿命缩短，称为溶血性贫血，红细胞破坏主要涉及红细胞内在因素和外在因素两种机制：其一，红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白，任何一项的异常或缺陷均可造成其寿命缩短；其二，红细胞外在因素：基本可分为免疫相关性和非免疫相关性。免疫相关性主要是通过体液免疫抗体介导红细胞破坏所致的一类溶血性贫血，非免疫相关性包括物理因素(机械、温度等)，化学因素(化学毒物、药物、代谢和生物毒素等)和生物因素(微生物感染)等所致的溶血性贫血。
3.失血 包括急性失血和慢性失血。急性失血主要造成血流动力学变化，其形态特征为正常细胞性贫血。而慢性失血才是贫血最常见的发生原因。各种原因所致的长期、反复、小量失血，虽然对血容量无明显影响，但体内的铁却随着红细胞的不断丢失而耗竭，从而引起缺铁性贫血，缺铁影响血红蛋白的合成，其形态学改变属于小细胞低色素性贫血。
【分类】
贫血有多种分类方法，目前所用的分类方法各有其优、缺点，临床上常合并应用。
一、按细胞计量学分类
人工检测原称为形态学分类，如用自动血细胞分析仪检测时，宜称为细胞计量学分类，包括红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)3项红细胞指数对贫血进行分类。
二、按病因和发生机制分类
此种分类法属于病理生理学分类，可提示贫血的病因和发生机制，有助于指导临床治疗。
三、按贫血程度分类
(1)轻度贫血：Hb>90g/L，但低于正常。
(2)中度贫血：Hb为60g/L~90g/L。
(3)重度贫血：Hb为30g/L~60g/L。
(4)极重度贫血：Hb<30g/L。
四、根据贫血发生的进程分类
(1)急性贫血。
(2)慢性贫血。
五、根据骨髓红系增生程度分类
(1)增生性贫血：主要见于①缺铁性贫血；②巨幼细胞性贫血；③急、慢性失血性贫血；④溶血性贫血；⑤某些继发性贫血。
(2)增生不良性贫血：主要见于①再生障碍性贫血；②原发或继发性骨髓造血功能衰竭病。
【鉴别诊断】
一、小细胞低色素性贫血
小细胞低色素性贫血是由于铁缺乏和铁利用障碍引起的血红蛋白合成减少的一组贫血，包括缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血和感染性贫血。其中以缺铁性贫血最为常见。这几种贫血虽然都属于小细胞低色素性贫血，但治疗不同，疗效亦不同，故需鉴别。
二、巨幼细胞贫血
巨幼细胞贫血主要是由于缺乏维生素B₁₂和叶酸所致。这两类物质的缺乏或代谢紊乱，主要引起骨髓幼红细胞核的发育障碍而胞浆中的血红蛋白合成正常，因而产生骨髓红系为主的巨幼细胞改变和大红细胞。此类贫血的特征：①缓慢进行的大细胞性贫血，外周血红细胞MCV及MCH均高于正常，白细胞和血小板均可能减少；②骨髓幼红细胞有巨幼变，PAS呈阴性反应；③常有口腔、胃肠道及神经系统损害；④有维生素B₁₂和叶酸缺乏病因；⑤维生素B₁₂和叶酸治疗，大多数病例有效，但其确切诊断需要叶酸和维生素B₁₂浓度测定加以认定。巨幼细胞性贫血需与下列疾病鉴别。
1.红白血病
(1)两者骨髓幼红细胞均有巨幼变表现。
(2)两者外周血均可呈三系减少。
(3)红白血病临床上有出血、发热和脾肿大，而巨幼细胞性贫血则无。
(4)红白血病骨髓异常，原粒细胞和早幼粒细胞明显增多，原粒细胞>30%(非红系)，幼红细胞PAS染色呈阳性反应；而巨幼细胞性贫血，原幼细胞不会明显增多，PAS呈阴性反应。
(5)红白血病对维生素B₁₂治疗无效，而巨幼细胞性贫血则有效。
2.骨髓增生异常综合征(MDS)
(1)两者均可有外周血三系减少。
(2)两者骨髓幼红细胞均可有巨幼变。
(3)MDS骨髓造血三系细胞有明显的病态造血，幼红细胞PAS染色呈阳性反应；而巨幼细胞性贫血则相反。
(4) MDS对维生素B₁₂和叶酸治疗无效而巨幼细胞贫血有效。
3.其他原因所致的巨幼细胞贫血 如抗代谢药(甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷等)的应用。慢性溶血、肝病等也可出现骨髓幼红细胞巨幼样变，但可根据病史和原发病临床表现及相应检查而得到确定。
三、再生障碍性贫血(AA)
AA是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭疾病，表现为全血细胞减少，骨髓有核细胞增生明显减低，进行性贫血可伴有出血和感染。其诊断标准：①外周血全血细胞减少；②网织红细胞绝对数减少；③一般无脾肿大；④骨髓至少一个部位增生减低或重度减低，如骨髓增生活跃，需有巨核细胞明显减少。骨髓小粒中非造血细胞增多，骨髓活检有造血面积减少；⑤能排除引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；⑥一般抗贫血药物治疗无效。再生障碍性贫血需与下列疾病鉴别。
1.再生障碍性贫血与PNH鉴别
(1)PNH酸化血清溶血试验(Ham)、糖水溶血试验及含铁血黄素尿试验(Rous)均为阳性；PNH常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿)及黄疸和脾大。
(2)CD55、CD59减低亦是PNH的一个指标。
2.再生障碍性贫血与MDS鉴别
(1)再生障碍性贫血全血细胞减少，而MDS可一系、二系或三系减少。
(2)再生障碍性贫血为骨髓增生低下而MDS骨髓多数增生活跃。
(3)再生障碍性贫血骨髓非造血细胞增多而MDS骨髓有病态造血表现。
(4)MDS可有染色体异常。
3.再生障碍性贫血与白血病鉴别
1.两者均可有全血细胞减少，但白血病多数情况下白细胞数增高。
2.两者临床表现均可有贫血、出血和感染发热。
3.再生障碍性贫血外周血无幼稚细胞而白血病有幼稚细胞。
4.再生障碍性贫血骨髓增生减低而白血病骨髓增生极度活跃，且有大量原始和幼稚细胞。
四、纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)
纯红细胞再生障碍性贫血是一种较少见的异质性骨髓单纯红系造血障碍综合征。粒系和巨核细胞系无明显受累。任何年龄组和性别均可发病。其特点为：①外周血红细胞和血红蛋白明显减少而白细胞和血小板大致正常，呈正细胞正色素性贫血；②网织红细胞明显减少或缺乏；③骨髓红系细胞明显减少或缺乏，其他系细胞大致正常。临床上分为急性和慢性两型：急性型又称急性造血停滞，多数患者发病前有病毒感染史或服药史，常有轻度发热，伴有不同程度的白细胞和血小板减少，骨髓红系细胞极度减少或缺乏，并可见少量巨大原红细胞。此细胞对诊断有重要价值。本病绝大多数可在一个月左右自行恢复。慢性型病因较多，多数继发于胸腺瘤，因此对患者进行胸部透视、拍片及CT检查很有必要。
五、溶血性贫血
溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加(寿命缩短)超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。病因分为先天和后天两大类。本病的诊断主要靠实验室检查。
(一)溶血性贫血的诊断
1.红细胞破坏的证据
(1)血清间接胆红素增高，尿胆原增多。
(2)血浆游离血红蛋白增加，血浆结合珠蛋白明显减少。
(3)尿含铁血黄素(+)。
(4)红细胞寿命缩短。
2.骨髓红系代偿性增高表现
(1)网织红细胞明显增高。
(2)末梢血出现有核红细胞。
(3)骨髓象中红系明显增生。
(4)临床表现可有黄疸和(或)脾肿大。
(二)溶血场所诊断
按红细胞破坏场所不同分为血管内溶血和血管外溶血。前者多由外来因素引起，如血型不合输血，PNH和G6PD缺乏等。血管外溶血多见于先天性溶血性贫血和自身免疫性溶血性贫血(温抗体型)。两类溶血的临床表现和实验室检查有明显不同。
(三)溶血病因及鉴别
1.遗传性球形细胞增多症(HS) 是一种由红细胞膜先天性缺陷所致的溶血性贫血。其特点为：
(1)贫血常幼年发生，有阳性家族史，为常染色体显性遗传。
(2)间歇性黄疸和脾肿大。
(3)外周血出现球形红细胞，多在20%~30%以上。
(4)红细胞渗透脆性试验(OF)明显增高。
(5)自溶试验(+)。
本病需与自身免疫性溶血性贫血、先天性非球形溶血性贫血鉴别。
2.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症是指红细胞G-6-PD活性降低和(或)酶性质改变导致以溶血为主要表现的疾病，是遗传性红细胞酶病中最常见的一种。在我国广西、海南和云南最为常见。
临床上根据G-6-PD活性减低程度，可表现为轻度减低面临床无症状，重度减低出现持续贫血，中度减低常由蚕豆、药物或感染诱发，或表现为新生儿黄疸。本病诊断主要依靠G-6-PD活性定性和定量测定。
3.珠蛋白生成障碍性贫血
原称地中海贫血或海洋性贫血。本病呈世界性分布，最多见于地中海区域、中东地区、印度及东南亚，是最常见的人类遗传性疾病。我国以西南和华南一带为高发区。临床上按珠蛋白肽链减少或缺乏，本病可分为α珠蛋白生成障碍性贫血和β珠蛋白生成障碍性贫血两类。按贫血程度和肽链合成减少程度，α珠蛋白生成障碍性贫血可分为胎儿水肿综合征、血红蛋白H病、标准型和静止型；β珠蛋白生成障碍性贫血分为重型、中间型和轻型。
该病尚需与其他血红蛋白病、缺铁性贫血及慢性感染性贫血鉴别，因其都属于小细胞低色素性贫血。
4.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病，临床上以间歇发作的睡眠后血红蛋白尿为特征。分为血红蛋白尿型和无血红蛋白尿型。后者与慢性再生障碍性贫血相似，易误诊。PNH在临床上可转变成再生障碍性贫血，再生障碍性贫血也可转变成PNH，说明两者发生机制有内在联系。两者疾病亦可交叉存在，临床上称其为PNH-AA综合征。
5.自身免疫性溶血性贫血(AIHA) 是因患者自身产生病理性抗红细胞抗体并造成其免疫破坏的一种获得性溶血性贫血。AIHA可见于各个年龄组，但以成人为多。临床上分温抗体型和冷抗体型两种，温抗体型多见。诊断依据为：①近数月内无输血或服用特殊药物史；②有溶血的直接或间接证据；③Coomb’s试验(+)；④如Coomb’s试验(-)，肾上腺皮质激素治疗有效；⑤排除其他溶血性贫血。
六、失血性贫血
失血是最常见的贫血原因，临床上将短时间内大量出血后所致的贫血称为急性失血性贫血，而将长期小量出血后所致的贫血称为慢性失血性贫血。急性失血性贫血的诊断依据：①急性大量失血史，常伴有血压骤降甚至休克；②出血当时RBC及Hb浓度暂不减低，出血后3~24小时逐渐显现数值下降，为正细胞正色素性贫血；③出血后24~48小时，网织红细胞增多，可达0.05~0.15；④白细胞计数在出血数小时后可上升至(10~20)×10⁹/L。
急性脏器内或体腔内大出血，可出现黄疸，易误为急性溶血，但其黄疸一般较溶血轻，也无血红蛋白尿可资鉴别。急性出血后可有中度发热及白细胞增高，应与急性感染鉴别，贫血的逐渐显现，感染灶的缺如，均有助于鉴别。
慢性失血性贫血属于缺铁性贫血。慢性失血是缺铁性贫血最常见的病因。需与其他小细胞低色素性贫血鉴别。
七、继发性贫血
继发性贫血又称症状性贫血，常继发于多种慢性疾病，如慢性感染、慢性肾病、慢性肝病、结缔组织病和恶性肿瘤、内分泌疾病、胃肠道疾病及寄生虫病等。其发生机制复杂，临床表现多样，贫血程度轻重不一，血液学异常也不尽一致。若原发病表现不突出极易误诊。因此当贫血原因不明时，应详细询问病史，仔细体格检查，反复追踪研究相关实验室检查结果，积极寻找可能存在的原发疾病，以确定诊断。
【诊断思路】
一、确定是否有贫血
外周血中血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞比容低于同年龄、同性别、同地区的正常标准，即可确定为贫血。
二、明确贫血病因
1.失血
(1)皮肤、黏膜出血：如鼻出血、牙出血、口腔黏膜出血、紫癜、瘀斑等。
(2)消化道出血：如呕血、便血、痔疮出血等。
(3)呼吸道出血：如咳血、痰中带血等。
(4)泌尿道出血：如血尿、酱油色尿、月经量过多等。
2.理、化、毒物接触史
(1)苯及其衍生物、砷、杀虫剂可致白血病、再生障碍性贫血。
(2)铅中毒引起铁粒幼细胞贫血。
(3)慢性砷中毒、柳氮磺胺吡啶等均可致巨幼细胞贫血。
(4)苯、苯肼、磺胺、非那西丁等可致溶血性贫血。
3.家族史
(1)遗传性球形细胞增多症。
(2)葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症。
(3)海洋性贫血、血红蛋白病。
(4)血友病。
4.营养不良偏食、食欲不振、少食、吸收障碍所致巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血。
5.继发性贫血如慢性炎症、感染、慢性肝病、慢性肾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、风湿病、恶性肿瘤等均可致贫血。
三、体检重点
1.贫血伴皮肤、黏膜黄疸 是溶血性贫血的典型表现。
2.贫血伴皮肤瘀斑、紫癜、出血点 提示再生障碍性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、白血病。
3.指甲扁平、凹陷 常为缺铁性贫血特征之一。
4.舌质绛红，舌乳头萎缩 见于巨幼细胞贫血。
5.贫血伴肝掌、蜘蛛痣 提示慢性肝病所致贫血。
6.特殊面容(颅骨增厚、颊骨隆起、鼻梁塌陷) 提示海洋性贫血。
7.贫血伴多处骨痛，病理性骨折 提示MM、骨转移癌。贫血伴胸骨痛、发热提示白血病。
8.淋巴结、脾肿大
(1)贫血伴明显局部或全身淋巴结肿大提示恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病、恶组。
(2)贫血伴轻度脾大，提示溶血性贫血、恶性淋巴瘤。
(3)贫血伴巨脾，提示慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化。
9.神经系统表现 维生素B₁₂缺乏引起的巨幼细胞贫血可有末梢神经炎和脊髓后束、侧索联合变性，出现触觉位置和震颤感觉减退或消失，行动困难。
四、实验室检查确定诊断
1.贫血伴白细胞和血小板正常 可能为缺铁性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、继发性贫血。
2.贫血伴白细胞或血小板减少 可能为PNH、巨幼细胞贫血、继发性血小板减少性紫癜并发失血性贫血。
3.贫血伴白细胞增多 可能为白血病、骨髓纤维化、类白血病反应或急性失血性贫血。
4.全血细胞减少 提示再生障碍性贫血、白血病、PNH、恶性组织细胞病、MDS、脾功能亢进、巨幼细胞贫血、骨髓转移癌和急性造血停滞。
5.网织红细胞计数 能反映骨髓造血盛衰，对贫血性质的判断有一定价值。正常值0.5%~1.5%，绝对值为(24–84)×10⁹/L。
(1)网织红细胞明显升高见于溶血性贫血、急性大失血及营养性贫血治疗后。
(2)网织红细胞明显降低见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血和急性造血停滞。
(3)未经治疗的IDA，巨幼细胞贫血和继发性贫血，网织红细胞可正常。
6.血涂片观察红细胞形态 对贫血性质诊断有重要价值。
(1)红细胞大小不等，有异形，提示造血紊乱，严重贫血。
(2)红细胞大小不等，以小为主，中心淡染区扩大提示缺铁性贫血，海洋性贫血，铁粒幼细胞贫血。
(3)红细胞明显增大，MCV>100fL，提示巨幼细胞贫血、MDS、某些溶血。
(4)小球形红细胞增多>20%，提示遗球、自身免疫性溶贫。
(5)椭圆形红细胞增多>15%，提示遗传性椭圆形红细胞增多症。
(6)口形红细胞增多，提示遗传性口形红细胞增多症。
(7)棘形红细胞增多，提示遗传性棘形红细胞增多症、尿毒症。
(8)靶形红细胞增多，提示海洋性贫血、铁粒幼细胞贫血。
(9)镰状红细胞增多，提示镰状细胞性贫血。
(10)泪滴样红细胞增多，提示骨髓纤维化、海洋性贫血，白血病。
(11)破碎红细胞，外形不规则，盔形，三角形，提示溶血性贫血。微血管病性溶血性贫血，DIC、TTP、溶血性尿毒症。
(12)红细胞呈缗钱状，提示多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症。
(13)红细胞内嗜碱性点彩，提示增生性贫血、巨幼细胞性贫血、铅中毒。
(14)血片中幼稚细胞增多提示白血病、急性溶血。血片中有外来细胞提示骨髓转移癌。血片中异常组织细胞增多考虑恶性组织细胞增生症。血片中见到巨核细胞考虑巨核细胞白血病。
7.骨髓检查 骨髓是红细胞、粒细胞和血小板生成的唯一场所，同时也是产生淋巴细胞和单核细胞的场所，因此骨髓中细胞数量和质量的变化对造血系统疾病诊断有重要意义。
【治疗原则】
(1)病因治疗是关键。
(2)控制出血和感染，改善一般状态。
(3)成分输血，用于慢性贫血Hb<60g/L的患者。
(4)溶血发作时应用肾上腺糖皮质激素。
(5)补充造血所需的元素和因子。
(6)应用造血生长因子和造血刺激药物。
(7)脾切除：用于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症和内科治疗无效的AIHA。
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