摘要
痹证是以肢体关节、筋骨、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主症的疾病。西医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎...
痹证是以肢体关节、筋骨、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主症的疾病。西医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、坐骨神经痛、肩关节周围炎等属本节范畴，可参照本节辨证论治。
《黄帝内经素问》设“痹论”专篇，对痹证的病因病机及证候分类即有明确的认识。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”指出病因以感受风、寒、湿邪为主，体现痹证可因病邪偏盛进行分类的思想。此外，按感邪病位分为五体痹（皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹）。如病邪深入，内传于五脏六腑，可致五脏痹。
东汉·张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》有湿痹、血痹、历节病名，认为“历节疼，不可屈伸”“疼痛如掣”“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”为主症，病机由肝肾不足，筋骨痿缓，风寒湿邪乘虚侵袭，客于经脉筋骨关节，气血运行不利所致。载有乌头汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤等方剂，至今仍为临床常用。
唐·孙思邈《备急千金要方·治诸风方》首载独活寄生汤、犀角汤治疗痹证，且为临床常用。王焘《外台秘要·白虎方五首》述其症为痛如虎咬，昼轻夜重，称为“白虎病”。宋·严用和《济生方》有“白虎历节”病名。元·朱丹溪《格致余论·痛风论》首次用“痛风”病名，将其病机概括为：“此恶血入经络证。血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。”朱丹溪《丹溪心法·痛风》记载二妙丸、趁痛散、上中下痛风通用方，倡导按病位选药。
明·王肯堂《证治准绳》有“鹤膝风”“鼓槌风”病名。张景岳《景岳全书·痹》认为痹证须分阴证、阳证，提出“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉”，且“寒证多而热证少”。李中梓《医宗必读·痹》认为治疗痹证不仅要祛风、除湿、散寒，还提倡治行痹参以补血、痛痹参以补火、着痹参以补脾补气之法，倡导“治风先治血，血行风自灭”治则，影响广泛。清·叶天士《临证指南医案》对痹久不愈者，倡用活血通络及虫类药物。吴鞠通《温病条辨》提出痹证“大抵不越寒热两条，虚实异治”。王清任《医林改错》有“痹症有瘀血”说，创立身痛逐瘀汤，沿用至今。
【病因病机】
外感风、寒、湿、热之邪，乘虚侵袭机体，痹阻肢体筋脉，或内伤痰湿浊瘀，深入关节筋骨，经脉气血运行不畅，发为痹证。久则耗伤气血，伤及肝肾，甚则影响脏腑。
（一）病因
1.感受外邪 久处湿地，涉水淋雨，或长期水下作业，或出入于冷库，或阴雨潮湿季节汗出入水，三气杂合外袭，气血痹阻，发为风寒湿痹。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”如外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热三气杂合，痹阻经络、关节，发为风湿热痹。
2.饮食不节 过食肥甘厚味，嗜酒或辛辣，脾失运化，水湿化热，湿热内生，流注肢体关节，发为痹证。《中藏经·论痹》云：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”
3.劳逸不当 劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵，痹阻经络，发为痹证。
4.体质亏虚 禀赋不足，素体虚弱，病后或产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而入，痹阻经络，发为痹症。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”清·李用粹《证治汇补·痹症》谓：“由元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹。”
（二）病机
痹证的基本病机主要为风、寒、湿、热外邪侵袭肢节、肌肉，经脉痹阻，气血运行失畅，“不通则痛”，发为痹证。外邪侵袭机体，常因禀赋素质不同，寒热病机转化各异。如素体阳气偏盛，内有蓄热者，外邪易从阳化热或邪郁化热，发为风湿热痹；阳气虚弱，内有寒邪者，外邪每从阴化寒，发为风寒湿痹。
痹证的病理性质，初起以邪实为主，久则虚实夹杂。病理因素以风、寒、湿、热、痰、瘀为主。风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹，热邪偏盛者为热痹。因于风寒湿者，易伤阳气，寒湿痹阻关节，或因正虚而反复感邪，引起气血耗伤；因于风湿热者，热从火化，伤阴耗液，终致肝肾亏虚；又因于病邪久留，气血运行不畅，血滞而为瘀，津停而为痰，形成痰瘀互阻。《临证指南医案》谓：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”
病位初在肌表经络，久则深入筋骨，病及五脏。病初因邪痹肌表、经络之间，多为五体痹，以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主要表现；久则病邪深入筋骨，以关节疼痛、麻木僵直、骨节变形、活动障碍为主症。或病邪由表入里，经病及脏，肝肾损伤，病情顽固难愈，或发为五脏痹。
痹证迁延日久，常有三类病机演变：一是瘀血、痰浊痹阻经络，深入骨骱，可见皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、僵硬、变形、屈伸不利；二是病久耗伤阴阳气血津液，可致气血亏虚，肝肾不足；三是病邪由经络而内舍脏腑，出现脏腑痹，尤以心痹较为常见。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.肢体关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形、活动障碍等临床表现是痹证诊断的主要依据。
2.发病及病情的轻重常与先天禀赋、劳累以及气候的寒冷、环境的潮湿、饮食不当有关。
3.不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹证的发病与禀赋不足有关。
抗链球菌溶血素“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血尿酸检测以及X线和CT等检查常有助于本病的诊断，亦可明确病变部位与损伤程度。
（二）鉴别诊断
痿证 痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉关节而致；痿证则以邪热伤阴，五脏精血亏损，经脉肌肉失养为患。二者的鉴别要点首先在于痛与不痛。痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿弱不用，一般无疼痛症状。其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动。此外，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨病邪偏盛 大凡痹痛，游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节疼痛部位固定，僵硬，变形，疼痛不移，肌肤紫暗或有瘀斑者为瘀。
2.辨别虚实 痹证初起，多以邪实为主，有风寒湿与风湿热之不同；病久多属正虚邪实，虚中夹实。其正虚者，有气血亏虚、肝肾不足主次不同。邪实者，痰瘀痹阻，或兼风寒湿热之邪。
（二）治则治法
痹证治疗应以祛邪通络、宣痹止痛为基本原则。根据邪气的性质，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀、舒筋通络之法。久痹正虚者，应重视扶正，以补益肝肾、益气和血为法。虚实夹杂者，宜标本兼顾。此外，还当注重多法联用，杂合以治。李中梓提出“治风先治血，血行风自灭”思想，可供临床参考。
（三）证治分类
1.风寒湿痹
临床表现：肢体关节、肌肉疼痛，或游走不定，或遇寒加重，得热痛缓，或肢体关节酸楚、重着，肿胀散漫，或肌肤麻木不仁，关节屈伸不利，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。
证机概要：风寒湿邪留滞经络，气血闭阻不通。
治法：祛风散寒，除湿通络。
代表方：蠲痹汤。
常用药：羌活、独活、秦艽、海风藤、桑枝祛风除湿通络；桂枝温经散寒；苍术、薏苡仁祛湿健脾；当归、川芎活血通络；乳香活血定痛；甘草缓急止痛。
若风邪偏盛，疼痛游走者，为行痹，合防风汤；寒邪偏盛，疼痛固定，拘急冷痛者，为痛痹，加麻黄、细辛、制附子，或合乌头汤；湿邪偏重，关节肿胀重着者，为着痹，合薏苡仁汤。痛在颈项、上肢者，加姜黄、葛根；痛在下肢者，加牛膝、木瓜。
2.风湿热痹
临床表现：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，或疼痛游走不定，活动不利，或见肌肤红斑，发热，汗出，口渴，烦躁，溲赤，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。
治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤或宣痹汤加减。前方清热宣痹，用于风湿热痹，热象明显者；后方清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。
常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。
若发热、咽痛者，加重楼、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；关节肿痛甚者，加海桐皮、桑枝、忍冬藤、肿节风祛风除湿通络；湿热偏盛，加土茯苓、萆薢、豨莶草，或加四妙丸；皮肤有红斑者，加水牛角、丹皮、赤芍、生地黄、凌霄花以凉血散瘀；邪热化火，热毒炽盛，加犀角散。
3.寒热错杂
临床表现：关节灼热肿痛，遇寒加重，或关节冷痛喜温，手心灼热，恶风怕冷，口干口苦，尿黄，舌红，苔白或黄，脉弦或紧或数。
证机概要：寒郁化热，或经络蓄热，客寒外侵，闭阻经脉。
治法：温经散寒，清热除湿。
代表方：桂枝芍药知母汤。
常用药：桂枝、防风、秦艽、羌活祛风胜湿，温经通络；麻黄、细辛温经散寒；苍术、木防己、蚕砂除湿宣痹；芍药、知母、黄柏、忍冬藤清热化湿通络。
若寒重热轻者，加制川乌、威灵仙、伸筋草；热重于寒者，加生石膏、络石藤、豨莶草、海桐皮；关节疼痛，恶风怕冷明显，加制附子、淫羊藿温阳散寒；手心灼热，舌红少苔者，加生地黄、地骨皮养阴清热。
4.痰瘀痹阻
临床表现：关节肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦滑或涩。
证机概要：痰瘀互结，闭阻经络，留滞肌肤。
治法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤。
常用药：桃仁、红花活血化瘀，通络止痛；当归、川芎、白芍养血活血；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。
若痰浊滞留，皮下有结节者，加制南星、白芥子、僵蚕；瘀血偏重，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，加三七、鸡血藤、地鳖虫、乳香、延胡索，或合身痛逐瘀汤；疼痛久治不已者，加白花蛇、全蝎、蜈蚣搜剔络道。
5.气血虚痹
临床表现：关节疼痛、酸楚，时轻时重，气候变化、劳倦活动后加重，神疲乏力，面色少华，形体消瘦，肌肤麻木，短气自汗，唇甲淡白，头晕目花，舌淡苔薄，脉细弱。
证机概要：风寒湿邪久留经络，气血亏虚，经脉失养。
治法：益气养血，和营通络。
代表方：黄芪桂枝五物汤。
常用药：黄芪、党参益气；当归、白芍养血活血；桂枝和营通络；川芎、姜黄、鸡血藤、五加皮、海风藤行气和血通络，“气血流畅，痹痛自已”。
若血虚明显者，重用当归，加生地黄、熟地黄；阴虚者，加玄参、石斛、山茱萸；兼寒象者，加附子温阳散寒；便溏者，加炒白术、苍术、茯苓、炒薏仁健脾化湿；久病迁延，或产后体虚，关节酸痛，加鹿衔草、石楠藤、徐长卿祛风湿，强筋骨。
6.肝肾虚痹
临床表现：关节疼痛经久不愈，时轻时重，腰膝酸软，疲劳时加重，关节屈伸不利，肌肉瘦削。或伴畏寒肢冷，阳痿，遗精；或伴骨蒸劳热，心烦，口干。舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细或细数。
证机概要：肝肾不足，筋骨失养。
治法：培补肝肾，通络止痛。
代表方：独活寄生汤。
常用药：独活、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛；防风、秦艽祛风化湿止痛；杜仲、牛膝补益肝肾；桂枝、细辛温经通络；当归、川芎、生地黄、白芍养血活血；党参、白术、茯苓、甘草健脾益气。
若肾气虚，腰膝酸软，加鹿角霜、续断、狗脊；肾阳虚，加附子、鹿角片、淫羊藿、巴戟天；肝肾阴亏，加熟地黄、龟甲、枸杞子、女贞子，或合河车大造丸；骨节疼痛，乏力较著，加黄芪、鹿衔草、千年健、石楠藤、骨碎补补气强筋通络；低热心烦，或午后潮热，加鳖甲、功劳叶、青蒿、地骨皮养阴退热。
从痹证的病变过程来看，风寒湿痹、风湿热痹多见于病之初起。体虚者亦可起病即见虚实夹杂。日久不愈者，可见痰瘀痹阻和气血、肝肾亏虚，本虚标实。也可因病邪随体质从化或郁化，呈现寒热错杂之证。临证应综合分析，按主次处理，诸法复合应用。
【临证备要】
1.注重内外、动静结合。①内外结合。除内服汤药外，还可应用膏剂、丸剂、散剂、酒剂等剂型，配合外治疗法，如煎汤熏洗、药物外敷、针灸、推拿、按摩等多法综合应用，杂合以治，以提高疗效。②动静结合。发作期，症情较重，宜以静卧休息为主；病情缓解后，可逐步增加活动；恢复期，宜以动为主，加强关节功能锻炼，使经络气血流通，体质增强，有助于关节功能的恢复。
2.活用舒筋通络法。在辨证治疗的基础上，重视选用有舒筋通络以止痛作用的药物，有助于提高疗效。①藤类中药，如鸡血藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、钩藤、青风藤、穿山龙、天仙藤、鸡屎藤、大血藤、威灵仙等。藤类药物盘根错节，缠绕蔓延，形如络脉，具舒展、蔓延之性，多善走经络，有“引经通络止痛”之用。如《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。此物味苦平，善治风疾，故一切历节麻痹皆治之。”②虫类中药，如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。对痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，使用虫类药，可搜风通络止痛。叶天士谓：“邪留经络，须以搜剔动药。”但虫类药物性多辛温，作用较猛，有一定毒性，用量不可太大，不宜久服。
3.注重辨病位用药。根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高疗效。如痹在上肢可用片姜黄、羌活、桂枝、桑枝、秦艽以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈项，出现颈部僵硬不适、疼痛者，可用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通络，祛风止痛；腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可用桑寄生、杜仲、巴戟天、䗪虫以补肾强腰，化瘀止痛；两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、薏苡仁、天仙藤、白芥子、白芷等。
4.谨慎应用有毒药物。治疗顽固性痹痛，选择具有毒性的药物，如附子、川乌、草乌、雷公藤等，容易增效，但在运用时，应注意炮制法。如雷公藤须去皮，川草乌应制用，先煎1小时以上以减毒。要严格掌握用量，药量应根据病情、体质而定，从小剂量开始递增。如制川草乌初用3～5g，无反应者，可渐增至6～12g。为防止中毒，可加甘草同煎，可缓解毒性。同时还要注意药后反应，如有唇舌发麻、恶心、头晕、心悸、脉迟有歇止者等中毒反应，应停药并予解毒处理。
【预防调护】
改善生活与工作环境，避免久处湿地，感受风寒湿邪。对于水下或潮湿环境中作业者，平时应注意生活调摄，多晒阳光，防寒保暖，加强锻炼，养护正气。
痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。疼痛剧烈，病情较重者，应卧床休息，适当对患处进行药物热熨、冷敷等，亦可配合针灸、推拿等进行治疗；关节畸形，活动不利者，应防止跌仆，以免发生骨折。鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助于痹证康复。
【小结】
痹证以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节肿大、僵硬、变形、屈伸不利及活动障碍为主症。病因与禀赋不足、外邪入侵、饮食不节、年老久病、劳逸不当有关。基本病机为外邪乘虚侵袭肢体，经络痹阻，气血运行失畅，“不通则痛”。病理因素以风、寒、湿、热、痰、瘀为主。病位在经脉，累及肢体、关节、肌肉、筋骨，久则深入筋骨，病及五脏。急性期常以风、寒、湿、热等实证多见，治以祛风散寒除湿为法；间歇期或慢性期则以痰瘀互结、肝肾不足或气血亏虚较多，治以化痰除瘀、补益肝肾、益气养血为法。虚实夹杂者又当祛邪扶正并用。本病预后与感邪轻重、体质强弱和治疗是否得当有关。如病情迁延日久，可见关节肿胀变形，肢体功能障碍，甚则损伤内脏。
《黄帝内经素问》设“痹论”专篇，对痹证的病因病机及证候分类即有明确的认识。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”指出病因以感受风、寒、湿邪为主，体现痹证可因病邪偏盛进行分类的思想。此外，按感邪病位分为五体痹（皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹）。如病邪深入，内传于五脏六腑，可致五脏痹。
东汉·张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》有湿痹、血痹、历节病名，认为“历节疼，不可屈伸”“疼痛如掣”“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”为主症，病机由肝肾不足，筋骨痿缓，风寒湿邪乘虚侵袭，客于经脉筋骨关节，气血运行不利所致。载有乌头汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤等方剂，至今仍为临床常用。
唐·孙思邈《备急千金要方·治诸风方》首载独活寄生汤、犀角汤治疗痹证，且为临床常用。王焘《外台秘要·白虎方五首》述其症为痛如虎咬，昼轻夜重，称为“白虎病”。宋·严用和《济生方》有“白虎历节”病名。元·朱丹溪《格致余论·痛风论》首次用“痛风”病名，将其病机概括为：“此恶血入经络证。血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。”朱丹溪《丹溪心法·痛风》记载二妙丸、趁痛散、上中下痛风通用方，倡导按病位选药。
明·王肯堂《证治准绳》有“鹤膝风”“鼓槌风”病名。张景岳《景岳全书·痹》认为痹证须分阴证、阳证，提出“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉”，且“寒证多而热证少”。李中梓《医宗必读·痹》认为治疗痹证不仅要祛风、除湿、散寒，还提倡治行痹参以补血、痛痹参以补火、着痹参以补脾补气之法，倡导“治风先治血，血行风自灭”治则，影响广泛。清·叶天士《临证指南医案》对痹久不愈者，倡用活血通络及虫类药物。吴鞠通《温病条辨》提出痹证“大抵不越寒热两条，虚实异治”。王清任《医林改错》有“痹症有瘀血”说，创立身痛逐瘀汤，沿用至今。
【病因病机】
外感风、寒、湿、热之邪，乘虚侵袭机体，痹阻肢体筋脉，或内伤痰湿浊瘀，深入关节筋骨，经脉气血运行不畅，发为痹证。久则耗伤气血，伤及肝肾，甚则影响脏腑。
（一）病因
1.感受外邪 久处湿地，涉水淋雨，或长期水下作业，或出入于冷库，或阴雨潮湿季节汗出入水，三气杂合外袭，气血痹阻，发为风寒湿痹。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”如外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热三气杂合，痹阻经络、关节，发为风湿热痹。
2.饮食不节 过食肥甘厚味，嗜酒或辛辣，脾失运化，水湿化热，湿热内生，流注肢体关节，发为痹证。《中藏经·论痹》云：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”
3.劳逸不当 劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵，痹阻经络，发为痹证。
4.体质亏虚 禀赋不足，素体虚弱，病后或产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而入，痹阻经络，发为痹症。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”清·李用粹《证治汇补·痹症》谓：“由元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹。”
（二）病机
痹证的基本病机主要为风、寒、湿、热外邪侵袭肢节、肌肉，经脉痹阻，气血运行失畅，“不通则痛”，发为痹证。外邪侵袭机体，常因禀赋素质不同，寒热病机转化各异。如素体阳气偏盛，内有蓄热者，外邪易从阳化热或邪郁化热，发为风湿热痹；阳气虚弱，内有寒邪者，外邪每从阴化寒，发为风寒湿痹。
痹证的病理性质，初起以邪实为主，久则虚实夹杂。病理因素以风、寒、湿、热、痰、瘀为主。风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹，热邪偏盛者为热痹。因于风寒湿者，易伤阳气，寒湿痹阻关节，或因正虚而反复感邪，引起气血耗伤；因于风湿热者，热从火化，伤阴耗液，终致肝肾亏虚；又因于病邪久留，气血运行不畅，血滞而为瘀，津停而为痰，形成痰瘀互阻。《临证指南医案》谓：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”
病位初在肌表经络，久则深入筋骨，病及五脏。病初因邪痹肌表、经络之间，多为五体痹，以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主要表现；久则病邪深入筋骨，以关节疼痛、麻木僵直、骨节变形、活动障碍为主症。或病邪由表入里，经病及脏，肝肾损伤，病情顽固难愈，或发为五脏痹。
痹证迁延日久，常有三类病机演变：一是瘀血、痰浊痹阻经络，深入骨骱，可见皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、僵硬、变形、屈伸不利；二是病久耗伤阴阳气血津液，可致气血亏虚，肝肾不足；三是病邪由经络而内舍脏腑，出现脏腑痹，尤以心痹较为常见。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.肢体关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形、活动障碍等临床表现是痹证诊断的主要依据。
2.发病及病情的轻重常与先天禀赋、劳累以及气候的寒冷、环境的潮湿、饮食不当有关。
3.不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹证的发病与禀赋不足有关。
抗链球菌溶血素“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血尿酸检测以及X线和CT等检查常有助于本病的诊断，亦可明确病变部位与损伤程度。
（二）鉴别诊断
痿证 痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉关节而致；痿证则以邪热伤阴，五脏精血亏损，经脉肌肉失养为患。二者的鉴别要点首先在于痛与不痛。痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿弱不用，一般无疼痛症状。其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动。此外，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨病邪偏盛 大凡痹痛，游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节疼痛部位固定，僵硬，变形，疼痛不移，肌肤紫暗或有瘀斑者为瘀。
2.辨别虚实 痹证初起，多以邪实为主，有风寒湿与风湿热之不同；病久多属正虚邪实，虚中夹实。其正虚者，有气血亏虚、肝肾不足主次不同。邪实者，痰瘀痹阻，或兼风寒湿热之邪。
（二）治则治法
痹证治疗应以祛邪通络、宣痹止痛为基本原则。根据邪气的性质，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀、舒筋通络之法。久痹正虚者，应重视扶正，以补益肝肾、益气和血为法。虚实夹杂者，宜标本兼顾。此外，还当注重多法联用，杂合以治。李中梓提出“治风先治血，血行风自灭”思想，可供临床参考。
（三）证治分类
1.风寒湿痹
临床表现：肢体关节、肌肉疼痛，或游走不定，或遇寒加重，得热痛缓，或肢体关节酸楚、重着，肿胀散漫，或肌肤麻木不仁，关节屈伸不利，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。
证机概要：风寒湿邪留滞经络，气血闭阻不通。
治法：祛风散寒，除湿通络。
代表方：蠲痹汤。
常用药：羌活、独活、秦艽、海风藤、桑枝祛风除湿通络；桂枝温经散寒；苍术、薏苡仁祛湿健脾；当归、川芎活血通络；乳香活血定痛；甘草缓急止痛。
若风邪偏盛，疼痛游走者，为行痹，合防风汤；寒邪偏盛，疼痛固定，拘急冷痛者，为痛痹，加麻黄、细辛、制附子，或合乌头汤；湿邪偏重，关节肿胀重着者，为着痹，合薏苡仁汤。痛在颈项、上肢者，加姜黄、葛根；痛在下肢者，加牛膝、木瓜。
2.风湿热痹
临床表现：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，或疼痛游走不定，活动不利，或见肌肤红斑，发热，汗出，口渴，烦躁，溲赤，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。
治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤或宣痹汤加减。前方清热宣痹，用于风湿热痹，热象明显者；后方清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。
常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。
若发热、咽痛者，加重楼、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；关节肿痛甚者，加海桐皮、桑枝、忍冬藤、肿节风祛风除湿通络；湿热偏盛，加土茯苓、萆薢、豨莶草，或加四妙丸；皮肤有红斑者，加水牛角、丹皮、赤芍、生地黄、凌霄花以凉血散瘀；邪热化火，热毒炽盛，加犀角散。
3.寒热错杂
临床表现：关节灼热肿痛，遇寒加重，或关节冷痛喜温，手心灼热，恶风怕冷，口干口苦，尿黄，舌红，苔白或黄，脉弦或紧或数。
证机概要：寒郁化热，或经络蓄热，客寒外侵，闭阻经脉。
治法：温经散寒，清热除湿。
代表方：桂枝芍药知母汤。
常用药：桂枝、防风、秦艽、羌活祛风胜湿，温经通络；麻黄、细辛温经散寒；苍术、木防己、蚕砂除湿宣痹；芍药、知母、黄柏、忍冬藤清热化湿通络。
若寒重热轻者，加制川乌、威灵仙、伸筋草；热重于寒者，加生石膏、络石藤、豨莶草、海桐皮；关节疼痛，恶风怕冷明显，加制附子、淫羊藿温阳散寒；手心灼热，舌红少苔者，加生地黄、地骨皮养阴清热。
4.痰瘀痹阻
临床表现：关节肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦滑或涩。
证机概要：痰瘀互结，闭阻经络，留滞肌肤。
治法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤。
常用药：桃仁、红花活血化瘀，通络止痛；当归、川芎、白芍养血活血；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。
若痰浊滞留，皮下有结节者，加制南星、白芥子、僵蚕；瘀血偏重，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，加三七、鸡血藤、地鳖虫、乳香、延胡索，或合身痛逐瘀汤；疼痛久治不已者，加白花蛇、全蝎、蜈蚣搜剔络道。
5.气血虚痹
临床表现：关节疼痛、酸楚，时轻时重，气候变化、劳倦活动后加重，神疲乏力，面色少华，形体消瘦，肌肤麻木，短气自汗，唇甲淡白，头晕目花，舌淡苔薄，脉细弱。
证机概要：风寒湿邪久留经络，气血亏虚，经脉失养。
治法：益气养血，和营通络。
代表方：黄芪桂枝五物汤。
常用药：黄芪、党参益气；当归、白芍养血活血；桂枝和营通络；川芎、姜黄、鸡血藤、五加皮、海风藤行气和血通络，“气血流畅，痹痛自已”。
若血虚明显者，重用当归，加生地黄、熟地黄；阴虚者，加玄参、石斛、山茱萸；兼寒象者，加附子温阳散寒；便溏者，加炒白术、苍术、茯苓、炒薏仁健脾化湿；久病迁延，或产后体虚，关节酸痛，加鹿衔草、石楠藤、徐长卿祛风湿，强筋骨。
6.肝肾虚痹
临床表现：关节疼痛经久不愈，时轻时重，腰膝酸软，疲劳时加重，关节屈伸不利，肌肉瘦削。或伴畏寒肢冷，阳痿，遗精；或伴骨蒸劳热，心烦，口干。舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细或细数。
证机概要：肝肾不足，筋骨失养。
治法：培补肝肾，通络止痛。
代表方：独活寄生汤。
常用药：独活、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛；防风、秦艽祛风化湿止痛；杜仲、牛膝补益肝肾；桂枝、细辛温经通络；当归、川芎、生地黄、白芍养血活血；党参、白术、茯苓、甘草健脾益气。
若肾气虚，腰膝酸软，加鹿角霜、续断、狗脊；肾阳虚，加附子、鹿角片、淫羊藿、巴戟天；肝肾阴亏，加熟地黄、龟甲、枸杞子、女贞子，或合河车大造丸；骨节疼痛，乏力较著，加黄芪、鹿衔草、千年健、石楠藤、骨碎补补气强筋通络；低热心烦，或午后潮热，加鳖甲、功劳叶、青蒿、地骨皮养阴退热。
从痹证的病变过程来看，风寒湿痹、风湿热痹多见于病之初起。体虚者亦可起病即见虚实夹杂。日久不愈者，可见痰瘀痹阻和气血、肝肾亏虚，本虚标实。也可因病邪随体质从化或郁化，呈现寒热错杂之证。临证应综合分析，按主次处理，诸法复合应用。
【临证备要】
1.注重内外、动静结合。①内外结合。除内服汤药外，还可应用膏剂、丸剂、散剂、酒剂等剂型，配合外治疗法，如煎汤熏洗、药物外敷、针灸、推拿、按摩等多法综合应用，杂合以治，以提高疗效。②动静结合。发作期，症情较重，宜以静卧休息为主；病情缓解后，可逐步增加活动；恢复期，宜以动为主，加强关节功能锻炼，使经络气血流通，体质增强，有助于关节功能的恢复。
2.活用舒筋通络法。在辨证治疗的基础上，重视选用有舒筋通络以止痛作用的药物，有助于提高疗效。①藤类中药，如鸡血藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、钩藤、青风藤、穿山龙、天仙藤、鸡屎藤、大血藤、威灵仙等。藤类药物盘根错节，缠绕蔓延，形如络脉，具舒展、蔓延之性，多善走经络，有“引经通络止痛”之用。如《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。此物味苦平，善治风疾，故一切历节麻痹皆治之。”②虫类中药，如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。对痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，使用虫类药，可搜风通络止痛。叶天士谓：“邪留经络，须以搜剔动药。”但虫类药物性多辛温，作用较猛，有一定毒性，用量不可太大，不宜久服。
3.注重辨病位用药。根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高疗效。如痹在上肢可用片姜黄、羌活、桂枝、桑枝、秦艽以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈项，出现颈部僵硬不适、疼痛者，可用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通络，祛风止痛；腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可用桑寄生、杜仲、巴戟天、䗪虫以补肾强腰，化瘀止痛；两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、薏苡仁、天仙藤、白芥子、白芷等。
4.谨慎应用有毒药物。治疗顽固性痹痛，选择具有毒性的药物，如附子、川乌、草乌、雷公藤等，容易增效，但在运用时，应注意炮制法。如雷公藤须去皮，川草乌应制用，先煎1小时以上以减毒。要严格掌握用量，药量应根据病情、体质而定，从小剂量开始递增。如制川草乌初用3～5g，无反应者，可渐增至6～12g。为防止中毒，可加甘草同煎，可缓解毒性。同时还要注意药后反应，如有唇舌发麻、恶心、头晕、心悸、脉迟有歇止者等中毒反应，应停药并予解毒处理。
【预防调护】
改善生活与工作环境，避免久处湿地，感受风寒湿邪。对于水下或潮湿环境中作业者，平时应注意生活调摄，多晒阳光，防寒保暖，加强锻炼，养护正气。
痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。疼痛剧烈，病情较重者，应卧床休息，适当对患处进行药物热熨、冷敷等，亦可配合针灸、推拿等进行治疗；关节畸形，活动不利者，应防止跌仆，以免发生骨折。鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助于痹证康复。
【小结】
痹证以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节肿大、僵硬、变形、屈伸不利及活动障碍为主症。病因与禀赋不足、外邪入侵、饮食不节、年老久病、劳逸不当有关。基本病机为外邪乘虚侵袭肢体，经络痹阻，气血运行失畅，“不通则痛”。病理因素以风、寒、湿、热、痰、瘀为主。病位在经脉，累及肢体、关节、肌肉、筋骨，久则深入筋骨，病及五脏。急性期常以风、寒、湿、热等实证多见，治以祛风散寒除湿为法；间歇期或慢性期则以痰瘀互结、肝肾不足或气血亏虚较多，治以化痰除瘀、补益肝肾、益气养血为法。虚实夹杂者又当祛邪扶正并用。本病预后与感邪轻重、体质强弱和治疗是否得当有关。如病情迁延日久，可见关节肿胀变形，肢体功能障碍，甚则损伤内脏。
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