摘要
胎儿娩出后，经过半小时胎盘不能自然娩出者，称为“胞衣不下”，又称“胞衣不出”“息胞”。
本病始见于《诸病源候论》。该书“卷...
胎儿娩出后，经过半小时胎盘不能自然娩出者，称为“胞衣不下”，又称“胞衣不出”“息胞”。
本病始见于《诸病源候论》。该书“卷之四十三”云：“有产儿下，苦胞衣不落者，世谓之息胞。”
胞衣，即今之胎盘与胎膜的总称。若出现胞衣不下，易导致产妇出血，临床应积极处理，或配合手法、手术治疗。
西医学胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、部分妊娠组织物残留、胎盘植入等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的机制，虚者由于气虚不能传送，实者由于血瘀阻碍，或寒凝血滞，以致胞衣不下。
1.气虚 素体虚弱，中气不足，或产时用力过度，或产程过长而耗伤气血，冲任虚衰，无力送出胞衣，而胞衣不下。
2.血瘀 素体虚弱，气不运血，或素多抑郁，经脉失畅，均可导致瘀血内停，冲任不畅，瘀结胞中，胞衣阻滞，而胞衣不下。
3.寒凝 素体阳气不足，阴寒内盛，或产室寒温失宜，寒邪袭胞，以致寒凝而冲任瘀阻，胞衣凝滞，而胞衣不下。
【诊断】
1.病史 在产程中，胎儿娩出半小时后，胎盘仍未娩出。
2.症状 常伴有大量外出血或大量内出血，内出血时子宫底升高。严重失血可致心悸气短，面色苍白，肢冷汗出，脉微细欲绝。
3.检查 (1)胎盘剥离而滞留 子宫底上升，倾向右侧，阴道流血，多少不定，牵引脐带或压迫宫底均不见胎盘娩出。处理时导尿排空膀胱，按摩子宫底使子宫收缩后，将拇指放在子宫体前，其余四指放在子宫后方，沿产轴方向向下推压子宫，即可将胎盘送出，并可据此明确诊断。 (2)胎盘嵌顿 很少见，因子宫局部有收缩环，使已剥离的胎盘或部分剥离的胎盘阻于环的上部。行阴道检查时发现脐带进入一孔内，可容1或2指，有时紧裹脐带。处理时用药（如阿托品0.5mg，或肾上腺素1mg，皮下注射）并等待收缩环缓解后立即取出胎盘。 (3)胎盘粘连 由于子宫内膜炎或蜕膜组织发育不良致胎盘完全粘连或部分粘连，部分粘连时常可发生严重出血，这是常见的一型。处理时可行徒手剥离胎盘术。 (4)植入胎盘 很少见，当徒手剥离有困难时，应考虑到植入胎盘。处理原则为施行子宫切除术，无出血者也可考虑保守治疗。
【辨证论治】
（一）辨证要点 本病发生在新产之际，辨证要点除了全身症状之外，应注意本病常伴有阴道不同程度的出血。若伴阴道大量出血，可致血虚气脱而晕厥。有时阴道出血甚少，但胞宫内积血甚多，按压腹部或胞宫，可有大量血块和血液涌出，产妇同样可因血虚气脱而晕厥。
（二）治疗原则 治疗以下胞为主，佐以补气养血，活血化瘀，温经行滞。检查胎盘情况，可试行徒手剥离胎盘术，若胎盘植入应切除子宫。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：产儿后，胞衣久不娩出，小腹坠胀，有包块，按之不硬，阴道流血量多色淡，或有血块，神倦乏力，头晕眼花，心悸气短，面色苍白；舌淡，苔白，脉缓弱。
证候分析：产妇素体虚弱，产后中气更虚，冲任虚衰，无力运胞外出，故胞衣不下；气虚下陷，故小腹坠胀；气虚胞宫缩复无力，故小腹有块，按之不硬；气虚不能摄血，故阴道流血量多；血失气化，故色淡；气虚运血无力，血行迟滞而有血块；气虚中阳不振，故神倦乏力，气短；清阳不升，则头晕眼花，面色苍白；气虚失血过多，心失所养，故心悸。舌淡，苔白，脉缓弱，为气虚之征。
治法：补气养血，理气下胞。
方药：生化加参汤（《傅青主女科》）。
生化加参汤：人参 当归 川芎 白术 香附 方中人参、白术大补元气以摄血下胞；当归、川芎、香附养血活血，理气下胞。全方共奏补气养血、理气下胞之效。
2.血瘀证
主要证候：产儿后，胞衣久不娩出，小腹疼痛，有包块拒按，阴道出血量多，色暗有块，血块下后痛减；舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩有力。
证候分析：冲任不畅，胞宫瘀血阻滞，故使胞衣不下；瘀血内停，故小腹疼痛，有块拒按；瘀血内停，血不归经，则阴道出血量多，色暗有块；血块下后瘀滞稍通，故使痛减。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩有力，为血瘀之征。
治法：活血化瘀，通利下胞。
方药：牛膝汤（《妇人大全良方》）。
牛膝汤：牛膝 瞿麦 当归 通草 滑石 葵子 方中当归、牛膝活血化瘀下胞；瞿麦、通草、滑石、葵子通利行水，滑润下胞。全方共奏活血化瘀、通利下胞之效。
3.寒凝证
主要证候：产儿后，胞衣久不下，小腹冷痛，有包块拒按，得温痛减，阴道流血量少，血色暗红，形寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒凝冲任，胞宫瘀滞，故使胞衣不下，小腹冷痛，有包块拒按；得温则瘀滞稍通，故使痛减；血为寒凝，故使阴道流血量少，血色暗红；寒伤阳气，则形寒肢冷，面色青白。舌暗，苔白，脉沉紧，为寒凝之征。
治法：温经行滞，活血下胞。
方药：八味黑神散（《卫生家宝产科备要》）。
八味黑神散：熟地黄 白芍 当归 干姜 肉桂 蒲黄 黑大豆 炙甘草 方中干姜、肉桂温经散寒，以通血脉；当归、蒲黄、黑大豆养血活血，利水下胞；熟地黄、白芍补血缓急止痛；炙甘草益气和中。全方共奏温经行滞、活血下胞之效。
若胞衣久不下，神倦乏力者，加人参、黄芪，使气旺则邪易去而血易行，胞衣可下。
【临证要点】
本病的主要病因为气虚、血瘀、寒凝。以产儿后，胞衣不下，小腹疼痛，触之有包块，阴道流血为主要表现。治疗重在通利下胞，气虚者补气养血，血瘀者活血化瘀，寒凝者温经行滞。临证之时应辨证求因，对证施治。
【预后与转归】
本病若处理得当，预后较好。若处理不当，可致邪毒感染，发生产后发热、产后腹痛、失血性休克等病，危及产妇生命，应引起重视。
本病始见于《诸病源候论》。该书“卷之四十三”云：“有产儿下，苦胞衣不落者，世谓之息胞。”
胞衣，即今之胎盘与胎膜的总称。若出现胞衣不下，易导致产妇出血，临床应积极处理，或配合手法、手术治疗。
西医学胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、部分妊娠组织物残留、胎盘植入等可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的机制，虚者由于气虚不能传送，实者由于血瘀阻碍，或寒凝血滞，以致胞衣不下。
1.气虚 素体虚弱，中气不足，或产时用力过度，或产程过长而耗伤气血，冲任虚衰，无力送出胞衣，而胞衣不下。
2.血瘀 素体虚弱，气不运血，或素多抑郁，经脉失畅，均可导致瘀血内停，冲任不畅，瘀结胞中，胞衣阻滞，而胞衣不下。
3.寒凝 素体阳气不足，阴寒内盛，或产室寒温失宜，寒邪袭胞，以致寒凝而冲任瘀阻，胞衣凝滞，而胞衣不下。
【诊断】
1.病史 在产程中，胎儿娩出半小时后，胎盘仍未娩出。
2.症状 常伴有大量外出血或大量内出血，内出血时子宫底升高。严重失血可致心悸气短，面色苍白，肢冷汗出，脉微细欲绝。
3.检查 (1)胎盘剥离而滞留 子宫底上升，倾向右侧，阴道流血，多少不定，牵引脐带或压迫宫底均不见胎盘娩出。处理时导尿排空膀胱，按摩子宫底使子宫收缩后，将拇指放在子宫体前，其余四指放在子宫后方，沿产轴方向向下推压子宫，即可将胎盘送出，并可据此明确诊断。 (2)胎盘嵌顿 很少见，因子宫局部有收缩环，使已剥离的胎盘或部分剥离的胎盘阻于环的上部。行阴道检查时发现脐带进入一孔内，可容1或2指，有时紧裹脐带。处理时用药（如阿托品0.5mg，或肾上腺素1mg，皮下注射）并等待收缩环缓解后立即取出胎盘。 (3)胎盘粘连 由于子宫内膜炎或蜕膜组织发育不良致胎盘完全粘连或部分粘连，部分粘连时常可发生严重出血，这是常见的一型。处理时可行徒手剥离胎盘术。 (4)植入胎盘 很少见，当徒手剥离有困难时，应考虑到植入胎盘。处理原则为施行子宫切除术，无出血者也可考虑保守治疗。
【辨证论治】
（一）辨证要点 本病发生在新产之际，辨证要点除了全身症状之外，应注意本病常伴有阴道不同程度的出血。若伴阴道大量出血，可致血虚气脱而晕厥。有时阴道出血甚少，但胞宫内积血甚多，按压腹部或胞宫，可有大量血块和血液涌出，产妇同样可因血虚气脱而晕厥。
（二）治疗原则 治疗以下胞为主，佐以补气养血，活血化瘀，温经行滞。检查胎盘情况，可试行徒手剥离胎盘术，若胎盘植入应切除子宫。
（三）分型论治
1.气虚证
主要证候：产儿后，胞衣久不娩出，小腹坠胀，有包块，按之不硬，阴道流血量多色淡，或有血块，神倦乏力，头晕眼花，心悸气短，面色苍白；舌淡，苔白，脉缓弱。
证候分析：产妇素体虚弱，产后中气更虚，冲任虚衰，无力运胞外出，故胞衣不下；气虚下陷，故小腹坠胀；气虚胞宫缩复无力，故小腹有块，按之不硬；气虚不能摄血，故阴道流血量多；血失气化，故色淡；气虚运血无力，血行迟滞而有血块；气虚中阳不振，故神倦乏力，气短；清阳不升，则头晕眼花，面色苍白；气虚失血过多，心失所养，故心悸。舌淡，苔白，脉缓弱，为气虚之征。
治法：补气养血，理气下胞。
方药：生化加参汤（《傅青主女科》）。
生化加参汤：人参 当归 川芎 白术 香附 方中人参、白术大补元气以摄血下胞；当归、川芎、香附养血活血，理气下胞。全方共奏补气养血、理气下胞之效。
2.血瘀证
主要证候：产儿后，胞衣久不娩出，小腹疼痛，有包块拒按，阴道出血量多，色暗有块，血块下后痛减；舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩有力。
证候分析：冲任不畅，胞宫瘀血阻滞，故使胞衣不下；瘀血内停，故小腹疼痛，有块拒按；瘀血内停，血不归经，则阴道出血量多，色暗有块；血块下后瘀滞稍通，故使痛减。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩有力，为血瘀之征。
治法：活血化瘀，通利下胞。
方药：牛膝汤（《妇人大全良方》）。
牛膝汤：牛膝 瞿麦 当归 通草 滑石 葵子 方中当归、牛膝活血化瘀下胞；瞿麦、通草、滑石、葵子通利行水，滑润下胞。全方共奏活血化瘀、通利下胞之效。
3.寒凝证
主要证候：产儿后，胞衣久不下，小腹冷痛，有包块拒按，得温痛减，阴道流血量少，血色暗红，形寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脉沉紧。
证候分析：寒凝冲任，胞宫瘀滞，故使胞衣不下，小腹冷痛，有包块拒按；得温则瘀滞稍通，故使痛减；血为寒凝，故使阴道流血量少，血色暗红；寒伤阳气，则形寒肢冷，面色青白。舌暗，苔白，脉沉紧，为寒凝之征。
治法：温经行滞，活血下胞。
方药：八味黑神散（《卫生家宝产科备要》）。
八味黑神散：熟地黄 白芍 当归 干姜 肉桂 蒲黄 黑大豆 炙甘草 方中干姜、肉桂温经散寒，以通血脉；当归、蒲黄、黑大豆养血活血，利水下胞；熟地黄、白芍补血缓急止痛；炙甘草益气和中。全方共奏温经行滞、活血下胞之效。
若胞衣久不下，神倦乏力者，加人参、黄芪，使气旺则邪易去而血易行，胞衣可下。
【临证要点】
本病的主要病因为气虚、血瘀、寒凝。以产儿后，胞衣不下，小腹疼痛，触之有包块，阴道流血为主要表现。治疗重在通利下胞，气虚者补气养血，血瘀者活血化瘀，寒凝者温经行滞。临证之时应辨证求因，对证施治。
【预后与转归】
本病若处理得当，预后较好。若处理不当，可致邪毒感染，发生产后发热、产后腹痛、失血性休克等病，危及产妇生命，应引起重视。
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