摘要
产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难以排出者，称为“产后大便难”，又称“产后大便不通”“产后便秘”。
本病始见于《金匮要略·...
产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难以排出者，称为“产后大便难”，又称“产后大便不通”“产后便秘”。本病始见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……亡津液，胃燥，故大便难。”《诸病源候论》列有“产后大便不通候”。西医学的产后便秘可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要病机为血虚津亏，肠燥失润；或脾肺气虚，传导无力；或阳明腑实，肠道阻滞。
1.血虚津亏 素体阴血亏虚，因产时或产后失血过多，或产后多汗，津液亏耗，或阴虚内热，火灼津液，肠失濡润，无水行舟，故令大便难，甚至不通。
2.脾肺气虚 素体气虚，因产失血耗气，脾肺之气益虚，脾气虚则升降无力，肺气虚则肃降失司，大肠传送无力，致令大便难解。
3.阳明腑实 因产正气耗伤，复伤饮食，食热内结，糟粕壅滞，肠道阻滞，阳明腑实，以致大便艰涩。
【诊断】
1.病史 滞产或难产，产时、产后失血过多，或汗出过多，或素体气虚、血虚，大便困难。
2.症状 新产后或产褥期，饮食如常，大便数日不解，或艰涩难下，或大便不坚，努责难出。
3.检查 体格检查腹软无压痛，或可触及肠型；妇科检查无异常。
【鉴别诊断】
1.痔疮 产后大便难有滞产或难产，产时、产后失血过多，或汗出过多，或素体气虚、血虚，大便困难史，表现为产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难出。检查示肛门局部无异常，腹部无阳性体征。痔疮表现为无痛性、间歇性便血，大便疼痛，直肠坠痛，肿物脱出，肛门分泌物，肛门瘙痒；若孕前有痔疮病史，孕后或产后加重。检查示肛门有阳性体征。
2.肠梗阻 肠梗阻表现为腹痛、呕吐、腹胀，排气与排便停止。检查示腹部膨胀，听诊腹部闻及肠鸣音亢进，呈高调金属音，亦可肠鸣音减弱或消失，见肠型或蠕动波。产后大便难有滞产或难产，产时、产后失血过多病史，表现为产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难出等。
【辨证论治】
（一）辨证要点
辨证重在辨其在气、在血。大便干燥，艰涩难下者，多属阴血亏虚；大便不坚，努责难解者，多属气虚；脘腹胀满，大便燥结不下，属阳明腑实。
（二）治疗原则
针对产后血虚津亏的特点，血虚者，以养以润；气虚者，以补以行；腑实者，通补兼施。不宜妄行苦寒通下，徒伤中气。
（三）分型论治
1.血虚津亏证
主要证候：产后大便干燥，数日不解，或解时艰涩难下，腹无胀痛；饮食正常，或伴心悸少寐，肌肤不润，面色萎黄；舌淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体血虚，营阴不足，因产重虚，血虚津伤，肠道失于濡润，而致大便干燥，数日不解；非里实之症，故腹无胀痛；血虚不能上奉于心，心神失养，则心悸少寐；血虚不能外荣于头面肌肤，故面色萎黄，肌肤不润。舌淡，苔薄白，脉细弱，为血虚之征。
治法：滋阴养血，润肠通便。
方药：四物汤（《太平惠民和剂局方》）加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁。四物汤：当归 熟地黄 白芍 川芎。方中四物汤养血生津润燥，加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁滋补阴液，润肠通便。若兼阴虚内热者，症见产后数日不解大便，解时艰涩，大便坚结，伴颧赤咽干，五心烦热，脘中痞满，腹部胀满，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉细数，方用两地汤（见月经先期）合麻子仁丸（《伤寒论》）。若精神倦怠，气短乏力者，酌加白术、黄芪以益气；口燥咽干者，酌加玄参、麦冬、玉竹、石斛以养阴润燥。
2.脾肺气虚证
主要证候：产后大便数日不解，或努责难出；神倦乏力，气短汗多；舌淡，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：素体虚弱，因产用力耗气，其气益虚，气虚大肠传送无力，则大便数日不解，努责难出；气虚中阳不振，则神倦乏力；气虚卫气不固，腠理不密，则气短汗多。舌淡，苔薄白，脉缓弱，为气虚之征。
治法：补脾益肺，润肠通便。
方药：润燥汤（《万氏妇人科》）。润燥汤：人参 甘草 枳壳 槟榔 当归 生地黄 火麻仁 桃仁。方中人参补脾气而益肺气，为君药。枳壳、槟榔理气行滞，以利传导；当归、生地黄养血育阴以润肠；火麻仁、桃仁润肠通便，共为臣药。甘草补脾气，调和诸药，为佐使药。全方共奏补脾益肺、润肠通便的功效。若大便秘结难解者，重用白术、生何首乌以益气润肠通便。
3.阳明腑实证
主要证候：产后大便艰结，多日不解；身微热，脘腹胀满疼痛，或时有矢气臭秽，口臭或口舌生疮；舌红，苔黄或黄燥，脉弦数。
证候分析：产后正气已伤，复因饮食失节，食热内结，糟粕壅滞，肠道阻塞以致大便艰结，脘腹胀满疼痛；肠胃积热已久，腑气不通，故矢气臭秽，口舌生疮；里热炽盛，蒸腾于外，故见身有微热。舌红，苔黄或黄燥，脉弦数，为热盛之征。
治法：通腑泻热，养血通便。
方药：玉烛散（《儒门事亲》）。玉烛散：熟地黄 当归 白芍 川芎 大黄 芒硝 甘草。方中熟地黄养血调血，大黄泻下通便，两者共为君药；当归、白芍滋阴养血，川芎活血行气，芒硝泻热通便，共为臣药；甘草调和诸药，为佐使药。诸药合用共奏通腑泻热、养血通便的功效。若脘腹胀甚者，加鸡内金、佛手、枳壳；心烦口臭、口疮者，加黄芩、栀子、竹叶。
【其他疗法】
1.中成药治疗 麻仁丸 每日2次，每次5g，吞服。适用于血虚津亏证。
2.针灸治疗 实秘证者，取中脘、足三里、内关等穴，针刺行泻法；虚秘者，取膈俞、肝俞、天枢等穴，针刺行补法。
3.直肠用药 开塞露每次1～2支，肛门注入。
【临证要点】
防止产后大便难的发生，关键要注意饮食调养，要多饮水，多食清淡新鲜蔬菜，少食辛辣、煎炒、炙煿之品；产后应早期起床活动；同时养成每日定时排便的习惯。产后多亡血伤津，身体较为虚弱，临证治疗时以养血润肠为主，或佐以滋阴，或佐以益气，如有腑实便燥，对苦寒峻泻之品需慎用，以免更伤阴血。一旦大便通畅，应立即停止，再辨证改用他药。同时，要注意产伤的护理，以免会阴肿胀影响产妇排便。
【预后与转归】
产后大便难是新产三病之一，要注意饮食、生活习惯的调养，预后良好。如控制不佳，可继发肛肠疾病。
【病因病机】
本病主要病机为血虚津亏，肠燥失润；或脾肺气虚，传导无力；或阳明腑实，肠道阻滞。
1.血虚津亏 素体阴血亏虚，因产时或产后失血过多，或产后多汗，津液亏耗，或阴虚内热，火灼津液，肠失濡润，无水行舟，故令大便难，甚至不通。
2.脾肺气虚 素体气虚，因产失血耗气，脾肺之气益虚，脾气虚则升降无力，肺气虚则肃降失司，大肠传送无力，致令大便难解。
3.阳明腑实 因产正气耗伤，复伤饮食，食热内结，糟粕壅滞，肠道阻滞，阳明腑实，以致大便艰涩。
【诊断】
1.病史 滞产或难产，产时、产后失血过多，或汗出过多，或素体气虚、血虚，大便困难。
2.症状 新产后或产褥期，饮食如常，大便数日不解，或艰涩难下，或大便不坚，努责难出。
3.检查 体格检查腹软无压痛，或可触及肠型；妇科检查无异常。
【鉴别诊断】
1.痔疮 产后大便难有滞产或难产，产时、产后失血过多，或汗出过多，或素体气虚、血虚，大便困难史，表现为产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难出。检查示肛门局部无异常，腹部无阳性体征。痔疮表现为无痛性、间歇性便血，大便疼痛，直肠坠痛，肿物脱出，肛门分泌物，肛门瘙痒；若孕前有痔疮病史，孕后或产后加重。检查示肛门有阳性体征。
2.肠梗阻 肠梗阻表现为腹痛、呕吐、腹胀，排气与排便停止。检查示腹部膨胀，听诊腹部闻及肠鸣音亢进，呈高调金属音，亦可肠鸣音减弱或消失，见肠型或蠕动波。产后大便难有滞产或难产，产时、产后失血过多病史，表现为产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难出等。
【辨证论治】
（一）辨证要点
辨证重在辨其在气、在血。大便干燥，艰涩难下者，多属阴血亏虚；大便不坚，努责难解者，多属气虚；脘腹胀满，大便燥结不下，属阳明腑实。
（二）治疗原则
针对产后血虚津亏的特点，血虚者，以养以润；气虚者，以补以行；腑实者，通补兼施。不宜妄行苦寒通下，徒伤中气。
（三）分型论治
1.血虚津亏证
主要证候：产后大便干燥，数日不解，或解时艰涩难下，腹无胀痛；饮食正常，或伴心悸少寐，肌肤不润，面色萎黄；舌淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体血虚，营阴不足，因产重虚，血虚津伤，肠道失于濡润，而致大便干燥，数日不解；非里实之症，故腹无胀痛；血虚不能上奉于心，心神失养，则心悸少寐；血虚不能外荣于头面肌肤，故面色萎黄，肌肤不润。舌淡，苔薄白，脉细弱，为血虚之征。
治法：滋阴养血，润肠通便。
方药：四物汤（《太平惠民和剂局方》）加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁。四物汤：当归 熟地黄 白芍 川芎。方中四物汤养血生津润燥，加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁滋补阴液，润肠通便。若兼阴虚内热者，症见产后数日不解大便，解时艰涩，大便坚结，伴颧赤咽干，五心烦热，脘中痞满，腹部胀满，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉细数，方用两地汤（见月经先期）合麻子仁丸（《伤寒论》）。若精神倦怠，气短乏力者，酌加白术、黄芪以益气；口燥咽干者，酌加玄参、麦冬、玉竹、石斛以养阴润燥。
2.脾肺气虚证
主要证候：产后大便数日不解，或努责难出；神倦乏力，气短汗多；舌淡，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：素体虚弱，因产用力耗气，其气益虚，气虚大肠传送无力，则大便数日不解，努责难出；气虚中阳不振，则神倦乏力；气虚卫气不固，腠理不密，则气短汗多。舌淡，苔薄白，脉缓弱，为气虚之征。
治法：补脾益肺，润肠通便。
方药：润燥汤（《万氏妇人科》）。润燥汤：人参 甘草 枳壳 槟榔 当归 生地黄 火麻仁 桃仁。方中人参补脾气而益肺气，为君药。枳壳、槟榔理气行滞，以利传导；当归、生地黄养血育阴以润肠；火麻仁、桃仁润肠通便，共为臣药。甘草补脾气，调和诸药，为佐使药。全方共奏补脾益肺、润肠通便的功效。若大便秘结难解者，重用白术、生何首乌以益气润肠通便。
3.阳明腑实证
主要证候：产后大便艰结，多日不解；身微热，脘腹胀满疼痛，或时有矢气臭秽，口臭或口舌生疮；舌红，苔黄或黄燥，脉弦数。
证候分析：产后正气已伤，复因饮食失节，食热内结，糟粕壅滞，肠道阻塞以致大便艰结，脘腹胀满疼痛；肠胃积热已久，腑气不通，故矢气臭秽，口舌生疮；里热炽盛，蒸腾于外，故见身有微热。舌红，苔黄或黄燥，脉弦数，为热盛之征。
治法：通腑泻热，养血通便。
方药：玉烛散（《儒门事亲》）。玉烛散：熟地黄 当归 白芍 川芎 大黄 芒硝 甘草。方中熟地黄养血调血，大黄泻下通便，两者共为君药；当归、白芍滋阴养血，川芎活血行气，芒硝泻热通便，共为臣药；甘草调和诸药，为佐使药。诸药合用共奏通腑泻热、养血通便的功效。若脘腹胀甚者，加鸡内金、佛手、枳壳；心烦口臭、口疮者，加黄芩、栀子、竹叶。
【其他疗法】
1.中成药治疗 麻仁丸 每日2次，每次5g，吞服。适用于血虚津亏证。
2.针灸治疗 实秘证者，取中脘、足三里、内关等穴，针刺行泻法；虚秘者，取膈俞、肝俞、天枢等穴，针刺行补法。
3.直肠用药 开塞露每次1～2支，肛门注入。
【临证要点】
防止产后大便难的发生，关键要注意饮食调养，要多饮水，多食清淡新鲜蔬菜，少食辛辣、煎炒、炙煿之品；产后应早期起床活动；同时养成每日定时排便的习惯。产后多亡血伤津，身体较为虚弱，临证治疗时以养血润肠为主，或佐以滋阴，或佐以益气，如有腑实便燥，对苦寒峻泻之品需慎用，以免更伤阴血。一旦大便通畅，应立即停止，再辨证改用他药。同时，要注意产伤的护理，以免会阴肿胀影响产妇排便。
【预后与转归】
产后大便难是新产三病之一，要注意饮食、生活习惯的调养，预后良好。如控制不佳，可继发肛肠疾病。
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