[中医病证]腹痛(中医儿科)

摘要 腹痛指胃脘以下、脐之两旁及耻骨以上部位的疼痛。根据疼痛的部位分为大腹痛、脐腹痛、少腹痛和小腹痛。发生在胃脘以下,脐部以上部位的疼痛称为大腹痛;发生在脐周部...
腹痛指胃脘以下、脐之两旁及耻骨以上部位的疼痛。根据疼痛的部位分为大腹痛、脐腹痛、少腹痛和小腹痛。发生在胃脘以下,脐部以上部位的疼痛称为大腹痛;发生在脐周部位的疼痛,称为脐腹痛;发生在小腹两侧或一侧部位的疼痛,称为少腹痛;发生在下腹部正中部位的疼痛,称为小腹痛。  
腹痛可见于任何年龄儿童,6岁以内高发。发病无明显季节性。临床中,腹痛只是一个症状,可引起腹痛的原因很多,但由于婴幼儿不能诉说或表述不清,啼哭是最主要的临床表现,因此必须尽可能详细检查,以免贻误病情。儿科腹痛大体上分为功能性与器质性两种。功能性腹痛占儿科腹痛总数的比例为50%~70%。本节主要论述功能性腹痛(亦称再发性腹痛)的证治,包括肠系膜淋巴结炎引起的腹痛。  
【病因病机】  
小儿腹痛的发病主要与腹部中寒、乳食积滞、胃肠积热、脾胃虚寒和气滞血瘀有关,多属不通之痛。病位主要在脾、胃、大肠,亦与肝有关。病机关键为脾胃、肠腑气滞。  
1.腹部中寒 小儿脏腑娇嫩,形气未充,寒温不知自调,若因衣被单薄,腹部受寒;或过食生冷寒凉之品,邪客胃肠,导致寒邪凝滞,气机不畅,经络不通,不通则痛,发为腹痛。  
2.乳食积滞 小儿脾常不足,易为乳食所伤,加之乳食不知自节,若喂养不当,或暴饮暴食,或过食不易消化之品,导致脾胃运化失常,乳食积于中焦,气机壅塞不通而出现腹胀、腹痛。  
3.胃肠积热 乳食停滞,日久化热;恣食肥甘、辛热之品,胃肠积滞;或感受外邪,入里化热,均可导致热结阳明,腑气不通而发腹痛。  
4.脾胃虚寒 小儿稚阳未充,若先天禀赋不足素体阳虚,或过用寒凉攻伐之品,损伤脾阳,或病后体虚,中阳不振,则寒自内生,脏腑、经脉失于温煦,阳气不展,血脉凝滞,发为腹痛。  
5.气滞血瘀 所欲不遂,情志不畅,气机郁滞引起血行迟滞;或因跌打损伤,或者是手术后腹内气血经脉受损,瘀血内留;或于感受外邪后,久病不愈,瘀阻脉络,积聚成癥瘕包块,均可致气滞血瘀,发为腹痛。  
本病病初多以实证为主,若素体虚弱或迁延日久,亦可呈现虚实夹杂或虚多实少之证。  
【临床诊断】  
(一)诊断要点  
1.病史 患儿可有外感寒邪、伤于乳食、脾胃虚寒、情志不畅等病史或诱因。  
2.临床表现  
(1)疼痛部位主要集中在胃脘以下,或脐周部位,或小腹两侧或一侧部位及下腹部正中部位。  
(2)腹痛时作时止、时轻时重,常有反复发作、发作可自行缓解的特点。  
(3)疼痛的性质有隐痛、钝痛、胀痛、刺痛。  
(4)伴随腹痛出现的症状可有啼哭不宁、拒食、恶心、呕吐、腹胀等。  
3.体征 腹软,一般无肌紧张,无反跳痛。部分患儿可有压痛。  
4.辅助检查  
血、尿、粪检查,腹部X线检查以及B超检查等有助于临床诊断及鉴别诊断。腹腔穿刺、胃镜、腹腔镜、CT等,根据病情及临床需要选择。  
(二)鉴别诊断  
腹痛首先应鉴别内科腹痛和外科急性腹痛;其次鉴别腹痛属功能性还是器质性病变。  
【辨证论治】  
(一)辨证思路  
1.辨病位 通常脐周疼痛多与虫、积、瘀有关;胃脘及脐部以上疼痛多由乳食积滞引起;右侧少腹痛以肠痈为多见;脐下腹痛多由脾胃虚寒所致。  
2.辨寒热 感受寒邪,或过食生冷,或素体阳虚而腹痛者,得温痛减,遇寒加重,属于寒性腹痛;过食辛辣香燥或膏粱厚味形成积滞,热结阳明而腹痛者,腹满拒按,口渴引饮,属于热性腹痛。  
3.辨虚实 虚证腹痛,隐隐作痛,反复发作,痛无定处,痛缓喜按;实证腹痛,疼痛剧烈,痛有定处,腹胀拒按,按之痛剧。急性发作腹痛,因寒、热、食、积等损伤所致者,多属实证,慢性发作腹痛,因脏腑虚弱所致者,多属虚证。  
4.分轻重 隐隐作痛,反复发作,痛无定处,喜揉按,多属轻证;若骤然发作,疼痛剧烈,腹满拒按,伴有意识模糊,则属重证。  
腹痛证候,由于小儿体质有别,常常寒热、虚实相互转化,互相兼夹,病情演变。实证未得到及时治疗,可以转为虚证;虚证复感寒邪或伤于乳食,又可形成虚实夹杂之证。气滞可以导致血瘀,血瘀可使气机不畅,从而出现因果转化的错杂之证。  
(二)治疗原则  
本病以调理气机,疏通经脉为基本治则。根据不同病因病机分别治以温经散寒、消食导滞、通腑泄热、温中补虚、活血化瘀等法。在内治法基础上,还可配合针灸、推拿、敷贴等外治方法。  
(三)分证论治  
1.腹部中寒  
证候:腹部疼痛,甚者拘急蜷伏,得温则舒,遇寒痛甚,痛处喜暖,面色苍白,痛甚者额现冷汗,唇色紫暗,肢冷不温,或兼吐泻,小便清长,舌淡,苔白滑,脉沉弦紧,指纹红。  
证候分析:有外感寒邪或饮食生冷病史。寒为阴邪,主收引,故其腹痛得温则缓,遇冷痛甚。脾阳不振,升降失常,阳气不达四末,则见呕吐、泄泻,面色苍白,额冷汗出,肢冷不温。患儿素日常有类似发作病史。  
辨证要点:腹痛较剧,痛处喜暖,得温则舒,遇寒痛甚,舌淡,苔白滑。  
治法:温中散寒,理气止痛。  
主方:养脏汤(《医宗金鉴》)加减。  
常用药:木香、丁香、香附、当归、川芎、肉桂。  
加减:寒痛甚者,加附子;呕吐者,加干姜、半夏;泄泻者,加炮姜、煨肉豆蔻;腹胀者,加砂仁、枳壳、厚朴、大腹皮;拘急疼痛者,加小茴香、延胡索。  
2.乳食积滞  
证候:脘腹胀满,按之痛甚,嗳腐吞酸,不思乳食,矢气频作或腹痛欲泻,泻后痛减,或有呕吐,吐物酸馊,矢气频作,大便秽臭,夜卧不安,时时啼哭,舌红,苔厚腻,脉沉滑,指纹紫滞。  
证候分析:多有伤乳伤食病史。食滞中焦,宿食腐化,则脘腹胀满,不思乳食,嗳腐吞酸。浊气壅滞,其气上逆,故呕吐酸馊。其气下泄,则矢气频作,腹痛泄泻;苔厚腻、脉沉滑、指纹紫滞为积滞不化之候。  
辨证要点:脘腹疼痛拒按,不思乳食,嗳腐吞酸,大便秽臭,舌苔厚腻。  
治法:消食导滞,行气止痛。  
主方:香砂平胃散(《医宗金鉴》)加减。  
常用药:香附、苍术、陈皮、厚朴、砂仁、枳壳、山楂、六神曲、麦芽、白芍、甘草。  
加减:大便不通,或泻下不畅、脘腹胀满者,加槟榔、莱菔子、枳实;兼感寒邪者,加广藿香;食滞化热,大便秘结者,去苍术,加大黄、黄连。  
3.胃肠积热  
证候:腹痛胀满,疼痛拒按,大便秘结,烦躁口渴,手足心热,口唇舌红,舌苔黄燥,脉滑数或沉实,指纹紫滞。  
证候分析:多见于素体热盛,或恣食辛辣肥甘之儿。实热内结则腹痛腹胀拒按;里热炽盛,灼伤津液,故烦躁口渴,手足心热;热结肠腑,津少肠燥,故大便秘结;口唇舌红、舌苔黄燥为热结胃肠之候。  
辨证要点:腹痛胀满,疼痛拒按,大便秘结,舌苔黄燥。  
治法:通腑泄热,行气止痛。  
主方:大承气汤(《伤寒论》)加减。  
常用药:大黄、厚朴、枳实、芒硝。  
加减:口干,舌红少津者,加玄参、麦冬、地黄;脘腹胀满者,加升麻、黄连、木香。因肝胆失于疏泄、肝热犯胃而实热腹痛者,用大柴胡汤加减。  
4.脾胃虚寒  
证候:腹痛绵绵,时作时止,痛处喜按,得温则舒,面色晄白,精神倦怠,手足清冷,纳食减少,或食后作胀,大便稀溏,舌淡苔白,脉沉细,指纹淡红。  
证候分析:因脾胃虚弱,中阳不足,或因消导、攻伐太过,损伤阳气,失于温养,则面色晄白,手足清冷,腹痛绵绵,时作时止,喜温喜按;脾阳不振运化不力,则纳食减少,食后作胀,大便稀溏;唇舌淡白、脉沉细、指纹淡红为脾胃虚寒,中阳不足之候。  
辨证要点:腹痛绵绵,喜按喜温,大便稀溏,舌淡苔白。  
治法:温中理脾,缓急止痛。  
主方:小建中汤(《伤寒论》)合理中丸(《伤寒论》)加减。  
常用药:桂枝、白芍、甘草、大枣、党参、白术、干姜。  
加减:面白唇淡者,去干姜,加黄芪、当归;手足逆冷者,加附子、肉桂;脾虚而兼气滞,纳差腹胀者,用厚朴温中汤加减。  
5.气滞血瘀  
证候:腹痛经久不愈,痛有定处,痛如针刺,或腹部癥块拒按,肚腹硬胀,青筋显露,舌紫黯或有瘀点,脉涩,指纹紫滞。  
证候分析:气血运行不畅,不通则痛,故腹痛经久不愈,痛有定处,痛如针刺;气滞血瘀,结为癥瘕,故腹部癥块拒按,肚腹硬胀,青筋显露;同时血瘀亦可导致气滞,进而出现痛而兼胀,胀无休止;舌紫黯有瘀点、脉涩、指纹紫滞为气滞血瘀之候。  
辨证要点:痛有定处,痛如锥刺,拒按或腹部癥块,舌紫黯有瘀点,脉涩。  
治法:活血化瘀,行气止痛。  
主方:少腹逐瘀汤(《医林改错》)加减。  
常用药:肉桂、干姜、小茴香、蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、川芎、延胡索、没药。  
加减:胀痛严重者,加川楝子、乌药、枳壳;有癥块者,加三棱、莪术、鳖甲、夏枯草。  
【其他疗法】  
(一)中成药  
1.四磨汤口服液 用于乳食积滞证和胃肠积热证。  
2.藿香正气液 用于腹部中寒证。  
3.保和丸 用于乳食积滞证。  
4.理中丸 用于脾胃虚寒证。  
5.元胡止痛片 用于气滞血瘀证。  
(二)药物外治  
丁香3g,豆蔻3g,肉桂2g,白胡椒4g,共研细末,过100目筛网,贮瓶备用。取药末1~1.5g,填敷脐中,再外贴万应膏。用于脾胃虚寒证。  
(三)推拿疗法  
1.揉一窝风,揉外劳宫,补脾经,推三关,摩腹,拿肚角。用于腹部中寒证。  
2.补脾经,顺运八卦,推四横纹,揉板门,清大肠,揉中脘,揉天枢,分腹阴阳,拿肚角。用于乳食积滞证。  
3.顺运八卦,清胃经,退六腑,推四横纹。用于胃肠积热证。  
4.揉外劳宫,补脾经,顺运八卦,补肾经,推三关,揉中脘,按揉足三里。用于脾胃虚寒证。  
(四)针灸疗法  
1.体针 取足三里、合谷、中脘、天枢。虚寒腹痛加灸神阙;食积腹痛加里内庭。一般快速进针,行平补平泻手法,捻转或提插。年龄较大儿童可留针15分钟。  
2.耳穴压豆 选穴:胃、脾、肝、胆。实证加三焦、大肠。便秘加直肠。用生王不留行籽置于胶布中,贴压耳穴,并轻轻按压,1日3~5次,每周换贴2~3次。多用于慢性腹痛。  
【预防调护】  
1.注意饮食卫生,避免多食生冷。  
2.注意气候变化,防止感受外邪,避免腹部受凉。  
3.剧烈或持续腹痛者要卧床休息,及时检查腹部体征,并做必要的辅助检查,以利鉴别诊断和及时处理。  
4.根据病因,给予相应饮食调护,保持大便通畅。  
5.虚性寒性腹痛者应温服或热服药液;呕吐者要少量多次分服。
 


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(来源:网站编辑 发布日期:2024-06-12 16:51:18)