摘要
百日咳是由百日咳时邪（百日咳杆菌）引起的急性时行病，临床以阵发性痉挛性咳嗽，咳毕伴有特殊的鸡鸣样吸气性吼声为主要特征。古代医籍所述“顿咳”“顿...
百日咳是由百日咳时邪（百日咳杆菌）引起的急性时行病，临床以阵发性痉挛性咳嗽，咳毕伴有特殊的鸡鸣样吸气性吼声为主要特征。古代医籍所述“顿咳”“顿嗽”“顿呛”“鹭鸶咳”与本病类似；因其具有高度传染性，又称“天哮呛”“疫咳”等。在不进行有效治疗的情况下，病程可持续3个月左右，故名“百日咳”。
本病的病原为百日咳杆菌，传染源主要为百日咳患者和潜在感染者，主要通过空气飞沫传播，发病前1～2天至病程3周内传染性最强。人群普遍易感，小婴儿或未达到疫苗接种年龄的儿童为最易感人群。本病全年均可发生，主要见于冬春季节。自广泛施行百白破疫苗接种以来，发病率已明显下降，但近几年来，发病率又有逐年升高的趋势。
【病因病机】
百日咳时邪郁于肺经，化火生痰，胶结气道，导致肺失清肃，肺气上逆为本病主要病因病机。
1.邪犯肺卫，肺失宣肃 邪毒从口鼻而入，侵犯肺卫，肺气失宣，表卫失和，则咳嗽、流涕，或有发热。
2.邪壅气道，肺气上逆 疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，气冲上逆，则咳嗽阵作，甚则连咳数十声；痰涎吐出后，气道通畅，咳嗽暂时缓解。病久影响他脏，犯胃则胃失通降，而见呕吐；肺气宣降失常，大肠、膀胱亦随之失约，故咳剧则二便失禁；若引动心、肝之火，乘肺则衄血、咯血；婴幼儿体禀不足，肺气娇弱，痰热蕴阻，肺气闭郁，可产生咳喘气促之肺炎喘嗽；若痰浊内阻，痰盛生惊，则可见昏迷、抽搐之变证。
3.气阴耗伤，肺脾两虚 病至后期，邪气渐退，气阴耗伤，可见肺脾气虚或肺阴亏损。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史 流行季节多见，有百日咳接触史，多为未接种百白破疫苗者。潜伏期一般7～14天，最长21天。
2.临床表现
(1)初咳期 自发病至出现阵发性痉挛性咳嗽，一般为1～2周。最初有上呼吸道感染的症状，如流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽等。2～3天后，咳嗽为突出表现，且日渐加重，常日轻夜重。
(2)痉咳期 出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，一般持续2～6周，亦可长达2个月以上。痉咳特点为成串的、接连不断的痉挛性咳后，伴一次深长吸气，发出特殊的高音调鸡鸣样吸气性吼声，痉咳严重时可见舌系带溃疡。痉咳可反复多次出现，直至咳出大量黏稠痰液，有时伴呕吐。间歇期无特殊表现。咳嗽虽重，但无并发症者肺部无明显阳性体征。年幼体弱儿，常无典型痉咳，缺乏鸡鸣样吼声，表现为阵发性憋气、青紫，甚则窒息、惊厥，易出现并发症，病死率高。
(3)恢复期 咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解，病程为2～3周。并发肺炎、肺不张等其他病症者，可迁延不愈，持续数月。
3.辅助检查
(1)血常规 早期白细胞总数升高，可达(20～40)×10⁹/L，淋巴细胞升高，可占60%～80%。
(2)细菌培养 咽拭子细菌培养早期阳性率较高，在疾病第1周阳性率高达90%，以后降低。
(3)抗原抗体检测 鼻咽拭子涂片做直接或间接免疫荧光抗原抗体检测，前者用于早期诊断，后者多在发病2周后呈阳性。
（二）鉴别诊断
与百日咳综合征、支气管炎、肺炎、感冒、气管、支气管异物相鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证思路
本病辨证主要辨轻重。轻证痉咳不甚，发作次数较少，痉咳时痛苦表现较轻、持续时间较短，易于恢复。重证痉咳剧烈，发作频繁，痉咳时痛苦万状，常伴见咯血、衄血、目睛出血，面胁胀痛，舌下生疮，面目浮肿，二便失禁，且痉咳持续时间长，发生变证或难于恢复。
（二）治疗原则
本病以泻肺清热，化痰降逆为基本治则。按不同的阶段又有宣肺、泻肺、养肺之侧重。
（三）分证论治
1.邪犯肺卫（初咳期）
证候：初起咳嗽，流涕，或有发热、咽红，2～3天后，咳嗽逐渐加重，日轻夜重，痰液稀白或稠黄，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮有力，指纹浮红或浮紫。
证候分析：邪毒首犯肺卫，肺卫失宣，则咳嗽、流涕，或有发热；邪毒入里化热，灼津为痰，肺气上逆，则咳嗽逐渐加重，并日轻夜重。
辨证要点：流涕，或有发热，咳嗽日轻夜重，逐渐加重，脉浮。
治法：疏风解表，宣肺止咳。
主方：桑菊饮（《温病条辨》）加减。常用药：桑叶、菊花、桔梗、百部、苦杏仁、紫苏叶、枇杷叶、连翘、芦根、薄荷。
加减：痰稠不易咳出者，加瓜蒌、竹沥、黛蛤散；咳嗽加剧者，加黄芩、白芍、僵蚕。
2.痰火阻肺（痉咳期）
证候：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，吐出痰涎及食物而止，入夜尤甚，痰液黏稠，可伴呕吐、胁痛、舌下生疮、目睛出血、咯血、衄血、二便失禁，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数，指纹紫滞。小婴儿可伴窒息、神昏、抽搐。
证候分析：邪毒郁于肺经，痰火互结，深阻气道，气逆上冲，而发痉咳。咳后骤然吸气，发出鸡鸣样吼声；待吐出痰液，呕吐乳食，气道通畅，暂时缓解而止；肺火及肝，则胁痛、目睛出血；小婴儿痰火内阻，呼吸不利，则致窒息，甚至邪陷心肝，而见神昏、抽搐。
辨证要点：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，痰液黏稠，吐出痰涎及食物而止，夜间尤甚，舌质红，苔黄，脉滑数。
治法：化痰降逆，泻肺清热。
主方：桑白皮汤（《景岳全书》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
常用药：桑白皮、半夏、紫苏子、百部、苦杏仁、浙贝母、黄芩、黄连、栀子、葶苈子、大枣。
加减：痉咳频作者，加僵蚕、蜈蚣、龙胆、钩藤；痰液黏稠者，加竹沥、海浮石；呕吐频繁者，加赭石、旋覆花、竹茹；两胁疼痛者，加柴胡、郁金；目睛红赤者，加菊花、地黄；咯血、衄血者，加白茅根、藕节炭、侧柏叶；夜间咳频者，加天冬、麦冬；神昏、抽搐者，加全蝎、蜈蚣。
3.气阴耗伤（恢复期）
证候：痉咳缓解，鸡鸣样吼声消失。可见咳声无力，痰白清稀或干咳无痰，神倦乏力，气短懒言，声音嘶哑，纳呆食少，自汗或盗汗，大便不实，舌质淡，苔少或无苔，脉细。
证候分析：咳嗽日久，耗伤气阴。气虚则咳声无力，神倦乏力，气短懒言，自汗；阴虚则干咳无痰，声音嘶哑，盗汗，舌质红，苔少或无苔，脉细。
辨证要点：咳声无力或干咳无痰，气短懒言，自汗盗汗，声音嘶哑，舌质红，苔少或无苔，脉细。
治法：益气养阴，润肺止咳。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：党参、沙参、白术、茯苓、枇杷叶、百部、五味子、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、甘草。
加减：咳嗽不止者，加紫菀、款冬花、苦杏仁；纳呆食少者，加砂仁、六神曲、麦芽；大便不实者，加白扁豆、山药；盗汗甚者，加地骨皮、浮小麦、牡蛎；大便干结者，加火麻仁、瓜蒌。
【其他疗法】
（一）中成药
1.百咳静糖浆 用于初咳期邪犯肺卫证。
2.小儿百部止咳糖浆 用于痉咳期痰火阻肺证。
3.鹭鸶咳丸 适用痉咳期痰火阻肺证。
4.二冬膏 用于恢复期肺阴不足者。
（二）针灸疗法
主穴取合谷、尺泽、肺俞，配穴取曲池、丰隆、内关。用泻法，不留针。1日1次，5次为1个疗程。用于痉咳期。
（三）单方验方
蜈蚣、甘草等份为末，每服1～2g，1日3次，蜜水调服。用于痉咳期。
（四）西医治疗
百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等，根据依从性和耐受性酌情选用，绝大多数患儿治疗1个疗程即可。痰液黏稠可雾化吸入及吸痰护理，发生窒息时及时吸痰、给氧。频繁剧烈的咳嗽可使用糖皮质激素、支气管舒张药。若发生脑水肿需及时进行脱水治疗，防止脑疝出现。
【预防调护】
1.隔离患儿3～4周，有密切接触史者观察21天。
2.痉咳时轻拍背部，使痰液易咳出，防止痰液吸入引起窒息。
3.小婴儿患百日咳要密切观察其生命体征，发生窒息、神昏、抽搐时及时抢救。
4.注意休息、营养，室内空气要流通，保持一定湿度，避免痉咳诱发因素。
5.预防可接种百日咳菌苗。
本病的病原为百日咳杆菌，传染源主要为百日咳患者和潜在感染者，主要通过空气飞沫传播，发病前1～2天至病程3周内传染性最强。人群普遍易感，小婴儿或未达到疫苗接种年龄的儿童为最易感人群。本病全年均可发生，主要见于冬春季节。自广泛施行百白破疫苗接种以来，发病率已明显下降，但近几年来，发病率又有逐年升高的趋势。
【病因病机】
百日咳时邪郁于肺经，化火生痰，胶结气道，导致肺失清肃，肺气上逆为本病主要病因病机。
1.邪犯肺卫，肺失宣肃 邪毒从口鼻而入，侵犯肺卫，肺气失宣，表卫失和，则咳嗽、流涕，或有发热。
2.邪壅气道，肺气上逆 疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，气冲上逆，则咳嗽阵作，甚则连咳数十声；痰涎吐出后，气道通畅，咳嗽暂时缓解。病久影响他脏，犯胃则胃失通降，而见呕吐；肺气宣降失常，大肠、膀胱亦随之失约，故咳剧则二便失禁；若引动心、肝之火，乘肺则衄血、咯血；婴幼儿体禀不足，肺气娇弱，痰热蕴阻，肺气闭郁，可产生咳喘气促之肺炎喘嗽；若痰浊内阻，痰盛生惊，则可见昏迷、抽搐之变证。
3.气阴耗伤，肺脾两虚 病至后期，邪气渐退，气阴耗伤，可见肺脾气虚或肺阴亏损。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史 流行季节多见，有百日咳接触史，多为未接种百白破疫苗者。潜伏期一般7～14天，最长21天。
2.临床表现
(1)初咳期 自发病至出现阵发性痉挛性咳嗽，一般为1～2周。最初有上呼吸道感染的症状，如流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽等。2～3天后，咳嗽为突出表现，且日渐加重，常日轻夜重。
(2)痉咳期 出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，一般持续2～6周，亦可长达2个月以上。痉咳特点为成串的、接连不断的痉挛性咳后，伴一次深长吸气，发出特殊的高音调鸡鸣样吸气性吼声，痉咳严重时可见舌系带溃疡。痉咳可反复多次出现，直至咳出大量黏稠痰液，有时伴呕吐。间歇期无特殊表现。咳嗽虽重，但无并发症者肺部无明显阳性体征。年幼体弱儿，常无典型痉咳，缺乏鸡鸣样吼声，表现为阵发性憋气、青紫，甚则窒息、惊厥，易出现并发症，病死率高。
(3)恢复期 咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解，病程为2～3周。并发肺炎、肺不张等其他病症者，可迁延不愈，持续数月。
3.辅助检查
(1)血常规 早期白细胞总数升高，可达(20～40)×10⁹/L，淋巴细胞升高，可占60%～80%。
(2)细菌培养 咽拭子细菌培养早期阳性率较高，在疾病第1周阳性率高达90%，以后降低。
(3)抗原抗体检测 鼻咽拭子涂片做直接或间接免疫荧光抗原抗体检测，前者用于早期诊断，后者多在发病2周后呈阳性。
（二）鉴别诊断
与百日咳综合征、支气管炎、肺炎、感冒、气管、支气管异物相鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证思路
本病辨证主要辨轻重。轻证痉咳不甚，发作次数较少，痉咳时痛苦表现较轻、持续时间较短，易于恢复。重证痉咳剧烈，发作频繁，痉咳时痛苦万状，常伴见咯血、衄血、目睛出血，面胁胀痛，舌下生疮，面目浮肿，二便失禁，且痉咳持续时间长，发生变证或难于恢复。
（二）治疗原则
本病以泻肺清热，化痰降逆为基本治则。按不同的阶段又有宣肺、泻肺、养肺之侧重。
（三）分证论治
1.邪犯肺卫（初咳期）
证候：初起咳嗽，流涕，或有发热、咽红，2～3天后，咳嗽逐渐加重，日轻夜重，痰液稀白或稠黄，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮有力，指纹浮红或浮紫。
证候分析：邪毒首犯肺卫，肺卫失宣，则咳嗽、流涕，或有发热；邪毒入里化热，灼津为痰，肺气上逆，则咳嗽逐渐加重，并日轻夜重。
辨证要点：流涕，或有发热，咳嗽日轻夜重，逐渐加重，脉浮。
治法：疏风解表，宣肺止咳。
主方：桑菊饮（《温病条辨》）加减。常用药：桑叶、菊花、桔梗、百部、苦杏仁、紫苏叶、枇杷叶、连翘、芦根、薄荷。
加减：痰稠不易咳出者，加瓜蒌、竹沥、黛蛤散；咳嗽加剧者，加黄芩、白芍、僵蚕。
2.痰火阻肺（痉咳期）
证候：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，吐出痰涎及食物而止，入夜尤甚，痰液黏稠，可伴呕吐、胁痛、舌下生疮、目睛出血、咯血、衄血、二便失禁，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数，指纹紫滞。小婴儿可伴窒息、神昏、抽搐。
证候分析：邪毒郁于肺经，痰火互结，深阻气道，气逆上冲，而发痉咳。咳后骤然吸气，发出鸡鸣样吼声；待吐出痰液，呕吐乳食，气道通畅，暂时缓解而止；肺火及肝，则胁痛、目睛出血；小婴儿痰火内阻，呼吸不利，则致窒息，甚至邪陷心肝，而见神昏、抽搐。
辨证要点：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，痰液黏稠，吐出痰涎及食物而止，夜间尤甚，舌质红，苔黄，脉滑数。
治法：化痰降逆，泻肺清热。
主方：桑白皮汤（《景岳全书》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
常用药：桑白皮、半夏、紫苏子、百部、苦杏仁、浙贝母、黄芩、黄连、栀子、葶苈子、大枣。
加减：痉咳频作者，加僵蚕、蜈蚣、龙胆、钩藤；痰液黏稠者，加竹沥、海浮石；呕吐频繁者，加赭石、旋覆花、竹茹；两胁疼痛者，加柴胡、郁金；目睛红赤者，加菊花、地黄；咯血、衄血者，加白茅根、藕节炭、侧柏叶；夜间咳频者，加天冬、麦冬；神昏、抽搐者，加全蝎、蜈蚣。
3.气阴耗伤（恢复期）
证候：痉咳缓解，鸡鸣样吼声消失。可见咳声无力，痰白清稀或干咳无痰，神倦乏力，气短懒言，声音嘶哑，纳呆食少，自汗或盗汗，大便不实，舌质淡，苔少或无苔，脉细。
证候分析：咳嗽日久，耗伤气阴。气虚则咳声无力，神倦乏力，气短懒言，自汗；阴虚则干咳无痰，声音嘶哑，盗汗，舌质红，苔少或无苔，脉细。
辨证要点：咳声无力或干咳无痰，气短懒言，自汗盗汗，声音嘶哑，舌质红，苔少或无苔，脉细。
治法：益气养阴，润肺止咳。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：党参、沙参、白术、茯苓、枇杷叶、百部、五味子、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、甘草。
加减：咳嗽不止者，加紫菀、款冬花、苦杏仁；纳呆食少者，加砂仁、六神曲、麦芽；大便不实者，加白扁豆、山药；盗汗甚者，加地骨皮、浮小麦、牡蛎；大便干结者，加火麻仁、瓜蒌。
【其他疗法】
（一）中成药
1.百咳静糖浆 用于初咳期邪犯肺卫证。
2.小儿百部止咳糖浆 用于痉咳期痰火阻肺证。
3.鹭鸶咳丸 适用痉咳期痰火阻肺证。
4.二冬膏 用于恢复期肺阴不足者。
（二）针灸疗法
主穴取合谷、尺泽、肺俞，配穴取曲池、丰隆、内关。用泻法，不留针。1日1次，5次为1个疗程。用于痉咳期。
（三）单方验方
蜈蚣、甘草等份为末，每服1～2g，1日3次，蜜水调服。用于痉咳期。
（四）西医治疗
百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等，根据依从性和耐受性酌情选用，绝大多数患儿治疗1个疗程即可。痰液黏稠可雾化吸入及吸痰护理，发生窒息时及时吸痰、给氧。频繁剧烈的咳嗽可使用糖皮质激素、支气管舒张药。若发生脑水肿需及时进行脱水治疗，防止脑疝出现。
【预防调护】
1.隔离患儿3～4周，有密切接触史者观察21天。
2.痉咳时轻拍背部，使痰液易咳出，防止痰液吸入引起窒息。
3.小婴儿患百日咳要密切观察其生命体征，发生窒息、神昏、抽搐时及时抢救。
4.注意休息、营养，室内空气要流通，保持一定湿度，避免痉咳诱发因素。
5.预防可接种百日咳菌苗。
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