摘要
圆翳内障是指随年龄增长而晶珠逐渐混浊，视力缓慢下降，终致失明的眼病。本病的最早记载见于《外台秘要·出眼疾候》，书中描述了本病的发生和漫长的发展过程及后...
圆翳内障
圆翳内障是指随年龄增长而晶珠逐渐混浊，视力缓慢下降，终致失明的眼病。本病的最早记载见于《外台秘要·出眼疾候》，书中描述了本病的发生和漫长的发展过程及后果，说：“眼无所因起，忽然膜膜，不痛不痒，渐渐不明，久历年岁，遂致失明。令观容状，眼形不异，唯正当眼中央小珠子里，乃有其障，作青白色，虽不辨物，犹知明暗三光，知昼知夜。”在《证治准绳·杂病·七窍门》中，对晶珠完全混浊的圆翳内障记载尤为准确，说：“瞳神中白色如银也……重则瞳神皆雪白而圆亮。”古人还根据晶珠混浊的部位、形态、程度及颜色等不同，分别命名为浮翳、沉翳、冰翳、横翳、散翳、枣花翳、偃月翳、白翳黄心、黑水凝翳等。本病多见于50岁以上的老年人，随着年龄增长患病率增高且晶珠混浊加重。可一眼或两眼先后或同时发病，病程一般较长。圆翳内障多相当于西医学的年龄相关性白内障，其发生与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关。
【病因病机】
古代医籍中认为，本病的发生与“肝肾俱虚”“肝风上冲”“肝气冲上”等因素有关。结合临床归纳如下：
1.年老体弱，肝肾不足，精血亏损，不能滋养晶珠而混浊；或可阴血不足，虚热内生，上灼晶珠，致晶珠混浊。
2.年老脾虚气弱，运化失健，精微输布乏力，不能濡养晶珠而混浊；或水湿内生，上泛晶珠而混浊。
3.肝热上扰目窍，致晶珠逐渐混浊。
【临床表现】
1.自觉症状：视物模糊，或视近尚明而视远模糊，或眼前可见固定不动的黑影，或视一为二，或可有虹视等。
2.眼部检查：视力下降，与病程长短及晶珠混浊部位密切相关。病程越长视力下降越明显，混浊在瞳神部位视力多有下降，最终视力可仅为手动或光感。晶珠可见不同形态、部位、颜色和不同程度的混浊。在病变早期，用药物散大瞳神，可见晶珠周边呈点状或冰凌状混浊，后渐向中心发展而全混浊；或如“四边皆白，中心一点微黄色”，即古称白翳黄心内障，今所称之晶状体核混浊，所谓核性白内障。瞳神展缩正常，正如古称瞳神“阴看则大，阳看则小”。
【诊断依据】
1.年龄在50岁以上，视力渐进性下降。
2.晶珠有不同部位、不同形态及不同程度的混浊。
3.排除引起晶珠混浊的其他眼病和全身性疾病。
【鉴别诊断】
本病须与其他原因所致的晶珠混浊引起的内障眼病相鉴别。若晶珠混浊为与生俱来，称为胎患内障；外伤致晶珠混浊，称为惊震内障；还有因其他眼病引起的晶珠混浊，如金花内障等。
【治疗】
初患圆翳内障者可用药物治疗，控制或减缓晶珠混浊的发展。晶珠混浊程度较甚或完全混浊者，或患者感觉到晶珠混浊已影响生活或工作时，应行手术治疗。
1.辨证论治
(1)肝肾不足证
证候：视物昏花，视力缓降，晶珠混浊；或头昏耳鸣，少寐健忘，腰酸腿软，口干；舌红苔少，脉细。或见耳鸣耳聋，潮热盗汗，虚烦不寐，口咽干痛，小便短黄，大便秘；舌红少津，苔薄黄，脉细弦数。
辨证分析：肝肾亏虚，精血不足，晶珠失于充养而渐渐混浊；或阴亏虚火内生，上炎晶珠，故见晶珠渐渐混浊、视力缓降；全身症状及舌脉为肝肾不足之候。
治法：补益肝肾，清热明目。
方药：杞菊地黄丸加减。用于肝血不滋，阴精不荣于上，少寐口干者，宜加女贞子、墨旱莲；若阴亏虚火上炎，潮热虚烦，口咽干燥者，可用知柏地黄丸加地骨皮、石斛。（【杞菊地黄丸】（《医级》）：枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮）（【知柏地黄丸】（《医宗金鉴》）：知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮）
(2)脾气虚弱证
证候：视物模糊，视力缓降，或视近尚明而视远模糊，晶珠混浊；伴面色萎黄，少气懒言，肢体倦怠；舌淡苔白，脉缓弱。
辨证分析：脾虚运化失健，水谷精微输布乏力，不能上营晶珠，晶珠失养；或脾虚水湿不运，上犯晶珠，故见晶珠混浊、视力缓降；全身症状及舌脉为脾气虚弱之候。
治法：益气健脾，利水渗湿。
方药：四君子汤加减。若大便稀溏者，宜加薏苡仁、白扁豆、车前子以利水渗湿；纳差食少者，加山药、神曲、鸡内金、薏苡仁等以补脾和胃渗湿。（【四君子汤】（《太平惠民和剂局方》）：人参、白术、茯苓、炙甘草）
(3)肝热上扰证
证候：视物不清，视力缓降，晶珠混浊，或有眵泪，目涩胀；时有头昏痛，口苦咽干，便结；舌红苔薄黄，脉弦或弦数。
辨证分析：肝热上扰头目，热灼晶珠，故见晶珠混浊、视力缓降；全身症状及舌脉均为肝热上扰之候。
治法：清热平肝，明目退障。
方药：石决明散加减。因邪热为患而口苦便结者，去方中性味辛温的羌活；肝热不甚，无口苦便结者，可去方中栀子、大黄；肝热夹风而头昏痛者，可酌加黄芩、桑叶、菊花、蔓荆子、钩藤、刺蒺藜，以助清热平肝、明目退障之功；若口苦咽干甚者，加生地黄、玄参以清热生津。（【石决明散】（《普济方》）：石决明、决明子、赤芍、青葙子、麦冬、羌活、栀子、木贼、大黄、荆芥）
2.外治
(1)滴用滴眼液：用于滴眼的药物如麝珠明目滴眼液、法可林、卡他林、卡林-U滴眼液等，选用其中之一即可。
(2)手术治疗：①中医眼科传统的手术方法是在翳定障老，瞳神不欹不侧，阴看则大、阳看则小、唯见三光时行白内障针拨术。该手术方法在古代“金针拨内障”的基础上有一定的改进，手术优点是切口小，手术时间短，患者手术时体位可坐可仰卧，尤其对于年老多病不能平卧，无法施行白内障囊内、外手术的患者较为适合。手术时用特制的拨障针等简单手术器械，将完全混浊的晶状体的悬韧带划断，然后转移到靠近视网膜周边部的玻璃体腔内。其缺点是混浊晶状体存留在玻璃体腔内，易继发青光眼等并发症。随着白内障手术的发展，现已很少选用此种手术方法。②白内障囊内摘除术。③白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术、白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术等为目前临床常用的主要手术方法。
(3)后发性白内障手术治疗：圆翳内障术后晶状体后囊混浊在影响视力时，可用YAG激光将瞳孔区的晶状体后囊膜切开，若后囊膜太厚可行手术切开治疗。
3.其他治法
(1)中成药治疗：根据不同证型可选用杞菊地黄丸、知柏地黄丸及石斛夜光丸等。
(2)针灸治疗：本病初、中期可行针刺治疗。主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里。配穴：肝热上扰证选蠡沟、太冲；肝肾不足证选肝俞；脾气虚弱证选脾俞、三阴交。根据虚实施以补泻。每日1次，留针30分钟，30日为1个疗程。虚象明显者可在肢体躯干穴加施灸法。
【预防与调护】
1.发现本病应积极治疗，以控制或减缓晶珠混浊的发展。
2.若患有糖尿病、高血压等全身疾病者，应积极治疗全身病，对控制或减缓晶珠混浊有一定意义，同时也有利于以后手术治疗。
3.注意饮食调养，忌食辛燥煎炸食品。
附：白内障的分类、术前检查及主要手术方法
【分类】
白内障是常见的主要致盲眼病，分类方法较多。
1.根据发病时间：分为先天性和后天获得性白内障。
2.根据病因：分为年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、药物及中毒性、发育性、后发性白内障等。
3.根据混浊部位：分为皮质性、核性、囊膜下和混合型白内障等。
4.根据混浊形态：分为点状、冠状、板层状、绕核性白内障等。
5.根据混浊程度：分为初发期、未成熟期（膨胀期）、成熟期、过熟期白内障。
【术前常规检查】
白内障的术前常规检查包括：
1.眼部检查
(1)视力：检查患者远、近视力，以估计白内障损害视力的程度。若视力低下患者，需进一步做光定位和色觉检查，借以初略了解视网膜、黄斑功能。当视力检查结果与白内障严重程度不相符合时，应继续检查以排除眼部和全身其他影响视力的病变存在。
(2)裂隙灯、检眼镜检查：记录眼睑、泪道、结膜、角膜、前房、虹膜、视网膜情况及晶状体混浊情况，排除眼部活动性炎症等病变。若有泪囊炎者必先行泪囊手术。
(3)晶状体核硬度的分级：晶状体核硬度的准确评价对白内障手术适应证和手术方式的选择有重要的意义。临床上，根据核的颜色进行分级，最常用的为Emery-Little核硬度分级标准。该标准将核硬度分为5级：Ⅰ级：透明，无核，软性；Ⅱ级：核呈黄白色或黄色，软核；Ⅲ级：核呈深黄色，中等硬度核；Ⅳ级：核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ级：核呈棕褐色或黑色，极硬核。
(4)特殊检查：包括：①眼压；②角膜曲率及眼轴长度，计算人工晶状体度数；③视觉电生理检查，初步评估术后视力预后；④角膜内皮细胞计数；⑤眼部B超等检查。
2.全身检查
(1)血压：在正常范围内。若长期患高血压者不宜降得太低，但亦应在180/90mmHg以下。
(2)血常规、尿常规及出、凝血时间检查。
(3)血糖：血糖应在正常范围（6.1mmol/L以下）。糖尿病患者应在其所适应的范围内尽可能地控制血糖，最好在8.3mmol/L(150mg%)以下。
(4)心、肺、肝、肾等脏器功能检查，以确定是否适应手术，必要时请相关科室会诊或术中监护。
【白内障的主要手术方法】
1.白内障囊内摘除术：该手术方法多用于晶状体完全混浊者，是将整个混浊晶状体完全摘除，术后无后囊膜残留，不会出现后发性白内障，瞳孔区始终透明。该手术不用在显微镜下进行。其缺点是患者常会发生玻璃体疝、继发青光眼及角膜的损伤，有的还会发生视网膜脱离，加之术后需佩戴高度的凸透镜，镜片厚重，且视野范围受限，因此目前已少采用。
2.白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术：该手术是在手术显微镜下将晶状体前囊膜作环行撕开，呈直径4～5mm的圆孔，取出混浊核并吸净混浊皮质，然后将人工晶状体植入囊袋内。该手术方法因保留了后囊膜，克服了白内障囊内摘除术后的一些并发症，而且能迅速恢复视力，临床应用极为广泛。缺点是易出现后发性白内障。
3.超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术：该手术是在手术显微镜下，应用超声能量将混浊晶状体核和皮质乳化后吸除、囊袋内植入人工晶体的手术方法。超声乳化技术将白内障手术切口缩小至3mm甚至更小，具有手术切口小、手术时间短、组织创伤小、角膜散光小、视力恢复快等优点，并可在表面麻醉下完成手术。该手术是目前临床积极推崇的手术方法之一。
圆翳内障是指随年龄增长而晶珠逐渐混浊，视力缓慢下降，终致失明的眼病。本病的最早记载见于《外台秘要·出眼疾候》，书中描述了本病的发生和漫长的发展过程及后果，说：“眼无所因起，忽然膜膜，不痛不痒，渐渐不明，久历年岁，遂致失明。令观容状，眼形不异，唯正当眼中央小珠子里，乃有其障，作青白色，虽不辨物，犹知明暗三光，知昼知夜。”在《证治准绳·杂病·七窍门》中，对晶珠完全混浊的圆翳内障记载尤为准确，说：“瞳神中白色如银也……重则瞳神皆雪白而圆亮。”古人还根据晶珠混浊的部位、形态、程度及颜色等不同，分别命名为浮翳、沉翳、冰翳、横翳、散翳、枣花翳、偃月翳、白翳黄心、黑水凝翳等。本病多见于50岁以上的老年人，随着年龄增长患病率增高且晶珠混浊加重。可一眼或两眼先后或同时发病，病程一般较长。圆翳内障多相当于西医学的年龄相关性白内障，其发生与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关。
【病因病机】
古代医籍中认为，本病的发生与“肝肾俱虚”“肝风上冲”“肝气冲上”等因素有关。结合临床归纳如下：
1.年老体弱，肝肾不足，精血亏损，不能滋养晶珠而混浊；或可阴血不足，虚热内生，上灼晶珠，致晶珠混浊。
2.年老脾虚气弱，运化失健，精微输布乏力，不能濡养晶珠而混浊；或水湿内生，上泛晶珠而混浊。
3.肝热上扰目窍，致晶珠逐渐混浊。
【临床表现】
1.自觉症状：视物模糊，或视近尚明而视远模糊，或眼前可见固定不动的黑影，或视一为二，或可有虹视等。
2.眼部检查：视力下降，与病程长短及晶珠混浊部位密切相关。病程越长视力下降越明显，混浊在瞳神部位视力多有下降，最终视力可仅为手动或光感。晶珠可见不同形态、部位、颜色和不同程度的混浊。在病变早期，用药物散大瞳神，可见晶珠周边呈点状或冰凌状混浊，后渐向中心发展而全混浊；或如“四边皆白，中心一点微黄色”，即古称白翳黄心内障，今所称之晶状体核混浊，所谓核性白内障。瞳神展缩正常，正如古称瞳神“阴看则大，阳看则小”。
【诊断依据】
1.年龄在50岁以上，视力渐进性下降。
2.晶珠有不同部位、不同形态及不同程度的混浊。
3.排除引起晶珠混浊的其他眼病和全身性疾病。
【鉴别诊断】
本病须与其他原因所致的晶珠混浊引起的内障眼病相鉴别。若晶珠混浊为与生俱来，称为胎患内障；外伤致晶珠混浊，称为惊震内障；还有因其他眼病引起的晶珠混浊，如金花内障等。
【治疗】
初患圆翳内障者可用药物治疗，控制或减缓晶珠混浊的发展。晶珠混浊程度较甚或完全混浊者，或患者感觉到晶珠混浊已影响生活或工作时，应行手术治疗。
1.辨证论治
(1)肝肾不足证
证候：视物昏花，视力缓降，晶珠混浊；或头昏耳鸣，少寐健忘，腰酸腿软，口干；舌红苔少，脉细。或见耳鸣耳聋，潮热盗汗，虚烦不寐，口咽干痛，小便短黄，大便秘；舌红少津，苔薄黄，脉细弦数。
辨证分析：肝肾亏虚，精血不足，晶珠失于充养而渐渐混浊；或阴亏虚火内生，上炎晶珠，故见晶珠渐渐混浊、视力缓降；全身症状及舌脉为肝肾不足之候。
治法：补益肝肾，清热明目。
方药：杞菊地黄丸加减。用于肝血不滋，阴精不荣于上，少寐口干者，宜加女贞子、墨旱莲；若阴亏虚火上炎，潮热虚烦，口咽干燥者，可用知柏地黄丸加地骨皮、石斛。（【杞菊地黄丸】（《医级》）：枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮）（【知柏地黄丸】（《医宗金鉴》）：知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮）
(2)脾气虚弱证
证候：视物模糊，视力缓降，或视近尚明而视远模糊，晶珠混浊；伴面色萎黄，少气懒言，肢体倦怠；舌淡苔白，脉缓弱。
辨证分析：脾虚运化失健，水谷精微输布乏力，不能上营晶珠，晶珠失养；或脾虚水湿不运，上犯晶珠，故见晶珠混浊、视力缓降；全身症状及舌脉为脾气虚弱之候。
治法：益气健脾，利水渗湿。
方药：四君子汤加减。若大便稀溏者，宜加薏苡仁、白扁豆、车前子以利水渗湿；纳差食少者，加山药、神曲、鸡内金、薏苡仁等以补脾和胃渗湿。（【四君子汤】（《太平惠民和剂局方》）：人参、白术、茯苓、炙甘草）
(3)肝热上扰证
证候：视物不清，视力缓降，晶珠混浊，或有眵泪，目涩胀；时有头昏痛，口苦咽干，便结；舌红苔薄黄，脉弦或弦数。
辨证分析：肝热上扰头目，热灼晶珠，故见晶珠混浊、视力缓降；全身症状及舌脉均为肝热上扰之候。
治法：清热平肝，明目退障。
方药：石决明散加减。因邪热为患而口苦便结者，去方中性味辛温的羌活；肝热不甚，无口苦便结者，可去方中栀子、大黄；肝热夹风而头昏痛者，可酌加黄芩、桑叶、菊花、蔓荆子、钩藤、刺蒺藜，以助清热平肝、明目退障之功；若口苦咽干甚者，加生地黄、玄参以清热生津。（【石决明散】（《普济方》）：石决明、决明子、赤芍、青葙子、麦冬、羌活、栀子、木贼、大黄、荆芥）
2.外治
(1)滴用滴眼液：用于滴眼的药物如麝珠明目滴眼液、法可林、卡他林、卡林-U滴眼液等，选用其中之一即可。
(2)手术治疗：①中医眼科传统的手术方法是在翳定障老，瞳神不欹不侧，阴看则大、阳看则小、唯见三光时行白内障针拨术。该手术方法在古代“金针拨内障”的基础上有一定的改进，手术优点是切口小，手术时间短，患者手术时体位可坐可仰卧，尤其对于年老多病不能平卧，无法施行白内障囊内、外手术的患者较为适合。手术时用特制的拨障针等简单手术器械，将完全混浊的晶状体的悬韧带划断，然后转移到靠近视网膜周边部的玻璃体腔内。其缺点是混浊晶状体存留在玻璃体腔内，易继发青光眼等并发症。随着白内障手术的发展，现已很少选用此种手术方法。②白内障囊内摘除术。③白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术、白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术等为目前临床常用的主要手术方法。
(3)后发性白内障手术治疗：圆翳内障术后晶状体后囊混浊在影响视力时，可用YAG激光将瞳孔区的晶状体后囊膜切开，若后囊膜太厚可行手术切开治疗。
3.其他治法
(1)中成药治疗：根据不同证型可选用杞菊地黄丸、知柏地黄丸及石斛夜光丸等。
(2)针灸治疗：本病初、中期可行针刺治疗。主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里。配穴：肝热上扰证选蠡沟、太冲；肝肾不足证选肝俞；脾气虚弱证选脾俞、三阴交。根据虚实施以补泻。每日1次，留针30分钟，30日为1个疗程。虚象明显者可在肢体躯干穴加施灸法。
【预防与调护】
1.发现本病应积极治疗，以控制或减缓晶珠混浊的发展。
2.若患有糖尿病、高血压等全身疾病者，应积极治疗全身病，对控制或减缓晶珠混浊有一定意义，同时也有利于以后手术治疗。
3.注意饮食调养，忌食辛燥煎炸食品。
附：白内障的分类、术前检查及主要手术方法
【分类】
白内障是常见的主要致盲眼病，分类方法较多。
1.根据发病时间：分为先天性和后天获得性白内障。
2.根据病因：分为年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、药物及中毒性、发育性、后发性白内障等。
3.根据混浊部位：分为皮质性、核性、囊膜下和混合型白内障等。
4.根据混浊形态：分为点状、冠状、板层状、绕核性白内障等。
5.根据混浊程度：分为初发期、未成熟期（膨胀期）、成熟期、过熟期白内障。
【术前常规检查】
白内障的术前常规检查包括：
1.眼部检查
(1)视力：检查患者远、近视力，以估计白内障损害视力的程度。若视力低下患者，需进一步做光定位和色觉检查，借以初略了解视网膜、黄斑功能。当视力检查结果与白内障严重程度不相符合时，应继续检查以排除眼部和全身其他影响视力的病变存在。
(2)裂隙灯、检眼镜检查：记录眼睑、泪道、结膜、角膜、前房、虹膜、视网膜情况及晶状体混浊情况，排除眼部活动性炎症等病变。若有泪囊炎者必先行泪囊手术。
(3)晶状体核硬度的分级：晶状体核硬度的准确评价对白内障手术适应证和手术方式的选择有重要的意义。临床上，根据核的颜色进行分级，最常用的为Emery-Little核硬度分级标准。该标准将核硬度分为5级：Ⅰ级：透明，无核，软性；Ⅱ级：核呈黄白色或黄色，软核；Ⅲ级：核呈深黄色，中等硬度核；Ⅳ级：核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ级：核呈棕褐色或黑色，极硬核。
(4)特殊检查：包括：①眼压；②角膜曲率及眼轴长度，计算人工晶状体度数；③视觉电生理检查，初步评估术后视力预后；④角膜内皮细胞计数；⑤眼部B超等检查。
2.全身检查
(1)血压：在正常范围内。若长期患高血压者不宜降得太低，但亦应在180/90mmHg以下。
(2)血常规、尿常规及出、凝血时间检查。
(3)血糖：血糖应在正常范围（6.1mmol/L以下）。糖尿病患者应在其所适应的范围内尽可能地控制血糖，最好在8.3mmol/L(150mg%)以下。
(4)心、肺、肝、肾等脏器功能检查，以确定是否适应手术，必要时请相关科室会诊或术中监护。
【白内障的主要手术方法】
1.白内障囊内摘除术：该手术方法多用于晶状体完全混浊者，是将整个混浊晶状体完全摘除，术后无后囊膜残留，不会出现后发性白内障，瞳孔区始终透明。该手术不用在显微镜下进行。其缺点是患者常会发生玻璃体疝、继发青光眼及角膜的损伤，有的还会发生视网膜脱离，加之术后需佩戴高度的凸透镜，镜片厚重，且视野范围受限，因此目前已少采用。
2.白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术：该手术是在手术显微镜下将晶状体前囊膜作环行撕开，呈直径4～5mm的圆孔，取出混浊核并吸净混浊皮质，然后将人工晶状体植入囊袋内。该手术方法因保留了后囊膜，克服了白内障囊内摘除术后的一些并发症，而且能迅速恢复视力，临床应用极为广泛。缺点是易出现后发性白内障。
3.超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术：该手术是在手术显微镜下，应用超声能量将混浊晶状体核和皮质乳化后吸除、囊袋内植入人工晶体的手术方法。超声乳化技术将白内障手术切口缩小至3mm甚至更小，具有手术切口小、手术时间短、组织创伤小、角膜散光小、视力恢复快等优点，并可在表面麻醉下完成手术。该手术是目前临床积极推崇的手术方法之一。
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