摘要
脓耳变证是指由脓耳变生的病证。多因脓耳邪毒炽盛，邪毒扩散走窜所致，病情较为复杂、严重，甚则危及生命。常见的脓耳变证有耳后附骨痈、脓耳面瘫、脓耳眩晕及黄耳伤寒...
脓耳变证是指由脓耳变生的病证。多因脓耳邪毒炽盛，邪毒扩散走窜所致，病情较为复杂、严重，甚则危及生命。常见的脓耳变证有耳后附骨痈、脓耳面瘫、脓耳眩晕及黄耳伤寒等。西医学的各种耳源性颅内外并发症可参考本节进行辨证治疗。
一、耳后附骨痈
耳后附骨痈是由脓耳而引发的以耳内流脓、耳后完骨部红肿疼痛或溃破流脓为主要特征的疾病。古代医籍中又称“耳根毒”“耳后疽”“夭疽锐毒”“耳后发疽”等。西医学的化脓性中耳乳突炎并发耳后骨膜下脓肿等病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
在脓耳病程中出现耳后剧烈疼痛，耳内流脓减少，伴高热和全身不适。检查可见耳后完骨部红肿压痛，并有波动感，耳廓向前下方耸起，红肿处穿刺可抽出脓液。若脓肿自行穿破骨膜和皮肤，可形成瘘管。外耳道可见肿胀，外耳道后上壁骨质塌陷，鼓膜穿孔，有黄稠或污秽脓液。影像学检查可见乳突骨质破坏。
耳疖及原发于耳后的痈肿亦可出现耳后红肿疼痛，应与本病加以鉴别：前两种疾病均无脓耳病史，鼓膜正常；耳疖可见外耳道肿胀变窄，疖肿溃脓后耳后红肿随之消失；原发于耳后的痈肿部位较浅，脓液排出后易于收口，一般不会形成瘘管；耳后附骨痈则痈肿部位较深，脓液从完骨内部穿溃而出后，常形成瘘管，且鼓膜穿孔，耳内流脓。
【病因病机】
本病多因脓耳火毒壅盛、灼腐完骨而形成痈肿，久则因气血亏虚、无力祛除邪毒而致病情缠绵。
1.热毒壅盛 脓耳火热邪毒炽盛，肝胆湿热内壅，脓毒本应循耳道外泄，若引流不畅，致热毒壅盛内攻，灼腐完骨，脓毒流窜耳后，血肉腐败而为痈肿。
2.正虚毒滞 素体虚弱，或久病耗损，气血不足，正不胜邪，余毒稽留，致耳后痈肿穿溃，流脓不止，疮口不敛，而形成耳后瘘管。
【辨证及治疗】
1.分型论治
(1)热毒壅盛
主证：耳后完骨部红肿疼痛，将耳廓推向前方，或耳后溃破溢脓，耳道后上壁塌陷，有污秽脓液或肉芽，鼓膜穿孔。兼见发热、头痛、口苦咽干、尿黄便秘等症。舌质红，苔黄厚，脉弦数或滑数。
证候分析：脓耳邪毒内攻，灼腐耳后完骨，致血腐肉败而成痈，故耳后红肿疼痛或溃破溢脓，耳道后上壁塌陷，有污秽脓液或肉芽；热毒壅盛于内，故发热、头痛、口苦咽干、尿黄便秘；舌质红、苔黄厚、脉弦数或滑数为内热或夹湿浊之象。
治法：泻火解毒，祛腐排脓。
方药：初起可用龙胆泻肝汤加减。体壮热者去当归，选加金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等以清热解毒；疼痛甚可加乳香、没药以行气活血、祛瘀止痛；肿甚未溃可加皂角刺、穿山甲消肿溃坚。若痈肿溃破脓出，宜仙方活命饮加减，促其排脓消肿。脓多者加桔梗、薏苡仁；便秘者加大黄、芒硝。
(2)正虚毒滞
主证：耳后痈肿溃破，溃口经久不愈，形成窦道，脓稀色白。兼见头晕乏力，面色不华。舌淡，苔白，脉细。
证候分析：素体虚弱或久病耗伤，气血不足，正不胜邪，以致余毒滞耳，故耳后痈肿溃破，溃口经久不愈，形成耳后窦道；气血亏虚，头面清窍失养，则头晕乏力、面色不华；舌淡、苔白、脉细为气血不足之象。
治法：补益气血，托里排脓。
方药：托里消毒散加减。本方可益气养血，托毒排脓。若疮口暗淡、溢脓不断、脓液清稀，可加薏苡仁、白扁豆、车前子以健脾渗湿；若脓稠排出不畅，加蒲公英、桔梗、野菊花以解毒排脓，清解余毒；气血不足、头晕乏力者可选用补中益气汤加减。
2.外治法
(1)耳局部处理 同“脓耳”。
(2)外敷 耳后红肿者可用如意金黄散、紫金锭等药以醋调敷患处。
(3)排脓 痈肿表面波动成脓者，应予切开排脓，并放置引流条，每日换药；对已自行溃破者，应予扩创引流，每日换药。
(4)手术 可行中耳乳突手术清理脓耳乳突病灶，有耳后瘘管者，一并切除。
【预防与调护】
1.根治脓耳以防止发生耳后附骨痈。
2.脓耳病程中，应定时清洗耳道，清除脓液脓痂，保持耳内引流通畅。
3.忌服燥热助火食物，保持二便通畅。
【预后及转归】
本病如及时恰当治疗，一般均能治愈，故预后良好。若治疗不及时或体质虚弱，痈肿穿溃后长期溢脓可形成窦道。若病变发展，耳后痈肿可流窜至颈深部、纵隔，甚至烂及血脉，危及生命。
二、脓耳面瘫
脓耳面瘫是由脓耳而引发的以耳内流脓、口眼㖞斜为主要特征的疾病。西医学的化脓性中耳乳突炎并发面瘫等病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
在脓耳病程中出现一侧口角㖞斜和闭眼障碍。检查可见两侧面容不对称，患侧不能提额、皱眉、闭眼，患侧鼻唇沟变浅或消失，嘴角歪向健侧，患侧口角下垂，鼓腮、吹口哨漏气；鼓膜松弛部或紧张部边缘穿孔，鼓室内有污秽黏脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭。影像学检查可见乳突骨质破坏，听力检查呈传导性聋或混合性聋。
本病应与中枢性面瘫及非脓耳所致的面瘫相鉴别。①中枢性面瘫与脓耳面瘫的鉴别要点在于眼裂以上部位是否瘫痪。前者主要是眼裂以下部分瘫痪，因此闭眼、提额、皱眉等动作不受影响；后者则累及眼裂以上，因此还可以出现一侧闭眼障碍、额纹变浅等表现。②耳带疮等非脓耳引发的面瘫与脓耳面瘫的鉴别要点在于是否同时存在脓耳。
【病因病机】
面部脉络循行耳中及耳之前后，若脓耳失治，日久病深，邪毒潜伏于里，灼腐耳内脉络，致使脉络闭阻不通，则可导致面瘫。
1.肝胆火盛 肝胆热盛，热毒上攻，与耳内气血搏结，致使脉络闭阻，气血阻滞，肌肤失养，而致筋肉弛缓不收。
2.气血亏虚 脓耳日久，气血亏虚，无力祛邪，湿毒困结耳窍，闭阻脉络，使面部肌肤失养而为病。
【辨证及治疗】
1.分型论治
(1)肝胆火盛
主证：口眼㖞斜，耳内流脓稠厚味臭，鼓膜穿孔，耳痛，完骨部有叩压痛。兼见发热头痛，口苦咽干，尿赤便秘。舌质红，苔黄，脉弦滑数。
证候分析：热毒炽盛，蒸灼耳窍，故耳流脓、耳痛；脓毒内攻，损及脉络，气血阻滞，则口眼㖞斜、完骨疼痛；热毒壅盛，火热上攻，故流脓黄稠味臭、发热头痛；口苦咽干、尿赤便秘、舌红苔黄、脉弦滑数为肝胆火热之象。
治法：清热解毒，活血通络。
方药：龙胆泻肝汤加减。本方清肝胆火热而解毒，可加桃仁、红花、全蝎以活血通络，合牵正散以祛风通络。
(2)气血亏虚
主证：耳内流脓日久，渐发生口眼㖞斜，患侧肌肤麻木，鼓膜松弛部或边缘部穿孔，脓液污秽味臭，有肉芽或息肉。兼见食少便溏，倦怠乏力，面色无华。舌淡，苔白腻，脉细涩。
证候分析：脓耳日久，气血亏虚，加之湿毒闭阻脉络，致使面部肌肤失养，故面部麻木、口眼㖞斜；湿毒侵蚀，故鼓膜穿孔，流脓污秽，肉芽滋生；脾失健运，故食少便溏；气血不足，故倦怠乏力，面色无华；舌淡、苔白、脉细涩为气血亏虚之象，苔腻为湿浊内困之象。
治法：托毒排脓，祛瘀通络。
方药：托里消毒散合牵正散加减。方用托里消毒散以托毒排脓，合牵正散祛瘀通络。若脓多者，可加入薏苡仁、冬瓜仁、车前草。若面瘫日久，气血亏虚，脉络瘀阻，可用补阳还五汤。此方重用黄芪补益元气，用当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙等活血祛瘀通络，诸药合用，益气活血，使气血旺，脉络通。
2.外治法
(1)耳局部处理 同“脓耳”。
(2)手术治疗 行根治性中耳乳突手术，彻底清除脓耳病灶，同时行面神经减压术。
3.针灸疗法
(1)针刺及灸法 以翳风、地仓、合谷为主穴，配阳白、太阳、人中、承浆、颊车、下关、四白、迎香、大椎、足三里等，针刺或用电针治疗。气血虚者，可用灸法。
(2)电磁疗法 选用上穴，行电磁疗法，每日1次。
(3)梅花针 用梅花针叩击患处，每日1次。
(4)穴位敷贴或注射 取颊车、地仓、下关、曲池、翳风、外关等穴，用蓖麻仁捣烂，敷贴穴位。亦可选用丹参、当归或黄芪等注射液进行穴位注射，每次1～2穴，各穴轮流使用，每穴注入药液0.5～1mL，隔日1次。
【预防与调护】
1.根治脓耳，是预防本病的关键。
2.注意眼部防护，如白天戴眼罩，晚上涂眼膏。
3.经常按摩患侧面肌，有利于防止或减轻面部肌肉萎缩。
【预后及转归】
本病预后视面瘫轻重程度和治疗情况而不同。若病变轻而治疗及时，则愈后良好；若病变重而失治，则难愈或遗留功能不全，可致眼睑闭合不全而发生患侧角膜炎、结膜炎，面肌萎缩可影响面容。
三、脓耳眩晕
脓耳眩晕是由脓耳而引发的以耳内流脓、头晕目眩、视物旋转、恶心呕吐为主要特征的疾病。西医学的化脓性中耳乳突炎并发迷路炎等病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
在脓耳病程中出现眩晕，呈阵发性发作，感觉自身及外物旋转，恶心呕吐，喜闭目静卧，稍事活动眩晕更甚；眩晕可由转身、行车、低头、压耳屏等动作激发，甚则持续眩晕，听力明显下降。检查可见自发性水平性眼震，早期快相向患侧，后期快相转向健侧；鼓膜松弛部或边缘性穿孔，鼓室内有污秽黏脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭；听力检查为传导性聋或混合性聋，瘘管试验阳性；影像学检查可见乳突部骨质破坏。
本病应与中枢性眩晕及普通的头晕相鉴别。脓耳眩晕发作时尽管症状严重，但神志清楚；中枢性眩晕常伴有意识障碍，眩晕的程度较轻，持续时间较长（可长达数月），无耳流脓的症状，鼓膜检查及乳突影像学检查多正常；普通的头晕仅感头部昏沉不适，无明显旋转感，亦无耳流脓及鼓膜穿孔等表现。
【病因病机】
1.肝胆热盛 肝胆热毒炽盛，蔓延入里，热盛生风，风火相扇，扰乱清窍而为病。
2.脾虚湿困 脓耳病久，脾气虚弱，运化失职，湿浊内困耳窍，致使耳窍功能受损而发眩晕。
3.肾精亏损 肾精亏损，骨失所养，脓耳邪毒日久蚀损骨质，内攻耳窍，致平衡功能失司，眩晕频作。
【辨证及治疗】
1.分型论治
(1)肝胆热盛
主证：眩晕剧烈，恶心呕吐，动则尤甚，耳痛，耳聋，耳内流脓黄稠，鼓膜红赤、穿孔，完骨部有叩压痛。口苦咽干，急躁易怒，面红目赤，便秘尿赤，或有发热头痛。舌质红，苔黄，脉弦数。
证候分析：脓毒内聚，风热引动肝风，故眩晕剧烈、恶心呕吐；热毒炽盛，灼腐耳窍，故耳痛、流脓黄稠、耳聋；肝胆热盛，伤阴耗津，故口苦咽干、便秘尿赤；肝火上炎，则急躁易怒、面红目赤；舌质红、苔黄、脉弦数为肝胆热盛之象。
治法：清热泻火，解毒息风。
方药：龙胆泻肝汤合天麻钩藤饮加减。龙胆泻肝汤泻火热，祛湿毒；天麻钩藤饮清内火，息肝风。两方合用以清热泻火，解毒息风。
(2)脾虚湿困
主证：眩晕反复发作，头额重胀，耳鸣失聪，流脓日久，脓液腐臭，缠绵不愈，鼓膜松弛部或边缘部穿孔，有肉芽或息肉。胸闷泛恶，痰涎多，倦怠无力，纳呆便溏，面色萎黄。舌质淡红，苔白腻，脉缓弱或濡滑。
证候分析：湿浊脓毒稽留，蒙蔽清窍，故眩晕反复发作、耳鸣失聪；脾胃虚弱，湿浊困结，故脓耳缠绵难愈，脓液腐臭；湿浊上泛，清阳不升，故头额重胀、胸闷泛恶、痰涎多；脾虚失运，则纳呆便溏；脾虚气血化生不足，则倦怠无力、面色萎黄；舌质淡红、苔白腻、脉缓弱或濡滑为脾虚湿困之象。
方药：托里消毒散合半夏白术天麻汤加减。托里消毒散健脾益气、托毒排脓；半夏白术天麻汤健脾、燥湿、涤痰、息风。两方合用共奏健脾祛湿、涤痰止眩之功。湿浊盛者可加泽泻、薏苡仁、石菖蒲，以加强利湿化浊的作用。
(3)肾精亏损
主证：眩晕时发，或步态不稳，耳鸣耳聋，耳内流脓持续，经久不愈，脓液污秽味臭，或有豆腐渣样物，鼓膜松弛部或边缘部穿孔，有肉芽或息肉。精神萎靡，腰膝酸软，健忘多梦。舌质淡红或红绛，脉细弱或细数。
证候分析：肾精不足，清窍失养，又因邪毒流窜内耳，使耳失衡失聪，故眩晕时发、耳鸣耳聋；肾虚精亏，骨质松脆，易为邪毒滞留蚀损，邪毒侵蚀，腐败成脓，故脓液臭秽；肾精不充，髓海不足，故精神萎靡、腰膝酸软、健忘多梦；舌质淡红、脉细弱为肾阳虚之象；舌质红绛、脉细数为肾阴虚之象。
治法：补肾培元，祛邪排毒。
方药：偏于肾阴虚者，可用六味地黄丸加减。本方可滋补肾阴，临床应用时可酌加石决明、生牡蛎以滋阴潜阳止眩；加蒲公英、金银花、皂角刺等以祛邪排毒。偏于阳虚者可用肾气丸加减。
2.外治法
(1)耳局部处理 同“脓耳”。
(2)手术 脓耳眩晕发作症状控制后应行中耳乳突手术清理病灶并封闭迷路瘘管。
3.针灸疗法
(1)体针 根据不同的病因病机，循经取穴，并根据病情虚实而采用不同的手法。①主穴：百会、头维、风池、风府、神门、内关。②配穴：风邪外袭者，配合谷、外关；痰浊中阻者，配丰隆、中脘、解溪；肝风内动者，配行间、侠溪、肝俞；阳虚水泛者，配肾俞、命门；肾精亏虚者，配三阴交、关元、肾俞；脾气虚弱者，配足三里、脾俞、气海。③手法：实证用泻法，虚证用补法，并可配合灸法。
(2)耳针 可选肾、肝、脾、内耳、神门、皮质下、交感等穴，每次取2～3穴，中强刺激，留针20～30分钟，每日1次，或用王不留行籽贴压刺激以上穴位。
(3)头皮针 取双侧晕听区针刺，每日1次。
(4)穴位注射 可选用合谷、太冲、内关、风池、翳风、足三里、丰隆等穴，每次取2～3穴，每穴注射黄芪注射液或丹参注射液0.5～1mL。隔日1次。
【预防与调护】
1.根治脓耳，是预防本病发生的关键。
2.脓耳眩晕发作期，应卧床静养，注意观察病情变化，及时对症处理，以防发生黄耳伤寒。
【预后及转归】
本病若及时治疗，预后良好。若失治，或正气不足，邪毒侵入颅内，可引起黄耳伤寒，甚则危及生命。
四、黄耳伤寒
黄耳伤寒是由脓耳而引发的以耳内流脓、寒战高热、头痛神昏、项强抽搐为主要特征的危重病证。《诸病源候论》卷二十九最早描述了耳疼痛猝然引发脊强背直的症状及其病机，明代孙一奎的《赤水玄珠》卷十九提出“黄耳伤寒”病名：“凡耳中策策痛者，皆是风入于肾经也。不治，流入肾则猝然变恶寒发热，脊强背直如痉之状，曰黄耳伤寒也。”本病若治之不及时，可危及生命。西医学的耳源性颅内并发症等病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
脓耳病程中，出现剧烈耳痛及头痛，喷射状呕吐，寒战高热，项强，神志不清，甚至抽搐、肢体偏瘫。检查可见耳内流脓不畅，脓液污秽味臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，透过穿孔或可见豆腐渣样物；影像学检查显示颞骨骨质破坏及颅脑占位病灶；脑脊液检查、颅内压测定、眼底检查、血培养、定位体征对分析发生变证的部位及类型有参考价值。
本病应与流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑肿瘤等病相鉴别。①流行性脑膜炎，有流行季节性和地区性，脑脊液检查为脑膜炎双球菌，一般无脓耳病史。在流脑的非流行季节，如遇脑膜炎病人，应提高警惕，详查耳部。②结核性脑膜炎，有结核病史，脑脊液检查为结核杆菌，X线胸片可发现肺结核。③脑肿瘤，病程发展慢，一般无脓耳病史，影像学检查可以确诊。
【病因病机】
脓耳日久病深，邪毒稽留耳窍，浸渍腐蚀骨质，渐成缝隙暗道。若流脓不畅，或复感外邪，脓毒炽盛，脓汁沿腐骨裂隙流窜于耳窍之外，以致邪毒深陷，入于营血，闭阻心包，引动肝风而为病。
1.气营两燔 脓耳火热炽盛，病势发展，热毒深伏于里，内陷营血，心神受扰而为病。
2.热入心包 脓耳热毒深陷，困郁于内，耗血伤津，痰热闭阻心包而为病。
3.热盛动风 脓耳热毒炽盛，引动肝风，上扰神明，痰阻脉络而为病。
【辨证及治疗】
1.分型论治
(1)气营两燔
主证：耳内流脓臭秽，突然脓液减少，耳痛剧烈，头痛如劈，项强呕吐，身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语。舌质红绛，少苔或无苔，脉细数。
证候分析：脓毒沿侵蚀骨质流窜入里，故耳痛剧烈，脓液反而减少；热毒炽盛，流窜入脑，入于营血，邪正相搏则憎寒壮热、头痛如劈；火毒上逆，则呕吐项强；营气通于心，热毒入营，心神被扰，故心烦躁扰；舌质红绛、少苔为热伤营阴之象。
治法：清营凉血，清热解毒。
方药：清营汤加减。方中犀角清解营分之热毒，黄连清心解毒，生地黄、玄参、麦冬清热滋阴，金银花、连翘、竹叶清热解毒，丹参凉血活血。诸药配合，泄热解毒而清营凉血。（清营汤（《温病条辨》）犀角 生地黄 玄参 竹叶心 麦冬 丹参 黄连 金银花 连翘）
(2)热入心包
主证：耳内流脓臭秽，耳痛、头痛剧烈，高热不退，颈项强直，呕吐，嗜睡，神昏谵语。舌质红绛，脉细数。
证候分析：热毒炽盛，内陷心包，神明被扰，故头痛、呕吐、嗜睡、神昏、谵语；邪热闭郁于内，故高热不退；舌质红绛、脉细数为心营热盛之象。
治法：清心泄热，化痰开窍。
方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。清宫汤专清包络邪热，犀角清心热，玄参、莲子心、麦冬清心养液，竹叶、连翘清心泄热，以便心包邪热向外透达。痰热盛可加竹沥、瓜蒌等。安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹均为清心开窍之成药，具有苏醒神志之效。安宫牛黄丸重于清热解毒，紫雪丹兼能息风，至宝丹则重于芳香开窍，可酌情选其中之一。（清宫汤（《温病条辨》）玄参心 莲子心 竹叶卷心 麦冬 连翘心 犀角尖）（安宫牛黄丸（《温病条辨》）牛黄 郁金 犀角 黄连 朱砂 栀子 雄黄 黄芩 珍珠 冰片 麝香 金箔衣）（紫雪丹（《千金翼方》）石膏 寒水石 滑石 磁石 犀角 羚羊角 青木香 沉香 玄参 升麻 炙甘草 丁香 朴硝 硝石 麝香 朱砂 黄金）（至宝丹（《太平惠民和剂局方》）犀角 朱砂 雄黄 玳瑁 琥珀 麝香 冰片 金箔 银箔 牛黄 安息香）
(3)热盛动风
主证：耳内流脓臭秽，耳痛、头痛剧烈，高热，手足躁动，甚则神志昏迷，筋脉拘急，四肢抽搐，颈项强直，或肢软偏瘫。舌质红绛而干，脉弦数。
证候分析：邪毒内陷上逆，故耳痛、头痛剧烈；热毒炽盛，故高热；热扰心神，则神志昏迷；热极动风，则手足躁动、筋脉拘急、四肢抽搐；风痰阻络则见肢软偏瘫；舌质红绛而干、脉弦数为热盛伤阴之象。
治法：清热解毒，凉肝息风。
方药：羚角钩藤汤加减。热盛可加生石膏、知母；便秘加大黄、芒硝以通腑泄热；口干、舌红绛加水牛角、牡丹皮、紫草、板蓝根凉血解毒；如有抽搐可选加全蝎、地龙、蜈蚣以息风止痉；痰涎壅盛者加竹沥、生姜汁，也可加服安宫牛黄丸。（羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）羚羊角 桑叶 贝母 生地黄 钩藤 菊花 茯神 生白芍 生甘草 竹茹）
2.外治法
(1)耳局部处理同“脓耳”。
(2)尽早行手术治疗，清除耳部病灶。
【预防与调护】
1.积极治疗脓耳是预防本病的关键。
2.本病变化迅速而危重，应注意密切观察病情变化，保持生命体征稳定，采取积极治疗措施以使病情转轻向好。
【预后及转归】
本病系危急重症，若能及时诊断，及时治疗，尚可治愈，若不及时抢救可致死亡。
一、耳后附骨痈
耳后附骨痈是由脓耳而引发的以耳内流脓、耳后完骨部红肿疼痛或溃破流脓为主要特征的疾病。古代医籍中又称“耳根毒”“耳后疽”“夭疽锐毒”“耳后发疽”等。西医学的化脓性中耳乳突炎并发耳后骨膜下脓肿等病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
在脓耳病程中出现耳后剧烈疼痛，耳内流脓减少，伴高热和全身不适。检查可见耳后完骨部红肿压痛，并有波动感，耳廓向前下方耸起，红肿处穿刺可抽出脓液。若脓肿自行穿破骨膜和皮肤，可形成瘘管。外耳道可见肿胀，外耳道后上壁骨质塌陷，鼓膜穿孔，有黄稠或污秽脓液。影像学检查可见乳突骨质破坏。
耳疖及原发于耳后的痈肿亦可出现耳后红肿疼痛，应与本病加以鉴别：前两种疾病均无脓耳病史，鼓膜正常；耳疖可见外耳道肿胀变窄，疖肿溃脓后耳后红肿随之消失；原发于耳后的痈肿部位较浅，脓液排出后易于收口，一般不会形成瘘管；耳后附骨痈则痈肿部位较深，脓液从完骨内部穿溃而出后，常形成瘘管，且鼓膜穿孔，耳内流脓。
【病因病机】
本病多因脓耳火毒壅盛、灼腐完骨而形成痈肿，久则因气血亏虚、无力祛除邪毒而致病情缠绵。
1.热毒壅盛 脓耳火热邪毒炽盛，肝胆湿热内壅，脓毒本应循耳道外泄，若引流不畅，致热毒壅盛内攻，灼腐完骨，脓毒流窜耳后，血肉腐败而为痈肿。
2.正虚毒滞 素体虚弱，或久病耗损，气血不足，正不胜邪，余毒稽留，致耳后痈肿穿溃，流脓不止，疮口不敛，而形成耳后瘘管。
【辨证及治疗】
1.分型论治
(1)热毒壅盛
主证：耳后完骨部红肿疼痛，将耳廓推向前方，或耳后溃破溢脓，耳道后上壁塌陷，有污秽脓液或肉芽，鼓膜穿孔。兼见发热、头痛、口苦咽干、尿黄便秘等症。舌质红，苔黄厚，脉弦数或滑数。
证候分析：脓耳邪毒内攻，灼腐耳后完骨，致血腐肉败而成痈，故耳后红肿疼痛或溃破溢脓，耳道后上壁塌陷，有污秽脓液或肉芽；热毒壅盛于内，故发热、头痛、口苦咽干、尿黄便秘；舌质红、苔黄厚、脉弦数或滑数为内热或夹湿浊之象。
治法：泻火解毒，祛腐排脓。
方药：初起可用龙胆泻肝汤加减。体壮热者去当归，选加金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等以清热解毒；疼痛甚可加乳香、没药以行气活血、祛瘀止痛；肿甚未溃可加皂角刺、穿山甲消肿溃坚。若痈肿溃破脓出，宜仙方活命饮加减，促其排脓消肿。脓多者加桔梗、薏苡仁；便秘者加大黄、芒硝。
(2)正虚毒滞
主证：耳后痈肿溃破，溃口经久不愈，形成窦道，脓稀色白。兼见头晕乏力，面色不华。舌淡，苔白，脉细。
证候分析：素体虚弱或久病耗伤，气血不足，正不胜邪，以致余毒滞耳，故耳后痈肿溃破，溃口经久不愈，形成耳后窦道；气血亏虚，头面清窍失养，则头晕乏力、面色不华；舌淡、苔白、脉细为气血不足之象。
治法：补益气血，托里排脓。
方药：托里消毒散加减。本方可益气养血，托毒排脓。若疮口暗淡、溢脓不断、脓液清稀，可加薏苡仁、白扁豆、车前子以健脾渗湿；若脓稠排出不畅，加蒲公英、桔梗、野菊花以解毒排脓，清解余毒；气血不足、头晕乏力者可选用补中益气汤加减。
2.外治法
(1)耳局部处理 同“脓耳”。
(2)外敷 耳后红肿者可用如意金黄散、紫金锭等药以醋调敷患处。
(3)排脓 痈肿表面波动成脓者，应予切开排脓，并放置引流条，每日换药；对已自行溃破者，应予扩创引流，每日换药。
(4)手术 可行中耳乳突手术清理脓耳乳突病灶，有耳后瘘管者，一并切除。
【预防与调护】
1.根治脓耳以防止发生耳后附骨痈。
2.脓耳病程中，应定时清洗耳道，清除脓液脓痂，保持耳内引流通畅。
3.忌服燥热助火食物，保持二便通畅。
【预后及转归】
本病如及时恰当治疗，一般均能治愈，故预后良好。若治疗不及时或体质虚弱，痈肿穿溃后长期溢脓可形成窦道。若病变发展，耳后痈肿可流窜至颈深部、纵隔，甚至烂及血脉，危及生命。
二、脓耳面瘫
脓耳面瘫是由脓耳而引发的以耳内流脓、口眼㖞斜为主要特征的疾病。西医学的化脓性中耳乳突炎并发面瘫等病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
在脓耳病程中出现一侧口角㖞斜和闭眼障碍。检查可见两侧面容不对称，患侧不能提额、皱眉、闭眼，患侧鼻唇沟变浅或消失，嘴角歪向健侧，患侧口角下垂，鼓腮、吹口哨漏气；鼓膜松弛部或紧张部边缘穿孔，鼓室内有污秽黏脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭。影像学检查可见乳突骨质破坏，听力检查呈传导性聋或混合性聋。
本病应与中枢性面瘫及非脓耳所致的面瘫相鉴别。①中枢性面瘫与脓耳面瘫的鉴别要点在于眼裂以上部位是否瘫痪。前者主要是眼裂以下部分瘫痪，因此闭眼、提额、皱眉等动作不受影响；后者则累及眼裂以上，因此还可以出现一侧闭眼障碍、额纹变浅等表现。②耳带疮等非脓耳引发的面瘫与脓耳面瘫的鉴别要点在于是否同时存在脓耳。
【病因病机】
面部脉络循行耳中及耳之前后，若脓耳失治，日久病深，邪毒潜伏于里，灼腐耳内脉络，致使脉络闭阻不通，则可导致面瘫。
1.肝胆火盛 肝胆热盛，热毒上攻，与耳内气血搏结，致使脉络闭阻，气血阻滞，肌肤失养，而致筋肉弛缓不收。
2.气血亏虚 脓耳日久，气血亏虚，无力祛邪，湿毒困结耳窍，闭阻脉络，使面部肌肤失养而为病。
【辨证及治疗】
1.分型论治
(1)肝胆火盛
主证：口眼㖞斜，耳内流脓稠厚味臭，鼓膜穿孔，耳痛，完骨部有叩压痛。兼见发热头痛，口苦咽干，尿赤便秘。舌质红，苔黄，脉弦滑数。
证候分析：热毒炽盛，蒸灼耳窍，故耳流脓、耳痛；脓毒内攻，损及脉络，气血阻滞，则口眼㖞斜、完骨疼痛；热毒壅盛，火热上攻，故流脓黄稠味臭、发热头痛；口苦咽干、尿赤便秘、舌红苔黄、脉弦滑数为肝胆火热之象。
治法：清热解毒，活血通络。
方药：龙胆泻肝汤加减。本方清肝胆火热而解毒，可加桃仁、红花、全蝎以活血通络，合牵正散以祛风通络。
(2)气血亏虚
主证：耳内流脓日久，渐发生口眼㖞斜，患侧肌肤麻木，鼓膜松弛部或边缘部穿孔，脓液污秽味臭，有肉芽或息肉。兼见食少便溏，倦怠乏力，面色无华。舌淡，苔白腻，脉细涩。
证候分析：脓耳日久，气血亏虚，加之湿毒闭阻脉络，致使面部肌肤失养，故面部麻木、口眼㖞斜；湿毒侵蚀，故鼓膜穿孔，流脓污秽，肉芽滋生；脾失健运，故食少便溏；气血不足，故倦怠乏力，面色无华；舌淡、苔白、脉细涩为气血亏虚之象，苔腻为湿浊内困之象。
治法：托毒排脓，祛瘀通络。
方药：托里消毒散合牵正散加减。方用托里消毒散以托毒排脓，合牵正散祛瘀通络。若脓多者，可加入薏苡仁、冬瓜仁、车前草。若面瘫日久，气血亏虚，脉络瘀阻，可用补阳还五汤。此方重用黄芪补益元气，用当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙等活血祛瘀通络，诸药合用，益气活血，使气血旺，脉络通。
2.外治法
(1)耳局部处理 同“脓耳”。
(2)手术治疗 行根治性中耳乳突手术，彻底清除脓耳病灶，同时行面神经减压术。
3.针灸疗法
(1)针刺及灸法 以翳风、地仓、合谷为主穴，配阳白、太阳、人中、承浆、颊车、下关、四白、迎香、大椎、足三里等，针刺或用电针治疗。气血虚者，可用灸法。
(2)电磁疗法 选用上穴，行电磁疗法，每日1次。
(3)梅花针 用梅花针叩击患处，每日1次。
(4)穴位敷贴或注射 取颊车、地仓、下关、曲池、翳风、外关等穴，用蓖麻仁捣烂，敷贴穴位。亦可选用丹参、当归或黄芪等注射液进行穴位注射，每次1～2穴，各穴轮流使用，每穴注入药液0.5～1mL，隔日1次。
【预防与调护】
1.根治脓耳，是预防本病的关键。
2.注意眼部防护，如白天戴眼罩，晚上涂眼膏。
3.经常按摩患侧面肌，有利于防止或减轻面部肌肉萎缩。
【预后及转归】
本病预后视面瘫轻重程度和治疗情况而不同。若病变轻而治疗及时，则愈后良好；若病变重而失治，则难愈或遗留功能不全，可致眼睑闭合不全而发生患侧角膜炎、结膜炎，面肌萎缩可影响面容。
三、脓耳眩晕
脓耳眩晕是由脓耳而引发的以耳内流脓、头晕目眩、视物旋转、恶心呕吐为主要特征的疾病。西医学的化脓性中耳乳突炎并发迷路炎等病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
在脓耳病程中出现眩晕，呈阵发性发作，感觉自身及外物旋转，恶心呕吐，喜闭目静卧，稍事活动眩晕更甚；眩晕可由转身、行车、低头、压耳屏等动作激发，甚则持续眩晕，听力明显下降。检查可见自发性水平性眼震，早期快相向患侧，后期快相转向健侧；鼓膜松弛部或边缘性穿孔，鼓室内有污秽黏脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭；听力检查为传导性聋或混合性聋，瘘管试验阳性；影像学检查可见乳突部骨质破坏。
本病应与中枢性眩晕及普通的头晕相鉴别。脓耳眩晕发作时尽管症状严重，但神志清楚；中枢性眩晕常伴有意识障碍，眩晕的程度较轻，持续时间较长（可长达数月），无耳流脓的症状，鼓膜检查及乳突影像学检查多正常；普通的头晕仅感头部昏沉不适，无明显旋转感，亦无耳流脓及鼓膜穿孔等表现。
【病因病机】
1.肝胆热盛 肝胆热毒炽盛，蔓延入里，热盛生风，风火相扇，扰乱清窍而为病。
2.脾虚湿困 脓耳病久，脾气虚弱，运化失职，湿浊内困耳窍，致使耳窍功能受损而发眩晕。
3.肾精亏损 肾精亏损，骨失所养，脓耳邪毒日久蚀损骨质，内攻耳窍，致平衡功能失司，眩晕频作。
【辨证及治疗】
1.分型论治
(1)肝胆热盛
主证：眩晕剧烈，恶心呕吐，动则尤甚，耳痛，耳聋，耳内流脓黄稠，鼓膜红赤、穿孔，完骨部有叩压痛。口苦咽干，急躁易怒，面红目赤，便秘尿赤，或有发热头痛。舌质红，苔黄，脉弦数。
证候分析：脓毒内聚，风热引动肝风，故眩晕剧烈、恶心呕吐；热毒炽盛，灼腐耳窍，故耳痛、流脓黄稠、耳聋；肝胆热盛，伤阴耗津，故口苦咽干、便秘尿赤；肝火上炎，则急躁易怒、面红目赤；舌质红、苔黄、脉弦数为肝胆热盛之象。
治法：清热泻火，解毒息风。
方药：龙胆泻肝汤合天麻钩藤饮加减。龙胆泻肝汤泻火热，祛湿毒；天麻钩藤饮清内火，息肝风。两方合用以清热泻火，解毒息风。
(2)脾虚湿困
主证：眩晕反复发作，头额重胀，耳鸣失聪，流脓日久，脓液腐臭，缠绵不愈，鼓膜松弛部或边缘部穿孔，有肉芽或息肉。胸闷泛恶，痰涎多，倦怠无力，纳呆便溏，面色萎黄。舌质淡红，苔白腻，脉缓弱或濡滑。
证候分析：湿浊脓毒稽留，蒙蔽清窍，故眩晕反复发作、耳鸣失聪；脾胃虚弱，湿浊困结，故脓耳缠绵难愈，脓液腐臭；湿浊上泛，清阳不升，故头额重胀、胸闷泛恶、痰涎多；脾虚失运，则纳呆便溏；脾虚气血化生不足，则倦怠无力、面色萎黄；舌质淡红、苔白腻、脉缓弱或濡滑为脾虚湿困之象。
方药：托里消毒散合半夏白术天麻汤加减。托里消毒散健脾益气、托毒排脓；半夏白术天麻汤健脾、燥湿、涤痰、息风。两方合用共奏健脾祛湿、涤痰止眩之功。湿浊盛者可加泽泻、薏苡仁、石菖蒲，以加强利湿化浊的作用。
(3)肾精亏损
主证：眩晕时发，或步态不稳，耳鸣耳聋，耳内流脓持续，经久不愈，脓液污秽味臭，或有豆腐渣样物，鼓膜松弛部或边缘部穿孔，有肉芽或息肉。精神萎靡，腰膝酸软，健忘多梦。舌质淡红或红绛，脉细弱或细数。
证候分析：肾精不足，清窍失养，又因邪毒流窜内耳，使耳失衡失聪，故眩晕时发、耳鸣耳聋；肾虚精亏，骨质松脆，易为邪毒滞留蚀损，邪毒侵蚀，腐败成脓，故脓液臭秽；肾精不充，髓海不足，故精神萎靡、腰膝酸软、健忘多梦；舌质淡红、脉细弱为肾阳虚之象；舌质红绛、脉细数为肾阴虚之象。
治法：补肾培元，祛邪排毒。
方药：偏于肾阴虚者，可用六味地黄丸加减。本方可滋补肾阴，临床应用时可酌加石决明、生牡蛎以滋阴潜阳止眩；加蒲公英、金银花、皂角刺等以祛邪排毒。偏于阳虚者可用肾气丸加减。
2.外治法
(1)耳局部处理 同“脓耳”。
(2)手术 脓耳眩晕发作症状控制后应行中耳乳突手术清理病灶并封闭迷路瘘管。
3.针灸疗法
(1)体针 根据不同的病因病机，循经取穴，并根据病情虚实而采用不同的手法。①主穴：百会、头维、风池、风府、神门、内关。②配穴：风邪外袭者，配合谷、外关；痰浊中阻者，配丰隆、中脘、解溪；肝风内动者，配行间、侠溪、肝俞；阳虚水泛者，配肾俞、命门；肾精亏虚者，配三阴交、关元、肾俞；脾气虚弱者，配足三里、脾俞、气海。③手法：实证用泻法，虚证用补法，并可配合灸法。
(2)耳针 可选肾、肝、脾、内耳、神门、皮质下、交感等穴，每次取2～3穴，中强刺激，留针20～30分钟，每日1次，或用王不留行籽贴压刺激以上穴位。
(3)头皮针 取双侧晕听区针刺，每日1次。
(4)穴位注射 可选用合谷、太冲、内关、风池、翳风、足三里、丰隆等穴，每次取2～3穴，每穴注射黄芪注射液或丹参注射液0.5～1mL。隔日1次。
【预防与调护】
1.根治脓耳，是预防本病发生的关键。
2.脓耳眩晕发作期，应卧床静养，注意观察病情变化，及时对症处理，以防发生黄耳伤寒。
【预后及转归】
本病若及时治疗，预后良好。若失治，或正气不足，邪毒侵入颅内，可引起黄耳伤寒，甚则危及生命。
四、黄耳伤寒
黄耳伤寒是由脓耳而引发的以耳内流脓、寒战高热、头痛神昏、项强抽搐为主要特征的危重病证。《诸病源候论》卷二十九最早描述了耳疼痛猝然引发脊强背直的症状及其病机，明代孙一奎的《赤水玄珠》卷十九提出“黄耳伤寒”病名：“凡耳中策策痛者，皆是风入于肾经也。不治，流入肾则猝然变恶寒发热，脊强背直如痉之状，曰黄耳伤寒也。”本病若治之不及时，可危及生命。西医学的耳源性颅内并发症等病可参考本病进行辨证治疗。
【诊断与鉴别】
脓耳病程中，出现剧烈耳痛及头痛，喷射状呕吐，寒战高热，项强，神志不清，甚至抽搐、肢体偏瘫。检查可见耳内流脓不畅，脓液污秽味臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，透过穿孔或可见豆腐渣样物；影像学检查显示颞骨骨质破坏及颅脑占位病灶；脑脊液检查、颅内压测定、眼底检查、血培养、定位体征对分析发生变证的部位及类型有参考价值。
本病应与流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑肿瘤等病相鉴别。①流行性脑膜炎，有流行季节性和地区性，脑脊液检查为脑膜炎双球菌，一般无脓耳病史。在流脑的非流行季节，如遇脑膜炎病人，应提高警惕，详查耳部。②结核性脑膜炎，有结核病史，脑脊液检查为结核杆菌，X线胸片可发现肺结核。③脑肿瘤，病程发展慢，一般无脓耳病史，影像学检查可以确诊。
【病因病机】
脓耳日久病深，邪毒稽留耳窍，浸渍腐蚀骨质，渐成缝隙暗道。若流脓不畅，或复感外邪，脓毒炽盛，脓汁沿腐骨裂隙流窜于耳窍之外，以致邪毒深陷，入于营血，闭阻心包，引动肝风而为病。
1.气营两燔 脓耳火热炽盛，病势发展，热毒深伏于里，内陷营血，心神受扰而为病。
2.热入心包 脓耳热毒深陷，困郁于内，耗血伤津，痰热闭阻心包而为病。
3.热盛动风 脓耳热毒炽盛，引动肝风，上扰神明，痰阻脉络而为病。
【辨证及治疗】
1.分型论治
(1)气营两燔
主证：耳内流脓臭秽，突然脓液减少，耳痛剧烈，头痛如劈，项强呕吐，身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语。舌质红绛，少苔或无苔，脉细数。
证候分析：脓毒沿侵蚀骨质流窜入里，故耳痛剧烈，脓液反而减少；热毒炽盛，流窜入脑，入于营血，邪正相搏则憎寒壮热、头痛如劈；火毒上逆，则呕吐项强；营气通于心，热毒入营，心神被扰，故心烦躁扰；舌质红绛、少苔为热伤营阴之象。
治法：清营凉血，清热解毒。
方药：清营汤加减。方中犀角清解营分之热毒，黄连清心解毒，生地黄、玄参、麦冬清热滋阴，金银花、连翘、竹叶清热解毒，丹参凉血活血。诸药配合，泄热解毒而清营凉血。（清营汤（《温病条辨》）犀角 生地黄 玄参 竹叶心 麦冬 丹参 黄连 金银花 连翘）
(2)热入心包
主证：耳内流脓臭秽，耳痛、头痛剧烈，高热不退，颈项强直，呕吐，嗜睡，神昏谵语。舌质红绛，脉细数。
证候分析：热毒炽盛，内陷心包，神明被扰，故头痛、呕吐、嗜睡、神昏、谵语；邪热闭郁于内，故高热不退；舌质红绛、脉细数为心营热盛之象。
治法：清心泄热，化痰开窍。
方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。清宫汤专清包络邪热，犀角清心热，玄参、莲子心、麦冬清心养液，竹叶、连翘清心泄热，以便心包邪热向外透达。痰热盛可加竹沥、瓜蒌等。安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹均为清心开窍之成药，具有苏醒神志之效。安宫牛黄丸重于清热解毒，紫雪丹兼能息风，至宝丹则重于芳香开窍，可酌情选其中之一。（清宫汤（《温病条辨》）玄参心 莲子心 竹叶卷心 麦冬 连翘心 犀角尖）（安宫牛黄丸（《温病条辨》）牛黄 郁金 犀角 黄连 朱砂 栀子 雄黄 黄芩 珍珠 冰片 麝香 金箔衣）（紫雪丹（《千金翼方》）石膏 寒水石 滑石 磁石 犀角 羚羊角 青木香 沉香 玄参 升麻 炙甘草 丁香 朴硝 硝石 麝香 朱砂 黄金）（至宝丹（《太平惠民和剂局方》）犀角 朱砂 雄黄 玳瑁 琥珀 麝香 冰片 金箔 银箔 牛黄 安息香）
(3)热盛动风
主证：耳内流脓臭秽，耳痛、头痛剧烈，高热，手足躁动，甚则神志昏迷，筋脉拘急，四肢抽搐，颈项强直，或肢软偏瘫。舌质红绛而干，脉弦数。
证候分析：邪毒内陷上逆，故耳痛、头痛剧烈；热毒炽盛，故高热；热扰心神，则神志昏迷；热极动风，则手足躁动、筋脉拘急、四肢抽搐；风痰阻络则见肢软偏瘫；舌质红绛而干、脉弦数为热盛伤阴之象。
治法：清热解毒，凉肝息风。
方药：羚角钩藤汤加减。热盛可加生石膏、知母；便秘加大黄、芒硝以通腑泄热；口干、舌红绛加水牛角、牡丹皮、紫草、板蓝根凉血解毒；如有抽搐可选加全蝎、地龙、蜈蚣以息风止痉；痰涎壅盛者加竹沥、生姜汁，也可加服安宫牛黄丸。（羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）羚羊角 桑叶 贝母 生地黄 钩藤 菊花 茯神 生白芍 生甘草 竹茹）
2.外治法
(1)耳局部处理同“脓耳”。
(2)尽早行手术治疗，清除耳部病灶。
【预防与调护】
1.积极治疗脓耳是预防本病的关键。
2.本病变化迅速而危重，应注意密切观察病情变化，保持生命体征稳定，采取积极治疗措施以使病情转轻向好。
【预后及转归】
本病系危急重症，若能及时诊断，及时治疗，尚可治愈，若不及时抢救可致死亡。
谢谢赞赏！