摘要
感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是病原微生物感染引起的心脏内膜和心脏瓣膜的急性、亚急性炎症病变，多伴有赘生物形成，赘生物为大小不等，形状不一的血小...
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是病原微生物感染引起的心脏内膜和心脏瓣膜的急性、亚急性炎症病变，多伴有赘生物形成，赘生物为大小不等，形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。心脏瓣膜最常受累，心脏间隔缺损部位、腱索或心壁内膜也可累及。临床特点是发热、心脏杂音、栓塞现象和血培养阳性等。因抗生素的应用，本病发病率有所下降，临床表现不典型，但心血管各种创伤性操作、治疗措施及静脉药物滥用又成为发生本病的重要危险因素。
感染性心内膜炎可归属于中医学中的“心瘅”范畴，亦可参考“心悸”“胸痹”等病证辨治。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.亚急性 草绿色链球菌是最常见的病原体，发病与以下因素有关：
（1）血流动力学因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病。心脏瓣膜病最常见，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病变，其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联征和主动脉缩窄。血流动力学的异常可损伤内膜，为赘生物的生长提供条件，又可使循环中的微生物优先沉积于心内膜特定部位，引起发病。
（2）非细菌性血栓性心内膜炎 内皮损伤和高凝状态是其中两个关键的机制。心脏内膜的内皮受损并暴露其下结缔组织的胶原纤维，在血液高凝状态下，引起血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物。这些赘生物是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
（3）短暂性菌血症 各种感染或有细菌寄居的创伤常可使细菌进入血液循环，引起短暂性菌血症，若循环中的细菌定居在无菌性赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。
（4）细菌感染无菌性赘生物 这取决于宿主局部的防御能力、菌血症的频度、细菌的数量和黏附能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。细菌定居后持续存活和繁殖，引起血小板的聚集和纤维蛋白的沉积，导致感染性赘生物增大。赘生物可阻止吞噬细胞进入，成为其内细菌的生存繁殖之处。
2.急性 主要由金黄色葡萄球菌引起，发病机制尚不清楚，主要累及正常心脏瓣膜，尤其是主动脉瓣。与长期静脉治疗、免疫功能障碍、介入性检查和治疗有关，病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，毒力强，具有高度侵袭性和强黏附能力。
（二）病理
1.心内感染和局部扩散 除了赘生物局部，感染还可扩散到瓣旁组织，形成脓肿。其损害可引起瓣叶变形、穿孔或腱索断裂，心脏传导组织破坏，甚至心脏腔室之间的穿孔、瘘管，从而导致心力衰竭、心律失常或化脓性心包炎。
2.赘生物碎片栓塞 动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿；动脉血管壁的滋养血管栓塞或栓子中的细菌直接破坏动脉壁，均可引起动脉壁坏死，形成细菌性动脉瘤。
3.血源性播散 持续的菌血症可使感染播散到心外其他部位，形成迁移性脓肿。
4.免疫系统激活 持续性菌血症使细胞免疫和体液免疫机制被激活，可引起脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎和微血管炎。
二、中医病因病机
本病属于温病的范畴。病因与正气亏虚、感受风寒湿热或手术创伤，导致温热毒邪侵袭有关。
1.风热外袭 先天禀赋不足，或饮食不节，或房劳过度，或情志失调，导致正气不足，卫外不固，温热毒邪乘虚内犯于心，心体受损，发为本病。
2.热炽气分 温热毒邪，或经卫传气，或由表及里，也可直中气分，气分炽热，损伤心体，影响心用，发为本病。
3.热入心营 心主血脉，正气亏虚，温热邪毒内舍于心脉营血，则可致肌肤内脏出血，心体受损，发为本病；温热邪毒煎熬营血，热血互结，阻遏血脉，可致血脉栓塞。
4.阴虚火旺 年老、久病体虚，或劳倦过度，耗伤气血阴精，导致正气不足，温热毒邪乘虚而入，内犯于心，心体受损，发为本病。
5.气阴两虚，血脉瘀滞 病至后期，余邪未尽，阴液已伤，热邪恋于阴分，或阴虚血涩，瘀血内停，或虚热内扰心神，气阴两虚，气血不足，心失所养，心体受损，则诸证丛生。
本病病机关键为温热毒邪内犯于心，心体受损。病位在心，病性虚实夹杂，实以温热毒邪为主，虚以气虚、阴虚、血虚为主。正气亏虚则易致邪侵，而温热毒邪又可以耗气、伤阴、动血，形成虚实夹杂之证。温热毒邪侵犯心脉营血，迫血妄行，可致肌肤内脏出血；若温热毒邪煎熬营血，血行瘀滞，瘀热互结，阻遏血脉，则可致血脉痹阻诸证。
【临床表现】
从短暂性菌血症的发生到症状出现的时间长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。
一、主要症状
发热是感染性心内膜炎最常见的症状。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，常伴突发心力衰竭。老年人、严重衰弱、心力衰竭、肾衰竭患者可无发热或仅轻微发热。亚急性者起病隐匿，发热较低，很少超过39℃，午后和晚上稍高，不伴寒战。此外可伴有头痛、背痛、肌肉关节痛以及全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。
二、体征
1.心脏杂音 80%～85%的患者可闻及心脏杂音，由基础心脏病和（或）本病引起的瓣膜损害所致。新的或变化的杂音在急性者中较为常见。
2.周围体征 多为非特异性，目前已不常见，包括：①瘀点，以口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；②指（趾）甲下线状出血；③Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，常见于亚急性者；④Roth斑，为视网膜的椭圆形黄斑出血伴中央苍白，多见于亚急性感染；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。
3.感染的非特异性体征 占15%～50%，脾大见于病程6周以上的患者，急性者少见。可见轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。部分患者可见杵状指（趾）。
三、并发症
1.心脏损害 ①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭；②心肌脓肿常见于急性患者，可致房室和室内传导阻滞；③急性心肌梗死多由冠状动脉栓塞引起，常见于主动脉瓣感染；④化脓性心包炎；⑤心肌炎。
2.动脉栓塞 占20%～40%。栓塞可发生在机体的任何部位，脑、肺、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床常见的栓塞部位，可出现各个部位栓塞、坏死的表现。脑栓塞的发生率为15%～20%，在有左向右分流的先天性心血管疾病或右心膜炎时，肺循环栓塞常见。
3.细菌性动脉瘤 占3%～5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。发生于周围血管时易诊断，如发生在深部组织的动脉，往往直至动脉瘤破裂出血时方可确诊。
4.迁移性脓肿 多发生于肝、脾、骨髓和神经系统，多见于急性患者。
5.神经系统 15%～30%的患者有神经系统症状和体征，主要是脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血以及中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。后三种情况主要见于金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
6.肾脏损害 大多数患者有肾损害，肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者，免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎常见于亚急性患者。
【实验室及其他检查】
1.常规检查 ①血液检查：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。②尿液检查：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。
2.血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，结合药物敏感试验可以指导抗生素的使用。持续低水平（<100/mL）的菌血症是感染性心内膜炎的典型表现。对于未经治疗的亚急性患者，应在第1日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共取3个血标本后开始治疗。本病菌血症为持续性，故无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20mL做需氧和厌氧培养。
3.超声心动图 超声心动图发现赘生物、瓣周并发症时，有助于明确感染性心内膜炎诊断，但检查未发现赘生物时并不能除外本病。超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）和心内并发症（如瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液等）的情况。可常规经胸超声心动图（TTE）检查，如TTE显示不清，但临床高度怀疑，可进一步行经食管超声心动图（TEE）检查。
4.免疫学检查 25%的患者有高丙种球蛋白血症，80%的患者出现循环中免疫复合物，病程6周以上的亚急性患者中50%有类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。
5.X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
6.心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞。
7.其他 多层螺旋CT检查、核磁共振成像（MRI）、F-脱氧葡萄糖（F-FDG）测定、PET检查等方法也可以用于感染性心内膜炎患者的评估。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.诊断标准 凡符合2项主要诊断标准，或1项主要诊断标准和3项次要诊断标准，或5项次要诊断标准者，可确诊感染性心内膜炎。
主要诊断标准：①2次不同时间的血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；或多次血培养检出同一IE致病微生物（2次至少间隔12小时以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性；4次或4次以上的多数血培养阳性）；或Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1∶800。②超声心动图异常发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全等；或通过FFDG、PET/CT或白细胞SPET/CT测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性，由心脏CT确定瓣膜的病灶。
次要诊断标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史。②发热，体温≥38℃。③出现栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血以及Janeway损害。④免疫反应，肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。
2.分型 本病根据病程分为急性和亚急性。后者占据至少2/3的病例。
急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。
亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
本病还可分为自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
二、鉴别诊断
本病的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需鉴别的疾病较多。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤、腹腔内感染、结核病等鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
本病是急性、亚急性严重感染性疾病，针对性地使用强力的抗生素抗感染治疗，以争取尽快消灭致病菌，必要时行外科手术置换人工瓣膜为西医治疗的优势。但患者免疫力低下，而且致病菌隐藏，难以完全消灭。中药益气养阴、扶正固本可以调节机体免疫功能，部分清热解毒药具有抗感染作用，而清热解毒、活血化瘀法在减轻毒血症和炎性因子损害等方面具有独特的优势。中医治疗应注重应用透邪、存阴、益气扶正以及活血化瘀等。中西医结合治疗可以获得更好的治疗效果。
二、西医治疗
（一）抗微生物治疗
抗微生物治疗是最重要的治疗措施。用药应注意：①早期应用，在连续3～5次血培养后即可开始治疗；②选用杀菌性抗菌药物，足剂量，长疗程，以期完全消灭隐藏于赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高的血药浓度；④已分离出病原微生物时，应根据药物敏感试验选择抗菌药物；⑤病原微生物不明时，可以按经验用药。
1.经验治疗 在病原菌尚未培养出时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素。可采用萘夫西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注；加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射；或加庆大霉素，每日160～240mg，静脉滴注。亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素，如青霉素320万～400万U静滴，每4～6小时1次；或加庆大霉素，剂量同上。
2.针对性治疗
（1）对青霉素敏感的草绿色链球菌或牛链球菌 ①首选青霉素1200万～1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次，用药4周。②青霉素剂量同上，加庆大霉素1mg/kg静脉滴注或肌肉注射，每8小时1次，用药2周。③青霉素过敏时可选择万古霉素，每日30mg/kg，分2次静脉滴注（24小时最大量不超过2g），至少用药4周；或谨慎使用头孢曲松2g，每日1次，静脉注射，用药4周。
（2）对青霉素耐药的链球菌 ①青霉素1800万U/d，分次静滴，每4小时1次，用药4周；庆大霉素，剂量同前，用药2周。②万古霉素剂量同前，疗程4周。
（3）肠球菌心内膜炎 ①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万～3000万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次；庆大霉素，用量同前，疗程4～6周。②氨苄西林12g/d，分次静脉滴注，每4小时1次；加庆大霉素，剂量同前，用药4～6周。治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用的发生。③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素，每日30mg/kg，分2次静脉滴注。
（4）甲氧西林敏感的葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，用药4～6周。选择性加用庆大霉素，剂量同前，3～5天。②青霉素过敏或无效者用头孢唑林2g静脉滴注，每8小时1次，用药4～6周。治疗初始3～5天选择性加用庆大霉素。③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周。
（5）甲氧西林耐药的葡萄球菌 万古霉素，剂量同前，治疗4～6周。
（6）其他细菌 用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次；或哌拉西林2g，每4小时1次；或头孢噻肟2g，每4～6小时1次；或头孢他啶2g，每8小时1次，静脉注射或滴注。加庆大霉素160～240mg/d，静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉滴注。
（7）真菌感染 两性霉素B，首日0.02～0.1mg/kg，静脉滴注，之后每日递增3～5mg，直至每日0.6～0.7mg/kg，总量1.5～3g，应注意两性霉素的毒副作用。用足疗程后再口服氟胞嘧啶，每日100～150mg/kg，每6小时1次，用药数月。
因庆大霉素在我国耐药率高，而且肾毒性大，故可选用阿米卡星（丁胺卡那霉素）替代，每日0.4～0.6g，分次静脉注射或肌肉注射。
（二）外科治疗
主要是人工瓣膜置换术。手术适应证主要是：①因瓣膜功能不全引起的中到重度心力衰竭；②不稳定的人工瓣膜；③不能控制的感染，持续菌血症，抗生素治疗无效，真菌性心内膜炎理想治疗后复发；④瓣膜周围侵入性感染；⑤金黄色葡萄球菌性心内膜炎（主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜）；⑥大型赘生物（≥10mm）。
（三）人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的治疗
人工瓣膜心内膜炎难以治愈，应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6～8周。任一用药方案均应加庆大霉素。对于耐甲氧西林的表皮葡萄菌致病者，应用万古霉素15mg/kg，每12小时1次，静脉注射，并加用利福平口服，每次300mg，每8小时1次，用药6～8周；起始2周加用庆大霉素。有瓣膜再置换适应证者，应早期手术。
静脉药瘾者心内膜炎，左侧心瓣膜（尤其是主动脉瓣）受累，革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良，有适应证者应及时手术。年轻人右侧心瓣膜金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下，对抗生素治疗大多有效，一般无需手术治疗。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.风热外袭证
临床表现：发热，微恶风寒，头身疼痛，无汗或少汗，胸闷心悸，咽痛，咳嗽，痰黄，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，辛凉解表。
代表方剂：银翘散加减。
2.热炽气分证
临床表现：壮热烦渴，汗出热不解，心悸气促，胸闷胸痛，小便黄赤，舌红，苔黄燥，脉滑数或洪。
治法：清热生津，泻火解毒。
代表方剂：白虎汤合五味消毒饮加减。心气不足，心悸气促者，加人参补益心气；心血瘀阻，胸闷胸痛者，加丹参、桃仁、延胡索以行气活血止痛。
3.热入心营证
临床表现：发热不退，入夜尤甚，渴不多饮，心悸胸闷，斑疹隐隐，或出现瘀点、瘀斑，烦躁不安，甚则神昏谵语，舌红绛，苔黄燥，脉细数。
治法：清营解毒，凉血活血。
代表方剂：清营汤合犀角地黄汤加减。心气虚者，加人参以补益心气。
4.阴虚火旺证
临床表现：低热不退，午后或夜间发热，心烦心悸，失眠多梦，胸闷气短，自汗盗汗，手足心热，两颧发红，口燥咽干，舌红少津，苔少或光剥，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血活血。
代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。
5.气阴两虚，血脉瘀滞证
临床表现：低热乏力，五心烦热，动则气短，自汗或盗汗，心悸怔忡，失眠多梦，或有身痛，或皮色暗红、紫红或肌肤甲错，或肢体偏瘫，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。
治法：益气养阴，活血祛瘀。
代表方剂：生脉散合补阳还五汤加减。
（二）常用中药制剂
1.安宫牛黄丸 功效：清热解毒，镇惊开窍。适用于感染性心内膜炎热入心营证，高热惊厥，神昏谵语者。用法：口服，每次1丸，每日1次。
2.鱼腥草注射液 功效：清热解毒。适用于热病，痰热咳嗽、痈肿疮毒等。用法：每次50～100mL，直接静脉滴注，或以5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液适量稀释后静脉滴注，每日1次。
3.清开灵注射液 功效：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。适用于高热神昏者。用法：静脉滴注，每次20～40mL，以5%～10%葡萄糖注射液200mL或0.9%氯化钠注射液100mL稀释后使用，每日1次。
4.生脉注射液 功效：益气养阴，复脉固脱。适用于感染性休克气阴两亏，脉虚欲脱，见心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝等症者。用法：静脉滴注，每次20～60mL，以5%葡萄糖注射液250～500mL稀释后使用，每日1次。
【预后】
未治疗的急性患者几乎均在1个月内死亡，亚急性患者一般≥6个月。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌感染者以外，大多数患者可获细菌学治愈，但预后不良，五年存活率仅60%～70%，约10%的患者在治疗后数月或数年内复发。
【预防与调护】
有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，在接受口腔、上呼吸道、泌尿、生殖和消化道手术或操作时，应预防性地应用抗生素。发热时应注意体温变化，必要时给予物理降温；注意保持口腔、皮肤的卫生清洁；饮食应富有营养，易于消化，病重时应进流质或半流质饮食；平时应注意适当锻炼身体，增强体质，提高机体免疫力。
感染性心内膜炎可归属于中医学中的“心瘅”范畴，亦可参考“心悸”“胸痹”等病证辨治。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.亚急性 草绿色链球菌是最常见的病原体，发病与以下因素有关：
（1）血流动力学因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病。心脏瓣膜病最常见，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病变，其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联征和主动脉缩窄。血流动力学的异常可损伤内膜，为赘生物的生长提供条件，又可使循环中的微生物优先沉积于心内膜特定部位，引起发病。
（2）非细菌性血栓性心内膜炎 内皮损伤和高凝状态是其中两个关键的机制。心脏内膜的内皮受损并暴露其下结缔组织的胶原纤维，在血液高凝状态下，引起血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物。这些赘生物是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
（3）短暂性菌血症 各种感染或有细菌寄居的创伤常可使细菌进入血液循环，引起短暂性菌血症，若循环中的细菌定居在无菌性赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。
（4）细菌感染无菌性赘生物 这取决于宿主局部的防御能力、菌血症的频度、细菌的数量和黏附能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。细菌定居后持续存活和繁殖，引起血小板的聚集和纤维蛋白的沉积，导致感染性赘生物增大。赘生物可阻止吞噬细胞进入，成为其内细菌的生存繁殖之处。
2.急性 主要由金黄色葡萄球菌引起，发病机制尚不清楚，主要累及正常心脏瓣膜，尤其是主动脉瓣。与长期静脉治疗、免疫功能障碍、介入性检查和治疗有关，病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，毒力强，具有高度侵袭性和强黏附能力。
（二）病理
1.心内感染和局部扩散 除了赘生物局部，感染还可扩散到瓣旁组织，形成脓肿。其损害可引起瓣叶变形、穿孔或腱索断裂，心脏传导组织破坏，甚至心脏腔室之间的穿孔、瘘管，从而导致心力衰竭、心律失常或化脓性心包炎。
2.赘生物碎片栓塞 动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿；动脉血管壁的滋养血管栓塞或栓子中的细菌直接破坏动脉壁，均可引起动脉壁坏死，形成细菌性动脉瘤。
3.血源性播散 持续的菌血症可使感染播散到心外其他部位，形成迁移性脓肿。
4.免疫系统激活 持续性菌血症使细胞免疫和体液免疫机制被激活，可引起脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎和微血管炎。
二、中医病因病机
本病属于温病的范畴。病因与正气亏虚、感受风寒湿热或手术创伤，导致温热毒邪侵袭有关。
1.风热外袭 先天禀赋不足，或饮食不节，或房劳过度，或情志失调，导致正气不足，卫外不固，温热毒邪乘虚内犯于心，心体受损，发为本病。
2.热炽气分 温热毒邪，或经卫传气，或由表及里，也可直中气分，气分炽热，损伤心体，影响心用，发为本病。
3.热入心营 心主血脉，正气亏虚，温热邪毒内舍于心脉营血，则可致肌肤内脏出血，心体受损，发为本病；温热邪毒煎熬营血，热血互结，阻遏血脉，可致血脉栓塞。
4.阴虚火旺 年老、久病体虚，或劳倦过度，耗伤气血阴精，导致正气不足，温热毒邪乘虚而入，内犯于心，心体受损，发为本病。
5.气阴两虚，血脉瘀滞 病至后期，余邪未尽，阴液已伤，热邪恋于阴分，或阴虚血涩，瘀血内停，或虚热内扰心神，气阴两虚，气血不足，心失所养，心体受损，则诸证丛生。
本病病机关键为温热毒邪内犯于心，心体受损。病位在心，病性虚实夹杂，实以温热毒邪为主，虚以气虚、阴虚、血虚为主。正气亏虚则易致邪侵，而温热毒邪又可以耗气、伤阴、动血，形成虚实夹杂之证。温热毒邪侵犯心脉营血，迫血妄行，可致肌肤内脏出血；若温热毒邪煎熬营血，血行瘀滞，瘀热互结，阻遏血脉，则可致血脉痹阻诸证。
【临床表现】
从短暂性菌血症的发生到症状出现的时间长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。
一、主要症状
发热是感染性心内膜炎最常见的症状。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，常伴突发心力衰竭。老年人、严重衰弱、心力衰竭、肾衰竭患者可无发热或仅轻微发热。亚急性者起病隐匿，发热较低，很少超过39℃，午后和晚上稍高，不伴寒战。此外可伴有头痛、背痛、肌肉关节痛以及全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。
二、体征
1.心脏杂音 80%～85%的患者可闻及心脏杂音，由基础心脏病和（或）本病引起的瓣膜损害所致。新的或变化的杂音在急性者中较为常见。
2.周围体征 多为非特异性，目前已不常见，包括：①瘀点，以口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；②指（趾）甲下线状出血；③Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，常见于亚急性者；④Roth斑，为视网膜的椭圆形黄斑出血伴中央苍白，多见于亚急性感染；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。
3.感染的非特异性体征 占15%～50%，脾大见于病程6周以上的患者，急性者少见。可见轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。部分患者可见杵状指（趾）。
三、并发症
1.心脏损害 ①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭；②心肌脓肿常见于急性患者，可致房室和室内传导阻滞；③急性心肌梗死多由冠状动脉栓塞引起，常见于主动脉瓣感染；④化脓性心包炎；⑤心肌炎。
2.动脉栓塞 占20%～40%。栓塞可发生在机体的任何部位，脑、肺、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床常见的栓塞部位，可出现各个部位栓塞、坏死的表现。脑栓塞的发生率为15%～20%，在有左向右分流的先天性心血管疾病或右心膜炎时，肺循环栓塞常见。
3.细菌性动脉瘤 占3%～5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。发生于周围血管时易诊断，如发生在深部组织的动脉，往往直至动脉瘤破裂出血时方可确诊。
4.迁移性脓肿 多发生于肝、脾、骨髓和神经系统，多见于急性患者。
5.神经系统 15%～30%的患者有神经系统症状和体征，主要是脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血以及中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。后三种情况主要见于金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
6.肾脏损害 大多数患者有肾损害，肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者，免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎常见于亚急性患者。
【实验室及其他检查】
1.常规检查 ①血液检查：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。②尿液检查：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。
2.血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，结合药物敏感试验可以指导抗生素的使用。持续低水平（<100/mL）的菌血症是感染性心内膜炎的典型表现。对于未经治疗的亚急性患者，应在第1日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共取3个血标本后开始治疗。本病菌血症为持续性，故无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20mL做需氧和厌氧培养。
3.超声心动图 超声心动图发现赘生物、瓣周并发症时，有助于明确感染性心内膜炎诊断，但检查未发现赘生物时并不能除外本病。超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）和心内并发症（如瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液等）的情况。可常规经胸超声心动图（TTE）检查，如TTE显示不清，但临床高度怀疑，可进一步行经食管超声心动图（TEE）检查。
4.免疫学检查 25%的患者有高丙种球蛋白血症，80%的患者出现循环中免疫复合物，病程6周以上的亚急性患者中50%有类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。
5.X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
6.心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞。
7.其他 多层螺旋CT检查、核磁共振成像（MRI）、F-脱氧葡萄糖（F-FDG）测定、PET检查等方法也可以用于感染性心内膜炎患者的评估。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.诊断标准 凡符合2项主要诊断标准，或1项主要诊断标准和3项次要诊断标准，或5项次要诊断标准者，可确诊感染性心内膜炎。
主要诊断标准：①2次不同时间的血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；或多次血培养检出同一IE致病微生物（2次至少间隔12小时以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性；4次或4次以上的多数血培养阳性）；或Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1∶800。②超声心动图异常发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全等；或通过FFDG、PET/CT或白细胞SPET/CT测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性，由心脏CT确定瓣膜的病灶。
次要诊断标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史。②发热，体温≥38℃。③出现栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血以及Janeway损害。④免疫反应，肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。
2.分型 本病根据病程分为急性和亚急性。后者占据至少2/3的病例。
急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。
亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
本病还可分为自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
二、鉴别诊断
本病的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需鉴别的疾病较多。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤、腹腔内感染、结核病等鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
本病是急性、亚急性严重感染性疾病，针对性地使用强力的抗生素抗感染治疗，以争取尽快消灭致病菌，必要时行外科手术置换人工瓣膜为西医治疗的优势。但患者免疫力低下，而且致病菌隐藏，难以完全消灭。中药益气养阴、扶正固本可以调节机体免疫功能，部分清热解毒药具有抗感染作用，而清热解毒、活血化瘀法在减轻毒血症和炎性因子损害等方面具有独特的优势。中医治疗应注重应用透邪、存阴、益气扶正以及活血化瘀等。中西医结合治疗可以获得更好的治疗效果。
二、西医治疗
（一）抗微生物治疗
抗微生物治疗是最重要的治疗措施。用药应注意：①早期应用，在连续3～5次血培养后即可开始治疗；②选用杀菌性抗菌药物，足剂量，长疗程，以期完全消灭隐藏于赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高的血药浓度；④已分离出病原微生物时，应根据药物敏感试验选择抗菌药物；⑤病原微生物不明时，可以按经验用药。
1.经验治疗 在病原菌尚未培养出时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素。可采用萘夫西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注；加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射；或加庆大霉素，每日160～240mg，静脉滴注。亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素，如青霉素320万～400万U静滴，每4～6小时1次；或加庆大霉素，剂量同上。
2.针对性治疗
（1）对青霉素敏感的草绿色链球菌或牛链球菌 ①首选青霉素1200万～1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次，用药4周。②青霉素剂量同上，加庆大霉素1mg/kg静脉滴注或肌肉注射，每8小时1次，用药2周。③青霉素过敏时可选择万古霉素，每日30mg/kg，分2次静脉滴注（24小时最大量不超过2g），至少用药4周；或谨慎使用头孢曲松2g，每日1次，静脉注射，用药4周。
（2）对青霉素耐药的链球菌 ①青霉素1800万U/d，分次静滴，每4小时1次，用药4周；庆大霉素，剂量同前，用药2周。②万古霉素剂量同前，疗程4周。
（3）肠球菌心内膜炎 ①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万～3000万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次；庆大霉素，用量同前，疗程4～6周。②氨苄西林12g/d，分次静脉滴注，每4小时1次；加庆大霉素，剂量同前，用药4～6周。治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用的发生。③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素，每日30mg/kg，分2次静脉滴注。
（4）甲氧西林敏感的葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，用药4～6周。选择性加用庆大霉素，剂量同前，3～5天。②青霉素过敏或无效者用头孢唑林2g静脉滴注，每8小时1次，用药4～6周。治疗初始3～5天选择性加用庆大霉素。③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周。
（5）甲氧西林耐药的葡萄球菌 万古霉素，剂量同前，治疗4～6周。
（6）其他细菌 用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次；或哌拉西林2g，每4小时1次；或头孢噻肟2g，每4～6小时1次；或头孢他啶2g，每8小时1次，静脉注射或滴注。加庆大霉素160～240mg/d，静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉滴注。
（7）真菌感染 两性霉素B，首日0.02～0.1mg/kg，静脉滴注，之后每日递增3～5mg，直至每日0.6～0.7mg/kg，总量1.5～3g，应注意两性霉素的毒副作用。用足疗程后再口服氟胞嘧啶，每日100～150mg/kg，每6小时1次，用药数月。
因庆大霉素在我国耐药率高，而且肾毒性大，故可选用阿米卡星（丁胺卡那霉素）替代，每日0.4～0.6g，分次静脉注射或肌肉注射。
（二）外科治疗
主要是人工瓣膜置换术。手术适应证主要是：①因瓣膜功能不全引起的中到重度心力衰竭；②不稳定的人工瓣膜；③不能控制的感染，持续菌血症，抗生素治疗无效，真菌性心内膜炎理想治疗后复发；④瓣膜周围侵入性感染；⑤金黄色葡萄球菌性心内膜炎（主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜）；⑥大型赘生物（≥10mm）。
（三）人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的治疗
人工瓣膜心内膜炎难以治愈，应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6～8周。任一用药方案均应加庆大霉素。对于耐甲氧西林的表皮葡萄菌致病者，应用万古霉素15mg/kg，每12小时1次，静脉注射，并加用利福平口服，每次300mg，每8小时1次，用药6～8周；起始2周加用庆大霉素。有瓣膜再置换适应证者，应早期手术。
静脉药瘾者心内膜炎，左侧心瓣膜（尤其是主动脉瓣）受累，革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良，有适应证者应及时手术。年轻人右侧心瓣膜金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下，对抗生素治疗大多有效，一般无需手术治疗。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.风热外袭证
临床表现：发热，微恶风寒，头身疼痛，无汗或少汗，胸闷心悸，咽痛，咳嗽，痰黄，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，辛凉解表。
代表方剂：银翘散加减。
2.热炽气分证
临床表现：壮热烦渴，汗出热不解，心悸气促，胸闷胸痛，小便黄赤，舌红，苔黄燥，脉滑数或洪。
治法：清热生津，泻火解毒。
代表方剂：白虎汤合五味消毒饮加减。心气不足，心悸气促者，加人参补益心气；心血瘀阻，胸闷胸痛者，加丹参、桃仁、延胡索以行气活血止痛。
3.热入心营证
临床表现：发热不退，入夜尤甚，渴不多饮，心悸胸闷，斑疹隐隐，或出现瘀点、瘀斑，烦躁不安，甚则神昏谵语，舌红绛，苔黄燥，脉细数。
治法：清营解毒，凉血活血。
代表方剂：清营汤合犀角地黄汤加减。心气虚者，加人参以补益心气。
4.阴虚火旺证
临床表现：低热不退，午后或夜间发热，心烦心悸，失眠多梦，胸闷气短，自汗盗汗，手足心热，两颧发红，口燥咽干，舌红少津，苔少或光剥，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血活血。
代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。
5.气阴两虚，血脉瘀滞证
临床表现：低热乏力，五心烦热，动则气短，自汗或盗汗，心悸怔忡，失眠多梦，或有身痛，或皮色暗红、紫红或肌肤甲错，或肢体偏瘫，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。
治法：益气养阴，活血祛瘀。
代表方剂：生脉散合补阳还五汤加减。
（二）常用中药制剂
1.安宫牛黄丸 功效：清热解毒，镇惊开窍。适用于感染性心内膜炎热入心营证，高热惊厥，神昏谵语者。用法：口服，每次1丸，每日1次。
2.鱼腥草注射液 功效：清热解毒。适用于热病，痰热咳嗽、痈肿疮毒等。用法：每次50～100mL，直接静脉滴注，或以5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液适量稀释后静脉滴注，每日1次。
3.清开灵注射液 功效：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。适用于高热神昏者。用法：静脉滴注，每次20～40mL，以5%～10%葡萄糖注射液200mL或0.9%氯化钠注射液100mL稀释后使用，每日1次。
4.生脉注射液 功效：益气养阴，复脉固脱。适用于感染性休克气阴两亏，脉虚欲脱，见心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝等症者。用法：静脉滴注，每次20～60mL，以5%葡萄糖注射液250～500mL稀释后使用，每日1次。
【预后】
未治疗的急性患者几乎均在1个月内死亡，亚急性患者一般≥6个月。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌感染者以外，大多数患者可获细菌学治愈，但预后不良，五年存活率仅60%～70%，约10%的患者在治疗后数月或数年内复发。
【预防与调护】
有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，在接受口腔、上呼吸道、泌尿、生殖和消化道手术或操作时，应预防性地应用抗生素。发热时应注意体温变化，必要时给予物理降温；注意保持口腔、皮肤的卫生清洁；饮食应富有营养，易于消化，病重时应进流质或半流质饮食；平时应注意适当锻炼身体，增强体质，提高机体免疫力。
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