摘要
肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)系各种原因引起的以大量蛋白尿(>3.5g/d)、低白蛋白血症(<30g/L)、水肿和高脂血症为特征的临床综合征。其中大量蛋白尿和低白蛋...
肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）系各种原因引起的以大量蛋白尿（>3.5 g/d）、低白蛋白血症（<30 g/L）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断肾病综合征的必备条件。
本病可归属于中医的“水肿”范畴，若无明显水肿症状可按“腰痛”“虚劳”等辨治。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
NS根据病因可分为原发性和继发性两大类。原发性NS的常见病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎及局灶性节段性肾小球硬化等。临床上，原发性肾小球疾病中的急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、慢性肾炎综合征等在疾病过程中均可出现NS。继发性NS的病因很多，常见有糖尿病肾病、肾淀粉样变性、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、恶性肿瘤相关性肾损害、药物及感染等相关性肾损害。本节重点介绍原发性NS。
（二）病理
1.病理生理
(1)大量蛋白尿 正常生理状态下，肾小球滤过膜具有分子屏障和电荷屏障作用，当这些屏障特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜的通透性明显增加，导致血浆蛋白（主要是白蛋白）大量漏出，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近端肾小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡是增加肾小球内压力以及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食，或输注大量血浆蛋白等）都可以加重尿蛋白的排泄。
(2)低白蛋白血症 NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进肝脏代偿性合成白蛋白增加，同时由于近端肾小管摄取的滤过蛋白增多，致使其分解的蛋白也增多。当肝脏白蛋白合成增加不足以补偿丢失和分解的蛋白时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致食欲减退，蛋白质摄入不足以及吸收能力下降，进一步加重低白蛋白血症。另外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白也可减少，致使血浆蛋白更低。
(3)水肿 NS时低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，导致血管内的水分进入组织间隙，这是NS水肿形成的主要原因。此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增多，进一步加重了水钠潴留，从而加重了水肿。而在静水压正常、渗透压减低的末梢毛细血管，发生跨毛细血管性液体渗漏，导致组织水肿。另有研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。
(4)高脂血症 NS患者血浆胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白浓度增加，其发生与肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解减少有关，目前认为后者可能是形成高脂血症更重要的原因。
2.病理类型 本节主要介绍引起原发性NS常见的五种病理类型。
(1)微小病变型肾病 光镜下肾小球结构基本正常，可见近端肾小管上皮细胞脂肪变性；免疫病理学检查呈阴性；电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。这是本病的病理特征和主要的诊断依据。微小病变型肾病占儿童原发性NS的80%～90%，占成人原发性NS的10%～20%。本病30%～40%的患者可在发病后数月内自行缓解。90%对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未能得到有效控制，本病可转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，本病的治疗缓解率和缓解后复发率成人均较儿童低。
(2)系膜增生性肾小球肾炎 光镜下呈弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多，为本病的特征性改变。根据系膜增生的程度不同可分为轻、中、重度三种。免疫病理学检查又可将本组疾病分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。在系膜区前者以IgA沉积为主，后者以IgG（我国多见）或IgM沉积为主，均常伴有补体C3呈颗粒状沉积于系膜区，有时也同时沉积于毛细血管壁。电镜下呈系膜增生性改变，系膜区可见电子致密物。该病理类型在我国发病率很高，在原发性NS中约占30%，其中男性多于女性，好发于青少年。约50%有前驱感染。感染后可急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征，本组疾病部分患者为隐匿起病。非IgA系膜增生肾小球肾炎患者约50%表现为NS，IgA肾病患者约15%出现NS。多数患者对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗有良好的反应，约50%以上的患者经激素治疗后可获得完全缓解，其疗效与病理改变的轻重程度相关，轻者疗效好，重者疗效差。
(3)系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。免疫病理学检查常见IgG和补体C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。该病理类型约占我国原发性NS的10%～20%。男女发生率大致相等，好发于青壮年。50%～60%患者表现为NS。几乎所有患者均伴有血尿，少数患者呈发作性肉眼血尿；其余少数患者呈无症状血尿和蛋白尿。肾功能损伤、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70%患者的血清补体C3持续降低，对提示本病有重要意义。本型NS目前尚无有效的治疗方法，糖皮质激素及细胞毒药物治疗仅对部分儿童有效，成人疗效差，有学者认为使用抗凝药物（如双嘧达莫、阿司匹林、吲哚布芬等）对肾功能有一定的保护作用。本病呈持续性进行性进展，预后较差，发病10年后约50%的患者进展为慢性肾衰竭。
(4)膜性肾病 本病以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为特点。光镜下早期仅见少量嗜复红小颗粒散在分布于基底膜上皮侧（Masson染色），进而基底膜逐渐增厚，随着病变进展可见到基底膜钉突样、链状等改变（嗜银染色）。免疫病理显示IgG和补体C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突融合。本病理类型占我国原发性NS的25%～30%。其发病男性多于女性，好发于中老年，发病高峰年龄为50～60岁。通常起病隐匿，70%～80%的患者表现为NS。常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损伤。本病容易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。20%～30%的患者临床表现可自行缓解。60%～70%的早期患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗可达到临床缓解，但随疾病进展，病理损伤加重则疗效差。本病多呈缓慢进展，研究显示，我国患者10年肾脏存活率为80%～90%，明显高于西方国家。
(5)局灶性节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段性分布，主要表现为部分肾小球及肾小球毛细血管袢部分小叶硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫病理显示IgM和补体C3在局灶硬化损害处呈不规则、团块状、结节状沉积。电镜下肾小球上皮细胞足突广泛融合。根据硬化部位和细胞增殖的特点，本病理类型可分五种亚型，即经典型、塌陷型、顶端型、细胞型和非特殊型。非特殊型最为常见，约占半数以上。本病理类型占我国原发性NS的5%～10%，好发于青少年男性，大多起病隐匿，50%～75%的患者表现为大量蛋白尿及NS，约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿，本病确诊时约半数患者有高血压，约30%患者有肾功能损伤。糖皮质激素对50%患者有效，但起效较慢，平均缓解期为4个月。多数顶端型患者对糖皮质激素治疗有效，预后良好；塌陷型患者对治疗反应差，进展快，大多在2年内进入终末期肾病。另外NS能否缓解与预后密切相关，NS缓解者预后好，不能缓解者预后差（6～10年超过半数进入终末期肾病）。
二、中医病因病机
NS大多有水肿的临床表现，故临证多以水肿而论。但是不能把NS等同于中医的水肿，中医的水肿几乎包含了各种原因形成的水肿，NS水肿只是其中之一。应结合NS的临床特征及其发病机制和病理改变等，从中医学的角度分析NS的病因病机。NS多由先天禀赋不足或后天失养（如饮食不节、劳倦过度等）导致脾肾亏虚（多见气虚或阳虚），引起精微外泄，水湿停滞，瘀血内阻而成。临床常因感受风寒或风热之邪，或热毒内侵，或久居湿地及冒雨涉水，或烦劳过度等因素，导致肺失通调，或同时加重脾失转输，肾失开阖，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚而发病或加重。
1.风水相搏 风寒或风热之邪外袭肌表，内舍于肺，肺失宣降，水液不能敷布，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发病或加重。
2.热毒浸淫 痈疡疮毒，未能清解消透，热毒内归脾肺，脾失运化，肺失宣降，三焦水道失畅，水液溢于肌肤而发病或加重。
3.水湿浸渍 久居湿地，冒雨涉水等，致湿邪内侵，脾为湿困，运化失司，水湿不运，泛于肌肤。或长期居处寒湿，伤及肾阳，以致肾失开阖，气化失常，水湿停聚而发病或加重。
4.湿热内蕴 感受湿热之邪或湿邪日久郁而化热，影响脾的转输，湿热内蕴，充斥内外而发病或加重。
5.脾虚湿困 素体脾虚、烦劳过度、饥饱失宜等导致脾失健运，不能运化水湿，泛滥于肌肤而成本病。
6.肾虚水泛 禀赋不足、房劳过度、病久不愈等均能导致肾阳虚衰，不能化气行水，致水湿泛滥于肌肤而成本病。
综上所述，脾肾气虚和脾肾阳虚是形成NS的根本原因。因脾虚不能升清，肾虚不能藏精，引起大量精微外泄而致蛋白尿发生。脾虚生血不足，肾虚精不足以化血，加之精微外泄，故出现低蛋白血症。脾肾气阳两虚，一则导致脾失转输，肾失气化，引起水湿潴留泛滥肌肤而成水肿；另则导致布津运血无力，津凝血滞，阻经入络，出现高脂、高凝血症。可见NS的病位主要在脾肾，主要病理基础是气虚和阳虚，主要的病理产物是水湿和瘀血，也是主要的致病邪气，且湿和瘀几乎贯穿疾病全程。因此NS的核心病机是脾肾气阳两虚，水湿瘀血停滞。此亦是辨病论治的主要依据。在NS进展过程中又常因外感或湿热疮毒浸淫等因素使肺失宣降或脾失转运，引起NS急性发作或加重。其外感常见有风寒、风热，也可见寒湿外侵；其湿热疮毒，大都因湿邪郁久化热化火所致，或因久用糖皮质激素等因素所致；又常因火热之邪耗气伤阴，出现阶段性的气阴两虚，或肝肾阴虚，或阴虚阳亢等变证。若病情得不到有效控制，发展至终末期，病机更加复杂（详见慢性肾衰竭），出现湿浊毒邪，壅滞三焦，腑气不通，扰乱心神，蒙蔽清窍，或血亏精竭，不能养神充骨，或心肾阳气衰微，水气凌心射肺等，病至危重。故临床上既要辨病论治，也要根据疾病所处的状态辨证论治。
【临床表现】
NS起病可急可缓，也有隐匿起病者。原发性NS常无明显病史，部分患者在发病前可有急性上呼吸道感染等病史；继发性NS常有明显的原发疾病史。临床常见“三高一低”的典型症状，但也有仅表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，而无明显水肿者，常伴高血压，此类患者病情较重，预后较差。
一、主要症状
水肿，恶心纳差，乏力，肢节酸重，腰痛，甚至胸闷气喘、腹胀膨隆等。
二、体征
1.水肿 水肿首先出现在皮下组织较为疏松处，如眼睑、颜面部等部位，然后出现于双下肢（常始于踝部）。水肿呈凹陷性，且与体位有明显的关系。若病情加重，水肿可发展至全身，出现胸水、腹水、阴囊和心包积液。
2.高血压 20%～40%成年NS患者有高血压，水肿明显者约半数有高血压。部分患者的高血压是由于容量负荷增加所致，随着水肿的消退血压可逐渐恢复正常，而肾素依赖型高血压主要与肾脏基础病变有关。
三、并发症
1.感染 感染是NS最常见的并发症，也是导致NS疗效不佳和复发的主要原因。其与营养不良、免疫功能紊乱以及应用糖皮质激素治疗有关。常见的感染有呼吸道感染、皮肤感染、腹泻、尿路感染和腹膜炎。
2.血栓、栓塞性疾病 主要与血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症引起血液黏稠度增加有关。另外，机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，血小板过度活化，以及利尿剂和糖皮质激素的应用等进一步加重高凝状态。因此，NS患者容易发生血栓、栓塞性疾病，其中以肾静脉血栓最为常见，发生率为10%～50%。此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要因素。
3.急性肾损伤 NS患者可因有效血容量不足引起肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，但经扩容、利尿后可得到恢复。有少数患者可出现急性肾损伤，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效，常见于50岁以上患者，该急性肾损伤的机制不明，可能与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量蛋白管型堵塞肾小管有关。
4.脂肪代谢紊乱 高脂血症可使血液黏稠度增加，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心脑血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。
5.蛋白质代谢紊乱 长期存在明显的低蛋白血症，可引起营养不良、肌肉萎缩、儿童生长发育迟缓；免疫球蛋白的减少可引起机体抵抗力下降，容易发生感染；金属结合蛋白的丢失可使微量元素缺乏、钙磷代谢障碍；内分泌素结合蛋白的不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白的减少可影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。
【实验室及其他检查】
1.尿常规及24小时尿蛋白定量 尿蛋白定性多为+++～++++，24小时尿蛋白定量超过3.5 g。此外，尿沉渣镜检，可见红细胞增多、各种管型，有时可出现脂尿。
2.血清蛋白测定 呈现低白蛋白血症（<30 g/L）。
3.血脂测定 血清胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。
4.尿蛋白电泳分析 微小病变型以中分子蛋白尿为主；滤过膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主；混合性蛋白尿提示肾小球滤过膜损害较严重，并伴有肾小管-间质损害。
5.肾功能测定 肾功能多数正常（肾前性氮质血症者例外）或肾小球滤过功能减退。
6.肾脏B超、ECT检查 有助于本病的诊断。
7.肾活检 是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后判断提供可靠的依据。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.大量蛋白尿（≥3.5 g/d）。
2.低白蛋白血症（血浆白蛋白<30 g/L）。
3.明显水肿。
4.高脂血症。
其中1、2两项为诊断的必要条件，临床上只要满足该两项，即可诊断为NS。NS分为原发性和继发性，首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS，最好进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。
二、鉴别诊断
临床上确诊原发性NS时，需认真排除继发性NS的可能性。常见的继发性NS有：
1.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于青少年和育龄期女性，伴有发热、皮疹及关节痛等多系统受损的表现，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。免疫学检查可见血清抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈“满堂亮”。
2.过敏性紫癜性肾炎 好发于儿童及青少年，有典型的皮肤紫癜，多见于四肢伸侧，对称分布，压之不褪色，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。
3.糖尿病肾病 多见于中老年，多发生于患糖尿病10年以上的患者，早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿甚至NS。眼底检查可见糖尿病视网膜病变。
4.肾淀粉样变性 多发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，肾受累时体积增大，常呈NS，需肾活检确诊，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色。
5.乙型肝炎病毒相关性肾炎 多见于儿童和青少年，蛋白尿或NS为其主要临床表现，膜性肾病为其常见的病理类型。血清检测乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检证实有乙型肝炎病毒表面或（和）核心抗原沉积，临床有肾小球肾炎表现（除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎），才能确诊。
6.骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性居多，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变等，此有利于鉴别诊断。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。
【治疗】
一、治疗思路
现代医学对NS的治疗，主要包括一般和对症治疗、免疫抑制治疗以及并发症的预防和治疗等。对症治疗主要包括利尿消肿、降压以及应用肾素-血管紧张素系统阻断剂降低蛋白尿等治疗；免疫抑制治疗就是根据病理类型和临床指征应用糖皮质激素、细胞毒类药物或免疫抑制剂进行干预，也是NS的主要治疗方法；并发症的预防和治疗主要包括抗感染、抗凝和降脂等方法。
中医学治疗NS，首先要针对其脾肾气阳两虚、水湿瘀血停滞的核心病机，确定温补脾肾（益气温阳）、祛湿利水、活血化瘀的基本治法，此可谓辨病论治。同时又要根据NS发展的不同阶段，或病变过程中出现的不同变证，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则辨证论治。如出现外感风寒或风热，以祛风散寒或疏风清热为主；若出现水湿浸渍，以通阳化湿利水为主；若出现热毒浸淫，以清热解毒为主；若出现湿热内壅，以清热利湿为主；若出现肝肾阴虚或阴虚阳亢，又当以滋补肝肾或育阴潜阳为主等。另外湿和瘀几乎贯穿疾病全程，故不论何时都不能忘记祛湿和活血。
激素、细胞毒类药物和免疫抑制剂都有较大的毒副作用，故常与中药合用，以达到增效减毒的作用。如中药配合激素治疗NS，在临床上已有较成熟的治疗方案，即根据激素足量、减量、维持量等不同阶段而出现的证型变化，给予相应的清热解毒、清热利湿、滋阴清热、益气养阴、健脾益气和温肾助阳等方法予以干预。对免疫抑制治疗敏感的患者，应以西医治疗为主。对于激素维持治疗和停药阶段容易复发的患者、激素依赖或抵抗的患者、免疫抑制治疗无效以及不宜用或拒绝用免疫抑制治疗的患者等，应考虑中医治疗为主。
总之NS全程都宜用中西医结合的方法。中医药的干预不仅具有治疗作用，还具有减轻免疫抑制治疗引起的各种不良反应（如胃肠道反应、肝肾损伤、骨髓抑制等），同时还可以增强体质，预防外感，减少复发等。
二、西医治疗
1.一般治疗
(1)休息 病人应以卧床休息为主，尤其是严重水肿、低蛋白血症者。卧床可增加肾血流量，有利于利尿并避免交叉感染，但长期卧床会增加肢体静脉血栓形成的可能，故应保持适当的床上及床旁活动。病情缓解后可适当起床活动。
(2)饮食治疗 应给予正常量［0.8～1.0 g/(kg·d)］的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，由于高蛋白饮食会增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，因此尽管患者出现大量蛋白尿，但是也不主张摄入高蛋白饮食。同时还要保证每日每千克体重126～147 kJ（30～35 kcal）以上的充分热量。脂肪的摄入，宜少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多食富含不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食，减轻高脂血症。水肿时应低盐饮食，即食盐量<5 g/d（钠<2 g/d）。
2.对症治疗
(1)利尿消肿 NS患者水肿明显，限钠限水不能消肿者，可选用利尿剂，利尿治疗的原则不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。常用药物有：①噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25 mg，每日3次，口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。②潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，可排钠、排氯，但有潴钾作用，适用于低钾血症患者。单独使用利尿作用不强，可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶25 mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20 mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全者慎用。③袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收有较强的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20～120 mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1～5 mg/d，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿剂治疗之后应用效果更好，谨防低钠血症及低钾低氯血症性碱中毒的发生。④渗透性利尿剂：通过提高血浆胶体渗透压，使组织间的水分回吸收入血，同时在肾小管管腔内形成高渗状态，减少水和钠的重吸收，以此达到利尿的目的。常应用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆），250～500 mL，静脉滴注，隔日1次。随后加袢利尿剂可增强利尿作用，但对少尿患者（尿量<400 mL/d）慎用，因可引起管型形成，阻塞肾小管，并可诱发“渗透性肾病”，导致急性肾损伤。⑤提高血浆胶体渗透压药物：采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注，可提高血浆胶体渗透压，促进组织间水分回吸收入血并利尿，如接着用呋塞米120 mg加于葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注，效果更佳。多用于低血容量或利尿剂抵抗、严重低蛋白血症的患者。因为输入的白蛋白可引起肾小球高滤过和肾小管高代谢，导致肾小球脏层和肾小管上皮细胞损伤，目前多数学者认为非必要时不宜多用。
(2)控制血压，减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身就可导致肾小球高滤过，加重肾小管-间质损伤，促进肾小球硬化，因此减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），除有效控制高血压外，还可降低肾小球内压，直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压而减少尿蛋白的作用。它们可以以剂量依赖的方式减少高达40%～50%的蛋白尿，所以用ACEI或ARB降低尿蛋白时，若想获得良好效果，所用剂量一般要大于常规降压剂量。
3.免疫调节治疗
(1)糖皮质激素 主要通过抗炎抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌、影响肾小球基底膜的通透性等而发挥治疗作用。在使用前必须排除可能存在的活动性感染、肿瘤等情况。使用原则和方案：①起始足量：常用药物为泼尼松成人每日1 mg/kg，儿童每日2 mg/kg，最大量不超过60 mg，口服8周，必要时可延长至12周。需要指出的是膜性肾病目前不主张单用激素治疗，而采用半量激素联合免疫抑制剂治疗。②缓慢减量：足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减至每日20 mg左右时病情易反复，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量（每日10 mg）作为维持量，再服半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、肝功能异常及泼尼松疗效不佳时，可考虑应用甲泼尼龙（等效量）口服或静脉滴注。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为激素敏感型（用药8～12周内NS缓解）、激素依赖型（激素减量到一定程度即复发）和激素抵抗型（激素治疗无效）三类。对于激素依赖和抵抗的患者，要积极排除可能的诱因，包括潜在隐性感染、血栓栓塞、严重水肿、用药不当等，积极联合免疫抑制剂治疗。长期应用激素的患者容易发生感染、药物性糖尿病、消化性溃疡、水钠潴留、高血压、精神症状及骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死。因此要加强监测，防止不良反应发生，一旦发生，应及时处理。
(2)细胞毒药物 这类药物可用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。临床主要使用的细胞毒药物：①环磷酰胺：国内外最常用的细胞毒药物，其在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日2 mg/kg，分1～2次口服；或200 mg加入0.9%氯化钠注射液，隔日静脉滴注。累计量达6～8 g后停药。主要副作用为骨髓抑制、性腺抑制、胃肠道反应、感染、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎等。②盐酸氮芥：为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳，但因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的胃肠道反应和骨髓抑制作用，目前临床较少应用。
(3)钙调神经蛋白抑制剂 ①环孢素（cyclosporin A, CsA）：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每日每千克体重3～5 mg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血药浓度值为100～150 ng/mL。服药2～3个月后缓慢减量，每1～2个月减少0.5 mg/kg，可以小剂量每日1～1.5 mg/kg长期维持。疗程至少一年。因有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等不良反应和停药后易复发等，使其临床使用受到限制。②他克莫司（tacrolimus, FK506）：肾毒性小于环孢素A，主要不良反应有血糖升高、血压升高和肾毒性等。成人起始剂量为每日0.05～0.10 mg/kg，每12 h一次，空腹服用，使血药浓度保持在5～8 ng/mL。3个月后根据病情开始逐渐减量，疗程为半年至一年。
(4)吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil, MMF） 通过其活性产物霉酚酸抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。在肾小球疾病中，MMF除了对淋巴细胞及抗体产生抑制外，对系膜增殖的抑制也是其作用机制之一。广泛用于肾移植后排异反应，不良反应相对小。常用量每日1.5～2 g，分2次口服，共用3～6个月，减量维持半年至1年。
应用激素和细胞毒药物应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素及细胞毒药物等治疗，应当结合患者病理类型、年龄、肾功能和有无相对禁忌证等情况的不同而区别对待，制订出个体化治疗方案。
4.并发症的治疗
(1)感染 感染是NS的常见并发症，是患者死亡的主要原因。特别是接受免疫抑制剂治疗的患者，感染常关系到治疗效果和整体预后。
一旦发生感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确的感染灶者应尽快去除。在使用激素及免疫抑制剂的患者发生较严重的感染时，应将这些药物尽快减量或暂时停用。
(2)血栓及栓塞 NS并发血栓、栓塞具有临床预测价值的指标有：①病理类型为MN；②血浆白蛋白<25 g/L；③尿蛋白>10 g/d；④高纤维蛋白原血症；⑤低血容量。一般认为当血浆白蛋白<25 g/L时，应当开始使用抗凝治疗，可选用肝素钠1875～3750 U，皮下注射，每6小时1次，或选用低分子肝素4000～5000 U，皮下注射，每日1～2次，将试管法凝血时间控制于正常的一倍；也可服用华法林，将凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）控制在1.5～2.5。抗凝同时可辅以抗血小板药物，如双嘧达莫每日300～400 mg，分3～4次口服，或用阿司匹林每日50～100 mg口服，或用硫酸氢氯吡格雷每日75 mg口服。对已发生血栓、栓塞的患者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时都应避免过量使用。
(3)急性肾损伤 NS并发急性肾损伤若处理不及时或处理不当可危及患者生命，如果能够及时给予正确处理，大多数患者可恢复。根据患者病情的不同予以相应的治疗方法，采用的治疗措施有袢利尿剂的应用、血液透析、原发病治疗、碱化尿液等。具体方法详见“急性肾损伤”章节。
(4)脂肪代谢紊乱 NS患者约有80%存在高脂血症，高脂血症不仅可以进一步损伤肾脏，而且还使心脑血管并发症的发生增加，因此NS患者应合理有效地控制血脂。在调整饮食的基础上合理选用相应的调脂药物，以高胆固醇血症为主要表现者，选用羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等；以高甘油三酯为主要表现者，选用氯贝丁酯类药，如非诺贝特、吉非贝齐等。NS的脂代谢紊乱常难以完全纠正，只有NS缓解才能从根本上解决高脂血症，因此对于激素治疗敏感的类型（如MCD），应力求使NS快速缓解，而不急于使用降脂药。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.风水相搏证
临床表现：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。
治法：疏风解表，宣肺利水。
代表方剂：越婢加术汤加减。
2.热毒浸淫证
临床表现：眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
3.水湿浸渍证
临床表现：全身水肿，按之没指，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。
治法：健脾化湿，通阳利水。
代表方剂：五皮饮合胃苓汤加减。若肿甚而喘，合葶苈大枣泻肺汤泻水而平喘。
4.湿热内蕴证
临床表现：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。
治法：清热利湿，利水消肿。
代表方剂：疏凿饮子加减。气粗喘满，倚息不得卧，肿势严重，可用四苓散、五皮饮等合葶苈大枣泻肺汤；若湿热久留，化燥伤阴，可用猪苓汤加减。
5.脾虚湿困证
临床表现：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，利水消肿。
代表方剂：实脾饮加减。
6.肾虚水泛证
临床表现：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色晦滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾助阳，化气行水。
代表方剂：济生肾气丸合真武汤加减。
上述辨证论治主要基于NS水肿而论，所列举的证型均为NS水肿常见证型，也是构成NS水肿的基本证型，其中脾虚湿困和肾虚水泛又为NS水肿的基础证型，且各种证型中均存在程度不同的瘀血内阻，所以临床上NS水肿常以多种证型叠加状态呈现，只是有主次轻重缓急之别，临证时必须详细分辨，才能制定出合理的治疗方案。因此在不影响主证或急证的治疗的前提下，均当考虑健脾补肾、祛湿活血之品的应用，实现辨病论治和辨证论治的统一。
（二）常用中药制剂
1.黄蛭益肾胶囊 功效：补气养阴，健脾益肾，化瘀利水。用于肾病综合征气阴两虚证，或兼有血瘀、水湿者。用法：每次5粒，每日3次，口服。
2.益肾化湿颗粒 功效：升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。用于肾病综合征脾虚湿盛证。用法：每次1袋，每日3次，口服。
3.雷公藤总苷片 功效：祛风解毒，除湿消肿，舒筋通络。用于肾病综合征激素抵抗及激素依赖型。用法：按每千克体重每日1～1.5 mg，分3次饭后服用。
4.黄芪注射液 功效：益气扶正健脾。用于肾病综合征正气不足者。用法：静脉滴注，20～40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次。
【预后】
决定预后的主要因素包括：①病理类型：一般情况下，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，膜性肾病次之，然早期膜性肾病有一定的缓解率，晚期的则难以缓解。系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾小球肾炎预后差，易发展成慢性肾衰竭。②临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，成为预后不良的重要因素。③并发症：如反复感染、血栓栓塞等常影响预后。
【预防与调护】
NS患者有明显水肿和高血压时需卧床休息，并限制盐和水的摄入。水肿基本消退、血压平稳后，可以适当地活动。病情基本缓解后，可适当增加活动量，以增强体质及抵抗力，但要避免过度劳累，以免加重病情或使病情反复。饮食以清淡易消化为宜，保证营养均衡，合理采用补益精血的食物。合理安排作息时间，保持心情轻松愉快，预防感冒和感染。
本病可归属于中医的“水肿”范畴，若无明显水肿症状可按“腰痛”“虚劳”等辨治。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
NS根据病因可分为原发性和继发性两大类。原发性NS的常见病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎及局灶性节段性肾小球硬化等。临床上，原发性肾小球疾病中的急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、慢性肾炎综合征等在疾病过程中均可出现NS。继发性NS的病因很多，常见有糖尿病肾病、肾淀粉样变性、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、恶性肿瘤相关性肾损害、药物及感染等相关性肾损害。本节重点介绍原发性NS。
（二）病理
1.病理生理
(1)大量蛋白尿 正常生理状态下，肾小球滤过膜具有分子屏障和电荷屏障作用，当这些屏障特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜的通透性明显增加，导致血浆蛋白（主要是白蛋白）大量漏出，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近端肾小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡是增加肾小球内压力以及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食，或输注大量血浆蛋白等）都可以加重尿蛋白的排泄。
(2)低白蛋白血症 NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进肝脏代偿性合成白蛋白增加，同时由于近端肾小管摄取的滤过蛋白增多，致使其分解的蛋白也增多。当肝脏白蛋白合成增加不足以补偿丢失和分解的蛋白时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致食欲减退，蛋白质摄入不足以及吸收能力下降，进一步加重低白蛋白血症。另外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白也可减少，致使血浆蛋白更低。
(3)水肿 NS时低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，导致血管内的水分进入组织间隙，这是NS水肿形成的主要原因。此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增多，进一步加重了水钠潴留，从而加重了水肿。而在静水压正常、渗透压减低的末梢毛细血管，发生跨毛细血管性液体渗漏，导致组织水肿。另有研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。
(4)高脂血症 NS患者血浆胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白浓度增加，其发生与肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解减少有关，目前认为后者可能是形成高脂血症更重要的原因。
2.病理类型 本节主要介绍引起原发性NS常见的五种病理类型。
(1)微小病变型肾病 光镜下肾小球结构基本正常，可见近端肾小管上皮细胞脂肪变性；免疫病理学检查呈阴性；电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。这是本病的病理特征和主要的诊断依据。微小病变型肾病占儿童原发性NS的80%～90%，占成人原发性NS的10%～20%。本病30%～40%的患者可在发病后数月内自行缓解。90%对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未能得到有效控制，本病可转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，本病的治疗缓解率和缓解后复发率成人均较儿童低。
(2)系膜增生性肾小球肾炎 光镜下呈弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多，为本病的特征性改变。根据系膜增生的程度不同可分为轻、中、重度三种。免疫病理学检查又可将本组疾病分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。在系膜区前者以IgA沉积为主，后者以IgG（我国多见）或IgM沉积为主，均常伴有补体C3呈颗粒状沉积于系膜区，有时也同时沉积于毛细血管壁。电镜下呈系膜增生性改变，系膜区可见电子致密物。该病理类型在我国发病率很高，在原发性NS中约占30%，其中男性多于女性，好发于青少年。约50%有前驱感染。感染后可急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征，本组疾病部分患者为隐匿起病。非IgA系膜增生肾小球肾炎患者约50%表现为NS，IgA肾病患者约15%出现NS。多数患者对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗有良好的反应，约50%以上的患者经激素治疗后可获得完全缓解，其疗效与病理改变的轻重程度相关，轻者疗效好，重者疗效差。
(3)系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。免疫病理学检查常见IgG和补体C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。该病理类型约占我国原发性NS的10%～20%。男女发生率大致相等，好发于青壮年。50%～60%患者表现为NS。几乎所有患者均伴有血尿，少数患者呈发作性肉眼血尿；其余少数患者呈无症状血尿和蛋白尿。肾功能损伤、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70%患者的血清补体C3持续降低，对提示本病有重要意义。本型NS目前尚无有效的治疗方法，糖皮质激素及细胞毒药物治疗仅对部分儿童有效，成人疗效差，有学者认为使用抗凝药物（如双嘧达莫、阿司匹林、吲哚布芬等）对肾功能有一定的保护作用。本病呈持续性进行性进展，预后较差，发病10年后约50%的患者进展为慢性肾衰竭。
(4)膜性肾病 本病以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为特点。光镜下早期仅见少量嗜复红小颗粒散在分布于基底膜上皮侧（Masson染色），进而基底膜逐渐增厚，随着病变进展可见到基底膜钉突样、链状等改变（嗜银染色）。免疫病理显示IgG和补体C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突融合。本病理类型占我国原发性NS的25%～30%。其发病男性多于女性，好发于中老年，发病高峰年龄为50～60岁。通常起病隐匿，70%～80%的患者表现为NS。常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损伤。本病容易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。20%～30%的患者临床表现可自行缓解。60%～70%的早期患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗可达到临床缓解，但随疾病进展，病理损伤加重则疗效差。本病多呈缓慢进展，研究显示，我国患者10年肾脏存活率为80%～90%，明显高于西方国家。
(5)局灶性节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段性分布，主要表现为部分肾小球及肾小球毛细血管袢部分小叶硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫病理显示IgM和补体C3在局灶硬化损害处呈不规则、团块状、结节状沉积。电镜下肾小球上皮细胞足突广泛融合。根据硬化部位和细胞增殖的特点，本病理类型可分五种亚型，即经典型、塌陷型、顶端型、细胞型和非特殊型。非特殊型最为常见，约占半数以上。本病理类型占我国原发性NS的5%～10%，好发于青少年男性，大多起病隐匿，50%～75%的患者表现为大量蛋白尿及NS，约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿，本病确诊时约半数患者有高血压，约30%患者有肾功能损伤。糖皮质激素对50%患者有效，但起效较慢，平均缓解期为4个月。多数顶端型患者对糖皮质激素治疗有效，预后良好；塌陷型患者对治疗反应差，进展快，大多在2年内进入终末期肾病。另外NS能否缓解与预后密切相关，NS缓解者预后好，不能缓解者预后差（6～10年超过半数进入终末期肾病）。
二、中医病因病机
NS大多有水肿的临床表现，故临证多以水肿而论。但是不能把NS等同于中医的水肿，中医的水肿几乎包含了各种原因形成的水肿，NS水肿只是其中之一。应结合NS的临床特征及其发病机制和病理改变等，从中医学的角度分析NS的病因病机。NS多由先天禀赋不足或后天失养（如饮食不节、劳倦过度等）导致脾肾亏虚（多见气虚或阳虚），引起精微外泄，水湿停滞，瘀血内阻而成。临床常因感受风寒或风热之邪，或热毒内侵，或久居湿地及冒雨涉水，或烦劳过度等因素，导致肺失通调，或同时加重脾失转输，肾失开阖，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚而发病或加重。
1.风水相搏 风寒或风热之邪外袭肌表，内舍于肺，肺失宣降，水液不能敷布，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发病或加重。
2.热毒浸淫 痈疡疮毒，未能清解消透，热毒内归脾肺，脾失运化，肺失宣降，三焦水道失畅，水液溢于肌肤而发病或加重。
3.水湿浸渍 久居湿地，冒雨涉水等，致湿邪内侵，脾为湿困，运化失司，水湿不运，泛于肌肤。或长期居处寒湿，伤及肾阳，以致肾失开阖，气化失常，水湿停聚而发病或加重。
4.湿热内蕴 感受湿热之邪或湿邪日久郁而化热，影响脾的转输，湿热内蕴，充斥内外而发病或加重。
5.脾虚湿困 素体脾虚、烦劳过度、饥饱失宜等导致脾失健运，不能运化水湿，泛滥于肌肤而成本病。
6.肾虚水泛 禀赋不足、房劳过度、病久不愈等均能导致肾阳虚衰，不能化气行水，致水湿泛滥于肌肤而成本病。
综上所述，脾肾气虚和脾肾阳虚是形成NS的根本原因。因脾虚不能升清，肾虚不能藏精，引起大量精微外泄而致蛋白尿发生。脾虚生血不足，肾虚精不足以化血，加之精微外泄，故出现低蛋白血症。脾肾气阳两虚，一则导致脾失转输，肾失气化，引起水湿潴留泛滥肌肤而成水肿；另则导致布津运血无力，津凝血滞，阻经入络，出现高脂、高凝血症。可见NS的病位主要在脾肾，主要病理基础是气虚和阳虚，主要的病理产物是水湿和瘀血，也是主要的致病邪气，且湿和瘀几乎贯穿疾病全程。因此NS的核心病机是脾肾气阳两虚，水湿瘀血停滞。此亦是辨病论治的主要依据。在NS进展过程中又常因外感或湿热疮毒浸淫等因素使肺失宣降或脾失转运，引起NS急性发作或加重。其外感常见有风寒、风热，也可见寒湿外侵；其湿热疮毒，大都因湿邪郁久化热化火所致，或因久用糖皮质激素等因素所致；又常因火热之邪耗气伤阴，出现阶段性的气阴两虚，或肝肾阴虚，或阴虚阳亢等变证。若病情得不到有效控制，发展至终末期，病机更加复杂（详见慢性肾衰竭），出现湿浊毒邪，壅滞三焦，腑气不通，扰乱心神，蒙蔽清窍，或血亏精竭，不能养神充骨，或心肾阳气衰微，水气凌心射肺等，病至危重。故临床上既要辨病论治，也要根据疾病所处的状态辨证论治。
【临床表现】
NS起病可急可缓，也有隐匿起病者。原发性NS常无明显病史，部分患者在发病前可有急性上呼吸道感染等病史；继发性NS常有明显的原发疾病史。临床常见“三高一低”的典型症状，但也有仅表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，而无明显水肿者，常伴高血压，此类患者病情较重，预后较差。
一、主要症状
水肿，恶心纳差，乏力，肢节酸重，腰痛，甚至胸闷气喘、腹胀膨隆等。
二、体征
1.水肿 水肿首先出现在皮下组织较为疏松处，如眼睑、颜面部等部位，然后出现于双下肢（常始于踝部）。水肿呈凹陷性，且与体位有明显的关系。若病情加重，水肿可发展至全身，出现胸水、腹水、阴囊和心包积液。
2.高血压 20%～40%成年NS患者有高血压，水肿明显者约半数有高血压。部分患者的高血压是由于容量负荷增加所致，随着水肿的消退血压可逐渐恢复正常，而肾素依赖型高血压主要与肾脏基础病变有关。
三、并发症
1.感染 感染是NS最常见的并发症，也是导致NS疗效不佳和复发的主要原因。其与营养不良、免疫功能紊乱以及应用糖皮质激素治疗有关。常见的感染有呼吸道感染、皮肤感染、腹泻、尿路感染和腹膜炎。
2.血栓、栓塞性疾病 主要与血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症引起血液黏稠度增加有关。另外，机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，血小板过度活化，以及利尿剂和糖皮质激素的应用等进一步加重高凝状态。因此，NS患者容易发生血栓、栓塞性疾病，其中以肾静脉血栓最为常见，发生率为10%～50%。此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要因素。
3.急性肾损伤 NS患者可因有效血容量不足引起肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，但经扩容、利尿后可得到恢复。有少数患者可出现急性肾损伤，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效，常见于50岁以上患者，该急性肾损伤的机制不明，可能与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量蛋白管型堵塞肾小管有关。
4.脂肪代谢紊乱 高脂血症可使血液黏稠度增加，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心脑血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。
5.蛋白质代谢紊乱 长期存在明显的低蛋白血症，可引起营养不良、肌肉萎缩、儿童生长发育迟缓；免疫球蛋白的减少可引起机体抵抗力下降，容易发生感染；金属结合蛋白的丢失可使微量元素缺乏、钙磷代谢障碍；内分泌素结合蛋白的不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白的减少可影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。
【实验室及其他检查】
1.尿常规及24小时尿蛋白定量 尿蛋白定性多为+++～++++，24小时尿蛋白定量超过3.5 g。此外，尿沉渣镜检，可见红细胞增多、各种管型，有时可出现脂尿。
2.血清蛋白测定 呈现低白蛋白血症（<30 g/L）。
3.血脂测定 血清胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。
4.尿蛋白电泳分析 微小病变型以中分子蛋白尿为主；滤过膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主；混合性蛋白尿提示肾小球滤过膜损害较严重，并伴有肾小管-间质损害。
5.肾功能测定 肾功能多数正常（肾前性氮质血症者例外）或肾小球滤过功能减退。
6.肾脏B超、ECT检查 有助于本病的诊断。
7.肾活检 是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后判断提供可靠的依据。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.大量蛋白尿（≥3.5 g/d）。
2.低白蛋白血症（血浆白蛋白<30 g/L）。
3.明显水肿。
4.高脂血症。
其中1、2两项为诊断的必要条件，临床上只要满足该两项，即可诊断为NS。NS分为原发性和继发性，首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS，最好进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。
二、鉴别诊断
临床上确诊原发性NS时，需认真排除继发性NS的可能性。常见的继发性NS有：
1.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于青少年和育龄期女性，伴有发热、皮疹及关节痛等多系统受损的表现，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。免疫学检查可见血清抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈“满堂亮”。
2.过敏性紫癜性肾炎 好发于儿童及青少年，有典型的皮肤紫癜，多见于四肢伸侧，对称分布，压之不褪色，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。
3.糖尿病肾病 多见于中老年，多发生于患糖尿病10年以上的患者，早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿甚至NS。眼底检查可见糖尿病视网膜病变。
4.肾淀粉样变性 多发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，肾受累时体积增大，常呈NS，需肾活检确诊，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色。
5.乙型肝炎病毒相关性肾炎 多见于儿童和青少年，蛋白尿或NS为其主要临床表现，膜性肾病为其常见的病理类型。血清检测乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检证实有乙型肝炎病毒表面或（和）核心抗原沉积，临床有肾小球肾炎表现（除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎），才能确诊。
6.骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性居多，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变等，此有利于鉴别诊断。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。
【治疗】
一、治疗思路
现代医学对NS的治疗，主要包括一般和对症治疗、免疫抑制治疗以及并发症的预防和治疗等。对症治疗主要包括利尿消肿、降压以及应用肾素-血管紧张素系统阻断剂降低蛋白尿等治疗；免疫抑制治疗就是根据病理类型和临床指征应用糖皮质激素、细胞毒类药物或免疫抑制剂进行干预，也是NS的主要治疗方法；并发症的预防和治疗主要包括抗感染、抗凝和降脂等方法。
中医学治疗NS，首先要针对其脾肾气阳两虚、水湿瘀血停滞的核心病机，确定温补脾肾（益气温阳）、祛湿利水、活血化瘀的基本治法，此可谓辨病论治。同时又要根据NS发展的不同阶段，或病变过程中出现的不同变证，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则辨证论治。如出现外感风寒或风热，以祛风散寒或疏风清热为主；若出现水湿浸渍，以通阳化湿利水为主；若出现热毒浸淫，以清热解毒为主；若出现湿热内壅，以清热利湿为主；若出现肝肾阴虚或阴虚阳亢，又当以滋补肝肾或育阴潜阳为主等。另外湿和瘀几乎贯穿疾病全程，故不论何时都不能忘记祛湿和活血。
激素、细胞毒类药物和免疫抑制剂都有较大的毒副作用，故常与中药合用，以达到增效减毒的作用。如中药配合激素治疗NS，在临床上已有较成熟的治疗方案，即根据激素足量、减量、维持量等不同阶段而出现的证型变化，给予相应的清热解毒、清热利湿、滋阴清热、益气养阴、健脾益气和温肾助阳等方法予以干预。对免疫抑制治疗敏感的患者，应以西医治疗为主。对于激素维持治疗和停药阶段容易复发的患者、激素依赖或抵抗的患者、免疫抑制治疗无效以及不宜用或拒绝用免疫抑制治疗的患者等，应考虑中医治疗为主。
总之NS全程都宜用中西医结合的方法。中医药的干预不仅具有治疗作用，还具有减轻免疫抑制治疗引起的各种不良反应（如胃肠道反应、肝肾损伤、骨髓抑制等），同时还可以增强体质，预防外感，减少复发等。
二、西医治疗
1.一般治疗
(1)休息 病人应以卧床休息为主，尤其是严重水肿、低蛋白血症者。卧床可增加肾血流量，有利于利尿并避免交叉感染，但长期卧床会增加肢体静脉血栓形成的可能，故应保持适当的床上及床旁活动。病情缓解后可适当起床活动。
(2)饮食治疗 应给予正常量［0.8～1.0 g/(kg·d)］的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，由于高蛋白饮食会增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，因此尽管患者出现大量蛋白尿，但是也不主张摄入高蛋白饮食。同时还要保证每日每千克体重126～147 kJ（30～35 kcal）以上的充分热量。脂肪的摄入，宜少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多食富含不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食，减轻高脂血症。水肿时应低盐饮食，即食盐量<5 g/d（钠<2 g/d）。
2.对症治疗
(1)利尿消肿 NS患者水肿明显，限钠限水不能消肿者，可选用利尿剂，利尿治疗的原则不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。常用药物有：①噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25 mg，每日3次，口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。②潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，可排钠、排氯，但有潴钾作用，适用于低钾血症患者。单独使用利尿作用不强，可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶25 mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20 mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全者慎用。③袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收有较强的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20～120 mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1～5 mg/d，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿剂治疗之后应用效果更好，谨防低钠血症及低钾低氯血症性碱中毒的发生。④渗透性利尿剂：通过提高血浆胶体渗透压，使组织间的水分回吸收入血，同时在肾小管管腔内形成高渗状态，减少水和钠的重吸收，以此达到利尿的目的。常应用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆），250～500 mL，静脉滴注，隔日1次。随后加袢利尿剂可增强利尿作用，但对少尿患者（尿量<400 mL/d）慎用，因可引起管型形成，阻塞肾小管，并可诱发“渗透性肾病”，导致急性肾损伤。⑤提高血浆胶体渗透压药物：采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注，可提高血浆胶体渗透压，促进组织间水分回吸收入血并利尿，如接着用呋塞米120 mg加于葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注，效果更佳。多用于低血容量或利尿剂抵抗、严重低蛋白血症的患者。因为输入的白蛋白可引起肾小球高滤过和肾小管高代谢，导致肾小球脏层和肾小管上皮细胞损伤，目前多数学者认为非必要时不宜多用。
(2)控制血压，减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身就可导致肾小球高滤过，加重肾小管-间质损伤，促进肾小球硬化，因此减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），除有效控制高血压外，还可降低肾小球内压，直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压而减少尿蛋白的作用。它们可以以剂量依赖的方式减少高达40%～50%的蛋白尿，所以用ACEI或ARB降低尿蛋白时，若想获得良好效果，所用剂量一般要大于常规降压剂量。
3.免疫调节治疗
(1)糖皮质激素 主要通过抗炎抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌、影响肾小球基底膜的通透性等而发挥治疗作用。在使用前必须排除可能存在的活动性感染、肿瘤等情况。使用原则和方案：①起始足量：常用药物为泼尼松成人每日1 mg/kg，儿童每日2 mg/kg，最大量不超过60 mg，口服8周，必要时可延长至12周。需要指出的是膜性肾病目前不主张单用激素治疗，而采用半量激素联合免疫抑制剂治疗。②缓慢减量：足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减至每日20 mg左右时病情易反复，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量（每日10 mg）作为维持量，再服半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、肝功能异常及泼尼松疗效不佳时，可考虑应用甲泼尼龙（等效量）口服或静脉滴注。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为激素敏感型（用药8～12周内NS缓解）、激素依赖型（激素减量到一定程度即复发）和激素抵抗型（激素治疗无效）三类。对于激素依赖和抵抗的患者，要积极排除可能的诱因，包括潜在隐性感染、血栓栓塞、严重水肿、用药不当等，积极联合免疫抑制剂治疗。长期应用激素的患者容易发生感染、药物性糖尿病、消化性溃疡、水钠潴留、高血压、精神症状及骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死。因此要加强监测，防止不良反应发生，一旦发生，应及时处理。
(2)细胞毒药物 这类药物可用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。临床主要使用的细胞毒药物：①环磷酰胺：国内外最常用的细胞毒药物，其在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日2 mg/kg，分1～2次口服；或200 mg加入0.9%氯化钠注射液，隔日静脉滴注。累计量达6～8 g后停药。主要副作用为骨髓抑制、性腺抑制、胃肠道反应、感染、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎等。②盐酸氮芥：为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳，但因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的胃肠道反应和骨髓抑制作用，目前临床较少应用。
(3)钙调神经蛋白抑制剂 ①环孢素（cyclosporin A, CsA）：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每日每千克体重3～5 mg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血药浓度值为100～150 ng/mL。服药2～3个月后缓慢减量，每1～2个月减少0.5 mg/kg，可以小剂量每日1～1.5 mg/kg长期维持。疗程至少一年。因有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等不良反应和停药后易复发等，使其临床使用受到限制。②他克莫司（tacrolimus, FK506）：肾毒性小于环孢素A，主要不良反应有血糖升高、血压升高和肾毒性等。成人起始剂量为每日0.05～0.10 mg/kg，每12 h一次，空腹服用，使血药浓度保持在5～8 ng/mL。3个月后根据病情开始逐渐减量，疗程为半年至一年。
(4)吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil, MMF） 通过其活性产物霉酚酸抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。在肾小球疾病中，MMF除了对淋巴细胞及抗体产生抑制外，对系膜增殖的抑制也是其作用机制之一。广泛用于肾移植后排异反应，不良反应相对小。常用量每日1.5～2 g，分2次口服，共用3～6个月，减量维持半年至1年。
应用激素和细胞毒药物应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素及细胞毒药物等治疗，应当结合患者病理类型、年龄、肾功能和有无相对禁忌证等情况的不同而区别对待，制订出个体化治疗方案。
4.并发症的治疗
(1)感染 感染是NS的常见并发症，是患者死亡的主要原因。特别是接受免疫抑制剂治疗的患者，感染常关系到治疗效果和整体预后。
一旦发生感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确的感染灶者应尽快去除。在使用激素及免疫抑制剂的患者发生较严重的感染时，应将这些药物尽快减量或暂时停用。
(2)血栓及栓塞 NS并发血栓、栓塞具有临床预测价值的指标有：①病理类型为MN；②血浆白蛋白<25 g/L；③尿蛋白>10 g/d；④高纤维蛋白原血症；⑤低血容量。一般认为当血浆白蛋白<25 g/L时，应当开始使用抗凝治疗，可选用肝素钠1875～3750 U，皮下注射，每6小时1次，或选用低分子肝素4000～5000 U，皮下注射，每日1～2次，将试管法凝血时间控制于正常的一倍；也可服用华法林，将凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）控制在1.5～2.5。抗凝同时可辅以抗血小板药物，如双嘧达莫每日300～400 mg，分3～4次口服，或用阿司匹林每日50～100 mg口服，或用硫酸氢氯吡格雷每日75 mg口服。对已发生血栓、栓塞的患者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时都应避免过量使用。
(3)急性肾损伤 NS并发急性肾损伤若处理不及时或处理不当可危及患者生命，如果能够及时给予正确处理，大多数患者可恢复。根据患者病情的不同予以相应的治疗方法，采用的治疗措施有袢利尿剂的应用、血液透析、原发病治疗、碱化尿液等。具体方法详见“急性肾损伤”章节。
(4)脂肪代谢紊乱 NS患者约有80%存在高脂血症，高脂血症不仅可以进一步损伤肾脏，而且还使心脑血管并发症的发生增加，因此NS患者应合理有效地控制血脂。在调整饮食的基础上合理选用相应的调脂药物，以高胆固醇血症为主要表现者，选用羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等；以高甘油三酯为主要表现者，选用氯贝丁酯类药，如非诺贝特、吉非贝齐等。NS的脂代谢紊乱常难以完全纠正，只有NS缓解才能从根本上解决高脂血症，因此对于激素治疗敏感的类型（如MCD），应力求使NS快速缓解，而不急于使用降脂药。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.风水相搏证
临床表现：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。
治法：疏风解表，宣肺利水。
代表方剂：越婢加术汤加减。
2.热毒浸淫证
临床表现：眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
3.水湿浸渍证
临床表现：全身水肿，按之没指，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。
治法：健脾化湿，通阳利水。
代表方剂：五皮饮合胃苓汤加减。若肿甚而喘，合葶苈大枣泻肺汤泻水而平喘。
4.湿热内蕴证
临床表现：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。
治法：清热利湿，利水消肿。
代表方剂：疏凿饮子加减。气粗喘满，倚息不得卧，肿势严重，可用四苓散、五皮饮等合葶苈大枣泻肺汤；若湿热久留，化燥伤阴，可用猪苓汤加减。
5.脾虚湿困证
临床表现：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，利水消肿。
代表方剂：实脾饮加减。
6.肾虚水泛证
临床表现：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色晦滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾助阳，化气行水。
代表方剂：济生肾气丸合真武汤加减。
上述辨证论治主要基于NS水肿而论，所列举的证型均为NS水肿常见证型，也是构成NS水肿的基本证型，其中脾虚湿困和肾虚水泛又为NS水肿的基础证型，且各种证型中均存在程度不同的瘀血内阻，所以临床上NS水肿常以多种证型叠加状态呈现，只是有主次轻重缓急之别，临证时必须详细分辨，才能制定出合理的治疗方案。因此在不影响主证或急证的治疗的前提下，均当考虑健脾补肾、祛湿活血之品的应用，实现辨病论治和辨证论治的统一。
（二）常用中药制剂
1.黄蛭益肾胶囊 功效：补气养阴，健脾益肾，化瘀利水。用于肾病综合征气阴两虚证，或兼有血瘀、水湿者。用法：每次5粒，每日3次，口服。
2.益肾化湿颗粒 功效：升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。用于肾病综合征脾虚湿盛证。用法：每次1袋，每日3次，口服。
3.雷公藤总苷片 功效：祛风解毒，除湿消肿，舒筋通络。用于肾病综合征激素抵抗及激素依赖型。用法：按每千克体重每日1～1.5 mg，分3次饭后服用。
4.黄芪注射液 功效：益气扶正健脾。用于肾病综合征正气不足者。用法：静脉滴注，20～40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次。
【预后】
决定预后的主要因素包括：①病理类型：一般情况下，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，膜性肾病次之，然早期膜性肾病有一定的缓解率，晚期的则难以缓解。系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾小球肾炎预后差，易发展成慢性肾衰竭。②临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，成为预后不良的重要因素。③并发症：如反复感染、血栓栓塞等常影响预后。
【预防与调护】
NS患者有明显水肿和高血压时需卧床休息，并限制盐和水的摄入。水肿基本消退、血压平稳后，可以适当地活动。病情基本缓解后，可适当增加活动量，以增强体质及抵抗力，但要避免过度劳累，以免加重病情或使病情反复。饮食以清淡易消化为宜，保证营养均衡，合理采用补益精血的食物。合理安排作息时间，保持心情轻松愉快，预防感冒和感染。
谢谢赞赏！