摘要
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是病理学诊断，其病理特征为弥漫性肾小球基底膜增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积。MN是引起成人肾病综合征的主要病因，占20%～30%，...
膜性肾病（membranous nephropathy,MN）是病理学诊断，其病理特征为弥漫性肾小球基底膜增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积。MN是引起成人肾病综合征的主要病因，占20%～30%，且近年来有逐渐上升的趋势。其中，中老年人可达50%，男女比例约为2∶1。MN根据病因可分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病。继发性膜性肾病多继发于系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎、恶性肿瘤、药物或毒物暴露等。排除继发性因素的MN为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN）。未经治疗的IMN患者的自然病程一般遵循传统的“1/3规律”，即1/3患者自发缓解，1/3患者表现为持续性蛋白尿，而剩余1/3患者5～15年内可进展为终末期肾病（end stage renal disease,ESRD）。本节主要介绍IMN。
本病根据其临床表现，可归属于中医学“水肿”“尿浊”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制
目前认为，IMN是一个器官特异性自身免疫性足细胞病。循环中的自身抗体与足突上的靶抗原结合形成免疫复合物沉积在肾小球上皮下，及由此引起的补体系统活化、膜攻击复合物C5b-9产生，最终造成足细胞损伤，这是IMN的重要发病机制。
近年来的研究证明足细胞的多个自身抗原，如磷脂酶A2受体（PLA2R）、1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）等，可以导致抗体复合物沉积，从而诱导膜性肾病，甚至这些抗体在循环中的滴度也与治疗反应密切相关。
2.病理
特发性膜性肾病，光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色），进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。少数病例尚可见IgM和IgA沉积。若发现C4、C1q沉积，要注意除外继发性因素的存在。电镜下，早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。
二、中医病因病机
膜性肾病大多以蛋白尿、肾病综合征为主要表现，故临证多以水肿、尿浊而论，主要因外感六淫或疫毒、饮食不节、素体脾胃虚弱、先天禀赋不足及劳伤久病等，引起肺、脾、肾、三焦功能失司，水液停聚，精微物质下泄而发病。
1.外感六淫 外感风湿、湿热、风热、风寒或疫毒之邪，上犯肺卫，下扰肾络，肾失封藏，出现蛋白尿；肺失通调，水液不能敷布，泛溢肌肤而成水肿。外感之邪羁留，日久不解，损伤肾络，以致蛋白尿、水肿缠绵难愈。
2.饮食不节 饮食不节或暴饮暴食或偏食等，导致脾胃损伤，湿热内生，湿热毒邪影响脾之传输、肾之封藏，水液溢于肌肤，精微物质下泄，可见蛋白尿及水肿。
3.素体脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，脾不运化水液，水液泛溢肌肤而出现水肿。后天脾胃虚弱，脾虚运化无权，清阳不升，谷气下流，而出现蛋白尿。
4.先天禀赋不足或久病劳倦 肾藏精，为先天之本。素体肾虚，肾失充养，肾气不固，精微下泄，出现蛋白尿。肾失开阖日久，终致膀胱气化失司，三焦水道失畅，水液停聚，表现为水肿。
本病病位在肾，与肺、脾、三焦相关。临床多表现为虚实夹杂证，即以脾肾气（阳）虚为本，风邪、水湿、湿热、瘀血等为标。风、湿、瘀、虚为病程之关键。在本病早期多为实证，日久则见虚实夹杂，一般瘀血贯穿病程的始终。在本病治疗过程中，部分患者多需使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂，用药日久，患者常表现为气阴两虚证或肝肾阴虚证。若病情不能有效控制，最终会发展为湿浊毒邪壅滞三焦、气血阴阳俱损的肾功能衰竭。
【临床表现】
MN起病可急可缓，也可隐匿。特发性MN常无明显病史，继发性MN常有明显的原发疾病史。临床常见为肾病综合征表现，部分患者水肿不明显，若伴肾功能不全及高血压者，预后较差。
MN主要症状、体征及并发症同肾病综合征。
【实验室及其他检查】
1.抗PLA2R抗体、抗THSD7A抗体测定 70%的特发性MN患者血清中存在针对PLA2R的自身抗体，3%的特发性MN患者血清中存在针对THSD7A的自身抗体。检测这些抗体有助于MN的诊断。
2.尿常规检查及24小时尿蛋白定量 尿蛋白定性多为++～++++，多数患者24小时尿蛋白定量高于3.5g，部分患者低于3.5g。尿沉渣镜检，红细胞不明显。
3.血清蛋白测定 表现为肾病综合征者，呈现低白蛋白血症（≤30g/L）。
4.血脂测定 表现为肾病综合征者，血清胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。
5.肾功能测定 肾功能多数正常。
6.肾脏B超检查 一般肾脏大小正常或轻度增大。
7.肾活检 是明确MN诊断的唯一手段。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
膜性肾病是病理学诊断，基底膜上皮侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。特发性膜性肾病的诊断依靠排除法，必须逐一排除继发因素后方能诊断特发性膜性肾病。
二、鉴别诊断
特发性MN需与继发性MN相鉴别。继发性MN常见的病因包括系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、恶性肿瘤、药物和重金属中毒等。
光镜下，除典型的MN的病理改变外，还有明显的系膜细胞增生、节段坏死性病变，肾小球系膜区和内皮下嗜复红物质沉积也高度提示继发性MN的可能；免疫荧光检查常以IgG4为主，伴C3呈颗粒样沿基底膜分布。若免疫荧光检查以IgG1和IgG2为主，和（或）每个肾小球白细胞在8个或以上，要警惕恶性肿瘤相关的继发性MN。若免疫荧光检查以IgG1为主，并出现C1q和C4沉积，要排除狼疮性肾炎和乙型病毒性肝炎相关肾炎等继发性MN的可能。电镜下，在系膜区、内皮下见到电子致密物及病毒颗粒等要考虑继发性MN的可能。
【治疗】
一、治疗思路
膜性肾病的主要治疗目标是缓解肾病综合征，减少蛋白尿，保护肾功能。西医对膜性肾病的治疗方案存在不少争议。根据蛋白尿的程度，治疗方案包括非免疫抑制治疗、免疫抑制治疗和利妥昔单抗，同时要积极预防和治疗并发症。
因膜性肾病的主要临床表现为肾病综合征，因此，中医药治疗膜性肾病的思路与肾病综合征相似。首先要针对本病的主要病因风、湿、瘀、虚和核心病机脾肾亏虚等，确立基本的治疗方法，即健脾益肾、祛风胜湿、化湿利水、活血通络，此可谓辨病论治。同时根据中医辨证论治的原则，应“急则治其标，缓则治其本”。如病程中出现外感，应根据风寒或风热，予以祛风散寒或疏风清热；若病程中出现血栓栓塞，应在辨证论治的基础上重用活血通络药；若在使用激素和（或）免疫抑制剂治疗过程中，出现气阴两虚或湿热内蕴表现者，应当及时调整处方原则，予益气养阴或清热利湿为主，此即中药“增效减毒”的体现。
二、西医治疗
1.非免疫抑制治疗 对于eGFR>60mL/(min·1.73m2)，24小时尿蛋白定量<3.5g/d，血浆白蛋白水平正常或轻度下降的低危人群，临床上一般不主张使用免疫抑制治疗。非免疫抑制治疗主要是指积极控制血压，抗凝预防静脉血栓形成，纠正脂代谢紊乱，利尿消肿等。
药物首选ACEI或ARB类，患者的血压应控制在125/75mmHg以下，必要时联用其他类降压药物。MN患者血栓的发病率较高，尤以肾静脉血栓最常见，一般血清白蛋白<25g/L，血栓风险较高，治疗时可使用肝素、尿激酶或华法林等药物抗凝。存在高脂血症时，调脂治疗可选用他汀类药物。
2.免疫抑制治疗 对于表现为肾病综合征的膜性肾病患者，经过6个月的控制蛋白尿治疗，24小时尿蛋白定量仍持续>4g/d，且无下降趋势，或存在肾病综合征相关的严重并发症，或6～12个月内血肌酐水平增高≥30%者，应启动免疫抑制治疗。
(1)糖皮质激素联合烷化剂 根据我国患者的情况，建议采用糖皮质激素加静脉注射或口服环磷酰胺方案，环磷酰胺达到累积剂量（6～8g）。糖皮质激素剂量1mg/(kg·d)，缓慢减量，长期维持，主要副作用为药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死、易发生感染等。环磷酰胺主要副作用为骨髓抑制、性腺抑制、肝损害、出血性膀胱炎等。
(2)钙调神经磷酸酶抑制剂 患者符合糖皮质激素联合免疫抑制治疗指征，但使用糖皮质激素联合烷化剂方案抵抗或拒绝使用烷化剂或有禁忌证者，可选择至少6个月的糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂的方案。糖皮质激素0.4～0.5mg/(kg·d)。
钙调神经磷酸酶抑制剂：①环孢素A：3～5mg/(kg·d)，分两次口服，建议血药浓度控制在100～150ng/mL，主要副作用是肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。②他克莫司：0.05～0.075mg/(kg·d)，分两次口服，建议血药浓度控制在5～10ng/mL，主要副作用为肝肾毒性、药物性糖尿病、癫痫发作等。
3.利妥昔单抗 利妥昔单抗是一种针对B淋巴细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，可特异性抑制B淋巴细胞增殖及其活性，抑制免疫复合物形成。近年来，利妥昔单抗广泛应用于膜性肾病的治疗，逐渐成为治疗膜性肾病的一线药物。利妥昔单抗使用剂量，每次输注1000mg或375mg/m2，间隔2周，根据患者蛋白尿情况确定输注剂量。在使用过程中尤其要注意过敏反应的预防与治疗。
4.并发症治疗 膜性肾病的主要表现为肾病综合征，其并发症主要为感染、急性肾损伤、血栓栓塞形成等。其具体治疗原则参考肾病综合征章节。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.风湿扰肾证
临床表现：眼睑浮肿，继则延及全身，皮肤光亮，按之凹陷易恢复，可伴头身、肌肉、肢节酸楚，或恶风，发热，咽痛，尿有明显泡沫等，舌红，苔薄腻，脉浮或弦或弦细。
治法：祛风胜湿，化气利水。
代表方剂：羌活胜湿汤加减。
2.湿热内蕴证
临床表现：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，周身困重，胸闷烦热，纳呆，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉沉数或滑数。
治法：清热利湿，利水消肿。
代表方剂：疏凿饮子加减。
3.瘀血阻络证
临床表现：浮肿明显，肌肤绷急，或双下肢不对称水肿，面色晦暗或黧黑，肢体麻木，肌肤甲错，舌紫暗或有瘀斑，苔白或少苔，脉细涩。
治法：活血通络，利水消肿。
代表方剂：血府逐瘀汤加减。水肿严重，高凝状态明显，合用土鳖虫、地龙、水蛭等虫类药，加强活血通络作用。
4.脾虚湿困证
临床表现：浮肿，腰以下明显，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，神疲乏力，面色萎黄，尿少而清，大便溏，舌淡胖或边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，化湿利水。
代表方剂：实脾饮加减。
5.肾阳衰微证
临床表现：面浮身肿，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重，心悸，气促，尿少而清，大便不成形，面色晦暗，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾助阳，化气行水。
代表方剂：济生肾气丸合真武汤加减。
6.气阴两虚证
临床表现：浮肿可轻可重，身倦乏力，腰膝酸痛，怕冷，或手足心热，自汗或盗汗，口不渴，或咽干痛，舌红，苔薄或薄黄而干，脉细数无力。
治法：益气养阴，利水消肿。
代表方剂：参芪地黄汤加减。本型多出现在应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗过程中。参芪地黄汤具有提高机体免疫功能、减轻机体免疫损伤的作用。
（二）常用中药制剂
1.雷公藤多苷片 功效：祛风解毒，除湿消肿，舒筋活络。用于膜性肾病未使用糖皮质激素者，或联合糖皮质激素使用，以控制蛋白尿。用法：按每千克体重每日1～1.5mg，分3次饭后服用。
2.黄葵胶囊 功效：清利湿热，解毒消肿。用于膜性肾病湿热证。用法：每次5粒，每日3次，口服。
3.肾炎康复片 功效：益气养阴，补肾健脾，清解余毒。用于膜性肾病应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂后表现为气阴两虚，脾肾不足，毒热未清证者。用法：每次5片，每日3次，口服。
【预后】
膜性肾病预后个体差异较大。决定预后的主要因素包括：①病理类型：一般而言，膜性肾病Ⅰ期和Ⅱ期对治疗反应良好，可以很快地缓解，但是因人而异。膜性肾病Ⅲ期和Ⅳ期相对偏重，应用激素联合免疫抑制剂，若治疗反应不好，预后不佳。另外，如果病理表现兼有肾小管与间质病变，一般预后不良。②临床因素：24小时尿蛋白定量持续>6g/d者，合并难以控制的高血压者，发病时合并肾功能不全者，发病时PLA2R滴度过高者，一般预后不良。③并发症：如病程中出现血栓栓塞、反复感染、急性肾损伤等，预后欠佳。
【预防与调护】
膜性肾病与生活方式、饮食、细菌或病毒感染等因素也密切相关。及时向患者说明膜性肾病病程及治疗的长期性，树立战胜病情的信心。临床表现为明显水肿时需卧床休息，每日监测体重及腹围，记录24小时出入量。水肿基本消退，病情平稳后，大部分患者可以选择适合自己的运动方式，如慢跑、打太极拳、练瑜伽等，应避免剧烈的运动。应用激素和（或）免疫抑制剂治疗的患者，应保持皮肤清洁、口腔卫生。饮食宜清淡易消化，低盐低脂优质蛋白饮食，避免进食辛辣刺激性食物。
本病根据其临床表现，可归属于中医学“水肿”“尿浊”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制
目前认为，IMN是一个器官特异性自身免疫性足细胞病。循环中的自身抗体与足突上的靶抗原结合形成免疫复合物沉积在肾小球上皮下，及由此引起的补体系统活化、膜攻击复合物C5b-9产生，最终造成足细胞损伤，这是IMN的重要发病机制。
近年来的研究证明足细胞的多个自身抗原，如磷脂酶A2受体（PLA2R）、1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）等，可以导致抗体复合物沉积，从而诱导膜性肾病，甚至这些抗体在循环中的滴度也与治疗反应密切相关。
2.病理
特发性膜性肾病，光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色），进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。少数病例尚可见IgM和IgA沉积。若发现C4、C1q沉积，要注意除外继发性因素的存在。电镜下，早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。
二、中医病因病机
膜性肾病大多以蛋白尿、肾病综合征为主要表现，故临证多以水肿、尿浊而论，主要因外感六淫或疫毒、饮食不节、素体脾胃虚弱、先天禀赋不足及劳伤久病等，引起肺、脾、肾、三焦功能失司，水液停聚，精微物质下泄而发病。
1.外感六淫 外感风湿、湿热、风热、风寒或疫毒之邪，上犯肺卫，下扰肾络，肾失封藏，出现蛋白尿；肺失通调，水液不能敷布，泛溢肌肤而成水肿。外感之邪羁留，日久不解，损伤肾络，以致蛋白尿、水肿缠绵难愈。
2.饮食不节 饮食不节或暴饮暴食或偏食等，导致脾胃损伤，湿热内生，湿热毒邪影响脾之传输、肾之封藏，水液溢于肌肤，精微物质下泄，可见蛋白尿及水肿。
3.素体脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，脾不运化水液，水液泛溢肌肤而出现水肿。后天脾胃虚弱，脾虚运化无权，清阳不升，谷气下流，而出现蛋白尿。
4.先天禀赋不足或久病劳倦 肾藏精，为先天之本。素体肾虚，肾失充养，肾气不固，精微下泄，出现蛋白尿。肾失开阖日久，终致膀胱气化失司，三焦水道失畅，水液停聚，表现为水肿。
本病病位在肾，与肺、脾、三焦相关。临床多表现为虚实夹杂证，即以脾肾气（阳）虚为本，风邪、水湿、湿热、瘀血等为标。风、湿、瘀、虚为病程之关键。在本病早期多为实证，日久则见虚实夹杂，一般瘀血贯穿病程的始终。在本病治疗过程中，部分患者多需使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂，用药日久，患者常表现为气阴两虚证或肝肾阴虚证。若病情不能有效控制，最终会发展为湿浊毒邪壅滞三焦、气血阴阳俱损的肾功能衰竭。
【临床表现】
MN起病可急可缓，也可隐匿。特发性MN常无明显病史，继发性MN常有明显的原发疾病史。临床常见为肾病综合征表现，部分患者水肿不明显，若伴肾功能不全及高血压者，预后较差。
MN主要症状、体征及并发症同肾病综合征。
【实验室及其他检查】
1.抗PLA2R抗体、抗THSD7A抗体测定 70%的特发性MN患者血清中存在针对PLA2R的自身抗体，3%的特发性MN患者血清中存在针对THSD7A的自身抗体。检测这些抗体有助于MN的诊断。
2.尿常规检查及24小时尿蛋白定量 尿蛋白定性多为++～++++，多数患者24小时尿蛋白定量高于3.5g，部分患者低于3.5g。尿沉渣镜检，红细胞不明显。
3.血清蛋白测定 表现为肾病综合征者，呈现低白蛋白血症（≤30g/L）。
4.血脂测定 表现为肾病综合征者，血清胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。
5.肾功能测定 肾功能多数正常。
6.肾脏B超检查 一般肾脏大小正常或轻度增大。
7.肾活检 是明确MN诊断的唯一手段。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
膜性肾病是病理学诊断，基底膜上皮侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。特发性膜性肾病的诊断依靠排除法，必须逐一排除继发因素后方能诊断特发性膜性肾病。
二、鉴别诊断
特发性MN需与继发性MN相鉴别。继发性MN常见的病因包括系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、恶性肿瘤、药物和重金属中毒等。
光镜下，除典型的MN的病理改变外，还有明显的系膜细胞增生、节段坏死性病变，肾小球系膜区和内皮下嗜复红物质沉积也高度提示继发性MN的可能；免疫荧光检查常以IgG4为主，伴C3呈颗粒样沿基底膜分布。若免疫荧光检查以IgG1和IgG2为主，和（或）每个肾小球白细胞在8个或以上，要警惕恶性肿瘤相关的继发性MN。若免疫荧光检查以IgG1为主，并出现C1q和C4沉积，要排除狼疮性肾炎和乙型病毒性肝炎相关肾炎等继发性MN的可能。电镜下，在系膜区、内皮下见到电子致密物及病毒颗粒等要考虑继发性MN的可能。
【治疗】
一、治疗思路
膜性肾病的主要治疗目标是缓解肾病综合征，减少蛋白尿，保护肾功能。西医对膜性肾病的治疗方案存在不少争议。根据蛋白尿的程度，治疗方案包括非免疫抑制治疗、免疫抑制治疗和利妥昔单抗，同时要积极预防和治疗并发症。
因膜性肾病的主要临床表现为肾病综合征，因此，中医药治疗膜性肾病的思路与肾病综合征相似。首先要针对本病的主要病因风、湿、瘀、虚和核心病机脾肾亏虚等，确立基本的治疗方法，即健脾益肾、祛风胜湿、化湿利水、活血通络，此可谓辨病论治。同时根据中医辨证论治的原则，应“急则治其标，缓则治其本”。如病程中出现外感，应根据风寒或风热，予以祛风散寒或疏风清热；若病程中出现血栓栓塞，应在辨证论治的基础上重用活血通络药；若在使用激素和（或）免疫抑制剂治疗过程中，出现气阴两虚或湿热内蕴表现者，应当及时调整处方原则，予益气养阴或清热利湿为主，此即中药“增效减毒”的体现。
二、西医治疗
1.非免疫抑制治疗 对于eGFR>60mL/(min·1.73m2)，24小时尿蛋白定量<3.5g/d，血浆白蛋白水平正常或轻度下降的低危人群，临床上一般不主张使用免疫抑制治疗。非免疫抑制治疗主要是指积极控制血压，抗凝预防静脉血栓形成，纠正脂代谢紊乱，利尿消肿等。
药物首选ACEI或ARB类，患者的血压应控制在125/75mmHg以下，必要时联用其他类降压药物。MN患者血栓的发病率较高，尤以肾静脉血栓最常见，一般血清白蛋白<25g/L，血栓风险较高，治疗时可使用肝素、尿激酶或华法林等药物抗凝。存在高脂血症时，调脂治疗可选用他汀类药物。
2.免疫抑制治疗 对于表现为肾病综合征的膜性肾病患者，经过6个月的控制蛋白尿治疗，24小时尿蛋白定量仍持续>4g/d，且无下降趋势，或存在肾病综合征相关的严重并发症，或6～12个月内血肌酐水平增高≥30%者，应启动免疫抑制治疗。
(1)糖皮质激素联合烷化剂 根据我国患者的情况，建议采用糖皮质激素加静脉注射或口服环磷酰胺方案，环磷酰胺达到累积剂量（6～8g）。糖皮质激素剂量1mg/(kg·d)，缓慢减量，长期维持，主要副作用为药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死、易发生感染等。环磷酰胺主要副作用为骨髓抑制、性腺抑制、肝损害、出血性膀胱炎等。
(2)钙调神经磷酸酶抑制剂 患者符合糖皮质激素联合免疫抑制治疗指征，但使用糖皮质激素联合烷化剂方案抵抗或拒绝使用烷化剂或有禁忌证者，可选择至少6个月的糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂的方案。糖皮质激素0.4～0.5mg/(kg·d)。
钙调神经磷酸酶抑制剂：①环孢素A：3～5mg/(kg·d)，分两次口服，建议血药浓度控制在100～150ng/mL，主要副作用是肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。②他克莫司：0.05～0.075mg/(kg·d)，分两次口服，建议血药浓度控制在5～10ng/mL，主要副作用为肝肾毒性、药物性糖尿病、癫痫发作等。
3.利妥昔单抗 利妥昔单抗是一种针对B淋巴细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，可特异性抑制B淋巴细胞增殖及其活性，抑制免疫复合物形成。近年来，利妥昔单抗广泛应用于膜性肾病的治疗，逐渐成为治疗膜性肾病的一线药物。利妥昔单抗使用剂量，每次输注1000mg或375mg/m2，间隔2周，根据患者蛋白尿情况确定输注剂量。在使用过程中尤其要注意过敏反应的预防与治疗。
4.并发症治疗 膜性肾病的主要表现为肾病综合征，其并发症主要为感染、急性肾损伤、血栓栓塞形成等。其具体治疗原则参考肾病综合征章节。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.风湿扰肾证
临床表现：眼睑浮肿，继则延及全身，皮肤光亮，按之凹陷易恢复，可伴头身、肌肉、肢节酸楚，或恶风，发热，咽痛，尿有明显泡沫等，舌红，苔薄腻，脉浮或弦或弦细。
治法：祛风胜湿，化气利水。
代表方剂：羌活胜湿汤加减。
2.湿热内蕴证
临床表现：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，周身困重，胸闷烦热，纳呆，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉沉数或滑数。
治法：清热利湿，利水消肿。
代表方剂：疏凿饮子加减。
3.瘀血阻络证
临床表现：浮肿明显，肌肤绷急，或双下肢不对称水肿，面色晦暗或黧黑，肢体麻木，肌肤甲错，舌紫暗或有瘀斑，苔白或少苔，脉细涩。
治法：活血通络，利水消肿。
代表方剂：血府逐瘀汤加减。水肿严重，高凝状态明显，合用土鳖虫、地龙、水蛭等虫类药，加强活血通络作用。
4.脾虚湿困证
临床表现：浮肿，腰以下明显，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，神疲乏力，面色萎黄，尿少而清，大便溏，舌淡胖或边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，化湿利水。
代表方剂：实脾饮加减。
5.肾阳衰微证
临床表现：面浮身肿，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重，心悸，气促，尿少而清，大便不成形，面色晦暗，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾助阳，化气行水。
代表方剂：济生肾气丸合真武汤加减。
6.气阴两虚证
临床表现：浮肿可轻可重，身倦乏力，腰膝酸痛，怕冷，或手足心热，自汗或盗汗，口不渴，或咽干痛，舌红，苔薄或薄黄而干，脉细数无力。
治法：益气养阴，利水消肿。
代表方剂：参芪地黄汤加减。本型多出现在应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗过程中。参芪地黄汤具有提高机体免疫功能、减轻机体免疫损伤的作用。
（二）常用中药制剂
1.雷公藤多苷片 功效：祛风解毒，除湿消肿，舒筋活络。用于膜性肾病未使用糖皮质激素者，或联合糖皮质激素使用，以控制蛋白尿。用法：按每千克体重每日1～1.5mg，分3次饭后服用。
2.黄葵胶囊 功效：清利湿热，解毒消肿。用于膜性肾病湿热证。用法：每次5粒，每日3次，口服。
3.肾炎康复片 功效：益气养阴，补肾健脾，清解余毒。用于膜性肾病应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂后表现为气阴两虚，脾肾不足，毒热未清证者。用法：每次5片，每日3次，口服。
【预后】
膜性肾病预后个体差异较大。决定预后的主要因素包括：①病理类型：一般而言，膜性肾病Ⅰ期和Ⅱ期对治疗反应良好，可以很快地缓解，但是因人而异。膜性肾病Ⅲ期和Ⅳ期相对偏重，应用激素联合免疫抑制剂，若治疗反应不好，预后不佳。另外，如果病理表现兼有肾小管与间质病变，一般预后不良。②临床因素：24小时尿蛋白定量持续>6g/d者，合并难以控制的高血压者，发病时合并肾功能不全者，发病时PLA2R滴度过高者，一般预后不良。③并发症：如病程中出现血栓栓塞、反复感染、急性肾损伤等，预后欠佳。
【预防与调护】
膜性肾病与生活方式、饮食、细菌或病毒感染等因素也密切相关。及时向患者说明膜性肾病病程及治疗的长期性，树立战胜病情的信心。临床表现为明显水肿时需卧床休息，每日监测体重及腹围，记录24小时出入量。水肿基本消退，病情平稳后，大部分患者可以选择适合自己的运动方式，如慢跑、打太极拳、练瑜伽等，应避免剧烈的运动。应用激素和（或）免疫抑制剂治疗的患者，应保持皮肤清洁、口腔卫生。饮食宜清淡易消化，低盐低脂优质蛋白饮食，避免进食辛辣刺激性食物。
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