摘要
骨髓炎即骨膜、骨质与骨髓腔的炎症。骨髓炎大体上分为两类：一类为血源性骨髓炎；另一类为外源性骨髓炎，指创伤、手术及邻近组织感染面产生的骨髓炎。近年来血源性骨髓...
骨髓炎即骨膜、骨质与骨髓腔的炎症。骨髓炎大体上分为两类：一类为血源性骨髓炎；另一类为外源性骨髓炎，指创伤、手术及邻近组织感染而产生的骨髓炎。近年来血源性骨髓炎比重有所下降，与此相反，感染、交通事故外伤等原因引起相邻感染灶所致的化脓性骨髓炎有上升趋势，免疫缺陷患者化脓性骨髓炎的发病率也呈上升趋势。
一、急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis）是指身体其他部位的感染病灶中的细菌，经血液循环播散至骨骼，引起骨的感染，可以多部位同时发病。相当于中医学的“附骨疽”。
【病因病理】
任何细菌都能引起骨髓炎，以金黄色葡萄球菌最多见，其次为链球菌，儿童要注意流感嗜血杆菌。机体抵抗力低下是致病的主要因素，致病菌在长骨干骺端等血流缓慢的部位停留下来，一旦环境合适，细菌迅速繁殖而致病。除此之外，创伤导致骨内血管破裂、出血、组织坏死等都是细菌繁殖的合适环境。
急性血源性骨髓炎的病理特点：病程中骨破坏与新骨形成同时存在，早期以骨质破坏和吸收为主，后期以新骨形成为主。
化脓性细菌由局部感染灶进入血液循环，首先产生菌血症，然后在骨内形成感染病灶，引起局部充血、渗出及白细胞浸润的炎症反应。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌及骨组织，渗出物和破坏的碎屑逐渐变为脓性，由局部骨质吸收。由于炎症渗液不断增加，坚硬骨腔内的组织压力明显增高，骨内感染灶迅速扩大，沿骨髓腔蔓延，引起范围更广的感染。另一方面，高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙，将骨膜掀起成为骨膜下脓肿。骨膜的掀起阻断了骨膜血管对骨皮质的血液供应，同时，支配骨内膜的营养动脉可因炎性作用而栓塞，进一步影响骨的血运，最终导致骨内、外皮质坏死，形成死骨。骨膜穿破后，脓液沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿。如果向外穿破皮肤流出体外，成为窦道。骨骺板具有屏障保护作用，脓液进入临近关节比较少见。
在骨质破坏的同时，修复过程也在进行。骨髓腔内形成纤维组织和新生骨，死骨周围形成炎性肉芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收，死骨形成“孤岛状”，新生骨包围在骨干的外层，形成骨性包壳，包壳上有小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，形成骨性无效腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大片死骨难以吸收或排出，长期留在体内使窦道经久不愈，转变为慢性骨髓炎。
中医学认为附骨疽系病后气血两虚，肝肾不足，其他部位余毒经血循深窜入里，湿热壅盛，留着筋骨，或邪毒经外伤或附近组织蔓延，毒邪深陷，侵入骨骼，使经络阻隔，气血不和，血凝毒聚所致。
【临床表现】
10岁以内儿童多见，男女之比约为4:1。以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨，其他骨骼均可发病，但发病率较低。多有感染病史及外伤史。
急性血源性骨髓炎起病急骤，发病时全身症状来势凶猛，寒战，高热达39℃～40℃，出现头痛、全身关节疼痛等明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、呕吐、惊厥，甚至昏迷等，严重者可引起死亡。
早期患肢剧痛，局部皮温升高，肿胀并不明显，有固定的局限性压痛。2～3天后骨膜下脓肿形成，局部出现水肿，压痛更为明显，其范围可波及整个肢体。进一步发展时脓肿可穿破骨膜，成为软组织深部脓肿，因脓肿腔内压力减低，疼痛反而减轻，但此时局部红、肿、热及压痛都更加明显。患肢处于强迫体位，邻近病灶的关节屈曲固定。骨骼的严重破坏有导致病理性骨折的可能。
毒性较低的致病菌所致的骨髓炎，临床症状轻而不典型，诊断比较困难。而近年不典型骨髓炎呈增加趋势。
实验室检查：①白细胞计数明显增高，中性粒细胞多在90%以上。但在起病特别急骤、患儿抵抗力极低的情况下，白细胞计数可不升高。②血液培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是当已经行抗感染治疗的情况下，其血培养的阳性率更低。在寒战时抽血或反复多次抽血培养，可提高血培养的阳性率。血培养阴性时不能除外诊断。儿童可做咽拭子涂片。③早期局部分层穿刺对诊断具有重要意义，抽得的脓性液或者血性液涂片检查有脓球或细菌即可确诊。穿刺时在压痛最明显处进针，边抽吸边进针，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内。
X线检查：在两周内往往出现局部软组织肿胀，密度增高，皮下组织、肌肉及骨间隙界限模糊；两周后可见到骨质轻度疏松、骨小梁紊乱，并有斑点状吸收破坏、骨膜增厚、层状新骨形成。当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时，有散在虫蚀样透亮破坏区。当死骨形成时表现为密度增高影，死骨完全游离，周围有透光区。较大死骨可为整段骨坏死，可有病理性骨折。
CT检查：可较X线更早发现病灶，但一般也只能显示发病1周以上的病灶，对较小的病灶仍难以发现。
MRI检查：可更早期准确地显示病灶。
核素扫描：可在发病后1～2天显示局部核素浓聚影，反映病灶部位的血液循环增多，并可同时显示多部位的病灶，但不能做出定性诊断。
超声技术：近年来，超声技术得到较大发展，能准确地对骨膜下脓肿进行定位。彩色多普勒血流显像技术可见病变周围软组织内有较丰富的彩色血流信号。
红外线热像仪：作为辅助手段，在其他检查不能明确诊断的情况下很有帮助。
【诊断和鉴别诊断】
急性血源性骨髓炎的发生早于影像学表现，因此其早期诊断应以临床诊断为主，不能以影像学检查结果作为诊断依据。血培养与分层穿刺液培养可获得病因学诊断，但这更需时日。在几天内尽快做出明确诊断并进行恰当治疗，可避免发展为慢性骨髓炎。
当有下列表现时可初步诊断为急性血源性骨髓炎：急骤出现的高热和毒血症表现；长骨干骺端剧烈疼痛，肢体活动受限；疼痛局部有明显压痛；白细胞计数和中性粒细胞分类明显增高。局部分层穿刺获得脓球或细菌可确定诊断。病初两周内X线虽无明显发现，对诊断意义不大，但可作为鉴别诊断的依据。
与急性血源性骨髓炎需要鉴别的主要疾病有以下几种：
1.急性化脓性关节炎 病变部位在关节，特点是早期即有关节积液，疼痛和压痛都局限于受累关节，关节活动明显受限，关节腔穿刺可抽出脓性关节液。
2.蜂窝织炎或深部脓肿 病程早期很难鉴别，一般需要从以下几个方面进行鉴别：①全身症状不同，急性血源性骨髓炎毒血症症状重，而蜂窝织炎或深部脓肿全身症状相对较轻。②发病部位不同，急性血源性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎或脓肿发病部位缺乏规律，并不常见于此处。③局部体征不同，急性血源性骨髓炎疼痛剧烈，局部体征较轻，表面红肿不明显，但压痛明显且部位深。软组织感染，局部红、肿、热、痛明显，具备明确的外科感染特点。④核素扫描有助于蜂窝织炎或深部脓肿的诊断。
3.尤因肉瘤 尤因肉瘤和某些恶性骨肿瘤可见肿瘤性发热，白细胞升高，X线片上有骨膜反应，但骨肿瘤不会急骤起病，病变部位多在骨干，可看到表浅静脉曲张和摸到包块，局部疼痛不很明显，早期不会影响邻近关节活动。细胞学检查和病理学检查找到肿瘤细胞可以确诊。
4.风湿性关节炎或类风湿关节炎 都可以有高热和疼痛，发病部位均在关节，且有多关节受累，膝关节等较浅表关节可迅速出现肿胀与积液。
有时还需要与上呼吸道感染、急性白血病、疲劳骨折等进行鉴别。
【治疗】
急性血源性骨髓炎容易演变为慢性骨髓炎，病程延长。治疗关键在于早期诊断和综合治疗。
1.全身抗感染治疗 应用抗生素的原则是在对致病菌种类做出初步判断的基础上，早期、联合、规律和足量使用抗生素。待药敏结果确定后选择敏感抗生素。停药时间为体温降至正常后2～3周。
2.中药治疗
(1)湿热瘀阻型 可见恶寒发热，肢体红肿热痛均不剧烈，舌质暗红，苔薄白或黄腻，脉滑数。多见于急性骨髓炎初期，治宜清热化湿，行瘀通络，方用仙方活命饮合五神汤加减。
(2)热毒炽盛型 可见寒战高热，肢体红肿热痛剧烈，舌质红，苔黄腻，脉滑数。多见于急性骨髓炎成脓期，治宜清热化湿，和营托毒，方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减。
(3)脓毒蚀骨型 可见面色苍白，气短懒言，溃后脓液清稀，量多质薄，舌质淡，苔薄白，脉细数或虚大无力。多见于急性骨髓炎溃脓期，治宜调补气血，清化余毒，方用八珍汤加减。
3.全身辅助治疗 提高机体抵抗力是急性血源性骨髓炎治疗中不可缺少的措施。卧床休息，高热量饮食，维持水电解质和酸碱平衡，镇痛、镇静、降温有助于恢复。少量多次输入新鲜血浆很有必要。
4.患肢制动 制动可减轻患肢疼痛，防止关节挛缩畸形和病理性骨折。制动方法包括持续皮牵引、外固定支具、小夹板、石膏固定等。
5.手术治疗 在积极用药2～3天后仍不能控制病情时，或分层穿刺抽得脓液时均应尽快手术治疗。手术包括穿刺抽吸及抗生素局部注入术、钻孔、开窗、闭合冲洗等，目的是解除骨内脓肿的压力，避免其向髓腔扩散，防止及减轻死骨形成。手术时机极为重要，越早越好，在发病2～3天内手术者，很少发展为慢性骨髓炎；超过1周者大部分要迁延成慢性骨髓炎。目前常用术式如下：
(1)穿刺抽吸及抗生素局部注入术 适用于急性血源性骨髓炎早期，抽出脓液既可减轻髓腔内压力，又可对脓液进行检验及药敏试验。
(2)钻孔及开窗引流术 适用于经短暂非手术治疗无显著疗效者，或者病变处脓液较多、X线片显示骨质有破坏者。①钻孔引流术：在干骺端压痛最明显处做纵行切开，切开骨膜，如未见脓液可将骨膜做少许剥离，注意不要过多剥离骨膜，以免影响骨的血运。病变区皮质骨常较粗糙，色泽失去光亮而灰白，选择病变明显处，在骨皮质上钻孔数个，直达骨髓腔，如仍无脓液溢出，钻孔已达减压目的，可于局部置放抗生素后缝合切口。②开窗引流术：钻孔后髓腔内如有脓液流出，可再钻数孔并使之连成沿骨干方向走行的矩形，用骨刀或摆动锯切除矩形皮质骨，是为“开窗”。将髓腔内脓液和坏死组织彻底清除干净，创腔充分冲洗后，放入庆大霉素珠链，或用带抗生素、可降解、具有骨诱导作用的载体填充，如羟基磷灰石等，能起到引流和填充的作用，并放置橡皮膜引流，一期缝合切口。对脓液多、局部炎症重、全身中毒症状重者，置放凡士林、碘仿纱条引流，切口开放，争取二期缝合。
(3)病灶清除和抗生素溶液闭式冲洗疗法 在做充分的病灶清除术后，若脓液多、脓腔大，可在骨髓腔内放置两根引流管做连续冲洗。冲洗引流管的直径和数量视病灶大小而定，进水管用普通输液管或直径3mm的硅橡胶管，出水管用较粗的10mm左右的硅橡胶管，管子放入病灶部分应剪成数个侧孔，管子平放在创口底部，从附近皮肤穿孔引出，用无菌敷料包扎。术后注意保持管道通畅，为防止血凝块堵塞通道，术后两日内可单纯用大量生理盐水冲洗，流入速度应快些，每日冲洗量可达5000～10000mL，至冲洗液为清澈透明液体。术后第3日开始用高度敏感的抗生素溶液冲洗。术后定期对冲洗液进行检验，若连续两次冲洗液化验及外观均无感染表现，切口周围无炎症现象，体温恢复正常时可拔管。也可在关节液清亮、量少、体温恢复正常时拔管。拔管前先停止冲洗管的进水，观察1天后若无异常，可拔除进水管，出水管再留管1天，在引流尽创口内残留的冲洗液后拔管，包扎创面，拆线。保持冲洗管通畅是本疗法的关键所在。影响通畅的常见原因有血凝块堵塞、组织碎屑堵塞、脓液黏稠流通不畅和管道打褶、管道被身体压迫等。
6.中医外治 初起用金黄膏、玉露膏外敷，脓肿切开引流后，用药线引流或生肌散、白玉膏外敷创面。窦道形成者用千金散、八二丹药线等。
【预后与康复】
急性血源性骨髓炎应注意早期诊断及治疗。应注意原发病的治疗，急性期需限制活动，预防骨折，改善营养状态。后期应加强营养及体质锻炼，增强抵抗力。
二、慢性骨髓炎
慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）症状一般限于局部，常反复急性发作，病程迁延不愈，不易根治。
【病因病理】
慢性骨髓炎大多由急性血源性骨髓炎演变而来，少数病例一开始就表现为慢性感染，而无明显的急性期症状，这是身体抵抗力强或致病菌毒力弱所致，又称为“原发性慢性骨髓炎”，开放性骨折所致者即属此类。
慢性骨髓炎的致病菌与急性骨髓炎相同，不同的是多合并其他细菌感染，如白色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。无论是急性血源性骨髓炎转变而来，或者病变开始即呈慢性过程，其病理变化基本相似。局部形成死骨、无效腔和窦道，病理表现以增生、修复为主。
急性骨髓炎可导致骨滋养血管栓塞和骨坏死，坏死的松质骨被逐渐吸收掉，坏死的密质骨其交界部分先行吸收，最终脱落成为死骨。死骨脱落后，处于完全游离状态，浸泡在脓液中的死骨吸收非常缓慢，甚至停止吸收。为了使感染局限化，病灶周围的骨骼逐渐致密、硬化，骨膜细胞增生活跃，大量纤维骨出现，形成骨性“包壳”，死骨更难自行消除，这样便形成充满死骨、脓液、炎性肉芽组织及瘢痕结缔组织等病变物质的“无效腔”。无效腔本身的血液供应更差，机体的抗感染能力和药物很难进入病变部位。包壳并非正常的骨结构，其有许多壁龛状开口，内与腔内死骨相通，外与软组织及皮肤沟通形成窦道，可供脓液及死骨排出体外。无效腔和死骨的存在使机体始终处于炎性反应状态，往往在患者抵抗力降低或窦道引流不畅时，无效腔内的炎性物质积聚而导致急性炎症发作，这种状态造成窦道时闭时开，经久不愈。其周围软组织常有多处窦道，大量瘢痕增生，皮肤色素沉着及局部血液循环很差。窦道附近皮肤因长期受炎性分泌物刺激，有发生鳞状上皮细胞癌的可能。小块死骨可被吸收或经窦道排出体外，大块死骨不能被吸收，成为窦道不愈的主要原因。
儿童的慢性骨髓炎可因干骺端和骨骺受累，出现骨的发育异常。
【临床表现】
慢性骨髓炎有反复发作病史，一般全身症状轻微，不发作时甚至无症状。平时局部窦道流脓，有臭味，有时小块死骨可随脓液流出。窦道口肉芽组织突起，长期不愈合。如窦道多、创面大、病程长，可有慢性消耗症状。皮肤菲薄，色暗无光泽。有多处瘢痕并可与骨骼粘连，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。骨失去原有形态，肢体增粗及变形。骨质破坏可发生病理性骨折。
急性发作时表现为体温可升高1℃～2℃，局部红、肿、热、痛和压痛。窦道口流脓增多，可有死骨排出，死骨排出后窦道口可自行封闭。这种状态可缠绵数年甚或数十年。
少数患者窦道长期存在并出现疼痛，脓液分泌增多且有恶臭，肉芽组织过度增生，稍一触碰则出血不止，这时要警惕鳞状上皮细胞癌。
X线显示骨骼失去原有外形，轮廓不规则，骨干增宽，髓腔变窄甚或消失。骨骼密度普遍增大。在X线片上可见到与周围骨质脱离的死骨，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有透亮区，并可有一透亮带与皮肤窦道开口相通。
CT可清楚显示脓腔与较小死骨。MRI检查在慢性骨髓炎的诊断上具有较高价值。
【诊断】
根据病史和临床表现不难做出诊断。当遇到难治性骨髓炎时，应想到慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）。
【治疗】
慢性骨髓炎的治疗比较困难，其慢性化的根本原因是骨包壳、死骨、无效腔和窦道的存在。治疗应特别重视对局部病变的处理，其三个基本要点为：彻底清除病灶，积极修补缺损，局部应用抗生素。
1.手术治疗
(1)病灶清除 病灶清除术是治疗的主要手段，经骨包壳开窗进入病灶，清除脓液、死骨及炎性肉芽组织，或切除大块病骨。
手术适应证：死骨形成并已分离清楚，有无效腔存在并伴窦道溢脓，有足够的新骨形成。
手术禁忌证：有以下情况者暂不宜行病灶清除术：死骨尚未分离清楚；包壳尚未充分形成，不能替代原有骨干；慢性骨髓炎急性发作时；开放性骨折愈合前。
(2)消灭无效腔 消灭无效腔的方法有：①碟形术（Ollier疗法）：病灶清除后切除部分骨腔边缘，使创面成浅碟状，利于周围软组织填入而消灭无效腔。②病灶填塞：病灶清除后不做过大创面，只切除少许骨质，用带蒂肌瓣等以消灭无效腔。
(3)局部应用抗生素 包括：①抗生素溶液闭式冲洗；②庆大霉素珠链置入；③介入性动脉内留置导管；④用带抗生素、可降解、具有骨诱导作用的材料填充。
(4)手术方法的选择应根据患者的实际情况确定。
非重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、髂骨、肋骨等，可将病骨整段切除。
小儿慢性骨髓炎，因其骨骼处于生长旺盛时期，骨腔愈合容易，因此不必做成碟形，只需稍加修整骨端，局部及全身应用抗生素就可愈合。
病程持久的慢性骨髓炎周围皮肤有恶变者，或下肢不能彻底清除病灶者，以及长期消耗已很衰弱或出现全身淀粉样变者，可考虑截肢术。
(5)创口闭合 术后创口应该一期缝合，并留置负压引流管。Ollier疗法者应包管型石膏，开窗换药。
2.中西医结合治疗 近年大量文献相继报道中草药口服或局部外用治疗慢性骨髓炎，或口服中草药结合局部手术治疗，可取得不同疗效。中医治疗应针对正气虚衰，虚中夹实，扶正祛邪，内外同治。
(1)慢性骨髓炎急性发作时 可见寒战高热，肢体红、肿、热、痛剧烈，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热化湿，和营托毒，方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减内服。外用金黄膏、玉露膏外敷，脓肿切开引流后，用药线引流或生肌散、白玉膏外敷创面。
(2)慢性骨髓炎非急性发作时 可见面色苍白，气短懒言，脓液清稀，量多质薄，舌质淡，苔薄白，脉细数或虚大无力。治宜调补气血，清化余毒，方用八珍汤加减内服。外用千金散、八二丹药线引流，生肌散、白玉膏外敷创面。
3.其他治疗 高压氧可改善局部血液循环状态，有利于慢性骨髓炎的治疗。
【预后与康复】
慢性骨髓炎经综合治疗后能得到控制，要增加患者对疾病的认知。增强抵抗力，防止机体受到细菌侵袭，对轻度其他部位感染，要及早治疗，阻断其进入血液循环，防止复发。
三、创伤后骨髓炎
创伤后骨髓炎（osteomyelitis following trauma）是指骨关节开放性损伤后并发感染所致的骨髓炎。
【病因病理】
创伤后骨髓炎常见原因是开放性骨折，其次为骨折切开复位或其他骨关节术后。在损伤的基础上感染邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，经络阻隔，凝滞筋骨为患。
【临床表现】
不同于急性血源性骨髓炎，创伤后骨髓炎的病变部位都在骨折端附近，而不在干骺端。急性期与急性血源性骨髓炎相似，慢性期表现为骨折附近的皮肤坏死缺失，骨折端暴露于空气中干燥坏死，产生骨折不愈合。
【治疗原则】
1.急性期的治疗 在急性期处理得当可避免感染范围扩大或转为慢性期：①急性期立即敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内；②全身应用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药；③在脓肿尚未形成或清创后创腔能关闭时，可行抗生素溶液闭式冲洗疗法；④分次清创，清除创口内异物、坏死组织、游离骨片，必要时应取出内固定物；⑤骨折固定，用管型石膏开窗或外固定支架，以便换药。
2.慢性期的治疗 慢性期往往有皮肤软组织的缺失和骨外露，骨密质暴露后干燥坏死。其处理方法是：①骨密质钻孔，使洞内生长肉芽组织，覆盖创面；②骨面创新，可用骨刀将暴露于空气中的死骨削去一层，直至创面渗血，以利肉芽组织生长；③有骨缺损者应行植骨术，植骨应在伤口愈合后半年内没有复发时进行，也可在抗生素保护下提前植骨，植骨时需选用自体骨；④皮肤及软组织缺损者应行皮肤移植。
【预后与康复】
骨关节开放性损伤后应彻底清创，手术过程中尽量减少组织损伤，可靠的固定有利于软组织修复和骨折生长。合理应用抗生素，可减少创伤后骨髓炎的发生。
一、急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis）是指身体其他部位的感染病灶中的细菌，经血液循环播散至骨骼，引起骨的感染，可以多部位同时发病。相当于中医学的“附骨疽”。
【病因病理】
任何细菌都能引起骨髓炎，以金黄色葡萄球菌最多见，其次为链球菌，儿童要注意流感嗜血杆菌。机体抵抗力低下是致病的主要因素，致病菌在长骨干骺端等血流缓慢的部位停留下来，一旦环境合适，细菌迅速繁殖而致病。除此之外，创伤导致骨内血管破裂、出血、组织坏死等都是细菌繁殖的合适环境。
急性血源性骨髓炎的病理特点：病程中骨破坏与新骨形成同时存在，早期以骨质破坏和吸收为主，后期以新骨形成为主。
化脓性细菌由局部感染灶进入血液循环，首先产生菌血症，然后在骨内形成感染病灶，引起局部充血、渗出及白细胞浸润的炎症反应。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌及骨组织，渗出物和破坏的碎屑逐渐变为脓性，由局部骨质吸收。由于炎症渗液不断增加，坚硬骨腔内的组织压力明显增高，骨内感染灶迅速扩大，沿骨髓腔蔓延，引起范围更广的感染。另一方面，高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙，将骨膜掀起成为骨膜下脓肿。骨膜的掀起阻断了骨膜血管对骨皮质的血液供应，同时，支配骨内膜的营养动脉可因炎性作用而栓塞，进一步影响骨的血运，最终导致骨内、外皮质坏死，形成死骨。骨膜穿破后，脓液沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿。如果向外穿破皮肤流出体外，成为窦道。骨骺板具有屏障保护作用，脓液进入临近关节比较少见。
在骨质破坏的同时，修复过程也在进行。骨髓腔内形成纤维组织和新生骨，死骨周围形成炎性肉芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收，死骨形成“孤岛状”，新生骨包围在骨干的外层，形成骨性包壳，包壳上有小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，形成骨性无效腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大片死骨难以吸收或排出，长期留在体内使窦道经久不愈，转变为慢性骨髓炎。
中医学认为附骨疽系病后气血两虚，肝肾不足，其他部位余毒经血循深窜入里，湿热壅盛，留着筋骨，或邪毒经外伤或附近组织蔓延，毒邪深陷，侵入骨骼，使经络阻隔，气血不和，血凝毒聚所致。
【临床表现】
10岁以内儿童多见，男女之比约为4:1。以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨，其他骨骼均可发病，但发病率较低。多有感染病史及外伤史。
急性血源性骨髓炎起病急骤，发病时全身症状来势凶猛，寒战，高热达39℃～40℃，出现头痛、全身关节疼痛等明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、呕吐、惊厥，甚至昏迷等，严重者可引起死亡。
早期患肢剧痛，局部皮温升高，肿胀并不明显，有固定的局限性压痛。2～3天后骨膜下脓肿形成，局部出现水肿，压痛更为明显，其范围可波及整个肢体。进一步发展时脓肿可穿破骨膜，成为软组织深部脓肿，因脓肿腔内压力减低，疼痛反而减轻，但此时局部红、肿、热及压痛都更加明显。患肢处于强迫体位，邻近病灶的关节屈曲固定。骨骼的严重破坏有导致病理性骨折的可能。
毒性较低的致病菌所致的骨髓炎，临床症状轻而不典型，诊断比较困难。而近年不典型骨髓炎呈增加趋势。
实验室检查：①白细胞计数明显增高，中性粒细胞多在90%以上。但在起病特别急骤、患儿抵抗力极低的情况下，白细胞计数可不升高。②血液培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是当已经行抗感染治疗的情况下，其血培养的阳性率更低。在寒战时抽血或反复多次抽血培养，可提高血培养的阳性率。血培养阴性时不能除外诊断。儿童可做咽拭子涂片。③早期局部分层穿刺对诊断具有重要意义，抽得的脓性液或者血性液涂片检查有脓球或细菌即可确诊。穿刺时在压痛最明显处进针，边抽吸边进针，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内。
X线检查：在两周内往往出现局部软组织肿胀，密度增高，皮下组织、肌肉及骨间隙界限模糊；两周后可见到骨质轻度疏松、骨小梁紊乱，并有斑点状吸收破坏、骨膜增厚、层状新骨形成。当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时，有散在虫蚀样透亮破坏区。当死骨形成时表现为密度增高影，死骨完全游离，周围有透光区。较大死骨可为整段骨坏死，可有病理性骨折。
CT检查：可较X线更早发现病灶，但一般也只能显示发病1周以上的病灶，对较小的病灶仍难以发现。
MRI检查：可更早期准确地显示病灶。
核素扫描：可在发病后1～2天显示局部核素浓聚影，反映病灶部位的血液循环增多，并可同时显示多部位的病灶，但不能做出定性诊断。
超声技术：近年来，超声技术得到较大发展，能准确地对骨膜下脓肿进行定位。彩色多普勒血流显像技术可见病变周围软组织内有较丰富的彩色血流信号。
红外线热像仪：作为辅助手段，在其他检查不能明确诊断的情况下很有帮助。
【诊断和鉴别诊断】
急性血源性骨髓炎的发生早于影像学表现，因此其早期诊断应以临床诊断为主，不能以影像学检查结果作为诊断依据。血培养与分层穿刺液培养可获得病因学诊断，但这更需时日。在几天内尽快做出明确诊断并进行恰当治疗，可避免发展为慢性骨髓炎。
当有下列表现时可初步诊断为急性血源性骨髓炎：急骤出现的高热和毒血症表现；长骨干骺端剧烈疼痛，肢体活动受限；疼痛局部有明显压痛；白细胞计数和中性粒细胞分类明显增高。局部分层穿刺获得脓球或细菌可确定诊断。病初两周内X线虽无明显发现，对诊断意义不大，但可作为鉴别诊断的依据。
与急性血源性骨髓炎需要鉴别的主要疾病有以下几种：
1.急性化脓性关节炎 病变部位在关节，特点是早期即有关节积液，疼痛和压痛都局限于受累关节，关节活动明显受限，关节腔穿刺可抽出脓性关节液。
2.蜂窝织炎或深部脓肿 病程早期很难鉴别，一般需要从以下几个方面进行鉴别：①全身症状不同，急性血源性骨髓炎毒血症症状重，而蜂窝织炎或深部脓肿全身症状相对较轻。②发病部位不同，急性血源性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎或脓肿发病部位缺乏规律，并不常见于此处。③局部体征不同，急性血源性骨髓炎疼痛剧烈，局部体征较轻，表面红肿不明显，但压痛明显且部位深。软组织感染，局部红、肿、热、痛明显，具备明确的外科感染特点。④核素扫描有助于蜂窝织炎或深部脓肿的诊断。
3.尤因肉瘤 尤因肉瘤和某些恶性骨肿瘤可见肿瘤性发热，白细胞升高，X线片上有骨膜反应，但骨肿瘤不会急骤起病，病变部位多在骨干，可看到表浅静脉曲张和摸到包块，局部疼痛不很明显，早期不会影响邻近关节活动。细胞学检查和病理学检查找到肿瘤细胞可以确诊。
4.风湿性关节炎或类风湿关节炎 都可以有高热和疼痛，发病部位均在关节，且有多关节受累，膝关节等较浅表关节可迅速出现肿胀与积液。
有时还需要与上呼吸道感染、急性白血病、疲劳骨折等进行鉴别。
【治疗】
急性血源性骨髓炎容易演变为慢性骨髓炎，病程延长。治疗关键在于早期诊断和综合治疗。
1.全身抗感染治疗 应用抗生素的原则是在对致病菌种类做出初步判断的基础上，早期、联合、规律和足量使用抗生素。待药敏结果确定后选择敏感抗生素。停药时间为体温降至正常后2～3周。
2.中药治疗
(1)湿热瘀阻型 可见恶寒发热，肢体红肿热痛均不剧烈，舌质暗红，苔薄白或黄腻，脉滑数。多见于急性骨髓炎初期，治宜清热化湿，行瘀通络，方用仙方活命饮合五神汤加减。
(2)热毒炽盛型 可见寒战高热，肢体红肿热痛剧烈，舌质红，苔黄腻，脉滑数。多见于急性骨髓炎成脓期，治宜清热化湿，和营托毒，方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减。
(3)脓毒蚀骨型 可见面色苍白，气短懒言，溃后脓液清稀，量多质薄，舌质淡，苔薄白，脉细数或虚大无力。多见于急性骨髓炎溃脓期，治宜调补气血，清化余毒，方用八珍汤加减。
3.全身辅助治疗 提高机体抵抗力是急性血源性骨髓炎治疗中不可缺少的措施。卧床休息，高热量饮食，维持水电解质和酸碱平衡，镇痛、镇静、降温有助于恢复。少量多次输入新鲜血浆很有必要。
4.患肢制动 制动可减轻患肢疼痛，防止关节挛缩畸形和病理性骨折。制动方法包括持续皮牵引、外固定支具、小夹板、石膏固定等。
5.手术治疗 在积极用药2～3天后仍不能控制病情时，或分层穿刺抽得脓液时均应尽快手术治疗。手术包括穿刺抽吸及抗生素局部注入术、钻孔、开窗、闭合冲洗等，目的是解除骨内脓肿的压力，避免其向髓腔扩散，防止及减轻死骨形成。手术时机极为重要，越早越好，在发病2～3天内手术者，很少发展为慢性骨髓炎；超过1周者大部分要迁延成慢性骨髓炎。目前常用术式如下：
(1)穿刺抽吸及抗生素局部注入术 适用于急性血源性骨髓炎早期，抽出脓液既可减轻髓腔内压力，又可对脓液进行检验及药敏试验。
(2)钻孔及开窗引流术 适用于经短暂非手术治疗无显著疗效者，或者病变处脓液较多、X线片显示骨质有破坏者。①钻孔引流术：在干骺端压痛最明显处做纵行切开，切开骨膜，如未见脓液可将骨膜做少许剥离，注意不要过多剥离骨膜，以免影响骨的血运。病变区皮质骨常较粗糙，色泽失去光亮而灰白，选择病变明显处，在骨皮质上钻孔数个，直达骨髓腔，如仍无脓液溢出，钻孔已达减压目的，可于局部置放抗生素后缝合切口。②开窗引流术：钻孔后髓腔内如有脓液流出，可再钻数孔并使之连成沿骨干方向走行的矩形，用骨刀或摆动锯切除矩形皮质骨，是为“开窗”。将髓腔内脓液和坏死组织彻底清除干净，创腔充分冲洗后，放入庆大霉素珠链，或用带抗生素、可降解、具有骨诱导作用的载体填充，如羟基磷灰石等，能起到引流和填充的作用，并放置橡皮膜引流，一期缝合切口。对脓液多、局部炎症重、全身中毒症状重者，置放凡士林、碘仿纱条引流，切口开放，争取二期缝合。
(3)病灶清除和抗生素溶液闭式冲洗疗法 在做充分的病灶清除术后，若脓液多、脓腔大，可在骨髓腔内放置两根引流管做连续冲洗。冲洗引流管的直径和数量视病灶大小而定，进水管用普通输液管或直径3mm的硅橡胶管，出水管用较粗的10mm左右的硅橡胶管，管子放入病灶部分应剪成数个侧孔，管子平放在创口底部，从附近皮肤穿孔引出，用无菌敷料包扎。术后注意保持管道通畅，为防止血凝块堵塞通道，术后两日内可单纯用大量生理盐水冲洗，流入速度应快些，每日冲洗量可达5000～10000mL，至冲洗液为清澈透明液体。术后第3日开始用高度敏感的抗生素溶液冲洗。术后定期对冲洗液进行检验，若连续两次冲洗液化验及外观均无感染表现，切口周围无炎症现象，体温恢复正常时可拔管。也可在关节液清亮、量少、体温恢复正常时拔管。拔管前先停止冲洗管的进水，观察1天后若无异常，可拔除进水管，出水管再留管1天，在引流尽创口内残留的冲洗液后拔管，包扎创面，拆线。保持冲洗管通畅是本疗法的关键所在。影响通畅的常见原因有血凝块堵塞、组织碎屑堵塞、脓液黏稠流通不畅和管道打褶、管道被身体压迫等。
6.中医外治 初起用金黄膏、玉露膏外敷，脓肿切开引流后，用药线引流或生肌散、白玉膏外敷创面。窦道形成者用千金散、八二丹药线等。
【预后与康复】
急性血源性骨髓炎应注意早期诊断及治疗。应注意原发病的治疗，急性期需限制活动，预防骨折，改善营养状态。后期应加强营养及体质锻炼，增强抵抗力。
二、慢性骨髓炎
慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）症状一般限于局部，常反复急性发作，病程迁延不愈，不易根治。
【病因病理】
慢性骨髓炎大多由急性血源性骨髓炎演变而来，少数病例一开始就表现为慢性感染，而无明显的急性期症状，这是身体抵抗力强或致病菌毒力弱所致，又称为“原发性慢性骨髓炎”，开放性骨折所致者即属此类。
慢性骨髓炎的致病菌与急性骨髓炎相同，不同的是多合并其他细菌感染，如白色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。无论是急性血源性骨髓炎转变而来，或者病变开始即呈慢性过程，其病理变化基本相似。局部形成死骨、无效腔和窦道，病理表现以增生、修复为主。
急性骨髓炎可导致骨滋养血管栓塞和骨坏死，坏死的松质骨被逐渐吸收掉，坏死的密质骨其交界部分先行吸收，最终脱落成为死骨。死骨脱落后，处于完全游离状态，浸泡在脓液中的死骨吸收非常缓慢，甚至停止吸收。为了使感染局限化，病灶周围的骨骼逐渐致密、硬化，骨膜细胞增生活跃，大量纤维骨出现，形成骨性“包壳”，死骨更难自行消除，这样便形成充满死骨、脓液、炎性肉芽组织及瘢痕结缔组织等病变物质的“无效腔”。无效腔本身的血液供应更差，机体的抗感染能力和药物很难进入病变部位。包壳并非正常的骨结构，其有许多壁龛状开口，内与腔内死骨相通，外与软组织及皮肤沟通形成窦道，可供脓液及死骨排出体外。无效腔和死骨的存在使机体始终处于炎性反应状态，往往在患者抵抗力降低或窦道引流不畅时，无效腔内的炎性物质积聚而导致急性炎症发作，这种状态造成窦道时闭时开，经久不愈。其周围软组织常有多处窦道，大量瘢痕增生，皮肤色素沉着及局部血液循环很差。窦道附近皮肤因长期受炎性分泌物刺激，有发生鳞状上皮细胞癌的可能。小块死骨可被吸收或经窦道排出体外，大块死骨不能被吸收，成为窦道不愈的主要原因。
儿童的慢性骨髓炎可因干骺端和骨骺受累，出现骨的发育异常。
【临床表现】
慢性骨髓炎有反复发作病史，一般全身症状轻微，不发作时甚至无症状。平时局部窦道流脓，有臭味，有时小块死骨可随脓液流出。窦道口肉芽组织突起，长期不愈合。如窦道多、创面大、病程长，可有慢性消耗症状。皮肤菲薄，色暗无光泽。有多处瘢痕并可与骨骼粘连，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。骨失去原有形态，肢体增粗及变形。骨质破坏可发生病理性骨折。
急性发作时表现为体温可升高1℃～2℃，局部红、肿、热、痛和压痛。窦道口流脓增多，可有死骨排出，死骨排出后窦道口可自行封闭。这种状态可缠绵数年甚或数十年。
少数患者窦道长期存在并出现疼痛，脓液分泌增多且有恶臭，肉芽组织过度增生，稍一触碰则出血不止，这时要警惕鳞状上皮细胞癌。
X线显示骨骼失去原有外形，轮廓不规则，骨干增宽，髓腔变窄甚或消失。骨骼密度普遍增大。在X线片上可见到与周围骨质脱离的死骨，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有透亮区，并可有一透亮带与皮肤窦道开口相通。
CT可清楚显示脓腔与较小死骨。MRI检查在慢性骨髓炎的诊断上具有较高价值。
【诊断】
根据病史和临床表现不难做出诊断。当遇到难治性骨髓炎时，应想到慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）。
【治疗】
慢性骨髓炎的治疗比较困难，其慢性化的根本原因是骨包壳、死骨、无效腔和窦道的存在。治疗应特别重视对局部病变的处理，其三个基本要点为：彻底清除病灶，积极修补缺损，局部应用抗生素。
1.手术治疗
(1)病灶清除 病灶清除术是治疗的主要手段，经骨包壳开窗进入病灶，清除脓液、死骨及炎性肉芽组织，或切除大块病骨。
手术适应证：死骨形成并已分离清楚，有无效腔存在并伴窦道溢脓，有足够的新骨形成。
手术禁忌证：有以下情况者暂不宜行病灶清除术：死骨尚未分离清楚；包壳尚未充分形成，不能替代原有骨干；慢性骨髓炎急性发作时；开放性骨折愈合前。
(2)消灭无效腔 消灭无效腔的方法有：①碟形术（Ollier疗法）：病灶清除后切除部分骨腔边缘，使创面成浅碟状，利于周围软组织填入而消灭无效腔。②病灶填塞：病灶清除后不做过大创面，只切除少许骨质，用带蒂肌瓣等以消灭无效腔。
(3)局部应用抗生素 包括：①抗生素溶液闭式冲洗；②庆大霉素珠链置入；③介入性动脉内留置导管；④用带抗生素、可降解、具有骨诱导作用的材料填充。
(4)手术方法的选择应根据患者的实际情况确定。
非重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、髂骨、肋骨等，可将病骨整段切除。
小儿慢性骨髓炎，因其骨骼处于生长旺盛时期，骨腔愈合容易，因此不必做成碟形，只需稍加修整骨端，局部及全身应用抗生素就可愈合。
病程持久的慢性骨髓炎周围皮肤有恶变者，或下肢不能彻底清除病灶者，以及长期消耗已很衰弱或出现全身淀粉样变者，可考虑截肢术。
(5)创口闭合 术后创口应该一期缝合，并留置负压引流管。Ollier疗法者应包管型石膏，开窗换药。
2.中西医结合治疗 近年大量文献相继报道中草药口服或局部外用治疗慢性骨髓炎，或口服中草药结合局部手术治疗，可取得不同疗效。中医治疗应针对正气虚衰，虚中夹实，扶正祛邪，内外同治。
(1)慢性骨髓炎急性发作时 可见寒战高热，肢体红、肿、热、痛剧烈，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热化湿，和营托毒，方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减内服。外用金黄膏、玉露膏外敷，脓肿切开引流后，用药线引流或生肌散、白玉膏外敷创面。
(2)慢性骨髓炎非急性发作时 可见面色苍白，气短懒言，脓液清稀，量多质薄，舌质淡，苔薄白，脉细数或虚大无力。治宜调补气血，清化余毒，方用八珍汤加减内服。外用千金散、八二丹药线引流，生肌散、白玉膏外敷创面。
3.其他治疗 高压氧可改善局部血液循环状态，有利于慢性骨髓炎的治疗。
【预后与康复】
慢性骨髓炎经综合治疗后能得到控制，要增加患者对疾病的认知。增强抵抗力，防止机体受到细菌侵袭，对轻度其他部位感染，要及早治疗，阻断其进入血液循环，防止复发。
三、创伤后骨髓炎
创伤后骨髓炎（osteomyelitis following trauma）是指骨关节开放性损伤后并发感染所致的骨髓炎。
【病因病理】
创伤后骨髓炎常见原因是开放性骨折，其次为骨折切开复位或其他骨关节术后。在损伤的基础上感染邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，经络阻隔，凝滞筋骨为患。
【临床表现】
不同于急性血源性骨髓炎，创伤后骨髓炎的病变部位都在骨折端附近，而不在干骺端。急性期与急性血源性骨髓炎相似，慢性期表现为骨折附近的皮肤坏死缺失，骨折端暴露于空气中干燥坏死，产生骨折不愈合。
【治疗原则】
1.急性期的治疗 在急性期处理得当可避免感染范围扩大或转为慢性期：①急性期立即敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内；②全身应用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药；③在脓肿尚未形成或清创后创腔能关闭时，可行抗生素溶液闭式冲洗疗法；④分次清创，清除创口内异物、坏死组织、游离骨片，必要时应取出内固定物；⑤骨折固定，用管型石膏开窗或外固定支架，以便换药。
2.慢性期的治疗 慢性期往往有皮肤软组织的缺失和骨外露，骨密质暴露后干燥坏死。其处理方法是：①骨密质钻孔，使洞内生长肉芽组织，覆盖创面；②骨面创新，可用骨刀将暴露于空气中的死骨削去一层，直至创面渗血，以利肉芽组织生长；③有骨缺损者应行植骨术，植骨应在伤口愈合后半年内没有复发时进行，也可在抗生素保护下提前植骨，植骨时需选用自体骨；④皮肤及软组织缺损者应行皮肤移植。
【预后与康复】
骨关节开放性损伤后应彻底清创，手术过程中尽量减少组织损伤，可靠的固定有利于软组织修复和骨折生长。合理应用抗生素，可减少创伤后骨髓炎的发生。
谢谢赞赏！