摘要
喘证是以呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主症的疾病。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动...
喘证是以呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主症的疾病。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者则喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。西医学中的肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心源性哮喘等属于本病范畴，可参照本节辨证论治；肺结核、硅肺等发生呼吸困难时，也可参照本节辨证论治。
《黄帝内经》最早记载了喘证的名称、症状和病因病机。《灵枢•五阅五使》云：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢•本脏》曰：“肺高，则上气，肩息咳。”描述了喘息、鼻张、肩息为喘证发作时轻重不同的临床表现，提出了病变主脏在肺。《灵枢•五邪》云：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《灵枢•本神》曰：“实则喘喝，胸盈仰息。”《素问•举痛论》曰：“劳则喘息汗出。”提出喘证的病因既有外感又有内伤。《素问•痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问•经脉别论》云：“有所堕恐，喘出于肝。”指出喘虽以肺为主，亦涉及他脏。
东汉•张仲景《金匮要略》设有“上气”专篇论述。所谓“上气”指气喘肩息、不能平卧之候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀，辨证已分虚实，并以射干麻黄汤、越婢汤、皂荚丸等治疗。
金元时期的医家对喘证有进一步认识，金代刘完素论喘因于火热，认为：“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗……故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”元代朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆为喘证的病因，《丹溪心法•喘》云：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”充实了内伤致喘的内容。
明•张景岳把喘证分为虚实两类，《景岳全书•喘促》云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清•叶天士《临证指南医案•喘》云：“在肺为实，在肾为虚。”林琼琴《类证治裁•喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点对指导临床实践有重要意义。
[病因病机]
喘证常由多种疾患引起，病因复杂，有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系，内伤为痰浊内蕴、情志失调、久病劳欲等。
（一）病因
1.外邪侵袭
外感风寒，袭表犯肺，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，或因风热犯肺，肺为热壅，清肃失司，以致肺气上逆为喘。若表寒未解，内已化热，或肺有蕴热，寒邪外束，热不得泄，热为寒郁，或热蒸液聚成痰，痰热壅肺，肺失宣降，气逆而喘。明•张景岳《景岳全书•喘促》云：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”
2.饮食不当
过食生冷肥甘，或嗜酒伤中，损伤脾胃，以致脾湿不运，痰浊内生，上干于肺，肺气壅阻，升降不利，发为喘促。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿郁久化热，或肺热素盛，痰火交阻于肺，痰壅火迫，上逆为喘。若湿痰寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。
3.情志所伤
情志不遂，忧思气结，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，则气逆而喘。明•李梃《医学入门•喘》所载“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即属此类。
4.劳欲久病
久咳伤肺，或病久肺虚，气失所主，气阴亏耗，因而短气喘促。明•王肯堂《证治准绳•喘》云：“肺虚则少气而喘。”若劳欲伤肾，精气内夺，真元损耗，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多人少，气逆喘促。明•赵献可《医贯•喘》言：“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归原也。”或肾阳衰弱，肾不主水，水气凌心，心阳不振，肺气上逆致喘。此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。
（二）病机
喘证的基本病机为肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳。病位主要在肺和肾，但与肝脾有关，甚则及心。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖，乃气机出入升降之枢纽，肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘；如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘；肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常，则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。另外，如脾虚生痰，痰浊上干，或中气虚弱，土不生金，肺气不足，或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。
喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾，或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上、肾气亏虚于下的上盛下虚证候。
喘证严重者，肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘脱，致亡阴、亡阳的危重局面。
[诊断与鉴别诊断]
（一）诊断
1.临床表现为呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀等，这是喘证诊断的主要依据。
2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。
血常规检查、胸部影像学检查、心电图检查、血气分析、肺功能测定等辅助检查，有助于本病的诊断。
（二）鉴别诊断
气短 气短与喘证同为呼吸异常的疾病。但喘证以呼吸困难、张口抬肩甚至不能平卧为特征，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声。清•李用粹在《证治汇补•喘病》中说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”但气短进一步加重，可呈虚喘表现。
[辨证论治]
（一）辨证要点
首辨虚实；实喘辨外感内伤；虚喘辨病位。
（二）治则治法
喘证的治疗应分清邪正虚实。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。对于虚实夹杂、下虚上实、寒热互见者，当按具体情况分清标本，权衡主次，灵活辨证。此外，由于喘证多由其他急慢性疾病发展而来，还应当注意积极治疗原发病，不能见喘治喘。
（三）证治分类
1.实喘
（1）风寒壅肺
临床表现：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多色白清稀，常伴恶寒无汗，头痛鼻塞，或有发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。
治法：宣肺散寒。
代表方：麻黄汤合华盖散加减。前方宣肺平喘，散寒解表，解表散寒力强，后方宣肺化痰，降气化痰功著。（麻黄汤组成：麻黄（去节）9克，桂枝（去皮）6克，苦杏仁（去皮、尖）6克，甘草（炙）3克。水煎服，覆取微汗。华盖散组成：紫苏子（炒）30克，麻黄（去根、节）30克，苦杏仁（去皮、尖）30克，陈皮（去白）30克，桑白皮30克，赤茯苓（去皮）30克，甘草15克。共研为末，每服6克，水煎至六分，饭后温服）
常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、紫菀、白前化痰利气。
若表证明显，寒热无汗，头身疼痛者，加桂枝配麻黄；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫者，加细辛、生姜；咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、苏子宣肺降气化痰。
（2）表寒肺热
临床表现：喘逆上气，息粗鼻扇，胸胀或痛，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。
证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。
治法：解表清里，化痰平喘。
代表方：麻杏石甘汤。（麻杏石甘汤组成：麻黄（去节）9克，苦杏仁（去皮、尖）9克，甘草（炙）6克，石膏（碎，绵裹）18克。水煎温服。）
常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。
若表寒重者，加桂枝；痰热重，痰黄黏稠量多者，加瓜蒌、贝母；痰鸣息涌者，加葶苈子、射干泻肺化痰；津伤渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根。
（3）痰热郁肺
临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或为血痰，伴胸中烦闷，身热有汗，口渴而喜冷饮，面赤咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。
治法：清热化痰，宣肺平喘。
代表方：桑白皮汤。（桑白皮汤组成：桑白皮3克，半夏3克，紫苏子3克，苦杏仁3克，贝母3克，栀子3克，黄芩3克，黄连3克，生姜3片。加水400毫升，煎至320毫升，顿服）
常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。
若身热重者，加石膏辛寒清气；喘甚痰多，黏稠色黄者，加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，便秘者，加瓜蒌仁、大黄或风化硝。
（4）痰浊阻肺
临床表现：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息，痰多黏腻色白，咳吐不利，呕恶纳呆，口黏不渴，舌质淡，苔白腻，脉滑或濡。
证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。
治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰，理气和中，后方降气化痰。（二陈汤组成：半夏15克，橘红15克，白茯苓15克，炙甘草6克，生姜8片，乌梅2个。每日1剂，水煎，分2次温服。三子养亲汤组成：白芥子9克，紫苏子9克，莱菔子9克。分别洗净，微炒，击碎，每剂不超过9克，用生绢小袋盛，水煎，代茶饮（不宜煎熬太过）。）
常用药：半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。
若痰湿较重，舌苔厚腻者，加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便溏者，加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温化寒痰。
（5）肺气郁痹
临床表现：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋，胸胁闷痛，咽中如窒，喉中痰鸣不著，平素多忧思抑郁，或失眠心悸，或心烦易怒，面红目赤，舌质红，苔薄白或黄，脉弦。
证机概要：肝气郁结，气逆犯肺，肺失宣降。
治法：开郁降气平喘。
代表方：五磨饮子。（五磨饮子组成：沉香、木香、槟榔、枳实、乌药各等份，白酒磨服）
常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。
若肝郁气滞较著者，加柴胡、郁金、青皮；心悸，失眠者，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志宁心安神；气滞腹胀，大便秘结者，加大黄即六磨汤，以降气通腑。
2.虚喘
（1）肺气虚耗
临床表现：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛，痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面额潮红，舌质淡红，或舌红少苔，脉软弱或细数。
证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。
治法：补肺益气。
代表方：生脉散合补肺汤加减。前方益气养阴，后方重在补肺益肾。（生脉散组成：人参9克，麦冬9克，五味子6克，水煎服。补肺汤组成：人参9克，五味子9克，紫菀9克，黄芪30克，桑白皮9克，熟地黄15克。水煎服。）
常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、炙甘草补益肺气；麦冬、五味子补肺养阴。
若咳逆，咳痰稀薄者，加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；阴虚者，加沙参、玉竹、百合、诃子滋养肺阴；咳痰稠黏，加川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺；肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、蛤蚧等补肾纳气；肺脾两虚，中气下陷者，合补中益气汤加减治疗。
（2）肾虚不纳
临床表现：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌质淡，苔白或黑润，或舌红少津，脉沉弱或细数。
证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，肾不纳气。
治法：补肾纳气。
代表方：金匮肾气丸合人参蛤蚧散加减。前方温补肾阳，偏于温阳，后方补气纳肾，长于益气。（肾气丸组成：干地黄240克，山药120克，山茱萸120克，泽泻90克，茯苓90克，牡丹皮90克，桂枝30克，附子（炮）30克。共为细末，炼蜜为丸（如梧桐子大），酒下，每日6克。人参蛤蚧散组成：蛤蚧1对，杏仁150克，炙甘草150克，知母60克，桑白皮60克，人参60克，茯苓60克，贝母60克。上药共研为末，每服3~6克，日服2次。亦可改作汤剂，蛤蚧研末吞服，各药用量按常规剂量。）
常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车温肾纳气；熟地黄、当归滋阴助阳。
若脐下筑动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香；喘剧气怯，稍动喘甚者，加人参、五味子、蛤蚧益气纳肾；肾阴虚者，不宜辛燥，用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地黄、天冬、麦冬、龟甲胶、当归养阴，五味子、诃子敛肺纳气。
本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚者，应分清主次治之。若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾纳气。
（3）正虚喘脱
临床表现：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸烦躁，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠，脉浮大无根，或脉微欲绝。
证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰，气失所主。
治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
代表方：参附汤送服黑锡丹。前方扶阳固脱，后方镇摄肾气。（参附汤组成：炮附子9克，人参12克。水煎服。黑锡丹组成：沉香（镑）30克，附子（炮，去皮、脐）30克，葫芦巴（酒浸，炒）30克，阳起石（研细，水飞）30克，小茴香（舶上者，炒）30克，补骨脂（酒浸，炒）30克，肉豆蔻（面裹，煨）30克，川楝子（蒸，去皮、核）30克，木香30克，肉桂（去皮）15克。上药于黑盏或新铁铫内，如常法结黑锡、硫黄砂子，地上出火毒，研令极细。本品为丸剂，袋装，每袋125克，每次6克（小儿每次2～3克），淡盐水或大枣汤送服。急救用9克，以人参汤送服）
常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧（粉）摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。
若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细者，加附子、干姜以温阳固脱；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数者，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清者，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿者，加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。
[临证备要]
1.注意寒热的转化与兼见。喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒肺热；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。
2.掌握虚实的错杂。本病反复发作，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的上实下虚证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理，上盛为主，加杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主，加补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咳痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细。治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。若痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者，可加活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。
3.虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。虚喘有补肺、补肾及健脾、养心等不同治法，且每多相关，应结合应用，但肾为气之根，必须重视治肾，纳气归原，使根本得固。扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳。阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论，以温阳益气为主。
[预防调护]
对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，顺应季节气候的变化。节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。畅情志，保持情绪乐观稳定，使机体气机调畅。
喘证患者应注意早期治疗，力求根治，平素尤需防寒保暖，防止受邪而诱发加重病情。忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，应锻炼有度，避免过度疲劳。
[小结]
喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主症，严重者可致喘脱。病因外感六淫、内伤饮食、情志不畅及久病体虚所致。病位在肺和肾，与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。辨治以虚实为纲。实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别治以温宣、清泄、化痰、降气；虚喘正虚，其治在肾，当培补摄纳，须辨所病脏腑，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，实喘易治，虚喘难疗。虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致疾病反复发作，病情迁延难愈。
《黄帝内经》最早记载了喘证的名称、症状和病因病机。《灵枢•五阅五使》云：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢•本脏》曰：“肺高，则上气，肩息咳。”描述了喘息、鼻张、肩息为喘证发作时轻重不同的临床表现，提出了病变主脏在肺。《灵枢•五邪》云：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《灵枢•本神》曰：“实则喘喝，胸盈仰息。”《素问•举痛论》曰：“劳则喘息汗出。”提出喘证的病因既有外感又有内伤。《素问•痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问•经脉别论》云：“有所堕恐，喘出于肝。”指出喘虽以肺为主，亦涉及他脏。
东汉•张仲景《金匮要略》设有“上气”专篇论述。所谓“上气”指气喘肩息、不能平卧之候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀，辨证已分虚实，并以射干麻黄汤、越婢汤、皂荚丸等治疗。
金元时期的医家对喘证有进一步认识，金代刘完素论喘因于火热，认为：“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗……故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”元代朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆为喘证的病因，《丹溪心法•喘》云：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”充实了内伤致喘的内容。
明•张景岳把喘证分为虚实两类，《景岳全书•喘促》云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清•叶天士《临证指南医案•喘》云：“在肺为实，在肾为虚。”林琼琴《类证治裁•喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点对指导临床实践有重要意义。
[病因病机]
喘证常由多种疾患引起，病因复杂，有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系，内伤为痰浊内蕴、情志失调、久病劳欲等。
（一）病因
1.外邪侵袭
外感风寒，袭表犯肺，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，或因风热犯肺，肺为热壅，清肃失司，以致肺气上逆为喘。若表寒未解，内已化热，或肺有蕴热，寒邪外束，热不得泄，热为寒郁，或热蒸液聚成痰，痰热壅肺，肺失宣降，气逆而喘。明•张景岳《景岳全书•喘促》云：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”
2.饮食不当
过食生冷肥甘，或嗜酒伤中，损伤脾胃，以致脾湿不运，痰浊内生，上干于肺，肺气壅阻，升降不利，发为喘促。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿郁久化热，或肺热素盛，痰火交阻于肺，痰壅火迫，上逆为喘。若湿痰寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。
3.情志所伤
情志不遂，忧思气结，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，则气逆而喘。明•李梃《医学入门•喘》所载“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即属此类。
4.劳欲久病
久咳伤肺，或病久肺虚，气失所主，气阴亏耗，因而短气喘促。明•王肯堂《证治准绳•喘》云：“肺虚则少气而喘。”若劳欲伤肾，精气内夺，真元损耗，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多人少，气逆喘促。明•赵献可《医贯•喘》言：“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归原也。”或肾阳衰弱，肾不主水，水气凌心，心阳不振，肺气上逆致喘。此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。
（二）病机
喘证的基本病机为肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳。病位主要在肺和肾，但与肝脾有关，甚则及心。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖，乃气机出入升降之枢纽，肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘；如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘；肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常，则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。另外，如脾虚生痰，痰浊上干，或中气虚弱，土不生金，肺气不足，或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。
喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾，或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上、肾气亏虚于下的上盛下虚证候。
喘证严重者，肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘脱，致亡阴、亡阳的危重局面。
[诊断与鉴别诊断]
（一）诊断
1.临床表现为呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀等，这是喘证诊断的主要依据。
2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。
血常规检查、胸部影像学检查、心电图检查、血气分析、肺功能测定等辅助检查，有助于本病的诊断。
（二）鉴别诊断
气短 气短与喘证同为呼吸异常的疾病。但喘证以呼吸困难、张口抬肩甚至不能平卧为特征，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声。清•李用粹在《证治汇补•喘病》中说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”但气短进一步加重，可呈虚喘表现。
[辨证论治]
（一）辨证要点
首辨虚实；实喘辨外感内伤；虚喘辨病位。
（二）治则治法
喘证的治疗应分清邪正虚实。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。对于虚实夹杂、下虚上实、寒热互见者，当按具体情况分清标本，权衡主次，灵活辨证。此外，由于喘证多由其他急慢性疾病发展而来，还应当注意积极治疗原发病，不能见喘治喘。
（三）证治分类
1.实喘
（1）风寒壅肺
临床表现：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多色白清稀，常伴恶寒无汗，头痛鼻塞，或有发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。
治法：宣肺散寒。
代表方：麻黄汤合华盖散加减。前方宣肺平喘，散寒解表，解表散寒力强，后方宣肺化痰，降气化痰功著。（麻黄汤组成：麻黄（去节）9克，桂枝（去皮）6克，苦杏仁（去皮、尖）6克，甘草（炙）3克。水煎服，覆取微汗。华盖散组成：紫苏子（炒）30克，麻黄（去根、节）30克，苦杏仁（去皮、尖）30克，陈皮（去白）30克，桑白皮30克，赤茯苓（去皮）30克，甘草15克。共研为末，每服6克，水煎至六分，饭后温服）
常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、紫菀、白前化痰利气。
若表证明显，寒热无汗，头身疼痛者，加桂枝配麻黄；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫者，加细辛、生姜；咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、苏子宣肺降气化痰。
（2）表寒肺热
临床表现：喘逆上气，息粗鼻扇，胸胀或痛，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。
证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。
治法：解表清里，化痰平喘。
代表方：麻杏石甘汤。（麻杏石甘汤组成：麻黄（去节）9克，苦杏仁（去皮、尖）9克，甘草（炙）6克，石膏（碎，绵裹）18克。水煎温服。）
常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。
若表寒重者，加桂枝；痰热重，痰黄黏稠量多者，加瓜蒌、贝母；痰鸣息涌者，加葶苈子、射干泻肺化痰；津伤渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根。
（3）痰热郁肺
临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或为血痰，伴胸中烦闷，身热有汗，口渴而喜冷饮，面赤咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。
治法：清热化痰，宣肺平喘。
代表方：桑白皮汤。（桑白皮汤组成：桑白皮3克，半夏3克，紫苏子3克，苦杏仁3克，贝母3克，栀子3克，黄芩3克，黄连3克，生姜3片。加水400毫升，煎至320毫升，顿服）
常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。
若身热重者，加石膏辛寒清气；喘甚痰多，黏稠色黄者，加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，便秘者，加瓜蒌仁、大黄或风化硝。
（4）痰浊阻肺
临床表现：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息，痰多黏腻色白，咳吐不利，呕恶纳呆，口黏不渴，舌质淡，苔白腻，脉滑或濡。
证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。
治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰，理气和中，后方降气化痰。（二陈汤组成：半夏15克，橘红15克，白茯苓15克，炙甘草6克，生姜8片，乌梅2个。每日1剂，水煎，分2次温服。三子养亲汤组成：白芥子9克，紫苏子9克，莱菔子9克。分别洗净，微炒，击碎，每剂不超过9克，用生绢小袋盛，水煎，代茶饮（不宜煎熬太过）。）
常用药：半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。
若痰湿较重，舌苔厚腻者，加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便溏者，加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温化寒痰。
（5）肺气郁痹
临床表现：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋，胸胁闷痛，咽中如窒，喉中痰鸣不著，平素多忧思抑郁，或失眠心悸，或心烦易怒，面红目赤，舌质红，苔薄白或黄，脉弦。
证机概要：肝气郁结，气逆犯肺，肺失宣降。
治法：开郁降气平喘。
代表方：五磨饮子。（五磨饮子组成：沉香、木香、槟榔、枳实、乌药各等份，白酒磨服）
常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。
若肝郁气滞较著者，加柴胡、郁金、青皮；心悸，失眠者，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志宁心安神；气滞腹胀，大便秘结者，加大黄即六磨汤，以降气通腑。
2.虚喘
（1）肺气虚耗
临床表现：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛，痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面额潮红，舌质淡红，或舌红少苔，脉软弱或细数。
证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。
治法：补肺益气。
代表方：生脉散合补肺汤加减。前方益气养阴，后方重在补肺益肾。（生脉散组成：人参9克，麦冬9克，五味子6克，水煎服。补肺汤组成：人参9克，五味子9克，紫菀9克，黄芪30克，桑白皮9克，熟地黄15克。水煎服。）
常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、炙甘草补益肺气；麦冬、五味子补肺养阴。
若咳逆，咳痰稀薄者，加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；阴虚者，加沙参、玉竹、百合、诃子滋养肺阴；咳痰稠黏，加川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺；肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、蛤蚧等补肾纳气；肺脾两虚，中气下陷者，合补中益气汤加减治疗。
（2）肾虚不纳
临床表现：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌质淡，苔白或黑润，或舌红少津，脉沉弱或细数。
证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，肾不纳气。
治法：补肾纳气。
代表方：金匮肾气丸合人参蛤蚧散加减。前方温补肾阳，偏于温阳，后方补气纳肾，长于益气。（肾气丸组成：干地黄240克，山药120克，山茱萸120克，泽泻90克，茯苓90克，牡丹皮90克，桂枝30克，附子（炮）30克。共为细末，炼蜜为丸（如梧桐子大），酒下，每日6克。人参蛤蚧散组成：蛤蚧1对，杏仁150克，炙甘草150克，知母60克，桑白皮60克，人参60克，茯苓60克，贝母60克。上药共研为末，每服3~6克，日服2次。亦可改作汤剂，蛤蚧研末吞服，各药用量按常规剂量。）
常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车温肾纳气；熟地黄、当归滋阴助阳。
若脐下筑动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香；喘剧气怯，稍动喘甚者，加人参、五味子、蛤蚧益气纳肾；肾阴虚者，不宜辛燥，用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地黄、天冬、麦冬、龟甲胶、当归养阴，五味子、诃子敛肺纳气。
本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚者，应分清主次治之。若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾纳气。
（3）正虚喘脱
临床表现：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸烦躁，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠，脉浮大无根，或脉微欲绝。
证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰，气失所主。
治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
代表方：参附汤送服黑锡丹。前方扶阳固脱，后方镇摄肾气。（参附汤组成：炮附子9克，人参12克。水煎服。黑锡丹组成：沉香（镑）30克，附子（炮，去皮、脐）30克，葫芦巴（酒浸，炒）30克，阳起石（研细，水飞）30克，小茴香（舶上者，炒）30克，补骨脂（酒浸，炒）30克，肉豆蔻（面裹，煨）30克，川楝子（蒸，去皮、核）30克，木香30克，肉桂（去皮）15克。上药于黑盏或新铁铫内，如常法结黑锡、硫黄砂子，地上出火毒，研令极细。本品为丸剂，袋装，每袋125克，每次6克（小儿每次2～3克），淡盐水或大枣汤送服。急救用9克，以人参汤送服）
常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧（粉）摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。
若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细者，加附子、干姜以温阳固脱；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数者，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清者，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿者，加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。
[临证备要]
1.注意寒热的转化与兼见。喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒肺热；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。
2.掌握虚实的错杂。本病反复发作，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的上实下虚证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理，上盛为主，加杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主，加补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咳痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细。治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。若痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者，可加活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。
3.虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。虚喘有补肺、补肾及健脾、养心等不同治法，且每多相关，应结合应用，但肾为气之根，必须重视治肾，纳气归原，使根本得固。扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳。阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论，以温阳益气为主。
[预防调护]
对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，顺应季节气候的变化。节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。畅情志，保持情绪乐观稳定，使机体气机调畅。
喘证患者应注意早期治疗，力求根治，平素尤需防寒保暖，防止受邪而诱发加重病情。忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，应锻炼有度，避免过度疲劳。
[小结]
喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主症，严重者可致喘脱。病因外感六淫、内伤饮食、情志不畅及久病体虚所致。病位在肺和肾，与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。辨治以虚实为纲。实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别治以温宣、清泄、化痰、降气；虚喘正虚，其治在肾，当培补摄纳，须辨所病脏腑，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，实喘易治，虚喘难疗。虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致疾病反复发作，病情迁延难愈。
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