摘要
非毒性甲状腺肿(nontoxic goiter)是指由非炎症和非肿瘤原因导致的甲状腺弥漫性或结节性肿大，且无临床甲状腺功能异常表现。又分为弥漫性非毒性甲状腺肿和非毒性多...
非毒性甲状腺肿(nontoxic goiter)是指由非炎症和非肿瘤原因导致的甲状腺弥漫性或结节性肿大，且无临床甲状腺功能异常表现。又分为弥漫性非毒性甲状腺肿和非毒性多结节性甲状腺肿。
第一节 弥漫性非毒性甲状腺肿
弥漫性非毒性甲状腺肿(diffuse nontoxic goiter)又称单纯性甲状腺肿(simple goiter)，是指甲状腺弥漫性肿大，不伴结节及甲状腺功能异常。女性发病率是男性的3-5倍。单纯性甲状腺肿包括地方性甲状腺肿(endemic goiter)和散发性甲状腺肿(sporadic goiter)。一个地区的儿童中单纯性甲状腺肿患病率超过5%则称为地方性甲状腺肿。
【病因和发病机制】
①碘缺乏 碘缺乏是引起地方性甲状腺肿的主要因素。碘缺乏时甲状腺激素合成不足，反馈性引起垂体分泌过量的TSH，刺激甲状腺增生肥大。但临床上单纯性甲状腺肿病人TSH往往正常或只轻度升高，而且地方性甲状腺肿可见于非缺碘地区甚至高碘地区，严重碘缺乏地区也可不发生甲状腺肿，提示甲状腺对TSH敏感性增加或其他因素也参与了甲状腺肿的发生。
②遗传和环境因素 散发性甲状腺肿病因复杂，遗传缺陷或基因突变可引起甲状腺激素合成障碍，导致甲状腺肿的发生。发生突变的常见基因包括钠-碘同向转运蛋白(sodium-iodide symporter，NIS)、甲状腺球蛋白(Tg)、过氧化物酶(TPO)、双重氧化酶2(dual oxidase 2)、TSH受体(TSH-R)和PENDRIN等。环境因素包括食物和水中的碘化物、致甲状腺肿物质(如卷心菜、白菜、花椰菜、甘蓝等)和某些药物(如硫脲类、硫氰酸盐、高氯酸盐、锂盐等)，可通过抑制甲状腺激素合成或直接引起甲状腺肿大。嗜烟酒、胰岛素抵抗等也可能与甲状腺肿发生相关。
【病理】
甲状腺呈弥漫性肿大。病变初期表现为腺体弥漫性滤泡增生，间质血管充血；随着病变进展，部分滤泡退化，部分滤泡增大且富含胶质，滤泡之间被纤维组织间隔，逐步形成大小不等、质地不一的结节。后期部分腺体可发生出血、坏死、囊性变、纤维化或钙化。
【临床表现】
大多数病人无明显症状，重度肿大的甲状腺可压迫气管或食管而引起呼吸不畅或吞咽困难。甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，质地较软，表面光滑；胸骨后甲状腺肿可致胸廓入口部分梗阻，引致头部和上肢静脉回流受阻，让病人双手上举在头顶合拢(Pemberton动作)，可见面部充血和颈静脉怒张。
【诊断与鉴别诊断】
血清T₄、T₃、TSH基本正常。碘缺乏病人TT₄可轻度下降，T₃/T₄比值增高。血清Tg水平正常或增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。TPO抗体滴度测定有助于排除自身免疫性甲状腺炎。检测尿碘可了解碘营养水平。尿碘中位数(MUI)100-200μg/L是最适当的碘营养状态，MUI<100μg/L为碘缺乏，MUI 200-299μg/L为碘超足量，MUI>300μg/L为碘过量。
首选超声检查明确甲状腺肿特征和程度：甲状腺肿呈弥漫性或结节性，是否压迫颈部其他结构，是否存在颈部淋巴结肿大等。⁹⁹ᵐTc-高锝酸盐(⁹⁹ᵐTcO₄⁻)、¹²³I或¹³¹I核素扫描有助于了解甲状腺功能状态、甲状腺肿病因，¹²³I或¹³¹I核素扫描还可明确上纵隔肿块是否为甲状腺组织。吞钡X线造影和带流速-容量环的肺功能检查可帮助确定食管或气管是否存在压迫。CT或MRI主要用于明确甲状腺与邻近组织的关系及向胸骨后延伸的情况。
【防治】
甲状腺肿本身一般不需要治疗，有压迫症状者可考虑手术治疗。碘缺乏者需改善碘营养状态，食盐碘化(universal salt iodization，USI，10-15mg/kg盐)是目前国际上公认的预防碘缺乏病的有效措施。由于妊娠和哺乳期妇女尿碘排泄增加和胎儿甲状腺对碘需求增加，可导致母体甲状腺激素相对不足。WHO建议妊娠和哺乳期妇女碘摄入量的标准为每日250μg，MUI 150~250μg/L。
第二节 非毒性多结节性甲状腺肿
非毒性多结节性甲状腺肿(nontoxic multinodular goiter，nontoxic MNG)是指甲状腺结节性肿大，不伴甲状腺功能异常。成人患病率高达12%，女性、老年人、缺碘地区更为常见。
【病因和发病机制】
病因和发病机制可能与遗传、自身免疫和环境等多因素相关。MNG内的结节多数为多克隆起源，提示甲状腺结节的形成是对局部产生的生长因子和细胞因子的过度增生反应所致。TSH在MNG的发生发展中也起一定作用。另外，基因突变可使甲状腺祖细胞出现异常生长而形成单克隆起源的结节性甲状腺肿。
【病理】
甲状腺结节大小不等，组织形态多样。部分结节呈囊性改变、囊内充满胶质，部分结节滤泡上皮细胞增生明显，纤维化范围广泛，亦可见出血、坏死、钙化或淋巴细胞浸润。
【临床表现】
大部分病人无自觉症状。常因无意发现或体检、影像学检查发现颈部肿大。若甲状腺显著肿大或纤维化明显，可导致食管、气管受压或胸廓入口阻塞，出现吞咽、呼吸困难或面部充血、颈静脉怒张(Pemberton征)等。颈前区突发疼痛常因结节内出血所致，声嘶提示喉返神经受累，上述情况均需警惕恶性病变。
【诊断与鉴别诊断】
甲状腺肿大、变形，体检可扪及多个大小不一的结节。如果结节位置较深或位于胸骨后则难以触及。甲状腺功能正常，血清TSH水平有助于排除亚临床甲状腺功能亢进或减退。
带流速-容量环的肺功能测定有助于明确气管是否受压，通常气管腔受压狭窄超过70%才产生压迫症状。吞钡检查可明确食管受压程度。CT或MRI可有效评估甲状腺的解剖、向胸骨后的延伸情况及气管的狭窄程度。超声检查是评估结节恶性风险的首选方法，必要时需行细针穿刺细胞学检查(FNAC)明确。MNG的恶性病变风险与单个结节相似。
【治疗】
大多数非毒性MNG病人仅需定期随访，并行超声检查动态评估甲状腺结节的大小及性质。不建议使用甲状腺激素治疗，因为抑制TSH水平只对少数病人有效，且长期甲状腺激素治疗增加了甲状腺毒症、心房颤动和骨量丢失的发生风险。如要使用，应从小剂量(50μg/d)开始，并监测TSH水平以避免过度抑制。
当MNG引起局部压迫或影响外观时，可行手术治疗或放射性碘治疗。甲状腺肿大引起压迫症状，尤其是胸骨后甲状腺肿或有急性梗阻症状时，首选手术治疗。当病人不能耐受手术时可行放射性碘治疗，治疗后12~24个月内甲状腺体积缩小约50%，病人出现放射性甲状腺肿胀和器官受压加重等并发症临床少见，治疗后发生甲状腺功能减退的风险也低于Graves病病人。
第一节 弥漫性非毒性甲状腺肿
弥漫性非毒性甲状腺肿(diffuse nontoxic goiter)又称单纯性甲状腺肿(simple goiter)，是指甲状腺弥漫性肿大，不伴结节及甲状腺功能异常。女性发病率是男性的3-5倍。单纯性甲状腺肿包括地方性甲状腺肿(endemic goiter)和散发性甲状腺肿(sporadic goiter)。一个地区的儿童中单纯性甲状腺肿患病率超过5%则称为地方性甲状腺肿。
【病因和发病机制】
①碘缺乏 碘缺乏是引起地方性甲状腺肿的主要因素。碘缺乏时甲状腺激素合成不足，反馈性引起垂体分泌过量的TSH，刺激甲状腺增生肥大。但临床上单纯性甲状腺肿病人TSH往往正常或只轻度升高，而且地方性甲状腺肿可见于非缺碘地区甚至高碘地区，严重碘缺乏地区也可不发生甲状腺肿，提示甲状腺对TSH敏感性增加或其他因素也参与了甲状腺肿的发生。
②遗传和环境因素 散发性甲状腺肿病因复杂，遗传缺陷或基因突变可引起甲状腺激素合成障碍，导致甲状腺肿的发生。发生突变的常见基因包括钠-碘同向转运蛋白(sodium-iodide symporter，NIS)、甲状腺球蛋白(Tg)、过氧化物酶(TPO)、双重氧化酶2(dual oxidase 2)、TSH受体(TSH-R)和PENDRIN等。环境因素包括食物和水中的碘化物、致甲状腺肿物质(如卷心菜、白菜、花椰菜、甘蓝等)和某些药物(如硫脲类、硫氰酸盐、高氯酸盐、锂盐等)，可通过抑制甲状腺激素合成或直接引起甲状腺肿大。嗜烟酒、胰岛素抵抗等也可能与甲状腺肿发生相关。
【病理】
甲状腺呈弥漫性肿大。病变初期表现为腺体弥漫性滤泡增生，间质血管充血；随着病变进展，部分滤泡退化，部分滤泡增大且富含胶质，滤泡之间被纤维组织间隔，逐步形成大小不等、质地不一的结节。后期部分腺体可发生出血、坏死、囊性变、纤维化或钙化。
【临床表现】
大多数病人无明显症状，重度肿大的甲状腺可压迫气管或食管而引起呼吸不畅或吞咽困难。甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，质地较软，表面光滑；胸骨后甲状腺肿可致胸廓入口部分梗阻，引致头部和上肢静脉回流受阻，让病人双手上举在头顶合拢(Pemberton动作)，可见面部充血和颈静脉怒张。
【诊断与鉴别诊断】
血清T₄、T₃、TSH基本正常。碘缺乏病人TT₄可轻度下降，T₃/T₄比值增高。血清Tg水平正常或增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。TPO抗体滴度测定有助于排除自身免疫性甲状腺炎。检测尿碘可了解碘营养水平。尿碘中位数(MUI)100-200μg/L是最适当的碘营养状态，MUI<100μg/L为碘缺乏，MUI 200-299μg/L为碘超足量，MUI>300μg/L为碘过量。
首选超声检查明确甲状腺肿特征和程度：甲状腺肿呈弥漫性或结节性，是否压迫颈部其他结构，是否存在颈部淋巴结肿大等。⁹⁹ᵐTc-高锝酸盐(⁹⁹ᵐTcO₄⁻)、¹²³I或¹³¹I核素扫描有助于了解甲状腺功能状态、甲状腺肿病因，¹²³I或¹³¹I核素扫描还可明确上纵隔肿块是否为甲状腺组织。吞钡X线造影和带流速-容量环的肺功能检查可帮助确定食管或气管是否存在压迫。CT或MRI主要用于明确甲状腺与邻近组织的关系及向胸骨后延伸的情况。
【防治】
甲状腺肿本身一般不需要治疗，有压迫症状者可考虑手术治疗。碘缺乏者需改善碘营养状态，食盐碘化(universal salt iodization，USI，10-15mg/kg盐)是目前国际上公认的预防碘缺乏病的有效措施。由于妊娠和哺乳期妇女尿碘排泄增加和胎儿甲状腺对碘需求增加，可导致母体甲状腺激素相对不足。WHO建议妊娠和哺乳期妇女碘摄入量的标准为每日250μg，MUI 150~250μg/L。
第二节 非毒性多结节性甲状腺肿
非毒性多结节性甲状腺肿(nontoxic multinodular goiter，nontoxic MNG)是指甲状腺结节性肿大，不伴甲状腺功能异常。成人患病率高达12%，女性、老年人、缺碘地区更为常见。
【病因和发病机制】
病因和发病机制可能与遗传、自身免疫和环境等多因素相关。MNG内的结节多数为多克隆起源，提示甲状腺结节的形成是对局部产生的生长因子和细胞因子的过度增生反应所致。TSH在MNG的发生发展中也起一定作用。另外，基因突变可使甲状腺祖细胞出现异常生长而形成单克隆起源的结节性甲状腺肿。
【病理】
甲状腺结节大小不等，组织形态多样。部分结节呈囊性改变、囊内充满胶质，部分结节滤泡上皮细胞增生明显，纤维化范围广泛，亦可见出血、坏死、钙化或淋巴细胞浸润。
【临床表现】
大部分病人无自觉症状。常因无意发现或体检、影像学检查发现颈部肿大。若甲状腺显著肿大或纤维化明显，可导致食管、气管受压或胸廓入口阻塞，出现吞咽、呼吸困难或面部充血、颈静脉怒张(Pemberton征)等。颈前区突发疼痛常因结节内出血所致，声嘶提示喉返神经受累，上述情况均需警惕恶性病变。
【诊断与鉴别诊断】
甲状腺肿大、变形，体检可扪及多个大小不一的结节。如果结节位置较深或位于胸骨后则难以触及。甲状腺功能正常，血清TSH水平有助于排除亚临床甲状腺功能亢进或减退。
带流速-容量环的肺功能测定有助于明确气管是否受压，通常气管腔受压狭窄超过70%才产生压迫症状。吞钡检查可明确食管受压程度。CT或MRI可有效评估甲状腺的解剖、向胸骨后的延伸情况及气管的狭窄程度。超声检查是评估结节恶性风险的首选方法，必要时需行细针穿刺细胞学检查(FNAC)明确。MNG的恶性病变风险与单个结节相似。
【治疗】
大多数非毒性MNG病人仅需定期随访，并行超声检查动态评估甲状腺结节的大小及性质。不建议使用甲状腺激素治疗，因为抑制TSH水平只对少数病人有效，且长期甲状腺激素治疗增加了甲状腺毒症、心房颤动和骨量丢失的发生风险。如要使用，应从小剂量(50μg/d)开始，并监测TSH水平以避免过度抑制。
当MNG引起局部压迫或影响外观时，可行手术治疗或放射性碘治疗。甲状腺肿大引起压迫症状，尤其是胸骨后甲状腺肿或有急性梗阻症状时，首选手术治疗。当病人不能耐受手术时可行放射性碘治疗，治疗后12~24个月内甲状腺体积缩小约50%，病人出现放射性甲状腺肿胀和器官受压加重等并发症临床少见，治疗后发生甲状腺功能减退的风险也低于Graves病病人。
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