摘要
第一节 亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis)又称为肉芽肿性甲状腺炎(gramalomatous thyroiditis)、巨细胞性甲状腺炎(giant cell thyroiditis)...
第一节 亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)又称为肉芽肿性甲状腺炎(granulomatous thyroiditis)、巨细胞性甲状腺炎(giant cell thyroiditis)和de Quervain甲状腺炎。它是最常见的痛性甲状腺疾病。是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，绝大多数可以治愈，一般不遗留甲状腺功能减退症。
【病因】
本病约占甲状腺疾病的5%，男女发生比例1:(3~6)，以40-50岁女性最为多见。一年均可发病，以春秋季更为多见。本病病因与病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等，可以在病人甲状腺组织发现这些病毒，或在病人血清发现这些病毒抗体。10%-20%的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这些抗体消失，推测它们可能继发于甲状腺组织破坏。
【病理】
组织学上，病灶呈灶性分布。初始阶段，甲状腺滤泡破坏，胶质外溢或消失，多量的中性粒细胞浸润为主。随后出现大量的淋巴细胞或组织细胞侵袭滤泡上皮细胞。淋巴细胞、组织细胞和多核巨细胞围在胶质块周围，出现巨细胞(giant cell)，所以称为巨细胞甲状腺炎。巨细胞内也可吞噬有胶质，形成类似结核结节样的肉芽肿，伴多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，形成微脓肿，间质炎症反应和水肿。滤泡间出现不同程度的纤维化和滤泡细胞再生的区域。疾病消退后，甲状腺组织学恢复正常形态。
【临床表现】
起病前1-3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数病人有颈部淋巴结肿大。
甲状腺毒症表现多数不明显。体格检查甲状腺轻至中度肿大，呈结节样。质地中等或偏硬，触痛明显。甲状腺肿痛持续4-6周，部分病人肿痛反复或持续。炎症消失后可出现一过性甲减，多数持续6-8周。极少数形成永久性甲减。总病程2~4个月，有些病程持续1年甚至更长。有些病人亚急性甲状腺炎可反复发生。
【实验室检查】
根据实验室结果本病可以分为3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。①甲状腺毒症期：血清T3、T4升高，TSH降低，131I摄取率减低(24小时<2%)。这就是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”。出现的原因是甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入循环，形成“破坏性甲状腺毒症”；而炎症损伤引起甲状腺细胞摄碘功能减低。此期血沉加快，可>100mm/h。②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。这是因为储存的甲状腺激素释放殆尽，甲状腺细胞处于恢复之中。③恢复期：血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常。
【诊断】
诊断依据：①急性炎症的全身症状；②甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著；③典型病人实验室检查呈现上述3期表现。但是根据病人的就诊时间和病程的差异，实验室检查结果各异。
【治疗】
本病为自限性病程，预后良好。轻型病人仅需应用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等；中、重型病人可给予泼尼松20-40mg/d，可分3次口服，能明显缓解甲状腺疼痛，8-10天后逐渐减量，维持4周。少数病人有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。针对甲状腺毒症表现可给予普萘洛尔；针对一过性甲减者，可适当给予左甲状腺素替代。
第二节 自身免疫性甲状腺炎
自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)和Graves病（GD）都属于自身免疫性甲状腺病。它们的共同特征是血清存在针对甲状腺的自身抗体，甲状腺存在浸润的淋巴细胞。但是甲状腺炎症的程度和破坏的程度不同，GD的甲状腺炎症较轻，以TSAb引起的甲亢表现为主；AIT则是以甲状腺的炎症破坏为主，严重者发生甲减。AIT和GD具有共同的遗传背景，两者的甲状腺功能可以相互转化，桥本甲状腺毒症即是一种转化的形式，GD的甲亢和桥本甲状腺炎的甲减交替出现。
AIT包括：①桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)：是AIT的经典类型，1912年由日本学者Hakaru Hashimoto首次报告；甲状腺显著肿大，50%伴临床甲减。②萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis，AT)：过去也称为特发性甲状腺功能减退症、原发性黏液性水肿。甲状腺萎缩，大多数伴临床甲减。TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)与AT引起的甲减有关。③甲状腺功能正常的甲状腺炎(euthyroid thyroiditis，ET)：此型甲状腺炎仅表现为甲状腺淋巴细胞局灶浸润，甲状腺自身抗体[TPOAb或(和)TgAb]阳性，但是甲状腺功能正常或者存在亚临床甲减。④无痛性甲状腺炎(painless thyroiditis)：也称安静性甲状腺炎(silent thyroiditis)，这个名称是相对于亚急性甲状腺炎的疼痛特征命名的。此类甲状腺炎有不同程度的淋巴细胞甲状腺浸润，部分病人发展为永久性甲减。⑤产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)：发生在妇女产后。约有20%的PPT发展为永久性甲减。⑥药物性甲状腺炎：也属于无痛性甲状腺炎，胺碘酮、IFN-α和IL-2等药物都屡有报告。⑦桥本甲状腺毒症(Hashi-toxicosis)：临床表现为桥本甲状腺炎，但是病程中甲亢和甲减交替出现。甲状腺刺激抗体(TSAb)占优势时发生甲亢；甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)占优势时发生甲减。
本节重点介绍桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎。
【病因】
HT甲状腺滤泡破坏的直接原因是甲状腺细胞凋亡。浸润的淋巴细胞有T细胞和B细胞，表达Fas-L。T细胞在甲状腺自身抗原的刺激下释放细胞因子(IFN-γ、IL-2、TNF-α等)，后者刺激甲状腺细胞表面Fas的表达。Fas与Fas-L结合导致甲状腺细胞凋亡。由于参与的细胞因子都来源于Th1细胞，所以HT被认为是Th1细胞导致的免疫损伤。TPOAb和TgAb都具有固定补体和细胞毒作用，也参与甲状腺细胞的损伤。TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)占据TSH受体，促进了甲状腺的萎缩和功能低下。碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加，特别是碘摄入量增加可以促进隐性病例发展为临床甲减。流行病学前瞻研究和自发性自身免疫性甲状腺炎的动物模型(SAT小鼠)都证实了这一观点。
【病理】
HT甲状腺坚硬，肿大。正常的滤泡结构广泛地被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替。甲状腺滤泡孤立，呈小片状，滤泡变小，萎缩，其内胶质稀疏。残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称为Askanazy细胞。这些细胞代表损伤性上皮细胞的一种特征。纤维化程度不等，间质内可见淋巴细胞浸润。发生甲减时，90%的甲状腺滤泡被破坏。
【临床表现】
本病是最常见的自身免疫性甲状腺病。国外报告患病率为1%-2%。发病率男性0.8/1000，女性3.5/1000，女性发病率是男性的3-4倍，高发年龄在30~50岁。我国学者报告患病率为1.6%，发病率为6.9/1000。如果将隐性病例包括在内，女性人群的患病率高达1/30~1/10。国内外报告女性人群的TPOAb的阳性率为10%左右。本病早期仅表现为TPOAb阳性，没有临床症状。病程晚期出现甲状腺功能减退的表现。即甲状腺功能正常的AIT。HT多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊。HT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬，而萎缩性甲状腺炎(AT)则是甲状腺萎缩。
【实验室检查】
甲状腺功能正常时，TPOAb和TgAb滴度显著增高，是最有意义的诊断指标。发生甲状腺功能损伤时，可出现亚临床甲减(血清TSH增高，TT4、FT4正常)和临床甲减(血清TSH增高，血清FT4、TT4减低)。131I摄取率减低。甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”。甲状腺细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration cytology，FNAC)可见浸润的淋巴细胞。
【诊断】
凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb显著增高，诊断即可成立。AT病人甲状腺无肿大，但是抗体显著增高，并且伴甲减的表现。部分病例甲状腺肿质地坚硬，需要与甲状腺癌鉴别。
【治疗】
本病尚无针对病因的治疗措施。限制碘摄入量可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展。仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗。左甲状腺素(L-T4)治疗可以减轻甲状腺肿，但是尚无证据表明有阻止病情进展的作用。临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状。针对临床甲减或亚临床甲减主要给予L-T4替代治疗，具体方法参见甲减章节。甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状时，可给予糖皮质激素治疗(泼尼松30mg/d，分3次口服，症状缓解后减量)。压迫症状明显、药物治疗后不缓解者可考虑手术治疗，但是手术治疗发生术后甲减的概率甚高。
第三节 无痛性甲状腺炎
无痛性甲状腺炎(painless thyroiditis)甲状腺的淋巴细胞浸润较HT轻，仅有局灶性浸润，表现为短暂、可逆性的甲状腺滤泡破坏。任何年龄都可以发病，女性高于男性，50%病人存在甲状腺自身抗体。半数病人甲状腺轻度肿大，弥漫性、质地较硬，无局部触痛。甲状腺功能变化类似亚急性甲状腺炎，表现为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。本病的甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡被炎症破坏，甲状腺激素漏入循环所致。甲减的严重程度与TPOAb的滴度相关，20%病人遗留永久性甲减，10%的病人复发。
产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)是无痛性甲状腺炎的变异型，发生在产后。发病机制是分娩后免疫抑制解除，潜在的AIT转变为临床显性。产后1年内发病。碘充足地区的患病率是7%，我国学者报告为7.2%。TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍。典型临床表现分为3期，即甲亢期、甲减期和恢复期，占43%；仅有甲亢期者占46%，仅有甲减期者占11%。20%病人可以遗留永久性甲减。
亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)又称为肉芽肿性甲状腺炎(granulomatous thyroiditis)、巨细胞性甲状腺炎(giant cell thyroiditis)和de Quervain甲状腺炎。它是最常见的痛性甲状腺疾病。是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，绝大多数可以治愈，一般不遗留甲状腺功能减退症。
【病因】
本病约占甲状腺疾病的5%，男女发生比例1:(3~6)，以40-50岁女性最为多见。一年均可发病，以春秋季更为多见。本病病因与病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等，可以在病人甲状腺组织发现这些病毒，或在病人血清发现这些病毒抗体。10%-20%的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这些抗体消失，推测它们可能继发于甲状腺组织破坏。
【病理】
组织学上，病灶呈灶性分布。初始阶段，甲状腺滤泡破坏，胶质外溢或消失，多量的中性粒细胞浸润为主。随后出现大量的淋巴细胞或组织细胞侵袭滤泡上皮细胞。淋巴细胞、组织细胞和多核巨细胞围在胶质块周围，出现巨细胞(giant cell)，所以称为巨细胞甲状腺炎。巨细胞内也可吞噬有胶质，形成类似结核结节样的肉芽肿，伴多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，形成微脓肿，间质炎症反应和水肿。滤泡间出现不同程度的纤维化和滤泡细胞再生的区域。疾病消退后，甲状腺组织学恢复正常形态。
【临床表现】
起病前1-3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数病人有颈部淋巴结肿大。
甲状腺毒症表现多数不明显。体格检查甲状腺轻至中度肿大，呈结节样。质地中等或偏硬，触痛明显。甲状腺肿痛持续4-6周，部分病人肿痛反复或持续。炎症消失后可出现一过性甲减，多数持续6-8周。极少数形成永久性甲减。总病程2~4个月，有些病程持续1年甚至更长。有些病人亚急性甲状腺炎可反复发生。
【实验室检查】
根据实验室结果本病可以分为3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。①甲状腺毒症期：血清T3、T4升高，TSH降低，131I摄取率减低(24小时<2%)。这就是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”。出现的原因是甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入循环，形成“破坏性甲状腺毒症”；而炎症损伤引起甲状腺细胞摄碘功能减低。此期血沉加快，可>100mm/h。②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。这是因为储存的甲状腺激素释放殆尽，甲状腺细胞处于恢复之中。③恢复期：血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常。
【诊断】
诊断依据：①急性炎症的全身症状；②甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著；③典型病人实验室检查呈现上述3期表现。但是根据病人的就诊时间和病程的差异，实验室检查结果各异。
【治疗】
本病为自限性病程，预后良好。轻型病人仅需应用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等；中、重型病人可给予泼尼松20-40mg/d，可分3次口服，能明显缓解甲状腺疼痛，8-10天后逐渐减量，维持4周。少数病人有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。针对甲状腺毒症表现可给予普萘洛尔；针对一过性甲减者，可适当给予左甲状腺素替代。
第二节 自身免疫性甲状腺炎
自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)和Graves病（GD）都属于自身免疫性甲状腺病。它们的共同特征是血清存在针对甲状腺的自身抗体，甲状腺存在浸润的淋巴细胞。但是甲状腺炎症的程度和破坏的程度不同，GD的甲状腺炎症较轻，以TSAb引起的甲亢表现为主；AIT则是以甲状腺的炎症破坏为主，严重者发生甲减。AIT和GD具有共同的遗传背景，两者的甲状腺功能可以相互转化，桥本甲状腺毒症即是一种转化的形式，GD的甲亢和桥本甲状腺炎的甲减交替出现。
AIT包括：①桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)：是AIT的经典类型，1912年由日本学者Hakaru Hashimoto首次报告；甲状腺显著肿大，50%伴临床甲减。②萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis，AT)：过去也称为特发性甲状腺功能减退症、原发性黏液性水肿。甲状腺萎缩，大多数伴临床甲减。TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)与AT引起的甲减有关。③甲状腺功能正常的甲状腺炎(euthyroid thyroiditis，ET)：此型甲状腺炎仅表现为甲状腺淋巴细胞局灶浸润，甲状腺自身抗体[TPOAb或(和)TgAb]阳性，但是甲状腺功能正常或者存在亚临床甲减。④无痛性甲状腺炎(painless thyroiditis)：也称安静性甲状腺炎(silent thyroiditis)，这个名称是相对于亚急性甲状腺炎的疼痛特征命名的。此类甲状腺炎有不同程度的淋巴细胞甲状腺浸润，部分病人发展为永久性甲减。⑤产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)：发生在妇女产后。约有20%的PPT发展为永久性甲减。⑥药物性甲状腺炎：也属于无痛性甲状腺炎，胺碘酮、IFN-α和IL-2等药物都屡有报告。⑦桥本甲状腺毒症(Hashi-toxicosis)：临床表现为桥本甲状腺炎，但是病程中甲亢和甲减交替出现。甲状腺刺激抗体(TSAb)占优势时发生甲亢；甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)占优势时发生甲减。
本节重点介绍桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎。
【病因】
HT甲状腺滤泡破坏的直接原因是甲状腺细胞凋亡。浸润的淋巴细胞有T细胞和B细胞，表达Fas-L。T细胞在甲状腺自身抗原的刺激下释放细胞因子(IFN-γ、IL-2、TNF-α等)，后者刺激甲状腺细胞表面Fas的表达。Fas与Fas-L结合导致甲状腺细胞凋亡。由于参与的细胞因子都来源于Th1细胞，所以HT被认为是Th1细胞导致的免疫损伤。TPOAb和TgAb都具有固定补体和细胞毒作用，也参与甲状腺细胞的损伤。TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)占据TSH受体，促进了甲状腺的萎缩和功能低下。碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加，特别是碘摄入量增加可以促进隐性病例发展为临床甲减。流行病学前瞻研究和自发性自身免疫性甲状腺炎的动物模型(SAT小鼠)都证实了这一观点。
【病理】
HT甲状腺坚硬，肿大。正常的滤泡结构广泛地被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替。甲状腺滤泡孤立，呈小片状，滤泡变小，萎缩，其内胶质稀疏。残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称为Askanazy细胞。这些细胞代表损伤性上皮细胞的一种特征。纤维化程度不等，间质内可见淋巴细胞浸润。发生甲减时，90%的甲状腺滤泡被破坏。
【临床表现】
本病是最常见的自身免疫性甲状腺病。国外报告患病率为1%-2%。发病率男性0.8/1000，女性3.5/1000，女性发病率是男性的3-4倍，高发年龄在30~50岁。我国学者报告患病率为1.6%，发病率为6.9/1000。如果将隐性病例包括在内，女性人群的患病率高达1/30~1/10。国内外报告女性人群的TPOAb的阳性率为10%左右。本病早期仅表现为TPOAb阳性，没有临床症状。病程晚期出现甲状腺功能减退的表现。即甲状腺功能正常的AIT。HT多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊。HT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬，而萎缩性甲状腺炎(AT)则是甲状腺萎缩。
【实验室检查】
甲状腺功能正常时，TPOAb和TgAb滴度显著增高，是最有意义的诊断指标。发生甲状腺功能损伤时，可出现亚临床甲减(血清TSH增高，TT4、FT4正常)和临床甲减(血清TSH增高，血清FT4、TT4减低)。131I摄取率减低。甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”。甲状腺细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration cytology，FNAC)可见浸润的淋巴细胞。
【诊断】
凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb显著增高，诊断即可成立。AT病人甲状腺无肿大，但是抗体显著增高，并且伴甲减的表现。部分病例甲状腺肿质地坚硬，需要与甲状腺癌鉴别。
【治疗】
本病尚无针对病因的治疗措施。限制碘摄入量可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展。仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗。左甲状腺素(L-T4)治疗可以减轻甲状腺肿，但是尚无证据表明有阻止病情进展的作用。临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状。针对临床甲减或亚临床甲减主要给予L-T4替代治疗，具体方法参见甲减章节。甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状时，可给予糖皮质激素治疗(泼尼松30mg/d，分3次口服，症状缓解后减量)。压迫症状明显、药物治疗后不缓解者可考虑手术治疗，但是手术治疗发生术后甲减的概率甚高。
第三节 无痛性甲状腺炎
无痛性甲状腺炎(painless thyroiditis)甲状腺的淋巴细胞浸润较HT轻，仅有局灶性浸润，表现为短暂、可逆性的甲状腺滤泡破坏。任何年龄都可以发病，女性高于男性，50%病人存在甲状腺自身抗体。半数病人甲状腺轻度肿大，弥漫性、质地较硬，无局部触痛。甲状腺功能变化类似亚急性甲状腺炎，表现为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。本病的甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡被炎症破坏，甲状腺激素漏入循环所致。甲减的严重程度与TPOAb的滴度相关，20%病人遗留永久性甲减，10%的病人复发。
产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)是无痛性甲状腺炎的变异型，发生在产后。发病机制是分娩后免疫抑制解除，潜在的AIT转变为临床显性。产后1年内发病。碘充足地区的患病率是7%，我国学者报告为7.2%。TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍。典型临床表现分为3期，即甲亢期、甲减期和恢复期，占43%；仅有甲亢期者占46%，仅有甲减期者占11%。20%病人可以遗留永久性甲减。
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