摘要
农药(pesticide)是指用来杀灭害虫、啮齿动物、真菌和莠草等防治农业病虫害的药品。农药种类很多，目前常用的包括杀虫药(有机磷（Organophosphate Insecticides（有机磷...
农药(pesticide)是指用来杀灭害虫、啮齿动物、真菌和莠草等防治农业病虫害的药品。农药种类很多，目前常用的包括杀虫药(有机磷（Organophosphate Insecticides（有机磷杀虫剂），OPI）、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和甲脒类等)、灭鼠药(rodenticide)和除草剂(herbicide)等。截至2016年底，我国登记农药有效成分665种。农药在生产、运输、分销、贮存和使用过程中不注意防护及摄入农药污染食物、故意服毒或误服可发生中毒。
农药在使用过程中因效果不好或对人畜毒性太大而不断被淘汰或被新品种替代。在20世纪50年代，有机氯类杀虫药(organochlorine insecticides，如滴滴涕、甲氧滴滴涕和六六六等)被最早开发和广泛使用。该类药性质稳定，对人畜毒性小，但在土壤、食品和生物体内残存时间持久，造成环境污染和生态环境破坏。动物实验发现，该类药尚能增加肝癌发病率，许多国家已禁用。20世纪60年代，世界各地普遍生产和使用OPI。据不完全统计，世界上能合成有效的OPI数百种，其中大量生产的有四十余种。20世纪70年代后，相继生产氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和甲脒类等新型农业杀虫药。1982年，我国停止生产六六六，并限制使用此类农药。目前，我国不断淘汰对人畜毒性较大的OPI。2007年起，我国为保护粮食、蔬菜和水果等农产品的质量安全，停止使用对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷5种高毒OPI。到2009年，已基本消除有机氯类杀虫药(氯丹、灭蚁灵和滴滴涕)生产、使用和进出口。在农业生产中，由于鼠类破坏庄稼，灭鼠药应用广泛，也易引起人体中毒。本节重点介绍OPI、百草枯、氨基甲酸酯类杀虫药和灭鼠药中毒。
一、急性有机磷杀虫药中毒
急性有机磷杀虫药中毒(acute organic phosphorus insecticides poisoning，AOPIP)是指OPI进入体内抑制乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AChE)活性，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征，病人常死于呼吸衰竭。
OPI属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，大都为油状液体，呈淡黄色至棕色，稍有挥发性，有大蒜臭味，除美曲膦酯(敌百虫)外，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解失效。甲拌磷和三硫磷耐碱，敌百虫遇碱能变成毒性更强的敌敌畏。常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。
【OPI分类】
由于取代基不同，各种OPI毒性相差很大。国内生产的OPI的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量(LD50)分为4类，此对OPI中毒有效抢救具有重要参考价值。
1.剧毒类 LD50<10mg/kg，如甲拌磷(thimet，3911)、内吸磷(demeton，1059)、对硫磷(parathion，1605)、速灭磷(mevinphos)和特普(tetron，tetraethylpyrophosphate，TEPP)等。
2.高毒类 LD50 10-100mg/kg，如甲基对硫磷(methylparathion)、甲胺磷(methamidophos)、氧乐果(omethoate)、敌敌畏(dichlorvos或dichlorphos，DDVP)、磷胺(phosphamidon)、久效磷(monocrotophos)、水胺硫磷(isocarbophos)、杀扑磷(methidathion)和亚砜磷(methyloxydemeton)等。
3.中度毒类 LD50 100~1000mg/kg，如乐果(rogor，dimethoate)、倍硫磷(fenthion)、除线磷(dichlofenthion)、乙硫磷(1240)、敌百虫(trichlorfon)、乙酰甲胺磷(acephate)、二嗪磷(diazinon)和亚胺硫磷(phosmet)等。
4.低毒类 LD50 1000-5000mg/kg，如马拉硫磷(malathion或karbofos，4049)、辛硫磷(phoxim)、甲基乙酯磷(methylacetophos)、碘硫磷(iodfenphos)、氯硫磷(phosphorus chloride)和溴硫磷(bromophos)等。
【病因】
1.生产中毒 生产过程中引起中毒的主要是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，OPI跑、冒、滴、漏或污染手、皮肤及吸入中毒。
2.使用中毒 在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收及吸入空气中OPI所致；配药时手被原液污染也可引起中毒。
3.生活中毒 故意吞服、误服、摄入OPI污染的水源或食品；滥用OPI治疗皮肤病或驱虫也会发生中毒。
【毒物代谢】
OPI主要经胃肠、呼吸道及皮肤黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑含量最少。OPI主要在肝内进行生物转化和代谢。有的OPI氧化后毒性增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对ChE的抑制作用是前者的300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其抑制ChE的能力增加5倍。OPI经水解后毒性降低。在肝内，敌百虫侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，毒性增强，而后经水解、脱氨、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝内经酯酶水解而解毒。OPI吸收后6~12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。
OPI进入人体后，迅速与ChE结合形成稳定的磷酰化胆碱酶，失去分解乙酰胆碱(acetylcholine，ACh)能力，ACh大量蓄积于神经末梢，过度兴奋胆碱能神经，出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。
【中毒机制】
OPI能抑制许多酶，但对人畜毒性主要表现在抑制ChE。体内ChE分为真性胆碱酯酶(genuine-cholinesterase)或乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AChE)和假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶(butyryl-cholinesterase)两类。真性ChE主要存在于脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解ACh作用最强。假性ChE存在于脑白质的神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，难以水解ACh。严重肝损害时，其活性减弱。OPI抑制真性ChE后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性ChE第二天基本恢复。红细胞真性ChE受抑制后，一般不能自行恢复，待数个月红细胞再生后才能恢复。假性ChE对OPI敏感，但抑制后恢复较快。
OPI毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh的能力，致大量ACh积聚而引起毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。
长期暴露于OPI，ChE活力明显下降，但临床症状较轻，可能因人体对积聚的ACh耐受性增强。
【临床表现】
（一）急性中毒
急性中毒发病时间和症状与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态(如空腹或进餐)密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入者数分钟至半小时内发病；皮肤吸收后2~6小时发病。可为个体、家庭成员或群体中毒。中毒后出现急性胆碱能危象(acute cholinergic crisis)，表现为：
1.毒蕈碱样症状(muscarinic signs) 又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现为瞳孔缩小、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现大小便失禁；腺体分泌增加表现为大汗、流泪和流涎；气道分泌物增多表现为咳嗽、气促、呼吸困难、双肺干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。
2.烟碱样症状(nicotinic signs) 又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动、全身肌强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节节后纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压增高和心律失常。
3.中枢神经系统症状 血AChE浓度明显降低而脑组织AChE活力值>60%时，通常不出现中毒症状和体征；脑AChE活力值<60%时，出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。
4.局部损害 有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水泡或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。
（二）迟发性多发神经病
急性重度和中度OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等)中毒病人症状消失后2~3周出现迟发性多发神经病(delayed polyneuropathy)，表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神经靶酯酶(neuropathy target esterase，NTE)，使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常，神经-肌电图检查提示神经源性损害。
（三）中间型综合征
中间型综合征(intermediate syndrome)多发生在重度OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷)中毒后24-96小时及ChE复能药用量不足病人，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力及第Ⅲ、Ⅳ、X对脑神经支配的肌肉无力，出现上睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。其发生与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在30%以下。高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。
【实验室检查】
1.血ChE活力测定 血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。以正常人血ChE活力值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在70%~50%为轻度中毒；50%~30%为中度中毒；30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。
2.毒物检测 病人血、尿、粪便或胃内容物中可检测到OPI或其特异性代谢产物成分。在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。OPI的动态血药浓度检测有助于AOPP的病情评估及治疗。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
诊断需根据：①OPI暴露史；②OPI相关中毒症状及体征，特别是出现呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肺水肿、肌纤颤和昏迷病人；③全血ChE活力不同程度降低；④血、胃内容物OPI及其代谢物检测。
此外，诊断时尚需注意：乐果和马拉硫磷中毒病人，病情好转后，在数日至一周后可突然恶化，可再次出现OPI急性中毒症状或突然死亡。此种临床“反跳”现象可能与残留在体内OPI重吸收或解毒药停用过早有关。
（二）鉴别诊断
OPI中毒应与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别，尚需与拟除虫菊酯类中毒(皮肤红色丘疹或大疱样损害及血ChE活力正常)及甲脒类中毒(发绀、瞳孔扩大及出血性膀胱炎)鉴别。
（三）急性中毒诊断分级
1.轻度中毒 仅有M样症状，ChE活力70%~50%。
2.中度中毒 M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50%~30%。
3.重度中毒 具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。
【治疗】
（一）迅速清除毒物
立即将病人撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3-4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠20~40g溶于20ml水，口服，观察30分钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。
（二）紧急复苏
OPI中毒者常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述病人，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，根据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。
（三）解毒药
在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断剂治疗。
1.用药原则 根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复活药才能取得更好疗效。
2.ChE复活药(cholinesterase reactivator)肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中的季铵氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。
ChE复活药尚能作用于外周N₂受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。所用药物如下：
（1）氯解磷定(pyraloxime methylchloride，PAM-Cl，氯磷定)：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射。临床上首选的解毒药。
首次给药要足量，指征为外周N样症状(如肌颤)消失，血液ChE活性恢复到50%-60%或以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药。中度中毒首次足量给药后一般重复1~2次即可，重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5-7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50%-60%或以上，即可停药。
（2）碘解磷定(pralidoxime methoiodide，PAM-I，解磷定)：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射。临床上次选的解毒药。
（3）双复磷(obidoxime，DMO4)：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。
ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和辛硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定好。ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，加用胆碱受体阻断剂。
ChE复活药不良反应有短暂眩晕、视物模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。
3.胆碱受体阻断剂(cholinoceptor blocking drugs) 胆碱受体分为M和N二类。M有3个亚型：M₁、M₂和M₃。肺组织有M₃受体，心肌为M₂受体，平滑肌和腺体上主要有M₃受体；N受体有N₁和N₂二个亚型，神经节和节后神经元为N₁受体，骨骼肌上为N₂受体。
由于OPI中毒时积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对M受体阻断剂(如阿托品)疗效降低。因此，联合应用外周与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。
（1）M胆碱受体阻断剂：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10-30分钟或1-2小时给药一次(表9-2-5)，直到病人M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。
（2）N胆碱受体阻断剂：又称中枢性抗胆碱能药(如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等)，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。盐酸戊乙喹醚(penehyclidine，长托宁)对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M₁、M₃受体亚型，对位于心脏的M₂受体作用极弱，对心率无明显影响，抗胆碱作用较阿托品强，尚能改善毒蕈碱症状，有效剂量小，作用时间长(半衰期6~8小时)，且在脑内组织维持时间长，不良反应少，首次用药需与氯解磷定合用。
根据OPI中毒程度选用药物：轻度病人单用胆碱酯酶复能药；中至重度病人可联合应用胆碱酯酶复活剂与胆碱受体阻断剂。两药合用时，应减少胆碱受体阻断剂(阿托品)用量，以免发生中毒。
4.复方制剂 是将生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂。国内有解磷注射液(每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg)。首次剂量：轻度中毒1/2~1支肌注；中度中毒1~2支；重度中毒2~3支。但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒0~0.5g，中度中毒0.5~1.0g，重度中毒1.0~1.5g。
对重度病人，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%-60%后停药观察，通常至少观察3-7天再出院。
（四）对症治疗
重度OPI中毒病人常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。特别是合并严重呼吸和循环衰竭时如处理不及时，应用的解毒药尚未发挥作用时病人即已死亡。
（五）中间型综合征治疗
立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定，每次1.0g肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2~3天。积极对症治疗。
【预防】
对生产和使用OPI的人员要进行宣传普及防治中毒常识；在生产和加工OPI的过程中，严格执行安全生产制度和操作规程；搬运和应用农药时应做好安全防护。对于慢性接触者，定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。
二、急性百草枯中毒
百草枯(paraquat，PQ)又名克芜踪(gramoxone)，为联吡啶杂环化合物，是一种全球使用的高效能非选择性接触型除草剂，于1882年合成，1962年生产用作农业除草剂，1984年进入中国。PQ喷洒后迅速起效，进入土壤迅速失活，对人、畜有很强的毒性作用。急性PQ中毒(acute paraquat poisoning)是指口服后突出表现为进行性弥漫性肺纤维化，最终死于呼吸衰竭和(或)MODS，病死率高达90%~100%。PQ有二氯化物和二硫酸甲酯盐两种，纯品呈白色结晶，易溶于水，在酸或中性溶液中稳定。我国市售的多为20%的蓝色溶液。该品无特效解毒药，欧美等20多个国家已禁止或严格限制使用百草枯。2012年4月，我国农业部等颁布第1745号公告，自2014年7月1日起，撤销PQ水剂登记和生产许可，2016年7月1日起全面停止PQ水剂在国内的销售和使用。
【病因和发病机制】
常为口服自杀或误服中毒。成年人口服致死量为2-6g。也可经皮肤、呼吸道吸收及静脉注射中毒。口服PQ接触部位会出现腐蚀性损伤，吸收后迅速分布到全身组织器官，0.5-4小时血浓度达高峰，很少与血浆蛋白结合。肺组织(含量为血液的10倍或数十倍)及骨骼肌浓度最高。PQ在人体内很少降解，24小时50%-70%以原形经肾排出，约30%随粪排出，也可经乳汁排出。实验发现，静注PQ后6小时，80%-90%经肾排出，24小时后几乎完全排出。PQ还可透过血脑屏障引起脑损伤。
PQ中毒机制尚不完全清楚，主要参与体内细胞氧化还原反应，形成大量活性氧自由基及过氧化物离子，引起组织细胞膜脂质过氧化，导致MODS或死亡。过氧化物离子损伤I、Ⅱ型肺泡上皮，肺表面活性物质生成减少。因肺组织对PQ的主动摄取和蓄积特性，损伤破坏严重，服毒者4~15天渐进性出现不可逆性肺纤维化和呼吸衰竭，最终死于顽固性低氧血症。有人称为PQ肺(paraquat lung)。
【病理】
PQ肺的基本病理改变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。1周内死亡者，肺泡细胞充血、肿胀、变性和坏死，肺泡间隔断裂及融合，出现肺水肿、透明膜形成，肺重量增加；1周以上死亡者，肺间质细胞增生、肺间质增厚和肺纤维化。肺纤维化多发生在中毒后5~9天，2~3周达高峰。也可见肾小管、肝中央小叶细胞坏死、心肌炎性变及肾上腺皮质坏死等。
【临床表现】
中毒病人的表现与毒物摄入途径、量、速度及身体基础健康状态有关。
（一）局部损伤
接触部位皮肤迟发出现红斑、水疱、糜烂、溃疡和坏死。口服中毒者，口腔、食管黏膜灼伤及溃烂。毒物污染眼部时，可灼伤结膜或角膜。吸入者可出现鼻出血。
（二）系统损伤
1.呼吸系统 吞入PQ后主要损伤肺，2-4天逐渐出现咳嗽、呼吸急促(可因代谢性酸中毒、误吸或急性肺泡炎所致)及肺水肿，也可发生纵隔气肿和气胸、肺损伤者多于2-3周死于弥漫性肺纤维化所致呼吸衰竭。大量口服者24小时内发生肺水肿、肺出血，数天内死于ARDS。中毒后迅速出现发绀和昏迷者，死亡较快。
2.消化系统 服毒后胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃肠道穿孔和出血。1~3天出现肝损伤和肝坏死。
3.其他 还可出现心悸、胸闷、气短、中毒性心肌炎症状；头晕、头痛、抽搐或昏迷；PQ吸收后24小时发生肾损害，表现为血尿、蛋白尿或急性肾衰竭；也可出现溶血性贫血或DIC、休克。MODS者常于数天内死亡。
（三）临床分型
根据服毒量分为：①轻型：摄入量<20mg/kg，除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数病人能完全恢复；②中、重型：摄入量20~40mg/kg，除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1~4天出现肾功能、肝功能损伤，数日至2周出现肺部损伤，多在2-3周死于呼吸衰竭；③暴发型：摄入量>40mg/kg，有严重胃肠道症状，1-4天死于MOF。
【实验室检查】
1.毒物测定 疑为PQ中毒时，取病人胃液或血标本检测PQ。血PQ浓度≥30mg/L，预后不良。服毒6小时后，尿液可测出PQ。
2.影像学检查 肺X线或CT检查可协助诊断。早期呈下肺野散在细斑点状阴影，可迅速发展为肺水肿样改变。
【诊断】
根据病人毒物接触史、肺损伤的突出表现及毒物测定诊断。
【治疗】
目前，对PQ中毒病人尚无特效解毒药。
（一）复苏
1.保持气道通畅 监测血氧饱和度或动脉血气。轻至中度低氧血症不宜常规供氧，吸氧会加速氧自由基形成，增强PQ毒性，增加病死率。PaO2<40mmHg或出现ARDS时，可吸入21%以上浓度氧气，维持PaO2≥70mmHg。严重呼吸衰竭病人，机械通气治疗效果也不理想。
2.低血压 常为血容量不足，快速静脉补液恢复有效血容量。
3.器官功能支持 上消化道出血者，应用质子泵抑制药，如奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(lansoprazole)或泮托拉唑(pantoprazole)；出现症状性急性肾衰竭者，可考虑血液透析。
（二）减少毒物吸收
1.清除毒物污染 即刻脱去PQ污染的衣物，用肥皂水冲洗污染皮肤；口服者，用复方硼砂漱口液或氯己定(洗必泰)漱口；眼污染者，用2%-4%碳酸氢钠溶液冲洗15分钟，继而生理盐水冲洗。
2.催吐和洗胃 口服中毒者，立即刺激咽喉部催吐；用清水或碱性液体(如肥皂水)充分洗胃；服毒1小时内，用15%的白陶土溶液(成人1000ml，儿童15ml/kg)或活性炭(100g，儿童2g/kg)吸附性洗胃。洗胃后可给予胃动力药(多潘立酮、莫沙必利)促进排泄。
3.导泻 洗胃后予20%甘露醇、硫酸镁、硫酸钠、番泻叶(10~15g加200ml开水浸泡后凉服)或大黄导泻。
（三）增加毒物排出
1.强化利尿 积极充分静脉补液后，应用呋塞米维持尿量200ml/h。
2.血液净化 应尽早(2-4小时内)进行，首先选用血液灌流，其PQ清除率为血液透析的5~7倍。
（四）其他治疗
1.免疫抑制药 早期静脉应用大剂量甲泼尼龙、地塞米松和(或)环磷酰胺。
2.抗氧化剂(antioxidants) 如应用大剂量维生素C或E、过氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)、还原型谷胱甘肽、乌司他丁(ulinalstatin)或依达拉奉(edaravone)等。大剂量氨溴索也能直接清除体内自由基，减轻百草枯急性肺损伤作用，促进肺泡表面活性物质生成。
3.抗纤维化药 吡非尼酮(pirfenidone)抑制成纤维细胞的生物活性和胶原合成，防止、逆转纤维化及瘢痕形成。
4.PQ竞争剂 普萘洛尔(10-20mg，口服，3次/日)可促使与肺组织结合的PQ释放。小剂量左旋多巴能竞争性抑制PQ通过血脑屏障。
（五）中药治疗
贯叶连翘提取物有抗脂质过氧化作用。当归、川芎提取物能增加NO合成，降低肺动脉压，减轻肺组织损伤。血必净有抑制部分炎症因子活性、减轻中毒器官损伤作用。
【预防】
预防胜于治疗。PQ应集中管理使用，严禁私存；盛装PQ的药液器皿应有警告标志，以防误服；使用前应进行安全防护教育，使用时应穿长衣长裤和戴防护镜，不宜暴露皮肤和逆风喷洒。
三、灭鼠药中毒
灭鼠药(rodenticide)是指可以杀灭啮齿类动物(如鼠类)的化合物。国内外已有十余种灭鼠药。目前，灭鼠药广泛用于农村和城市，而绝大多数灭鼠药在摄入后对人畜产生很强的毒力，因此国内群体和散发灭鼠药中毒事件屡有发生。按灭鼠药起效的急缓和灭鼠药毒理作用分类，对有效救治灭鼠药中毒具有重要参考价值。
【中毒分类】
（一）按灭鼠药起效急缓分类
1.急性灭鼠药 鼠食后24小时内致死，包括毒鼠强(tetramine，化学名四亚甲基二砜四胺)和氟乙酰胺(fluroacetamide)。
2.慢性灭鼠药 鼠食后数天内致死，最常用的为抗凝血类灭鼠药，如敌鼠钠盐(diphacinone-Na)和灭鼠灵即华法林(warfarin)等。
（二）按灭鼠药的毒理作用分类
1.抗凝血类灭鼠药
（1）第一代抗凝血高毒灭鼠药：灭鼠灵、克灭鼠(coumafuryl)、敌鼠钠盐、氯敌鼠(chlorophacinone)。
（2）第二代抗凝血剧毒灭鼠药：溴鼠隆(brodifacoum)和溴敌隆(bromadiolone)。
2.兴奋中枢神经系统类灭鼠药 毒鼠强、氟乙酰胺和氟乙酸钠。
3.其他类灭鼠药 有增加毛细血管通透性药物安妥(ANTU)；抑制烟酰胺代谢药杀鼠优(pyrinuron)；有机磷酸酯类毒鼠磷(phosazetin)；无机磷类杀鼠剂磷化锌(zinc phosphide)；维生素B6拮抗剂鼠立死(crimidine)。
【病因】
灭鼠药中毒的常见原因有：①误食、误用灭鼠药制成的毒饵；②有意服毒或投毒；③二次中毒：灭鼠药被动、植物摄取后，以原形存留其体内，当人食用或使用中毒的动物或植物后，造成二次中毒；④皮肤接触或呼吸道吸入：在生产加工过程中，经皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒。
【中毒机制】
1.毒鼠强 毒鼠强是我国最常见的致命性灭鼠药，对人致死量为一次口服5~12mg(0.1~0.3mg/kg)，对中枢神经系统有强烈的兴奋性，中毒后出现剧烈的惊厥。有研究显示导致惊厥的中毒机制是毒鼠强拮抗中枢神经系统抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)。当GABA对中枢神经系统的抑制作用被毒鼠强拮抗后，出现过度兴奋而导致惊厥。由于其剧烈的毒性和化学稳定性，易造成二次中毒，且目前无解毒药。
2.氟乙酰胺 是一种无臭、无味的水溶性白色粉末，人口服致死量为0.1~0.5g，亦容易通过摄入、吸入、眼暴露、开放性伤口接触而被吸收。经脱氨(钠)后形成氟乙酸，氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶结合，在草酰乙酸作用下生成氟柠檬酸。由于氟柠檬酸与柠檬酸虽在化学结构上相似，但不能被乌头酸酶作用，反而拮抗乌头酸酶，使柠檬酸不能代谢产生乌头酸，中断三羧酸循环，称之为“致死代谢合成”。同时，因柠檬酸代谢堆积，丙酮酸代谢受阻，使心、脑、肺、肝和肾脏细胞发生变性、坏死，导致肺、脑水肿。氟乙酰胺也易造成二次中毒。
3.溴鼠隆 是全世界最常用的杀鼠剂，对啮齿类动物有剧毒，但对人类的安全性较高。通过抑制维生素K环氧化物还原酶使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X不能被激活，影响凝血酶原合成，干扰肝脏利用维生素K，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X及影响凝血酶原合成，导致凝血时间延长。其分解产物苄叉丙酮能严重破坏毛细血管内皮作用。
4.磷化锌 常为粉末、小丸或片剂，是低成本的剧毒灭鼠剂，人致死量4.0mg/kg。口服后在胃酸作用下分解产生磷化氢和氯化锌。磷化氢抑制细胞色素氧化酶，使神经细胞内呼吸功能障碍。氯化锌对胃黏膜的强烈刺激与腐蚀作用导致胃出血、溃疡。磷化锌吸入后会对心血管、内分泌、肝和肾功能产生严重损害，发生多脏器功能衰竭。
【临床特点、诊断要点与临床救治】
（一）毒鼠强
中毒病史：
误服、误吸、误用与皮肤接触及职业密切接触史
主要临床特点：
经呼吸道或消化道黏膜迅速吸收后导致严重阵挛性惊厥和脑干刺激的癫痫大发作
诊断要点：
1.薄层色谱法和气相色谱分析，检出血、尿及胃内容物中毒物成分
2.中毒性心肌炎致心律失常和ST段改变
3.心肌酶谱增高和肺功能损害
综合疗法：
1.迅速洗胃：越早疗效越好
2.清水洗胃后，胃管内注入：
（1）活性炭50~100g 吸附毒物
（2）20%~30%硫酸镁导泻
3.保护心肌：静滴极化液，1,6-二磷酸果糖和维生素B6
4.禁用阿片类药
特效疗法
1.抗惊厥：推荐苯巴比妥和地西泮联用
（1）地西泮每次10~20mg 静注或50~100mg加入10%葡萄糖液250ml静滴，总量200mg
（2）苯巴比妥钠0.1g，每6~12小时肌注，用1~3天
（3）γ-羟丁酸钠60~80mg/(kg·h)静滴
（4）异丙酚2~12mg/(kg·h)静滴
（5）硫喷妥钠3mg/(kg·h)间断静注，直至抽搐停止
（6）二巯丙磺钠0.125~0.25g，每8小时一次，肌注，第1~2天；0.125g，每12小时一次，肌注，第3~4天；0.125g，每天Ⅰ次，肌注，第5~7天
2.血液净化(血液灌流、血液透析、血浆置换)加速毒鼠强排出体外
（二）氟乙酰胺
中毒病史：
误服、误吸、误用与皮肤接触及职业密切接触史
主要临床特点：
潜伏期短，起病迅速临床分三型：
1.轻型：头痛头晕、视物模糊、乏力、四肢麻木、抽动、口渴、呕吐、上腹痛
2.中型：除上述，尚有分泌物多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、心肌损害、血压下降
3.重型：昏迷、惊厥、严重心律失常、瞳孔缩小、肠麻痹、二便失禁、心肺功能衰竭
诊断要点：
1.巯靛反应法在中毒病人检测标本中，查出氟乙酰胺或氟乙酸钠代谢产物氟乙酸
2.气相色谱法检出氟乙酸钠
3.血与尿中柠檬酸含量增高、血酮↑↑，血钙↓↓
4.CK明显↑↑↑
5.心肌损伤ECG表现：Q-T间期延长，ST-T改变
综合疗法：
1.迅速洗胃：越早越好
2.1:5000高锰酸钾溶液或0.15%石灰水
洗胃，使其氧化或转化为不易溶解的氟乙酸(酸)钙而减低毒性
3.活性炭：尽早应用活性炭
4.支持治疗；保护心肌、纠正心律失常；惊厥病人在控制抽搐同时应气管插管保护气道；昏迷病人考虑应用高压氧疗法
特效疗法
1.特效解毒剂：乙酰胺(acetamide，解氟灵)，每次2.5~5.0g，肌注，3次/天。或按0.1~0.3g/(kg·d)计算总量分3次肌注。重症病人，首次肌注剂量为全日量的1/2即10g，连用5~7天/疗程
2.血液净化(血液灌流、血液透析)：考虑用于重度中毒病人
（三）溴鼠隆
中毒病史：
误服、误吸、误用与皮肤接触及职业密切接触史
主要临床特点：
1.早期：恶心，呕吐，腹痛，低热，食欲不佳，情绪不好
2.中晚期：皮下广泛出血﹑血尿﹑鼻和牙龈出血，咯血﹑呕血、便血和心﹑脑、肺出血，休克
诊断要点：
1.出血时间延长，凝血时间和
凝血酶原时间延长
2.Ⅱ、Ⅶ、IX、X凝血因子减少或活动度下降
3.血、尿和胃内容物中检出毒物成分
综合疗法：
1.立即清水洗胃，催吐，导泻
2.胃管内注入活性炭50~100g 吸附毒物
3.胃管内注入20%~30%硫酸镁导泻
特效疗法
1.特效对抗剂：根据疗效反应调整剂量
（1）PT显著延长者：维生素K1 5~10mg肌注(成人或>12岁儿童)；1~5mg肌注(<12岁儿童)
（2）出血病人：初始剂量维生素K1 10~20mg(成人或>12岁儿童)，5mg(<12岁儿童)，稀释后缓慢静脉注射，根据治疗反应重复剂量，或静滴维持
2.严重出血病人同时输新鲜冷冻血浆300~400ml
（四）磷化锌
中毒病史：
误服、误吸、误用与皮肤接触及职业密切接触史
主要临床特点：
1.轻者表现：胸闷、咳嗽、口咽/鼻咽发干和灼痛、呕吐、腹痛
2.重者表现：惊厥、抽搐、肌肉抽动、口腔黏膜糜烂、呕吐物有大蒜味
3.严重者表现：肺水肿﹑脑水肿，心律失常﹑昏迷，休克
诊断要点：
1.检测标本中检出毒物成分
2.血中检出血磷↑↑
3.心、肝和肾功能异常
综合疗法：
1.皮肤接触中毒：应更换衣服，清洗皮肤
2.吸入中毒：应立即转移病人，置于空气新鲜处
3.口服中毒：应考虑洗胃，导泻
（1）洗胃前：应考虑控制抽搐和气道保护
（2）洗胃：反复洗至无磷臭味、澄清液止。不常规推荐用0.2%硫酸铜溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃
（3）导泻：洗胃毕后立即导泻，用硫酸钠20~30g 或液体石蜡100ml口服导泻。禁用硫酸镁﹑蓖麻油及其他油类
4.对症支持治疗
特效疗法
目前尚无磷化锌中毒特效治疗手段，临床上主要以支持治疗和对症治疗为主
四、氨基甲酸酯类杀虫剂中毒
氨基甲酸酯类杀虫剂中毒(carbamate insecticide poisoning)又称氨基甲酸酯类农药中毒，是指机体经皮肤接触、吸入或经口摄入氨基甲酸酯类杀虫剂后，导致体内AChE活性被抑制，而引起以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为特征的临床中毒表现。氨基甲酸酯类杀虫剂主要有萘基氨基甲酸酯类(如西维因)、苯基氨基甲酸酯类(如叶蝉散)、杂环二甲基氨基甲酸酯类(如异索威)、杂环甲基氨基甲酸酯类(如呋喃丹)、氨基甲酸肟酯类(如涕灭威)等品种，因其对昆虫选择性强、作用迅速、残毒低等特点，目前广泛应用于农业生产。
【病因】
生产性中毒主要发生在加工生产、成品包装和使用过程，生活中中毒主要为故意摄入或误服，其他潜在原因有食用被污染的水果、面粉或食用油，以及穿着被污染的衣物。自服或误服中毒者病情较重。
【毒物的吸收和代谢】
多数氨基甲酸酯类杀虫剂可经消化道、呼吸道侵入机体，也可经皮肤黏膜缓慢吸收。吸收后分布于肝、肾、脂肪和肌肉中，其他组织中的含量甚低。在肝进行代谢，一部分经水解、氧化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以原形或其代谢产物迅速由肾排泄，24小时可排出90%以上。
【发病机制】
氨基甲酸酯类杀虫药的立体结构式与乙酰胆碱(ACh)相似，可与AChE阴离子部位和酯解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酰化，使其失去水解ACh的活力，引起ACh蓄积，刺激胆碱能神经兴奋，产生相应的临床表现。与有机磷不同的是，氨基甲酸酯类是短效胆碱酯酶抑制剂，会在48小时内从胆碱酯酶的作用部位上自发水解。氨基甲酸酯类中毒的持续时间往往短于同等剂量有机磷造成的中毒，但这两类化学物质引起的死亡率相近。
【临床表现】
生产性中毒主要通过呼吸道和皮肤吸收，中毒后2-6小时发病；口服中毒发病较快，可在10~30分钟内出现中毒症状。
临床表现与有机磷农药中毒相似，主要为ACh蓄积相关的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。病人主要临床表现有：头晕、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、腹痛、流涎、多汗、尿失禁、食欲减退和瞳孔缩小等；重症者可出现肌纤维颤动、肌无力、瘫痪、血压下降、意识障碍、抽搐、肺水肿、脑水肿、心肌损害等。另外氨基甲酸酯类中毒病人亦可并发急性胰腺炎，极少数也可发生中间综合征。
多数氨基甲酸酯类杀虫剂较难通过血脑屏障，因此其中枢神经系统中毒症状通常较有机磷农药中毒时相对要轻。
【诊断】
根据接触史、临床表现和血AChE活性降低，诊断并不困难。需要注意的是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒导致ChE活性抑制是可逆的，酶活性通常在15分钟降至最低水平，30-40分钟后可恢复到50%-60%，60~120分钟后血AChE活力基本恢复正常，因此血AChE活性测定在氨基甲酸酯类杀虫剂中毒时应用受限。对诊断困难病例，可考虑测定血、尿、胃灌洗液中的毒物及其代谢产物。另外，若不确定病人是否摄入了氨基甲酸酯类，可尝试性给予阿托品，成人为1mg，儿童为0.01~0.02mg/kg，若阿托品激发后未见抗胆碱能效应的症状和体征，则强烈支持AChE抑制剂中毒。
【鉴别诊断】
本病需要与有机磷农药中毒、毒蘑菇(毒蝇鹅膏菌)中毒相鉴别。需要警惕的是，急性下壁心肌梗死时可产生过度迷走反应，出现类似胆碱酯酶抑制时的临床表现，心电图(ECG)和心肌损伤标志物的测定有助于鉴别诊断。
【治疗】
1.清除毒物 对于经皮吸收的中毒病人，应完全脱去污染衣物，充分冲洗接触区域。口服中毒在1小时内就诊者可以用温水或1%~2%碳酸氢钠溶液洗胃，并建议给予活性炭吸附治疗，标准剂量为1g/kg，最大剂量50g，对于摄入1小时后才就诊的病人，因研究未发现益处，不予活性炭。洗胃和活性炭应用应警惕误吸风险，须在气管插管保护气道和应用阿托品后进行。施救人员应注意自身和周围他人的防护。
2.阿托品 应用足量的阿托品是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒的重要治疗措施。对于中至重度胆碱能中毒的病人，阿托品起始剂量成人2-5mg，儿童0.05mg/kg静脉注射，如果无效，应每3~5分钟重复给药一次，每次剂量加倍，直至肺部的毒蕈碱症状和体征缓解。
胆碱酯酶复能药对氨基甲酸酯类杀虫剂引起的AChE抑制无复活作用，且存在一定的不良反应，故在明确诊断氨基甲酸酯类杀虫剂中毒病人中禁用胆碱酯酶复能药。
农药在使用过程中因效果不好或对人畜毒性太大而不断被淘汰或被新品种替代。在20世纪50年代，有机氯类杀虫药(organochlorine insecticides，如滴滴涕、甲氧滴滴涕和六六六等)被最早开发和广泛使用。该类药性质稳定，对人畜毒性小，但在土壤、食品和生物体内残存时间持久，造成环境污染和生态环境破坏。动物实验发现，该类药尚能增加肝癌发病率，许多国家已禁用。20世纪60年代，世界各地普遍生产和使用OPI。据不完全统计，世界上能合成有效的OPI数百种，其中大量生产的有四十余种。20世纪70年代后，相继生产氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和甲脒类等新型农业杀虫药。1982年，我国停止生产六六六，并限制使用此类农药。目前，我国不断淘汰对人畜毒性较大的OPI。2007年起，我国为保护粮食、蔬菜和水果等农产品的质量安全，停止使用对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷5种高毒OPI。到2009年，已基本消除有机氯类杀虫药(氯丹、灭蚁灵和滴滴涕)生产、使用和进出口。在农业生产中，由于鼠类破坏庄稼，灭鼠药应用广泛，也易引起人体中毒。本节重点介绍OPI、百草枯、氨基甲酸酯类杀虫药和灭鼠药中毒。
一、急性有机磷杀虫药中毒
急性有机磷杀虫药中毒(acute organic phosphorus insecticides poisoning，AOPIP)是指OPI进入体内抑制乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AChE)活性，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征，病人常死于呼吸衰竭。
OPI属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，大都为油状液体，呈淡黄色至棕色，稍有挥发性，有大蒜臭味，除美曲膦酯(敌百虫)外，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解失效。甲拌磷和三硫磷耐碱，敌百虫遇碱能变成毒性更强的敌敌畏。常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。
【OPI分类】
由于取代基不同，各种OPI毒性相差很大。国内生产的OPI的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量(LD50)分为4类，此对OPI中毒有效抢救具有重要参考价值。
1.剧毒类 LD50<10mg/kg，如甲拌磷(thimet，3911)、内吸磷(demeton，1059)、对硫磷(parathion，1605)、速灭磷(mevinphos)和特普(tetron，tetraethylpyrophosphate，TEPP)等。
2.高毒类 LD50 10-100mg/kg，如甲基对硫磷(methylparathion)、甲胺磷(methamidophos)、氧乐果(omethoate)、敌敌畏(dichlorvos或dichlorphos，DDVP)、磷胺(phosphamidon)、久效磷(monocrotophos)、水胺硫磷(isocarbophos)、杀扑磷(methidathion)和亚砜磷(methyloxydemeton)等。
3.中度毒类 LD50 100~1000mg/kg，如乐果(rogor，dimethoate)、倍硫磷(fenthion)、除线磷(dichlofenthion)、乙硫磷(1240)、敌百虫(trichlorfon)、乙酰甲胺磷(acephate)、二嗪磷(diazinon)和亚胺硫磷(phosmet)等。
4.低毒类 LD50 1000-5000mg/kg，如马拉硫磷(malathion或karbofos，4049)、辛硫磷(phoxim)、甲基乙酯磷(methylacetophos)、碘硫磷(iodfenphos)、氯硫磷(phosphorus chloride)和溴硫磷(bromophos)等。
【病因】
1.生产中毒 生产过程中引起中毒的主要是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，OPI跑、冒、滴、漏或污染手、皮肤及吸入中毒。
2.使用中毒 在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收及吸入空气中OPI所致；配药时手被原液污染也可引起中毒。
3.生活中毒 故意吞服、误服、摄入OPI污染的水源或食品；滥用OPI治疗皮肤病或驱虫也会发生中毒。
【毒物代谢】
OPI主要经胃肠、呼吸道及皮肤黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑含量最少。OPI主要在肝内进行生物转化和代谢。有的OPI氧化后毒性增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对ChE的抑制作用是前者的300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其抑制ChE的能力增加5倍。OPI经水解后毒性降低。在肝内，敌百虫侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，毒性增强，而后经水解、脱氨、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝内经酯酶水解而解毒。OPI吸收后6~12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。
OPI进入人体后，迅速与ChE结合形成稳定的磷酰化胆碱酶，失去分解乙酰胆碱(acetylcholine，ACh)能力，ACh大量蓄积于神经末梢，过度兴奋胆碱能神经，出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。
【中毒机制】
OPI能抑制许多酶，但对人畜毒性主要表现在抑制ChE。体内ChE分为真性胆碱酯酶(genuine-cholinesterase)或乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AChE)和假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶(butyryl-cholinesterase)两类。真性ChE主要存在于脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解ACh作用最强。假性ChE存在于脑白质的神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，难以水解ACh。严重肝损害时，其活性减弱。OPI抑制真性ChE后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性ChE第二天基本恢复。红细胞真性ChE受抑制后，一般不能自行恢复，待数个月红细胞再生后才能恢复。假性ChE对OPI敏感，但抑制后恢复较快。
OPI毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh的能力，致大量ACh积聚而引起毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。
长期暴露于OPI，ChE活力明显下降，但临床症状较轻，可能因人体对积聚的ACh耐受性增强。
【临床表现】
（一）急性中毒
急性中毒发病时间和症状与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态(如空腹或进餐)密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入者数分钟至半小时内发病；皮肤吸收后2~6小时发病。可为个体、家庭成员或群体中毒。中毒后出现急性胆碱能危象(acute cholinergic crisis)，表现为：
1.毒蕈碱样症状(muscarinic signs) 又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现为瞳孔缩小、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现大小便失禁；腺体分泌增加表现为大汗、流泪和流涎；气道分泌物增多表现为咳嗽、气促、呼吸困难、双肺干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。
2.烟碱样症状(nicotinic signs) 又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动、全身肌强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节节后纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压增高和心律失常。
3.中枢神经系统症状 血AChE浓度明显降低而脑组织AChE活力值>60%时，通常不出现中毒症状和体征；脑AChE活力值<60%时，出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。
4.局部损害 有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水泡或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。
（二）迟发性多发神经病
急性重度和中度OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等)中毒病人症状消失后2~3周出现迟发性多发神经病(delayed polyneuropathy)，表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神经靶酯酶(neuropathy target esterase，NTE)，使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常，神经-肌电图检查提示神经源性损害。
（三）中间型综合征
中间型综合征(intermediate syndrome)多发生在重度OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷)中毒后24-96小时及ChE复能药用量不足病人，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力及第Ⅲ、Ⅳ、X对脑神经支配的肌肉无力，出现上睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。其发生与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在30%以下。高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。
【实验室检查】
1.血ChE活力测定 血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。以正常人血ChE活力值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在70%~50%为轻度中毒；50%~30%为中度中毒；30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。
2.毒物检测 病人血、尿、粪便或胃内容物中可检测到OPI或其特异性代谢产物成分。在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。OPI的动态血药浓度检测有助于AOPP的病情评估及治疗。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
诊断需根据：①OPI暴露史；②OPI相关中毒症状及体征，特别是出现呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肺水肿、肌纤颤和昏迷病人；③全血ChE活力不同程度降低；④血、胃内容物OPI及其代谢物检测。
此外，诊断时尚需注意：乐果和马拉硫磷中毒病人，病情好转后，在数日至一周后可突然恶化，可再次出现OPI急性中毒症状或突然死亡。此种临床“反跳”现象可能与残留在体内OPI重吸收或解毒药停用过早有关。
（二）鉴别诊断
OPI中毒应与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别，尚需与拟除虫菊酯类中毒(皮肤红色丘疹或大疱样损害及血ChE活力正常)及甲脒类中毒(发绀、瞳孔扩大及出血性膀胱炎)鉴别。
（三）急性中毒诊断分级
1.轻度中毒 仅有M样症状，ChE活力70%~50%。
2.中度中毒 M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50%~30%。
3.重度中毒 具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。
【治疗】
（一）迅速清除毒物
立即将病人撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3-4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠20~40g溶于20ml水，口服，观察30分钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。
（二）紧急复苏
OPI中毒者常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述病人，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，根据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。
（三）解毒药
在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断剂治疗。
1.用药原则 根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复活药才能取得更好疗效。
2.ChE复活药(cholinesterase reactivator)肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中的季铵氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。
ChE复活药尚能作用于外周N₂受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。所用药物如下：
（1）氯解磷定(pyraloxime methylchloride，PAM-Cl，氯磷定)：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射。临床上首选的解毒药。
首次给药要足量，指征为外周N样症状(如肌颤)消失，血液ChE活性恢复到50%-60%或以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药。中度中毒首次足量给药后一般重复1~2次即可，重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5-7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50%-60%或以上，即可停药。
（2）碘解磷定(pralidoxime methoiodide，PAM-I，解磷定)：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射。临床上次选的解毒药。
（3）双复磷(obidoxime，DMO4)：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。
ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和辛硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定好。ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，加用胆碱受体阻断剂。
ChE复活药不良反应有短暂眩晕、视物模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。
3.胆碱受体阻断剂(cholinoceptor blocking drugs) 胆碱受体分为M和N二类。M有3个亚型：M₁、M₂和M₃。肺组织有M₃受体，心肌为M₂受体，平滑肌和腺体上主要有M₃受体；N受体有N₁和N₂二个亚型，神经节和节后神经元为N₁受体，骨骼肌上为N₂受体。
由于OPI中毒时积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对M受体阻断剂(如阿托品)疗效降低。因此，联合应用外周与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。
（1）M胆碱受体阻断剂：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10-30分钟或1-2小时给药一次(表9-2-5)，直到病人M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。
（2）N胆碱受体阻断剂：又称中枢性抗胆碱能药(如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等)，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。盐酸戊乙喹醚(penehyclidine，长托宁)对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M₁、M₃受体亚型，对位于心脏的M₂受体作用极弱，对心率无明显影响，抗胆碱作用较阿托品强，尚能改善毒蕈碱症状，有效剂量小，作用时间长(半衰期6~8小时)，且在脑内组织维持时间长，不良反应少，首次用药需与氯解磷定合用。
根据OPI中毒程度选用药物：轻度病人单用胆碱酯酶复能药；中至重度病人可联合应用胆碱酯酶复活剂与胆碱受体阻断剂。两药合用时，应减少胆碱受体阻断剂(阿托品)用量，以免发生中毒。
4.复方制剂 是将生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂。国内有解磷注射液(每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg)。首次剂量：轻度中毒1/2~1支肌注；中度中毒1~2支；重度中毒2~3支。但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒0~0.5g，中度中毒0.5~1.0g，重度中毒1.0~1.5g。
对重度病人，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%-60%后停药观察，通常至少观察3-7天再出院。
（四）对症治疗
重度OPI中毒病人常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。特别是合并严重呼吸和循环衰竭时如处理不及时，应用的解毒药尚未发挥作用时病人即已死亡。
（五）中间型综合征治疗
立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定，每次1.0g肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2~3天。积极对症治疗。
【预防】
对生产和使用OPI的人员要进行宣传普及防治中毒常识；在生产和加工OPI的过程中，严格执行安全生产制度和操作规程；搬运和应用农药时应做好安全防护。对于慢性接触者，定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。
二、急性百草枯中毒
百草枯(paraquat，PQ)又名克芜踪(gramoxone)，为联吡啶杂环化合物，是一种全球使用的高效能非选择性接触型除草剂，于1882年合成，1962年生产用作农业除草剂，1984年进入中国。PQ喷洒后迅速起效，进入土壤迅速失活，对人、畜有很强的毒性作用。急性PQ中毒(acute paraquat poisoning)是指口服后突出表现为进行性弥漫性肺纤维化，最终死于呼吸衰竭和(或)MODS，病死率高达90%~100%。PQ有二氯化物和二硫酸甲酯盐两种，纯品呈白色结晶，易溶于水，在酸或中性溶液中稳定。我国市售的多为20%的蓝色溶液。该品无特效解毒药，欧美等20多个国家已禁止或严格限制使用百草枯。2012年4月，我国农业部等颁布第1745号公告，自2014年7月1日起，撤销PQ水剂登记和生产许可，2016年7月1日起全面停止PQ水剂在国内的销售和使用。
【病因和发病机制】
常为口服自杀或误服中毒。成年人口服致死量为2-6g。也可经皮肤、呼吸道吸收及静脉注射中毒。口服PQ接触部位会出现腐蚀性损伤，吸收后迅速分布到全身组织器官，0.5-4小时血浓度达高峰，很少与血浆蛋白结合。肺组织(含量为血液的10倍或数十倍)及骨骼肌浓度最高。PQ在人体内很少降解，24小时50%-70%以原形经肾排出，约30%随粪排出，也可经乳汁排出。实验发现，静注PQ后6小时，80%-90%经肾排出，24小时后几乎完全排出。PQ还可透过血脑屏障引起脑损伤。
PQ中毒机制尚不完全清楚，主要参与体内细胞氧化还原反应，形成大量活性氧自由基及过氧化物离子，引起组织细胞膜脂质过氧化，导致MODS或死亡。过氧化物离子损伤I、Ⅱ型肺泡上皮，肺表面活性物质生成减少。因肺组织对PQ的主动摄取和蓄积特性，损伤破坏严重，服毒者4~15天渐进性出现不可逆性肺纤维化和呼吸衰竭，最终死于顽固性低氧血症。有人称为PQ肺(paraquat lung)。
【病理】
PQ肺的基本病理改变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。1周内死亡者，肺泡细胞充血、肿胀、变性和坏死，肺泡间隔断裂及融合，出现肺水肿、透明膜形成，肺重量增加；1周以上死亡者，肺间质细胞增生、肺间质增厚和肺纤维化。肺纤维化多发生在中毒后5~9天，2~3周达高峰。也可见肾小管、肝中央小叶细胞坏死、心肌炎性变及肾上腺皮质坏死等。
【临床表现】
中毒病人的表现与毒物摄入途径、量、速度及身体基础健康状态有关。
（一）局部损伤
接触部位皮肤迟发出现红斑、水疱、糜烂、溃疡和坏死。口服中毒者，口腔、食管黏膜灼伤及溃烂。毒物污染眼部时，可灼伤结膜或角膜。吸入者可出现鼻出血。
（二）系统损伤
1.呼吸系统 吞入PQ后主要损伤肺，2-4天逐渐出现咳嗽、呼吸急促(可因代谢性酸中毒、误吸或急性肺泡炎所致)及肺水肿，也可发生纵隔气肿和气胸、肺损伤者多于2-3周死于弥漫性肺纤维化所致呼吸衰竭。大量口服者24小时内发生肺水肿、肺出血，数天内死于ARDS。中毒后迅速出现发绀和昏迷者，死亡较快。
2.消化系统 服毒后胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃肠道穿孔和出血。1~3天出现肝损伤和肝坏死。
3.其他 还可出现心悸、胸闷、气短、中毒性心肌炎症状；头晕、头痛、抽搐或昏迷；PQ吸收后24小时发生肾损害，表现为血尿、蛋白尿或急性肾衰竭；也可出现溶血性贫血或DIC、休克。MODS者常于数天内死亡。
（三）临床分型
根据服毒量分为：①轻型：摄入量<20mg/kg，除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数病人能完全恢复；②中、重型：摄入量20~40mg/kg，除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1~4天出现肾功能、肝功能损伤，数日至2周出现肺部损伤，多在2-3周死于呼吸衰竭；③暴发型：摄入量>40mg/kg，有严重胃肠道症状，1-4天死于MOF。
【实验室检查】
1.毒物测定 疑为PQ中毒时，取病人胃液或血标本检测PQ。血PQ浓度≥30mg/L，预后不良。服毒6小时后，尿液可测出PQ。
2.影像学检查 肺X线或CT检查可协助诊断。早期呈下肺野散在细斑点状阴影，可迅速发展为肺水肿样改变。
【诊断】
根据病人毒物接触史、肺损伤的突出表现及毒物测定诊断。
【治疗】
目前，对PQ中毒病人尚无特效解毒药。
（一）复苏
1.保持气道通畅 监测血氧饱和度或动脉血气。轻至中度低氧血症不宜常规供氧，吸氧会加速氧自由基形成，增强PQ毒性，增加病死率。PaO2<40mmHg或出现ARDS时，可吸入21%以上浓度氧气，维持PaO2≥70mmHg。严重呼吸衰竭病人，机械通气治疗效果也不理想。
2.低血压 常为血容量不足，快速静脉补液恢复有效血容量。
3.器官功能支持 上消化道出血者，应用质子泵抑制药，如奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(lansoprazole)或泮托拉唑(pantoprazole)；出现症状性急性肾衰竭者，可考虑血液透析。
（二）减少毒物吸收
1.清除毒物污染 即刻脱去PQ污染的衣物，用肥皂水冲洗污染皮肤；口服者，用复方硼砂漱口液或氯己定(洗必泰)漱口；眼污染者，用2%-4%碳酸氢钠溶液冲洗15分钟，继而生理盐水冲洗。
2.催吐和洗胃 口服中毒者，立即刺激咽喉部催吐；用清水或碱性液体(如肥皂水)充分洗胃；服毒1小时内，用15%的白陶土溶液(成人1000ml，儿童15ml/kg)或活性炭(100g，儿童2g/kg)吸附性洗胃。洗胃后可给予胃动力药(多潘立酮、莫沙必利)促进排泄。
3.导泻 洗胃后予20%甘露醇、硫酸镁、硫酸钠、番泻叶(10~15g加200ml开水浸泡后凉服)或大黄导泻。
（三）增加毒物排出
1.强化利尿 积极充分静脉补液后，应用呋塞米维持尿量200ml/h。
2.血液净化 应尽早(2-4小时内)进行，首先选用血液灌流，其PQ清除率为血液透析的5~7倍。
（四）其他治疗
1.免疫抑制药 早期静脉应用大剂量甲泼尼龙、地塞米松和(或)环磷酰胺。
2.抗氧化剂(antioxidants) 如应用大剂量维生素C或E、过氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)、还原型谷胱甘肽、乌司他丁(ulinalstatin)或依达拉奉(edaravone)等。大剂量氨溴索也能直接清除体内自由基，减轻百草枯急性肺损伤作用，促进肺泡表面活性物质生成。
3.抗纤维化药 吡非尼酮(pirfenidone)抑制成纤维细胞的生物活性和胶原合成，防止、逆转纤维化及瘢痕形成。
4.PQ竞争剂 普萘洛尔(10-20mg，口服，3次/日)可促使与肺组织结合的PQ释放。小剂量左旋多巴能竞争性抑制PQ通过血脑屏障。
（五）中药治疗
贯叶连翘提取物有抗脂质过氧化作用。当归、川芎提取物能增加NO合成，降低肺动脉压，减轻肺组织损伤。血必净有抑制部分炎症因子活性、减轻中毒器官损伤作用。
【预防】
预防胜于治疗。PQ应集中管理使用，严禁私存；盛装PQ的药液器皿应有警告标志，以防误服；使用前应进行安全防护教育，使用时应穿长衣长裤和戴防护镜，不宜暴露皮肤和逆风喷洒。
三、灭鼠药中毒
灭鼠药(rodenticide)是指可以杀灭啮齿类动物(如鼠类)的化合物。国内外已有十余种灭鼠药。目前，灭鼠药广泛用于农村和城市，而绝大多数灭鼠药在摄入后对人畜产生很强的毒力，因此国内群体和散发灭鼠药中毒事件屡有发生。按灭鼠药起效的急缓和灭鼠药毒理作用分类，对有效救治灭鼠药中毒具有重要参考价值。
【中毒分类】
（一）按灭鼠药起效急缓分类
1.急性灭鼠药 鼠食后24小时内致死，包括毒鼠强(tetramine，化学名四亚甲基二砜四胺)和氟乙酰胺(fluroacetamide)。
2.慢性灭鼠药 鼠食后数天内致死，最常用的为抗凝血类灭鼠药，如敌鼠钠盐(diphacinone-Na)和灭鼠灵即华法林(warfarin)等。
（二）按灭鼠药的毒理作用分类
1.抗凝血类灭鼠药
（1）第一代抗凝血高毒灭鼠药：灭鼠灵、克灭鼠(coumafuryl)、敌鼠钠盐、氯敌鼠(chlorophacinone)。
（2）第二代抗凝血剧毒灭鼠药：溴鼠隆(brodifacoum)和溴敌隆(bromadiolone)。
2.兴奋中枢神经系统类灭鼠药 毒鼠强、氟乙酰胺和氟乙酸钠。
3.其他类灭鼠药 有增加毛细血管通透性药物安妥(ANTU)；抑制烟酰胺代谢药杀鼠优(pyrinuron)；有机磷酸酯类毒鼠磷(phosazetin)；无机磷类杀鼠剂磷化锌(zinc phosphide)；维生素B6拮抗剂鼠立死(crimidine)。
【病因】
灭鼠药中毒的常见原因有：①误食、误用灭鼠药制成的毒饵；②有意服毒或投毒；③二次中毒：灭鼠药被动、植物摄取后，以原形存留其体内，当人食用或使用中毒的动物或植物后，造成二次中毒；④皮肤接触或呼吸道吸入：在生产加工过程中，经皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒。
【中毒机制】
1.毒鼠强 毒鼠强是我国最常见的致命性灭鼠药，对人致死量为一次口服5~12mg(0.1~0.3mg/kg)，对中枢神经系统有强烈的兴奋性，中毒后出现剧烈的惊厥。有研究显示导致惊厥的中毒机制是毒鼠强拮抗中枢神经系统抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)。当GABA对中枢神经系统的抑制作用被毒鼠强拮抗后，出现过度兴奋而导致惊厥。由于其剧烈的毒性和化学稳定性，易造成二次中毒，且目前无解毒药。
2.氟乙酰胺 是一种无臭、无味的水溶性白色粉末，人口服致死量为0.1~0.5g，亦容易通过摄入、吸入、眼暴露、开放性伤口接触而被吸收。经脱氨(钠)后形成氟乙酸，氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶结合，在草酰乙酸作用下生成氟柠檬酸。由于氟柠檬酸与柠檬酸虽在化学结构上相似，但不能被乌头酸酶作用，反而拮抗乌头酸酶，使柠檬酸不能代谢产生乌头酸，中断三羧酸循环，称之为“致死代谢合成”。同时，因柠檬酸代谢堆积，丙酮酸代谢受阻，使心、脑、肺、肝和肾脏细胞发生变性、坏死，导致肺、脑水肿。氟乙酰胺也易造成二次中毒。
3.溴鼠隆 是全世界最常用的杀鼠剂，对啮齿类动物有剧毒，但对人类的安全性较高。通过抑制维生素K环氧化物还原酶使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X不能被激活，影响凝血酶原合成，干扰肝脏利用维生素K，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X及影响凝血酶原合成，导致凝血时间延长。其分解产物苄叉丙酮能严重破坏毛细血管内皮作用。
4.磷化锌 常为粉末、小丸或片剂，是低成本的剧毒灭鼠剂，人致死量4.0mg/kg。口服后在胃酸作用下分解产生磷化氢和氯化锌。磷化氢抑制细胞色素氧化酶，使神经细胞内呼吸功能障碍。氯化锌对胃黏膜的强烈刺激与腐蚀作用导致胃出血、溃疡。磷化锌吸入后会对心血管、内分泌、肝和肾功能产生严重损害，发生多脏器功能衰竭。
【临床特点、诊断要点与临床救治】
（一）毒鼠强
中毒病史：
误服、误吸、误用与皮肤接触及职业密切接触史
主要临床特点：
经呼吸道或消化道黏膜迅速吸收后导致严重阵挛性惊厥和脑干刺激的癫痫大发作
诊断要点：
1.薄层色谱法和气相色谱分析，检出血、尿及胃内容物中毒物成分
2.中毒性心肌炎致心律失常和ST段改变
3.心肌酶谱增高和肺功能损害
综合疗法：
1.迅速洗胃：越早疗效越好
2.清水洗胃后，胃管内注入：
（1）活性炭50~100g 吸附毒物
（2）20%~30%硫酸镁导泻
3.保护心肌：静滴极化液，1,6-二磷酸果糖和维生素B6
4.禁用阿片类药
特效疗法
1.抗惊厥：推荐苯巴比妥和地西泮联用
（1）地西泮每次10~20mg 静注或50~100mg加入10%葡萄糖液250ml静滴，总量200mg
（2）苯巴比妥钠0.1g，每6~12小时肌注，用1~3天
（3）γ-羟丁酸钠60~80mg/(kg·h)静滴
（4）异丙酚2~12mg/(kg·h)静滴
（5）硫喷妥钠3mg/(kg·h)间断静注，直至抽搐停止
（6）二巯丙磺钠0.125~0.25g，每8小时一次，肌注，第1~2天；0.125g，每12小时一次，肌注，第3~4天；0.125g，每天Ⅰ次，肌注，第5~7天
2.血液净化(血液灌流、血液透析、血浆置换)加速毒鼠强排出体外
（二）氟乙酰胺
中毒病史：
误服、误吸、误用与皮肤接触及职业密切接触史
主要临床特点：
潜伏期短，起病迅速临床分三型：
1.轻型：头痛头晕、视物模糊、乏力、四肢麻木、抽动、口渴、呕吐、上腹痛
2.中型：除上述，尚有分泌物多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、心肌损害、血压下降
3.重型：昏迷、惊厥、严重心律失常、瞳孔缩小、肠麻痹、二便失禁、心肺功能衰竭
诊断要点：
1.巯靛反应法在中毒病人检测标本中，查出氟乙酰胺或氟乙酸钠代谢产物氟乙酸
2.气相色谱法检出氟乙酸钠
3.血与尿中柠檬酸含量增高、血酮↑↑，血钙↓↓
4.CK明显↑↑↑
5.心肌损伤ECG表现：Q-T间期延长，ST-T改变
综合疗法：
1.迅速洗胃：越早越好
2.1:5000高锰酸钾溶液或0.15%石灰水
洗胃，使其氧化或转化为不易溶解的氟乙酸(酸)钙而减低毒性
3.活性炭：尽早应用活性炭
4.支持治疗；保护心肌、纠正心律失常；惊厥病人在控制抽搐同时应气管插管保护气道；昏迷病人考虑应用高压氧疗法
特效疗法
1.特效解毒剂：乙酰胺(acetamide，解氟灵)，每次2.5~5.0g，肌注，3次/天。或按0.1~0.3g/(kg·d)计算总量分3次肌注。重症病人，首次肌注剂量为全日量的1/2即10g，连用5~7天/疗程
2.血液净化(血液灌流、血液透析)：考虑用于重度中毒病人
（三）溴鼠隆
中毒病史：
误服、误吸、误用与皮肤接触及职业密切接触史
主要临床特点：
1.早期：恶心，呕吐，腹痛，低热，食欲不佳，情绪不好
2.中晚期：皮下广泛出血﹑血尿﹑鼻和牙龈出血，咯血﹑呕血、便血和心﹑脑、肺出血，休克
诊断要点：
1.出血时间延长，凝血时间和
凝血酶原时间延长
2.Ⅱ、Ⅶ、IX、X凝血因子减少或活动度下降
3.血、尿和胃内容物中检出毒物成分
综合疗法：
1.立即清水洗胃，催吐，导泻
2.胃管内注入活性炭50~100g 吸附毒物
3.胃管内注入20%~30%硫酸镁导泻
特效疗法
1.特效对抗剂：根据疗效反应调整剂量
（1）PT显著延长者：维生素K1 5~10mg肌注(成人或>12岁儿童)；1~5mg肌注(<12岁儿童)
（2）出血病人：初始剂量维生素K1 10~20mg(成人或>12岁儿童)，5mg(<12岁儿童)，稀释后缓慢静脉注射，根据治疗反应重复剂量，或静滴维持
2.严重出血病人同时输新鲜冷冻血浆300~400ml
（四）磷化锌
中毒病史：
误服、误吸、误用与皮肤接触及职业密切接触史
主要临床特点：
1.轻者表现：胸闷、咳嗽、口咽/鼻咽发干和灼痛、呕吐、腹痛
2.重者表现：惊厥、抽搐、肌肉抽动、口腔黏膜糜烂、呕吐物有大蒜味
3.严重者表现：肺水肿﹑脑水肿，心律失常﹑昏迷，休克
诊断要点：
1.检测标本中检出毒物成分
2.血中检出血磷↑↑
3.心、肝和肾功能异常
综合疗法：
1.皮肤接触中毒：应更换衣服，清洗皮肤
2.吸入中毒：应立即转移病人，置于空气新鲜处
3.口服中毒：应考虑洗胃，导泻
（1）洗胃前：应考虑控制抽搐和气道保护
（2）洗胃：反复洗至无磷臭味、澄清液止。不常规推荐用0.2%硫酸铜溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃
（3）导泻：洗胃毕后立即导泻，用硫酸钠20~30g 或液体石蜡100ml口服导泻。禁用硫酸镁﹑蓖麻油及其他油类
4.对症支持治疗
特效疗法
目前尚无磷化锌中毒特效治疗手段，临床上主要以支持治疗和对症治疗为主
四、氨基甲酸酯类杀虫剂中毒
氨基甲酸酯类杀虫剂中毒(carbamate insecticide poisoning)又称氨基甲酸酯类农药中毒，是指机体经皮肤接触、吸入或经口摄入氨基甲酸酯类杀虫剂后，导致体内AChE活性被抑制，而引起以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为特征的临床中毒表现。氨基甲酸酯类杀虫剂主要有萘基氨基甲酸酯类(如西维因)、苯基氨基甲酸酯类(如叶蝉散)、杂环二甲基氨基甲酸酯类(如异索威)、杂环甲基氨基甲酸酯类(如呋喃丹)、氨基甲酸肟酯类(如涕灭威)等品种，因其对昆虫选择性强、作用迅速、残毒低等特点，目前广泛应用于农业生产。
【病因】
生产性中毒主要发生在加工生产、成品包装和使用过程，生活中中毒主要为故意摄入或误服，其他潜在原因有食用被污染的水果、面粉或食用油，以及穿着被污染的衣物。自服或误服中毒者病情较重。
【毒物的吸收和代谢】
多数氨基甲酸酯类杀虫剂可经消化道、呼吸道侵入机体，也可经皮肤黏膜缓慢吸收。吸收后分布于肝、肾、脂肪和肌肉中，其他组织中的含量甚低。在肝进行代谢，一部分经水解、氧化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以原形或其代谢产物迅速由肾排泄，24小时可排出90%以上。
【发病机制】
氨基甲酸酯类杀虫药的立体结构式与乙酰胆碱(ACh)相似，可与AChE阴离子部位和酯解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酰化，使其失去水解ACh的活力，引起ACh蓄积，刺激胆碱能神经兴奋，产生相应的临床表现。与有机磷不同的是，氨基甲酸酯类是短效胆碱酯酶抑制剂，会在48小时内从胆碱酯酶的作用部位上自发水解。氨基甲酸酯类中毒的持续时间往往短于同等剂量有机磷造成的中毒，但这两类化学物质引起的死亡率相近。
【临床表现】
生产性中毒主要通过呼吸道和皮肤吸收，中毒后2-6小时发病；口服中毒发病较快，可在10~30分钟内出现中毒症状。
临床表现与有机磷农药中毒相似，主要为ACh蓄积相关的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。病人主要临床表现有：头晕、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、腹痛、流涎、多汗、尿失禁、食欲减退和瞳孔缩小等；重症者可出现肌纤维颤动、肌无力、瘫痪、血压下降、意识障碍、抽搐、肺水肿、脑水肿、心肌损害等。另外氨基甲酸酯类中毒病人亦可并发急性胰腺炎，极少数也可发生中间综合征。
多数氨基甲酸酯类杀虫剂较难通过血脑屏障，因此其中枢神经系统中毒症状通常较有机磷农药中毒时相对要轻。
【诊断】
根据接触史、临床表现和血AChE活性降低，诊断并不困难。需要注意的是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒导致ChE活性抑制是可逆的，酶活性通常在15分钟降至最低水平，30-40分钟后可恢复到50%-60%，60~120分钟后血AChE活力基本恢复正常，因此血AChE活性测定在氨基甲酸酯类杀虫剂中毒时应用受限。对诊断困难病例，可考虑测定血、尿、胃灌洗液中的毒物及其代谢产物。另外，若不确定病人是否摄入了氨基甲酸酯类，可尝试性给予阿托品，成人为1mg，儿童为0.01~0.02mg/kg，若阿托品激发后未见抗胆碱能效应的症状和体征，则强烈支持AChE抑制剂中毒。
【鉴别诊断】
本病需要与有机磷农药中毒、毒蘑菇(毒蝇鹅膏菌)中毒相鉴别。需要警惕的是，急性下壁心肌梗死时可产生过度迷走反应，出现类似胆碱酯酶抑制时的临床表现，心电图(ECG)和心肌损伤标志物的测定有助于鉴别诊断。
【治疗】
1.清除毒物 对于经皮吸收的中毒病人，应完全脱去污染衣物，充分冲洗接触区域。口服中毒在1小时内就诊者可以用温水或1%~2%碳酸氢钠溶液洗胃，并建议给予活性炭吸附治疗，标准剂量为1g/kg，最大剂量50g，对于摄入1小时后才就诊的病人，因研究未发现益处，不予活性炭。洗胃和活性炭应用应警惕误吸风险，须在气管插管保护气道和应用阿托品后进行。施救人员应注意自身和周围他人的防护。
2.阿托品 应用足量的阿托品是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒的重要治疗措施。对于中至重度胆碱能中毒的病人，阿托品起始剂量成人2-5mg，儿童0.05mg/kg静脉注射，如果无效，应每3~5分钟重复给药一次，每次剂量加倍，直至肺部的毒蕈碱症状和体征缓解。
胆碱酯酶复能药对氨基甲酸酯类杀虫剂引起的AChE抑制无复活作用，且存在一定的不良反应，故在明确诊断氨基甲酸酯类杀虫剂中毒病人中禁用胆碱酯酶复能药。
谢谢赞赏！