摘要
炭疽(anthrax)是由炭疽杆菌引起的动物源性传染病，属于自然疫源性疾病，为乙类传染病。主要发生于草食动物，特别是牛、马和羊。人主要通过接触病畜及其排泄物或食用病...
炭疽(anthrax)是由炭疽杆菌引起的动物源性传染病，属于自然疫源性疾病，为乙类传染病。主要发生于草食动物，特别是牛、马和羊。人主要通过接触病畜及其排泄物或食用病畜的肉类而被感染。临床上主要为皮肤炭疽，其次为肺炭疽和肠炭疽，严重时可继发炭疽杆菌败血症和炭疽脑膜炎。
【病原学】
炭疽杆菌(Bacillus anthracis)是革兰阳性需氧芽胞杆菌，菌体较大，(5-10)μm×(1-3)μm，两端钝圆，芽胞居中呈卵圆形，排列成长链，呈竹节状。细菌在宿主体内形成荚膜，荚膜具有抗吞噬作用和很强的致病性。细菌可产生三种毒性蛋白(外毒素)，包括保护性抗原(protective antigen，PA)，水肿因子(edema factor，EF)和致死因子(lethal factor，LF)。单独注射这些毒素，对动物不致病，混合注射后可致小鼠死亡。细菌在有氧条件下普通培养基上生长良好，在体外可形成芽胞。芽胞抵抗力极强，可在动物尸体及土壤中存活数年，而细菌的繁殖体对热和普通消毒剂都非常敏感。
【流行病学】
炭疽在牧区仍呈地方性流行，发达国家由于动物普遍接种疫苗和广泛动物类医疗工作的施行，动物及人类炭疽病几乎消灭。炭疽杆菌的芽胞抵抗力极强，常被恐怖分子用于制作生物武器，威胁人类健康。在经济欠发达国家，炭疽仍在一定范围内时有流行，WHO发布每年仍有约20万左右病例。我国每年炭疽发病数波动在40到1000人左右，以皮肤炭疽为主，主要集中在贵州、新疆、甘肃、四川、广西和云南等西部地区。
(一)传染源
主要为患病的草食动物，如牛、羊、马和骆驼等，其次是猪和狗。动物的皮、毛、肉和骨粉均可携带细菌。炭疽患者的痰、粪便及病灶渗出物中虽然可检出细菌，但人与人之间的传插极少见，因此，炭疽患者作为传染源意义不大。
(二)传播途径
1.直接或间接接触传播 直接或间接接触病畜或其排泄物和有菌的动物皮毛、肉、骨粉等均可引起皮肤炭疽。
2.吸入传播 吸入带芽胞的粉尘或气溶胶可引起肺炭疽。
3.消化道传播 进食被炭疽杆菌污染的肉类和乳制品可引起肠炭疽。
(三)人群易感性
人群对炭疽杆菌普遍易感，特别是参与动物屠宰、制品加工、动物饲养以及兽医等高危人群更容易感染。大部分炭疽为散发病例，大规模的流行较少见，病后可获得持久的免疫力。
【发病机制与病理】
炭疽杆菌通过皮肤而侵入人体，细菌一旦侵入皮下组织，炭疽芽胞迅速繁殖，产生并释放外毒素和抗吞噬作用的荚膜物质。炭疽毒素可引起明显的细胞水肿和组织坏死，形成原发性皮肤炭疽。局部吞噬细胞吞噬细菌后使之播散至局部淋巴结，细菌经淋巴管或血管扩散，引起局部淋巴结出血、坏死、水肿，形成淋巴结炎，细菌在血液循环中繁殖引起败血症。
炭疽的特征性病理改变为受侵袭组织和脏器的出血、坏死和水肿。皮肤炭疽呈痈样肿胀、溃疡和出血性焦痂，形成凝固性坏死区，其周围组织呈高度水肿和渗出。肺炭疽为小叶出血性肺炎，常累及胸膜和心包。肠炭疽主要病变在回盲部，表现为出血性炎症伴周围组织高度水肿，以及肠系膜淋巴结炎，腹腔有血性浆液性渗出液，上述病灶内均可检出炭疽杆菌。
【临床表现】
潜伏期因细菌侵人途径不同而不同，皮肤炭疽的潜伏期相对较长，一般为1~5天，也可短至几小时，长至2周左右，肺和肠炭疽的潜伏期较短，一般都在几小时之内。
(一)皮肤炭疽
皮肤炭疽(cutaneous anthrax)为最常见的临床类型，约占90%以上。病变多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位的皮肤。初期为斑疹或丘疹，次日出现水疱，内含淡黄色液体，周围组织肿胀。第3~4天中心呈现出血性坏死而稍下陷，四周有成群小水疱，水肿区不断扩大，第5-7天坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂内有肉芽组织(即炭疽痈)。焦痂坏死区直径大小不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大。由于局部末梢神经受压面疼痛不明显，稍有痒感，无脓肿形成。此后水肿消退，黑痂在1-2周内脱落，逐渐愈合成疤。病程中常有轻至中度发热、头痛和全身不适等中毒症状。
(二)肺炭疽
肺炭疽(pulmonary anthrax)较少见，但病情危重，病死率高，而且诊断较困难。病初有短暂和非特异流感样表现，2~4天后出现持续高热、呼吸困难、发绀、咯血、喘鸣、胸痛和出汗。肺部可有少量湿啰音、哮鸣音和胸膜摩擦音。X线胸部检查可见纵隔影增宽、胸腔积液和支气管肺炎等征象。可发生休克并在24小时内死亡，常并发败血症和脑膜炎。
(三)肠炭疽
肠炭疽(intestinal anthrax)极罕见。主要表现为高热、剧烈腹痛、腹泻、呕血、黑便，并很快出现腹水。腹部可有明显的压痛、反跳痛、甚至腹肌紧张，易并发败血症休克面死亡。
(四)炭疽败血症
常继发于肺、肠和严重皮肤炭疽。除原发局部炎症表现加重外，全身毒血症症状更为严重，持续高热、寒战和衰竭。易发生感染性休克、DIC和脑膜炎等，后者表现为谵妄、抽搐与昏迷，病情迅速恶化而死亡。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
末梢血白细胞增高，一般为(10~20)x10⁹/L，甚至达(60-80)x10⁹/L，中性粒细胞显著增多。
(二)病原学检查
分泌物、水疱液、血液、脑脊液细菌培养阳性是确诊依据。涂片染色可见粗大的革兰阳性、呈竹节样排列的杆菌有助于临床诊断。
(三)血清学检查
主要用于炭疽的回顾性诊断和流行病学调查。抗荚膜抗体和PA外毒素抗体的免疫印迹试验对未及时获得病原学诊断依据的病例是特异和敏感的方法。
(四)动物接种
上述标本接种于豚鼠或小白鼠皮下，出现局部肿胀、出血等阳性反应。接种动物多于48小时内死亡。
【诊断】
流行病学资料在诊断中至关重要，特别是对散发病例的诊断更有意义。患者多有与病畜接触史或从事与动物及其产品接触的工作。临床上皮肤出现无痛性非凹陷性水肿、水疱和焦痂溃疡等典型皮肤炭疽改变即可诊断皮肤炭疽。肺炭疽的特点是肺部X线表现为出血性肺炎和纵隔影增宽，肠炭疽的特点为出血性肠炎。实验室检查涂片和培养阳性即可确定诊断，但如果没有明确的流行病学资料，肺炭疽和肠炭疽的诊断异常困难，主要依靠细菌性检查阳性才能确定诊断。
【鉴别诊断】
皮肤炭疽应同痈、蜂窝织炎和恙虫病等鉴别；肺炭疽应与大叶性肺炎、钩端螺旋体病和肺鼠疫等鉴别；肠炭疽须与出血坏死性肠炎、肠套叠等鉴别。
【预后】
预后与就诊时间的早晚有直接关系。若不及时诊治，炭疽病死率较高。皮肤型炭疽的病死率一般为5%-11%，肺炭疽的病死率高达80%以上，肠炭疽的病死率为25%-75%。未经及时治疗的皮肤炭疽的病死率也可高达20%-25%，炭疽败血症病死率最高，可达80%~100%。
【治疗】
(一)一般治疗和对症治疗
患者应严格隔离，卧床休息。多饮水及给予流食或半流食，对呕吐、腹泻或进食不足者给予适量静脉补液。对有出血、休克和神经系统症状者，应给予相应处理。对皮肤恶性水肿和重症患者，可应用肾上腺皮质激素，对控制局部水肿的发展及减轻毒血症有效。皮肤炭疽局部可用1：20000高锰酸钾溶液温敷，切忌挤压和切开引流。重度颈部肿胀导致呼吸困难者，可考虑气管插管或气管切开。
(二)病原治疗
青霉素G是治疗炭疽的首选药物，尚未发现耐药菌株。皮肤型炭疽用青霉素G，每天240万~320万U，静脉注射，疗程7-10天；肺、肠炭疽和并发脑膜炎者，应用大剂量青霉素G，400万~800万U，每6小时1次，静脉滴注。还可用头孢菌素和氨基糖苷类抗生素，新近证实喹诺酮类抗菌药物对本病亦有疗效。
【预防】
(一)管理传染源
皮肤炭疽的患者按照传染病防治法规定的乙类传染病进行管理，其中肺炭疽按照甲类传染病管理，患者严密隔离至痊愈，其分泌物和排泄物应彻底消毒，接触者医学观察8天。对疫区草食动物进行包括动物减毒疫苗接种、动物检疫、病畜治疗和焚烧深埋等处理。
(二)切断传播途径
对从事可疑污染物接触人群加强劳动保护，染菌的皮毛可用甲醛消毒处理。牧畜收购、调运、屠宰加工要有兽医检疫。防止水源污染，加强饮食、饮水及乳制品的监督。
(三)保护易感人群
对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业、兽医等工作人员及疫区的人群注射炭疽杆菌活疫苗。我国使用的是“人用皮上划痕炭疽减毒活疫苗”，接种后2天可产生免疫力，可维持1年，在发生疫情时应进行应急接种。方法为0.1ml皮肤划痕法接种，每年1次。在流行区动物的预防接种也十分重要。
【病原学】
炭疽杆菌(Bacillus anthracis)是革兰阳性需氧芽胞杆菌，菌体较大，(5-10)μm×(1-3)μm，两端钝圆，芽胞居中呈卵圆形，排列成长链，呈竹节状。细菌在宿主体内形成荚膜，荚膜具有抗吞噬作用和很强的致病性。细菌可产生三种毒性蛋白(外毒素)，包括保护性抗原(protective antigen，PA)，水肿因子(edema factor，EF)和致死因子(lethal factor，LF)。单独注射这些毒素，对动物不致病，混合注射后可致小鼠死亡。细菌在有氧条件下普通培养基上生长良好，在体外可形成芽胞。芽胞抵抗力极强，可在动物尸体及土壤中存活数年，而细菌的繁殖体对热和普通消毒剂都非常敏感。
【流行病学】
炭疽在牧区仍呈地方性流行，发达国家由于动物普遍接种疫苗和广泛动物类医疗工作的施行，动物及人类炭疽病几乎消灭。炭疽杆菌的芽胞抵抗力极强，常被恐怖分子用于制作生物武器，威胁人类健康。在经济欠发达国家，炭疽仍在一定范围内时有流行，WHO发布每年仍有约20万左右病例。我国每年炭疽发病数波动在40到1000人左右，以皮肤炭疽为主，主要集中在贵州、新疆、甘肃、四川、广西和云南等西部地区。
(一)传染源
主要为患病的草食动物，如牛、羊、马和骆驼等，其次是猪和狗。动物的皮、毛、肉和骨粉均可携带细菌。炭疽患者的痰、粪便及病灶渗出物中虽然可检出细菌，但人与人之间的传插极少见，因此，炭疽患者作为传染源意义不大。
(二)传播途径
1.直接或间接接触传播 直接或间接接触病畜或其排泄物和有菌的动物皮毛、肉、骨粉等均可引起皮肤炭疽。
2.吸入传播 吸入带芽胞的粉尘或气溶胶可引起肺炭疽。
3.消化道传播 进食被炭疽杆菌污染的肉类和乳制品可引起肠炭疽。
(三)人群易感性
人群对炭疽杆菌普遍易感，特别是参与动物屠宰、制品加工、动物饲养以及兽医等高危人群更容易感染。大部分炭疽为散发病例，大规模的流行较少见，病后可获得持久的免疫力。
【发病机制与病理】
炭疽杆菌通过皮肤而侵入人体，细菌一旦侵入皮下组织，炭疽芽胞迅速繁殖，产生并释放外毒素和抗吞噬作用的荚膜物质。炭疽毒素可引起明显的细胞水肿和组织坏死，形成原发性皮肤炭疽。局部吞噬细胞吞噬细菌后使之播散至局部淋巴结，细菌经淋巴管或血管扩散，引起局部淋巴结出血、坏死、水肿，形成淋巴结炎，细菌在血液循环中繁殖引起败血症。
炭疽的特征性病理改变为受侵袭组织和脏器的出血、坏死和水肿。皮肤炭疽呈痈样肿胀、溃疡和出血性焦痂，形成凝固性坏死区，其周围组织呈高度水肿和渗出。肺炭疽为小叶出血性肺炎，常累及胸膜和心包。肠炭疽主要病变在回盲部，表现为出血性炎症伴周围组织高度水肿，以及肠系膜淋巴结炎，腹腔有血性浆液性渗出液，上述病灶内均可检出炭疽杆菌。
【临床表现】
潜伏期因细菌侵人途径不同而不同，皮肤炭疽的潜伏期相对较长，一般为1~5天，也可短至几小时，长至2周左右，肺和肠炭疽的潜伏期较短，一般都在几小时之内。
(一)皮肤炭疽
皮肤炭疽(cutaneous anthrax)为最常见的临床类型，约占90%以上。病变多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位的皮肤。初期为斑疹或丘疹，次日出现水疱，内含淡黄色液体，周围组织肿胀。第3~4天中心呈现出血性坏死而稍下陷，四周有成群小水疱，水肿区不断扩大，第5-7天坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂内有肉芽组织(即炭疽痈)。焦痂坏死区直径大小不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大。由于局部末梢神经受压面疼痛不明显，稍有痒感，无脓肿形成。此后水肿消退，黑痂在1-2周内脱落，逐渐愈合成疤。病程中常有轻至中度发热、头痛和全身不适等中毒症状。
(二)肺炭疽
肺炭疽(pulmonary anthrax)较少见，但病情危重，病死率高，而且诊断较困难。病初有短暂和非特异流感样表现，2~4天后出现持续高热、呼吸困难、发绀、咯血、喘鸣、胸痛和出汗。肺部可有少量湿啰音、哮鸣音和胸膜摩擦音。X线胸部检查可见纵隔影增宽、胸腔积液和支气管肺炎等征象。可发生休克并在24小时内死亡，常并发败血症和脑膜炎。
(三)肠炭疽
肠炭疽(intestinal anthrax)极罕见。主要表现为高热、剧烈腹痛、腹泻、呕血、黑便，并很快出现腹水。腹部可有明显的压痛、反跳痛、甚至腹肌紧张，易并发败血症休克面死亡。
(四)炭疽败血症
常继发于肺、肠和严重皮肤炭疽。除原发局部炎症表现加重外，全身毒血症症状更为严重，持续高热、寒战和衰竭。易发生感染性休克、DIC和脑膜炎等，后者表现为谵妄、抽搐与昏迷，病情迅速恶化而死亡。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
末梢血白细胞增高，一般为(10~20)x10⁹/L，甚至达(60-80)x10⁹/L，中性粒细胞显著增多。
(二)病原学检查
分泌物、水疱液、血液、脑脊液细菌培养阳性是确诊依据。涂片染色可见粗大的革兰阳性、呈竹节样排列的杆菌有助于临床诊断。
(三)血清学检查
主要用于炭疽的回顾性诊断和流行病学调查。抗荚膜抗体和PA外毒素抗体的免疫印迹试验对未及时获得病原学诊断依据的病例是特异和敏感的方法。
(四)动物接种
上述标本接种于豚鼠或小白鼠皮下，出现局部肿胀、出血等阳性反应。接种动物多于48小时内死亡。
【诊断】
流行病学资料在诊断中至关重要，特别是对散发病例的诊断更有意义。患者多有与病畜接触史或从事与动物及其产品接触的工作。临床上皮肤出现无痛性非凹陷性水肿、水疱和焦痂溃疡等典型皮肤炭疽改变即可诊断皮肤炭疽。肺炭疽的特点是肺部X线表现为出血性肺炎和纵隔影增宽，肠炭疽的特点为出血性肠炎。实验室检查涂片和培养阳性即可确定诊断，但如果没有明确的流行病学资料，肺炭疽和肠炭疽的诊断异常困难，主要依靠细菌性检查阳性才能确定诊断。
【鉴别诊断】
皮肤炭疽应同痈、蜂窝织炎和恙虫病等鉴别；肺炭疽应与大叶性肺炎、钩端螺旋体病和肺鼠疫等鉴别；肠炭疽须与出血坏死性肠炎、肠套叠等鉴别。
【预后】
预后与就诊时间的早晚有直接关系。若不及时诊治，炭疽病死率较高。皮肤型炭疽的病死率一般为5%-11%，肺炭疽的病死率高达80%以上，肠炭疽的病死率为25%-75%。未经及时治疗的皮肤炭疽的病死率也可高达20%-25%，炭疽败血症病死率最高，可达80%~100%。
【治疗】
(一)一般治疗和对症治疗
患者应严格隔离，卧床休息。多饮水及给予流食或半流食，对呕吐、腹泻或进食不足者给予适量静脉补液。对有出血、休克和神经系统症状者，应给予相应处理。对皮肤恶性水肿和重症患者，可应用肾上腺皮质激素，对控制局部水肿的发展及减轻毒血症有效。皮肤炭疽局部可用1：20000高锰酸钾溶液温敷，切忌挤压和切开引流。重度颈部肿胀导致呼吸困难者，可考虑气管插管或气管切开。
(二)病原治疗
青霉素G是治疗炭疽的首选药物，尚未发现耐药菌株。皮肤型炭疽用青霉素G，每天240万~320万U，静脉注射，疗程7-10天；肺、肠炭疽和并发脑膜炎者，应用大剂量青霉素G，400万~800万U，每6小时1次，静脉滴注。还可用头孢菌素和氨基糖苷类抗生素，新近证实喹诺酮类抗菌药物对本病亦有疗效。
【预防】
(一)管理传染源
皮肤炭疽的患者按照传染病防治法规定的乙类传染病进行管理，其中肺炭疽按照甲类传染病管理，患者严密隔离至痊愈，其分泌物和排泄物应彻底消毒，接触者医学观察8天。对疫区草食动物进行包括动物减毒疫苗接种、动物检疫、病畜治疗和焚烧深埋等处理。
(二)切断传播途径
对从事可疑污染物接触人群加强劳动保护，染菌的皮毛可用甲醛消毒处理。牧畜收购、调运、屠宰加工要有兽医检疫。防止水源污染，加强饮食、饮水及乳制品的监督。
(三)保护易感人群
对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业、兽医等工作人员及疫区的人群注射炭疽杆菌活疫苗。我国使用的是“人用皮上划痕炭疽减毒活疫苗”，接种后2天可产生免疫力，可维持1年，在发生疫情时应进行应急接种。方法为0.1ml皮肤划痕法接种，每年1次。在流行区动物的预防接种也十分重要。
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