摘要
脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于维生素Bp的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和...
脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。
【病因及发病机制】
本病与维生素B12缺乏有关。维生素B12是DNA和RNA合成时必需的辅酶，也是维持髓鞘结构和功能所必需的一种辅酶，若缺乏则导致核蛋白的合成不足，从而影响中枢神经系统的甲基化，造成髓鞘脱失、轴突变性而致病。因维生素B12还参与血红蛋白的合成，本病常伴有恶性贫血。正常人维生素B12日需求量仅为1-2μg，摄入的维生素B12必须与胃底壁细胞分泌的内因子合成稳定复合物，才可在回肠远端吸收。萎缩性胃炎、胃大部切除术及内因子分泌先天缺陷等因素导致内因子缺乏或不足；回肠切除术、局限性肠炎等影响维生素B12的吸收；血液中转运腺苷钴胺素缺乏等均可导致维生素B12代谢障碍。由于叶酸代谢与维生素的代谢相关，叶酸缺乏也可产生相应症状及体征。
【病理】
病变主要在脊髓的后索和锥体束，严重时大脑白质、视神经和周围神经可不同程度受累。大脑可见轻度萎缩，常见周围神经病变，可为髓鞘脱失和轴突变性。脊髓切面显示白质脱髓鞘样改变。镜下可见髓鞘肿胀，空泡形成及轴突变性。起初病变散在分布，以后融合成海绵状坏死灶伴有不同程度胶质细胞增生。
【临床表现】
1.多在中年以后起病，男女无明显差别，隐匿起病，缓慢进展。
2.早期多有贫血、倦息、腹泻和舌炎等病史，伴血清维生素B12减低，常先于神经系统症状出现。神经症状为双下肢无力、发硬和双手动作笨拙、步态不稳、踩棉花感，可见步态蹒跚、步基增宽，Romberg征阳性等。随后出现手指、足趾末端对称性持续刺痛、麻木和烧灼感等。检查双下肢振动觉、位置觉障碍，以远端明显；肢端感觉客观检查多正常，少数患者有手套-袜套样感觉减退。有些患者屈颈时出现由脊背向下放射的触电感(Lhermitte征)。
3.双下肢可呈不完全性痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，如周围神经病变较重时，则表现为肌张力减低，腱反射减弱﹑但病理征常为阳性。少数患者可见视神经萎缩及中心暗点，提示大脑白质与视神经广泛受累，很少波及其他脑神经。括约肌功能障碍出现较晚。
4.可见精神异常如易激惹、抑郁、幻觉、精神错乱﹑类偏执狂倾向，认知功能减退甚至痴呆。
【辅助检查】
1.周围血象及骨髓涂片检查 提示巨细胞低色素性贫血 ，血网织红细胞数减少，维生素B12含量减低(正常值220~940pg/ml)，注射维生素B12 1000ug/d，10日后网织红细胞增多有助于诊断。血清维生素B12含量正常者应做Schilling试验(口服放射性核素57Co标记维生素B12测定其在尿、便中的排泄量)，可发现维生素B12吸收障碍。
2.胃液分析 注射组胺后作胃液分析，可发现抗组胺性胃酸缺乏。
3.脑脊液检查 多正常，少数可有轻度蛋白增高。
4. MRI 可示脊髓病变部位，呈条形、点片状病灶，T1低信号，T2高信号。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 根据缓慢隐匿起病，出现脊髓后索、侧索及周围神经损害的症状和体征，血清中维生素B12缺乏，有恶性贫血者则不难诊断。
2.鉴别诊断 应与下列疾病作鉴别：
(1)非恶性贫血型联合系统变性(combined system disease of non-pernicious anemia type)：是一种累及脊髓后索和侧索的内生性脊髓疾病，与恶性贫血无关。本综合征与亚急性联合变性的区别在于整个病程中皮质脊髓束的损害较后索损害出现早且明显，进展缓慢，有关其病理和病因所知甚少。
(2)脊髓压迫症：脊髓压迫症多有神经根痛和感觉障碍平面。脑脊液动力学试验呈部分梗阻或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可作鉴别。
(3)多发性硬化：亚急性起病，可有明显的缓解复发交替的病史，一般不伴有对称性周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有眼球震颤、小脑体征、锥体束征等，MRI 脑干诱发电位有助于鉴别。
(4)周围神经病：可类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害，但无病理征，亦无后索或侧索的损害表现，无贫血及维生素B12缺乏的证据。
【治疗】
1.病因治疗 纠正或治疗导致维生素B12缺乏的原发病因和疾病，如纠正营养不良，改善膳食结构，给予富含B族维生素的食物，如粗食﹑蔬菜和动物肝脏，并应戒酒；治疗肠炎、胃炎等导致吸收障碍的疾病。
2.药物治疗
(1)一旦确诊或拟诊本病应立即给予大剂量维生素B12治疗，否则会发生不可逆性神经损伤，常用剂量为500~1000μg/d，肌内注射，连续2~4周；然后相同剂量，每周2~3次；连续2~3个月后改为500ug口服，2次/日，总疗程6个月。维生素B12吸收障碍者需终生用药，合用维生素B1和维生素B6等效果更佳；无需加大维生素B12剂量，因并不能加快神经恢复。
(2)贫血患者用铁剂，如硫酸亚铁0.3~0.6g口服，3次/日；或10%枸橼酸铁胺溶液10ml口服，3次/日；有恶性贫血者，建议叶酸每次5~10mg与维生素B12共同使用，3次/日。不宜单独应用叶酸，否则会导致神经精神症状加重。
(3)胃液中缺乏游离胃酸的萎缩性胃炎患者，可服用胃蛋白酶合剂或饭前服稀盐酸合剂10ml，3次/日。
3.康复治疗 加强瘫痪肢体的功能锻炼，辅以针灸、理疗等。
【预后】
早期诊断并及时治疗是改善本病预后的关键，如能在起病3个月内积极治疗，多数可完全恢复；若充分治疗6个月至1年仍有神经功能障碍，则难以恢复。
【病因及发病机制】
本病与维生素B12缺乏有关。维生素B12是DNA和RNA合成时必需的辅酶，也是维持髓鞘结构和功能所必需的一种辅酶，若缺乏则导致核蛋白的合成不足，从而影响中枢神经系统的甲基化，造成髓鞘脱失、轴突变性而致病。因维生素B12还参与血红蛋白的合成，本病常伴有恶性贫血。正常人维生素B12日需求量仅为1-2μg，摄入的维生素B12必须与胃底壁细胞分泌的内因子合成稳定复合物，才可在回肠远端吸收。萎缩性胃炎、胃大部切除术及内因子分泌先天缺陷等因素导致内因子缺乏或不足；回肠切除术、局限性肠炎等影响维生素B12的吸收；血液中转运腺苷钴胺素缺乏等均可导致维生素B12代谢障碍。由于叶酸代谢与维生素的代谢相关，叶酸缺乏也可产生相应症状及体征。
【病理】
病变主要在脊髓的后索和锥体束，严重时大脑白质、视神经和周围神经可不同程度受累。大脑可见轻度萎缩，常见周围神经病变，可为髓鞘脱失和轴突变性。脊髓切面显示白质脱髓鞘样改变。镜下可见髓鞘肿胀，空泡形成及轴突变性。起初病变散在分布，以后融合成海绵状坏死灶伴有不同程度胶质细胞增生。
【临床表现】
1.多在中年以后起病，男女无明显差别，隐匿起病，缓慢进展。
2.早期多有贫血、倦息、腹泻和舌炎等病史，伴血清维生素B12减低，常先于神经系统症状出现。神经症状为双下肢无力、发硬和双手动作笨拙、步态不稳、踩棉花感，可见步态蹒跚、步基增宽，Romberg征阳性等。随后出现手指、足趾末端对称性持续刺痛、麻木和烧灼感等。检查双下肢振动觉、位置觉障碍，以远端明显；肢端感觉客观检查多正常，少数患者有手套-袜套样感觉减退。有些患者屈颈时出现由脊背向下放射的触电感(Lhermitte征)。
3.双下肢可呈不完全性痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，如周围神经病变较重时，则表现为肌张力减低，腱反射减弱﹑但病理征常为阳性。少数患者可见视神经萎缩及中心暗点，提示大脑白质与视神经广泛受累，很少波及其他脑神经。括约肌功能障碍出现较晚。
4.可见精神异常如易激惹、抑郁、幻觉、精神错乱﹑类偏执狂倾向，认知功能减退甚至痴呆。
【辅助检查】
1.周围血象及骨髓涂片检查 提示巨细胞低色素性贫血 ，血网织红细胞数减少，维生素B12含量减低(正常值220~940pg/ml)，注射维生素B12 1000ug/d，10日后网织红细胞增多有助于诊断。血清维生素B12含量正常者应做Schilling试验(口服放射性核素57Co标记维生素B12测定其在尿、便中的排泄量)，可发现维生素B12吸收障碍。
2.胃液分析 注射组胺后作胃液分析，可发现抗组胺性胃酸缺乏。
3.脑脊液检查 多正常，少数可有轻度蛋白增高。
4. MRI 可示脊髓病变部位，呈条形、点片状病灶，T1低信号，T2高信号。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 根据缓慢隐匿起病，出现脊髓后索、侧索及周围神经损害的症状和体征，血清中维生素B12缺乏，有恶性贫血者则不难诊断。
2.鉴别诊断 应与下列疾病作鉴别：
(1)非恶性贫血型联合系统变性(combined system disease of non-pernicious anemia type)：是一种累及脊髓后索和侧索的内生性脊髓疾病，与恶性贫血无关。本综合征与亚急性联合变性的区别在于整个病程中皮质脊髓束的损害较后索损害出现早且明显，进展缓慢，有关其病理和病因所知甚少。
(2)脊髓压迫症：脊髓压迫症多有神经根痛和感觉障碍平面。脑脊液动力学试验呈部分梗阻或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可作鉴别。
(3)多发性硬化：亚急性起病，可有明显的缓解复发交替的病史，一般不伴有对称性周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有眼球震颤、小脑体征、锥体束征等，MRI 脑干诱发电位有助于鉴别。
(4)周围神经病：可类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害，但无病理征，亦无后索或侧索的损害表现，无贫血及维生素B12缺乏的证据。
【治疗】
1.病因治疗 纠正或治疗导致维生素B12缺乏的原发病因和疾病，如纠正营养不良，改善膳食结构，给予富含B族维生素的食物，如粗食﹑蔬菜和动物肝脏，并应戒酒；治疗肠炎、胃炎等导致吸收障碍的疾病。
2.药物治疗
(1)一旦确诊或拟诊本病应立即给予大剂量维生素B12治疗，否则会发生不可逆性神经损伤，常用剂量为500~1000μg/d，肌内注射，连续2~4周；然后相同剂量，每周2~3次；连续2~3个月后改为500ug口服，2次/日，总疗程6个月。维生素B12吸收障碍者需终生用药，合用维生素B1和维生素B6等效果更佳；无需加大维生素B12剂量，因并不能加快神经恢复。
(2)贫血患者用铁剂，如硫酸亚铁0.3~0.6g口服，3次/日；或10%枸橼酸铁胺溶液10ml口服，3次/日；有恶性贫血者，建议叶酸每次5~10mg与维生素B12共同使用，3次/日。不宜单独应用叶酸，否则会导致神经精神症状加重。
(3)胃液中缺乏游离胃酸的萎缩性胃炎患者，可服用胃蛋白酶合剂或饭前服稀盐酸合剂10ml，3次/日。
3.康复治疗 加强瘫痪肢体的功能锻炼，辅以针灸、理疗等。
【预后】
早期诊断并及时治疗是改善本病预后的关键，如能在起病3个月内积极治疗，多数可完全恢复；若充分治疗6个月至1年仍有神经功能障碍，则难以恢复。
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