摘要 厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气(18%氧气)和(或)10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。根据产生芽胞与否可将厌氧菌分类分为两大...

厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。根据产生芽胞与否可将厌氧菌分类分为两大类：①有芽胞厌氧菌，包括破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等；②无芽胞厌氧菌，包括革兰阳性或革兰阴性的杆菌和球菌，如脆弱类杆菌、韦荣菌属、消化链球菌属等。
破伤风是由破伤风梭菌（Clostridium tetani）引起的一种致命性感染疾病，其病原体通过污染伤口（尤其是深而窄的创伤）侵入人体后，释放破伤风痉挛毒素（神经毒素），阻断抑制性神经信号传递，导致全身骨骼肌持续性强直、阵发性痉挛，典型表现为牙关紧闭（“苦笑面容”）、角弓反张（背部肌肉痉挛呈弓形）及呼吸肌麻痹，严重时可因窒息或器官衰竭死亡；该病无法通过人传人扩散，但未接种疫苗者感染风险极高，及时清创、注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白，以及规范接种疫苗是预防和治疗的关键。
【病因】
破伤风（tetanus）是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性；平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境适应性很强，能耐煮沸。创伤伤口的破伤风梭菌污染率很高，战场中污染率可达25%~80%，但破伤风发病率只占污染者的10%~20%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。如果伤口深，且外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等；或者同时存在需氧菌感染，消耗了伤口内残留的氧气，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。
【病理生理】
在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素。菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。
【临床表现】
破伤风潜伏期一般为7-8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。约90%的病人在受伤后2周内发病，偶见在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
病程一般为3~4周，如积极治疗、不发生特殊并发症，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉，言语、行动错乱等，但多能自行恢复。
少数病人仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持续数周或数月，预后较好。新生儿患此病时，因肌肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难。
【诊断和鉴别诊断】
实验室检查很难诊断破伤风，因脑脊液检查可以正常，伤口厌氧菌培养也难发现该菌。但破伤风的症状比较典型，诊断主要根据临床表现。凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。需要与下列疾病鉴别：①化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛；有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清；脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛。③其他：如颞下颌关节炎、子痫、癔病等。
【预防】
破伤风是可以预防的。破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必需有缺氧的环境。因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施。
通过人工免疫，产生较稳定的免疫力是另一重要的预防措施。主动免疫采用破伤风类毒素抗原注射，使人体产生抗体以达到免疫目的。在我国现行的计划免疫疫苗接种中已经包括了破伤风免疫注射。
被动免疫法对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500~3000IU。破伤风的发病有潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右。因此，对深部创伤可能感染厌氧菌的病人，可在1周后追加注射一次量。抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射。目前最佳的被动免疫是肌内注射250-500IU人体破伤风免疫球蛋白（TIG）。人体破伤风免疫球蛋白是自人体血浆免疫球蛋白中提纯或用基因重组技术制备的，一次注射后在人体可存留4-5周，免疫效能10倍于破伤风抗毒素。
【治疗】
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。
1.伤口处理 凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在麻醉并控制痉挛下进行清创，并用3%过氧化氢溶液冲洗，置放引流物充分引流。有的伤口看上去已愈合，而痂下可能存在窦道或死腔，应仔细检查。
2.抗毒素的应用 常用破伤风抗毒素（TAT），目的是中和游离的毒素，所以只在早期应用有效，若毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是10000-60000IU，分别由肌内注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢滴入。用药前应作皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白（TIG），剂量为3000~6000IU，一般只需一次肌内注射。
要注意的是，破伤风的发病不能确保对本病形成终生免疫，在确诊破伤风1个月后，应给予0.5ml破伤风类毒素，并完成基础免疫注射。
3.抗生素治疗 首选青霉素，剂量为80万~100万U，肌内注射，每4~6小时1次，或大剂量静脉滴注，剂量为200万~1000万U，每日分2-4次给药，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7~10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。
4.支持对症治疗 病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免打扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10%水合氯醛，保留灌肠量每次20-40ml，苯巴比妥钠肌内注射，每次0.1-0.2g，地西泮10-20mg肌内注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg及5%葡萄糖250ml配成）静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。对于重症病人可以使用咪达唑仑和丙泊酚，两药联用可收到更好的镇静效果。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静注，每次0.25-0.5g，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、尼可刹米等。由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用鼻胃管管饲，甚至采用中心静脉肠外营养。
5.并发症的防治 主要并发症有窒息、肺不张、肺部感染等，重症病人应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物；必要时可进行人工辅助呼吸，还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防压疮。严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。应安排专人护理，防止意外，如防止咬伤舌，或发作时掉下床造成摔伤（骨折等）。