摘要 颅内压增高是指颅腔内压力异常升高的病理状态，多由脑组织体积增大（如脑水肿、肿瘤）、脑脊液循环障碍（如脑积水）或颅内血容量增加（如脑出血）引起。患者常出现持续性头痛、...

颅内压增高是指颅腔内压力异常升高的病理状态，多由脑组织体积增大（如脑水肿、肿瘤）、脑脊液循环障碍（如脑积水）或颅内血容量增加（如脑出血）引起。患者常出现持续性头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿及意识障碍（如嗜睡或昏迷）等症状。随着压力持续升高，脑组织可能因机械压迫发生移位，形成脑疝（如小脑幕切迹疝），压迫脑干生命中枢，导致呼吸循环衰竭，危及生命。该病症进展迅速，需通过影像学检查明确病因，并采取脱水降颅压、手术减压或病因治疗等措施，以避免不可逆性脑损伤。
[颅内压增高类型]
1.根据颅内压增高范围可分为两类
(1) 弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位。临床所见的弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水、静脉窦血栓等所引起的颅内压增高均属于这一类型。
(2) 局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位，更易形成脑疝。
2.根据病变进展速度，颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类
(1) 急性颅内压增高：见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等。其病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征（血压、呼吸、脉搏、体温）变化剧烈。
(2) 亚急性颅内压增高：病情发展较快，颅内压增高的反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等。
(3) 慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。
急性或慢性颅内压增高均可导致脑疝发生。脑疝发生后，移位脑组织被挤进小脑幕裂孔、硬脑膜裂隙或枕骨大孔中，压迫脑干，产生一系列危急症状。脑疝发生后，加剧了脑脊液和血液循环障碍，使颅内压力进一步增高，从而形成恶性循环，最终导致病人死亡。
[引起颅内压增高的常见疾病]
1.颅脑损伤 颅内血肿、脑挫裂伤伴脑水肿、大面积凹陷性颅骨骨折是外伤性颅内压增高常见原因。外伤性蛛网膜下腔出血，也是颅内压增高的常见原因。其他如外伤性蛛网膜炎及静脉窦血栓形成或脂肪栓塞亦可致颅内压增高，但较少见。
2.颅内肿瘤 颅内肿瘤出现颅内压增高者约占 80% 以上。肿瘤的大小、部位、性质和生长速度都会影响颅内压的演进。恶性胶质瘤或脑转移癌，由于肿瘤生长迅速，且伴有严重的脑水肿，故在短期内即出现明显的颅内压增高；邻近脑脊液循环通路附近的肿瘤，虽然体积不大，但容易产生梗阻性脑积水，因而颅内压增高症状可早期出现而且显著；位于前中颅窝底部或大脑凸面的肿瘤，虽然瘤体较大，但颅内压增高症状出现较晚。
3.颅内感染 化脓性脑膜炎或脑脓肿可引起颅内压增高。结核性脑膜炎晚期，因脑底部炎症性物质沉积，使脑脊液循环通路受阻，容易出现脑积水和颅内压增高。
4.脑血管疾病 血肿压迫、血凝块阻塞脑脊液循环通路或脑脊液吸收障碍均可导致颅内压增高。大面积脑梗死也可引起颅内压增高。梗死后出血也可引起急剧的颅内压增高。
5.脑寄生虫病 脑寄生虫引起的颅内压增高的原因包括：①可以产生局部肉芽肿性占位；②炎性粘连影响脑脊液的循环和吸收。
6.颅脑先天性疾病 婴幼儿先天性脑积水多由于导水管的发育畸形，形成梗阻性脑积水；颅底凹陷和（或）先天性小脑扁桃体下疝畸形，脑脊液循环通路可在第Ⅳ脑室正中孔或枕大孔区受阻；狭颅症病儿由于颅缝过早闭合，颅腔狭小，限制脑的正常发育，从而引起颅内压增高。
7.良性颅内压增高 又称假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎比较多见，其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著。颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成，由于静脉回流障碍引起颅内压增高。其他代谢性疾病、维生素 A 摄入过多、药物过敏和病毒感染所引起的中毒性脑病等均可引起颅内压增高，但多数颅内压增高症状可随原发疾病好转而逐渐恢复正常。
8.脑缺氧 心搏骤停或严重呼吸道梗阻均可发生严重脑缺氧。此外，癫痫持续状态和喘息状态（肺性脑病）亦可导致严重脑缺氧和继发性脑水肿，从而出现颅内压增高。
[临床表现]
主要症状和体征包括：
1.头痛 颅内压增高最常见症状之一，以早晨或夜间较重，部位多在额部及颞部。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。
2.呕吐 头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐。呕吐可呈喷射性，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。
3.视神经乳头水肿 是颅内压增高重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心性缩小，称为视神经继发性萎缩。若颅内压增高不能及时解除，视力恢复困难，严重者甚至失明。
头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。
4.意识障碍及生命体征变化 疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷，伴有瞳孔散大、对光反射消失、发生脑疝、去脑强直。生命体征变化包括血压升高、脉搏徐缓、呼吸减缓、体温升高等，脑疝晚期终因呼吸循环衰竭而死亡。
5.其他症状和体征 小儿病人可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音（Macewen 征）。
【诊断】
详细询问病史和认真的神经系统检查，可发现具有诊断提示价值的信息。当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高诊断可以确诊。小儿反复呕吐及头围迅速增大，成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，都应考虑到有颅内病变可能。对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查，以利早期诊断和治疗。
1.电子计算机 X 线断层扫描 (CT) CT 快速、精确、无创伤，是诊断颅内病变首选检查，尤其适用于急症。
2.磁共振成像 (MRI) MRI 也是无创伤性检查，但检查所需时间较长，对颅骨骨质显现差。
3.数字减影血管造影 (DSA) 用于诊断脑血管性疾病和血供丰富的颅脑肿瘤。
4.X 线平片 颅内压增高时可见颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。X 线平片对于诊断颅骨骨折，开放性损伤后颅内异物位置，垂体腺瘤所致蝶鞍扩大以及听神经瘤引起内听道扩大等，具有一定价值。现已少用于单独诊断颅内占位性病变。
5.腰椎穿刺 对颅内压增高的病人有一定危险，可诱发脑疝危险，故应慎重。
6.颅内压监测 通过持续监测颅压，指导药物治疗和手术时机选择。
[治疗原则]
1.一般处理 ①凡有颅内压增高的病人，应留院观察。②密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。③符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗。④频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎。⑤补液应量出为入，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩。⑥用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。⑦对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。
2.病因治疗 对无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。若有脑积水者，可行脑脊液分流术，将脑脊液通过分流系统导引至蛛网膜下腔、腹腔或心房。颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。
3.药物治疗 降低颅内压适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因，或虽已查明原因，但仍需要非手术治疗的病例。若病人意识清楚，颅内压增高较轻，先选用口服药物。常用口服的药物有氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米（速尿）、50% 甘油盐水溶液。若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则选用静脉或肌内注射药物。常用注射制剂有：20% 甘露醇、20% 尿素转化糖或尿素山梨醇溶液、呋塞米。此外，也可采用 20% 人血清白蛋白静脉注射。
4.激素 地塞米松、氢化可的松、泼尼松口服或静脉使用，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高，但激素对颅脑创伤所致的脑水肿无明确疗效。
5.脑脊液体外引流 经脑室缓慢释放脑脊液，可以有效缓解颅内压增高。
6.巴比妥治疗 大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢、减少脑血流，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。给药期间宜监测血药浓度和脑血流、脑代谢。临床研究显示，巴比妥疗法并未改进病人预后。
7.过度换气 当动脉血的 CO2 分压每下降 1mmHg 时，可使脑血流量递减 2%，从而使颅内压相应下降。
8.对症治疗 头痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替啶等类药物，以防止抑制呼吸中枢。有抽搐发作者，应给予抗癫痫药物治疗。烦躁病人在排除颅内高压进展、气道梗阻、排便困难等前提下，给予镇静剂。