摘要 颅骨骨折是指外界暴力造成颅骨正常结构改变。闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者约占15%~20%。颅骨骨折(skull fracture)的危害性常常不在于骨折本身，而在于同时并发的...

颅骨骨折是指外界暴力造成颅骨正常结构改变。闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者约占15%~20%。颅骨骨折(skull fracture)的危害性常常不在于骨折本身，而在于同时并发的硬脑膜、脑组织、颅内血管和脑神经的损伤。
【发生机制】
颅骨遭受外力时是否造成骨折，主要取决于头部遭受暴力的大小、方向、致伤物性质，以及致伤物与颅骨接触的面积和受力颅骨的解剖特点。外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如暴力较强时，当颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折。
颅骨骨折的性质和范围主要取决于致伤物的大小、速度和性状：致伤物质地硬、体积大、速度慢，多引起线性骨折；体积大，速度快，易造成凹陷骨折；体积小，速度快，则可导致着力点凹陷骨折或穿入性骨折。骨折的性质与暴力作用于头部的方向和部位也有很大关系：垂直打击于颅盖部的暴力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折；斜向暴力作用于颅盖部时，常引起线形骨折。骨折的性质还与伤者年龄以及头部受到暴力时的运动状态关系密切。
【分类】
①按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折。粉碎骨折多呈凹陷性，一般列入凹陷骨折内。洞形骨折多见于火器伤。②按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折。③按骨折部位是否与外界相通分为：闭合性骨折、开放性骨折。颅底骨折虽不与外界直接沟通，但如伴有硬脑膜破损引起脑脊液漏、颅内积气，一般为开放性骨折。
一、颅盖骨折
颅盖骨折一般分为线形骨折(linear fracture)和凹陷骨折(depressed fracture)两种。前者还包括颅缝分离，后者包括粉碎骨折。多数的线形骨折为颅骨全层骨折，少数为内板断裂。骨折线多为单一，或呈线条状或放射状。骨缝宽度一般为一条裂缝或数毫米，偶尔可达1cm。凹陷骨折多数为颅骨全层凹陷，少数为内板内陷。陷入骨折片周边的骨折线呈环状或放射状。婴幼儿颅骨质软，着力点处的颅骨可产生乒乓球样凹陷。
【临床表现和诊断】
线形骨折可伴有头皮损伤(挫裂伤、头皮血肿)，常需X线平片或CT骨窗相检查。高分辨CT(high resolution CT，HRCT)可查出细小的骨折线。范围较大、凹陷明显、头皮软组织出血不多时，此类骨折触诊可确定。但凹陷不深的骨折，易与边缘较硬的头皮下血肿混淆，需经CT检查鉴别。凹陷骨折的骨片陷入颅内时，其下方的局部脑组织受压或产生挫裂伤、颅内血肿，临床上可出现相应病灶的神经功能障碍、颅高压和(或)癫痫。如凹陷的骨折片刺破静脉窦可引起致命的大出血。
【治疗】
线形骨折本身无需外科处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬脑膜外血肿的发生。对凹陷骨折是否需要手术，意见尚不一致。目前一般认为：①凹陷深度>1cm；②位于脑重要功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫者，应手术治疗。手术将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形术。非脑功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，可暂不手术。
二、颅底骨折
颅底骨折(skull base fracture)可由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力点位于颅底水平所造成。颅底骨折大多数为线形骨折，也有粉碎骨折。由于颅底结构上的特点，横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板，在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵形骨折线邻近中线者，常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上，靠外侧者常在眶顶、圆孔和卵圆孔的线上，甚至出现岩骨横断。
【临床表现和诊断】
临床表现主要有：①耳、鼻出血或脑脊液漏；②脑神经损伤；③皮下或黏膜下淤血斑。
1.颅前窝骨折 多累及额骨水平部(眶顶)和筛骨。骨折出血可经前鼻孔流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。脑膜撕裂者，脑脊液沿裂口经鼻腔流出出现脑脊液鼻漏。气体经颅骨破裂处进入颅内出现颅内积气。常伴嗅神经损伤。
2.颅中窝骨折 可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦口流至鼻咽部。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，则可沿咽鼓管流至鼻咽部。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折位于中线处，可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。
3.颅后窝骨折 骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血(Battle征)，或在咽后壁发现黏膜下淤血。骨折位于中线者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。
颅底骨折可伤及颈内动脉，造成颈动脉 - 海绵窦瘘或鼻出血。
颅底骨折的诊断依靠临床表现，需要头颅CT明确诊断。颅底的高分辨CT(HRCT)有助于对骨折部位精确定位，MRI T₂加权像有助于发现脑脊液漏的漏口。
【治疗】
颅底骨折如为闭合性，可无特殊处理。若合并脑脊液漏，病人须取头高位并绝对卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，同时给予抗生素预防颅内感染治疗，一般不堵塞或冲洗破口处，不做腰穿。绝大多数漏口会在伤后1~2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补漏口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在24小时内行视神经探查减压术。