摘要 脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌种类可分为化殡性、结核性和特异病原性脓胸；按波及范围可...

脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌种类可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及范围可分为全脓胸和局限性脓胸。脓胸也可因支气管胸膜瘘等手术并发症所引起。
【病因和病理】
脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸腔内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶直接侵入或经淋巴管侵入胸膜腔而引起化脓感染。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散引起，致病菌种类以肺炎球菌、链球菌多见，但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少；而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌引起的脓胸则明显增多，尤以小儿病儿更为多见，且感染不易控制。此外常见致病菌还包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌等，虽较少见，但发病率也逐步增高。厌氧菌感染则会导致腐败性脓胸。
致病菌进入胸膜腔的途径包括：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；②经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；③血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。
脓胸的病程进展是一个渐进性的过程，可分成三个阶段，其中1期和2期临床上统称为急性脓胸，3期称为慢性脓胸：
1期（肺炎旁积液期）：感染侵犯胸膜后，引起胸液大量渗出。早期脓液稀薄，在胸膜腔内可自由流动，其胸液特点是呈浆液性，白细胞计数低，乳酸脱氢酶（LDH）水平低于血清的1/2，pH和葡萄糖水平正常，无病原微生物生长。在此期内若能有效引流胸液，肺组织容易复张。
2期（脓性纤维蛋白期）：随着病程进展，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，胸液中脓细胞及纤维蛋白增多，纤维蛋白逐步沉积于脏、壁胸膜表面形成纤维素层，可将胸液分隔成多个小腔。胸液特点是pH<7.20，葡萄糖含量小于2.2mmol/L，LDH>1000IU/L。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落。
3期（慢性机化期）：随着纤维素层不断增厚，在壁层和脏层胸膜表面形成瘢痕组织。晚期毛细血管及炎性细胞增生形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板可嵌入肺组织中，使肺膨胀受到限制，损害肺功能并形成一个可能持续感染的脓腔。
脓胸上述病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时间界限，临床表现也不一致。因此，综合判断脓胸的不同阶段有利于确定治疗方案。
一、急性脓胸
【临床表现】
常有高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者还有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体格检查病侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。
【诊断】
联合胸部X线、超声、CT及胸腔穿刺有助于诊断脓胸。胸部X线检查病侧存在积液所致的致密阴影。若有大量积液，病侧可呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时发现肺内病灶。同时伴有气胸时则可见气液平面。尤其是未经胸腔穿刺而出现气液平面者，应高度怀疑有支气管瘘或食管瘘的可能。
胸部超声检查是目前最常用的检查方法，能够快速、安全地明确脓胸范围和准确定位，有助于胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗。
胸部CT不但能够评估胸膜腔受累情况，还能评估胸管放置位置：能发现是否存在脓腔分隔，是否存在肺实质改变和支气管病灶，并有助于区分脓胸和肺脓肿。
胸腔穿刺术可抽出脓液送检，是确诊的主要方法。首先观察脓液外观性状、质地稀稠、有无臭味，其次作涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。
支气管镜检查有助于明确是否存在支气管胸膜瘘，对脓胸诊断没有帮助。
【治疗】
急性脓胸的治疗原则是：①控制原发感染，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；②彻底排净脓液，促使肺组织尽快复张。
排净脓液的方法有胸腔穿刺抽脓和胸腔闭式引流两种。局限性脓胸或胸腔积液较少的脓胸可采用胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量未减少、病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑似伴有气管 - 食管瘘或腐败性脓胸等，均应及早施行胸腔闭式引流术。闭式引流术的方法有经肋间插管和经肋床插管两种方法。经肋间插管通常在床旁进行，将引流管通过穿刺套管针置入胸腔并连接引流装置。经肋床插管常需要在手术室完成，通常用于多房性脓胸或经肋间引流仍不畅的病人，是在脓腔相应部位切开皮肤肌肉，并切除长约3-4cm的一段肋骨，将肋间神经血管前后端予以结扎；然后经肋床切开胸膜，并剪取部分胸膜行病理检查；继而以手指探查脓腔，如有多房应将纤维间隔穿通以利引流。吸净脓液后置入粗大（>20F）有侧孔的引流管，以缝线妥善固定后并连接引流装置。亦可在脓腔顶部置管行抗生素冲洗。脓液排出后肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢致脓腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。若脓腔长期不能闭合，则将发展成为慢性脓胸。
近年来胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，并取得了满意效果。其优点是可以在直视下清除所有脓液及坏死胸膜组织，消除分隔，加速肺复张和脓腔闭合。
急性脓胸的治疗效果是通过肺复张和症状的消退程度以及引流量来评估的。
二、慢性脓胸
【病因】
①急性脓胸未及时治疗；②急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早，引流管过细或引流位置不当致排脓不畅；③脓腔内有异物存留使胸膜腔内感染难以控制；④存在其他并发症，如支气管瘘或食管瘘而未及时处理，或毗邻胸膜腔的慢性感染病灶（如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎）等反复侵入感染，导致脓腔不能闭合；⑤存在特殊病原菌，如结核菌、真菌感染。
【病理】
慢性脓胸的特征是胸膜脏层和壁层纤维性增厚，形成致密坚韧的脓腔厚壁，使肺膨胀受限，脓腔无法缩小，感染难以控制；壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷；脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位。这些改变会严重影响呼吸功能，部分病人还可出现杵状指（趾）。
【临床表现和诊断】
病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；有时还有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。体格检查及胸部影像学检查均可见前述改变。曾作胸腔闭式引流术者胸壁可见引流管口瘢痕或瘘管形成。慢性脓胸根据病史、体征和胸部CT扫描可明确诊断。
【治疗】
慢性脓胸的治疗原则是通过手术方法消灭致病原因和脓腔，使受压的肺复张，恢复肺通气功能。
常用手术方法有以下几种：①胸膜纤维板剥脱术；②胸廓成形术；③胸膜肺切除术。
1. 胸膜纤维板剥脱术 此方法通过剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜表面的纤维板，使肺得以复张从而消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动，是治疗慢性脓胸的主要方法之一。以往多采用开胸手术，目前常用胸腔镜手术，创伤小，对于大部分病例与开胸手术同等有效，但对于病史太长、纤维板过厚的病人不适合。
对于肺萎陷时间过久，肺组织已纤维化不能复张；或肺内存在广泛炎症、结核性空洞或支气管扩张等病变者，均不宜行胸膜纤维板剥脱术，应采取胸膜肺切除术。
2. 胸廓成形术 手术目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷以消灭两层胸膜间的死腔。术中不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且还要切除增厚的壁层胸膜纤维板，但需保留肋间神经血管、肋间肌和肋骨骨膜。这些保留的胸壁软组织可制成带蒂组织瓣用来充填脓腔和堵塞支气管胸膜瘘。若脓腔较大，还可利用背阔肌、前锯肌等带蒂肌瓣或带蒂大网膜用于移植填充脓腔。如病人体质虚弱不能耐受一次广泛手术，可自上而下分期进行，间隔期约3周左右。此术式创伤大，目前已很少使用。
3. 胸膜全肺切除术 当慢性脓胸合并肺内严重病变，如广泛支气管扩张，结核性空洞，纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘等，可将纤维板剥除术连同病肺切除术同期完成。但手术技术要求高、难度大，出血多、创伤重，必须严格掌握手术适应证。