摘要 食管癌(esophageal carcinoma 或carcinoma of the esophagus)是一种常见的上消化道恶性肿瘤，目前被列为全球第八大癌症，每年新发食管癌病例180万例，因食管癌死亡约46...

食管癌（esophageal carcinoma 或 carcinoma of the esophagus）是一种常见的上消化道恶性肿瘤，目前被列为全球第八大癌症，每年新发食管癌病例 180 万例，因食管癌死亡约 46 万。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年新发病例约 70 万例，占全球新发病例的 39%，而死亡病例更高达 27 万例，占全球的 58%，无论是新发病例还是死亡病例均居世界之首。
【流行病学及病因学】
食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低，约为 2-5/10 万，病理类型也以食管腺癌为主。亚洲国家的发病率为 1.2-32/10 万。在我国，食管癌的发病率有其独特的地理分布特点，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达 32/10 万。此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。我国的食管癌病理类型是以鳞癌占绝大多数。
食管癌的发病男性高于女性，男女比例约 1.3:1-2.7:1。发病年龄多在 40 岁以上，以 60~64 岁年龄组发病率最高。
食管癌的确切病因尚不清楚，但吸烟和重度饮酒已证明是食管鳞癌重要致病原因。研究显示，吸烟者食管癌的发生率增加 3~8 倍，而饮酒者增加 7~50 倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素还有亚硝胺和某些霉菌及其毒素。其他可能的病因包括：①缺乏某些微量元素及维生素；②不良饮食习惯：食物过硬、过热、进食过快；③食管癌遗传易感因素。
总之，食管癌的病因是复杂的、多方面的。有些可能是主因，有些可能是诱因，有些或许只是一些相关现象。因此有待继续深入研究。
【病理】
临床上采用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）食管分段标准（第 8 版）：以原发肿瘤中心所在部位进行判定：①颈段：自食管入口（环状软骨水平）至胸骨切迹，距门齿约 20cm。②胸段：从胸骨切迹至食管裂孔上缘，长度约 25cm，又被分为上、中、下三段。胸上段从胸骨切迹至奇静脉弓下缘，距门齿约 25cm；胸中段从奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘，距门齿约 30cm；胸下段从下肺静脉下缘至食管裂孔上缘，距门齿约 40cm。③腹段：为食管裂孔上缘至胃食管交界处，距门齿约 42cm。
胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。高发区（例如中国）以鳞癌为主，占 80% 以上，非高发区（美国和欧洲）的腺癌已超过鳞癌，占 70% 以上。胃食管交界部癌可向上延伸累及食管下段，肿瘤中心距离胃食管交界≤2cm 则按食管癌进行分期，如距离胃食管交界>2cm 则按胃癌进行分期。
早期病变多限于黏膜（原位癌），表现为黏膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包。
按病理形态，临床上食管癌可分为四型：①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。③溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。④缩窄型：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。
扩散及转移：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿透疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。血行转移发生较晚。
【临床表现】
早期食管癌症状不明显，吞咽粗硬食物时可能偶有不适，如胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。
中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难，即先是难咽固体食物，继而半流质食物，最后液体也不能咽下。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。食管癌还可外侵周围器官和组织出现不同临床症状，例如侵犯喉返神经可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经节可产生 Horner 综合征；侵入气管、支气管，可形成食管 - 气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。由于长期不能正常进食最终出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现相应症状。
体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。
【诊断】
对可疑病例应行食管气钡双重造影。早期可见：①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方食管有不同程度的扩张。
纤维胃镜检查可见食管腔内肿物，多呈菜花样改变，病变活检可以确诊。对于食管黏膜浅表性病变可行碘染色检查法鉴别良恶性病变，即将碘溶液喷布于食管黏膜上。正常食管鳞状上皮因含糖原，与碘反应呈棕黑色，而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽，故仍呈碘本身的黄色。
采用食管超声内镜检查（EUS）可以通过确定食管癌的浸润深度以及有无纵隔淋巴结转移进行术前 T 分期及 N 分期。胸、腹部 CT 扫描、头颅核磁以及骨扫描可以帮助确定食管癌外侵及远处转移，多用于 N 分期和 M 分期。
【鉴别诊断】
食管癌应与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症和食管良性狭窄相鉴别。临床表现可参考有关章节。诊断方法主要依靠食管吞钡造影、纤维胃镜检查和食管测压。
【预防】
具体措施有：①病因学预防：改变不良生活习惯；②发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等；③大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检。
【治疗】
食管癌的治疗原则是多学科综合治疗，即包括手术、放射治疗和化学治疗。
1.早期食管癌及癌前病变可以采用内镜下治疗，包括射频消融、冷冻治疗、内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，但应严格掌握手术适应证。
2.手术治疗是可切除食管癌的首选治疗方法。术前应进行准确的 TNM 分期。手术方式是肿瘤完全性切除（切除的长度应在距癌瘤上、下缘 5-8cm 以上）、消化道重建和胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫。
手术适应证：①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0 和部分 T4N1M0）；②放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者；③全身情况良好，有较好的心肺功能储备；④对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再做手术。
手术禁忌证：①Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主动脉及气管的 T4 病变）。②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
食管癌切除的手术入路包括单纯左胸切口、右胸和腹部两切口、颈 - 胸 - 腹三切口、胸腹联合切口，以及不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术等不同术式。目前临床常用经右胸的两切口或三切口入路，因其更符合肿瘤学原则。消化道重建的部位也因为食管癌的位置而有所不同，食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则吻合口多选择颈部。消化道重建中最常用的食管替代物是胃，也可根据病人个体情况选择结肠和空肠。目前以胸（腹）腔镜为代表的微创技术广泛应用于食管癌外科。各种术式的选择取决于病人的病情和肿瘤的部位。吻合口瘘是较严重的术后并发症之一，其他并发症包括吻合口狭窄、乳糜胸、喉返神经损伤等。
对晚期食管癌无法手术者，为改善生活质量，可行姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。
近年来，食管癌术前放化疗（新辅助放化疗）取得了较好的效果，不但提高了手术切除率，也改善了远期生存，适合于部分局部晚期食管癌。
目前食管癌的切除率为 58%~92%，手术并发症发生率为 6.3%~20.5%；切除术后 5 年和 10 年生存率分别为 8%-30% 和 5.2%-24%。
3.放射疗法①术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。一般放疗结束 2~3 周后再作手术。②术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后 3-6 周开始术后放疗。③根治性放疗：多用于颈段或胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者。三维适形放疗是目前较先进的放疗技术。
4.化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。化学治疗必须强调治疗方案的规范化和个体化。采用化疗与手术治疗相结合或与放疗相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物不良反应。
5.放化疗联合局部晚期食管癌但无全身远处转移可以进行新辅助同步或序贯放化疗，然后重新评估疗效以决定是否外科手术治疗或继续根治性放化疗。
【随访】
食管癌的总体五年生存率约 20% 左右。对于新发食管癌病人应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访。