摘要
一、胃癌
胃癌(gastric carcinoma)是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为2:1。
【病因】
胃癌的确切病因...
一、胃癌
胃癌（gastric carcinoma）是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为2:1。
【病因】
胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：
1.地域环境 胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。生活在美国的第二、三代日裔移民的发病率逐渐降低，表明地域生活环境对胃癌的发生有较大的影响。
2.饮食生活因素 长期食用熏烤、盐腌食品的人群胃癌发病率较高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物含量高有关；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果与发病也有一定关系；吸烟者的胃癌发病危险性较不吸烟者高50%。
3.幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，HP）感染 幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。HP感染率高的国家和地区，胃癌发病率也增高。HP阳性者胃癌发生的危险性是HP阴性者的3～6倍。HP可通过多种途径引起胃黏膜炎症和损伤，具有致癌作用。控制HP感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视。
4.慢性疾病和癌前病变 易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变的可能性很小，胃腺瘤的癌变率在10%～20%左右，直径超过2cm时癌变几率加大。萎缩性胃炎以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。胃大部切除术后残胃黏膜发生慢性炎症改变，可能在术后15～25年发展为残胃癌（gastric remnant cancer）。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的病理变化。胃黏膜上皮的异型增生根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。
5.遗传和基因 胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍，其一级亲属患胃癌的比例显著高于二、三级亲属，说明遗传因素起一定的作用。近年来的分子生物学研究表明，胃黏膜的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及多种癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。例如已发现人类表皮生长因子受体2（HER2）、血管内皮生长因子（VEGF）在胃癌细胞中有异常表达，为胃癌的靶向治疗提供了理论基础。
【病理】
1.大体类型
(1)早期胃癌（early gastric cancer）：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌；早期胃癌根据病灶形态可分三型：Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ型为表浅型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ型为凹陷型，表现为较深的溃疡。其中Ⅱ型还可以分为三个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱc浅表凹陷型。
(2)进展期胃癌（advanced gastric cancer）：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。按Borrmann分型法分四型：Ⅰ型（息肉型，也叫肿块型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；Ⅱ型（溃疡局限型）：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型（溃疡浸润型）：为边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润；Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，恶性度极高，发生转移早。
胃癌好发部位以胃窦部为主，约占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。
2.组织类型 世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为：①腺癌（肠型和弥漫型）；②乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。胃癌绝大部分为腺癌。
3.胃癌的扩散与转移
(1)直接浸润：浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。当胃癌组织侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，贲门胃底癌易侵及食管下端；胃窦癌可向十二指肠浸润，通常浸润在幽门下3cm以内。
(2)淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴转移率近20%。通常将引流胃的淋巴结分为16组，有的组还可以进一步分为若干亚组。第1组，贲门右；第2组，贲门左；第3组，胃小弯；第4组，胃大弯；第5组，幽门上；第6组，幽门下；第7组，胃左动脉旁；第8组，肝总动脉旁（动脉前方表示为8a，动脉后方表示为8p）；第9组，腹腔动脉旁；第10组，脾门；第11组，脾动脉旁（脾动脉近侧为11p，脾动脉远侧为11d）；第12组，肝十二指肠韧带（沿肝动脉为12a，沿门静脉为12p）；第13组，胰头后；第14组，肠系膜上血管旁（肠系膜上静脉旁为14v，肠系膜上动脉旁为14a）；第15组，结肠中血管旁；第16组，腹主动脉旁。胃癌的淋巴结转移通常是循序渐进，即先由原发部位经淋巴网向胃周淋巴结转移（1～6组），继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，并可向更远重要血管周围转移（7～16组）；但有时也可发生跳跃式淋巴转移，终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。
(3)血行转移：胃癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝转移为多。
(4)腹膜种植转移：当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。
4.临床病理分期 国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）2010年共同公布的胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。以T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器。N表示局部淋巴结的转移情况。N0：无淋巴结转移；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移。M则代表肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移；M1：有远处转移。根据TNM的不同组合可将胃癌划分为Ⅰ～Ⅳ临床病理分期。
【临床表现】
早期胃癌多数病人无明显症状，有时出现上腹部不适、进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，胃窦癌常出现类似十二指肠溃疡的症状，按慢性胃炎和十二指肠溃疡治疗，症状可暂时缓解，易被忽视。随着病情发展，病人出现上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，体重减轻。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进食梗阻感；幽门附近的胃癌生长到一定程度，可导致幽门部分或完全性梗阻而发生呕吐，呕吐物多为隔夜宿食和胃液；肿瘤破溃或侵犯胃周血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状；也有可能发生急性穿孔。早期病人多无明显体征，晚期病人可触及上腹部质硬、固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大（Virchow's sentinel node）、直肠前凹扪及肿块、贫血、腹水、黄疸、营养不良甚至恶病质等表现。
【诊断】
早期胃癌术后5年生存率可达90.9%～100%，明显优于进展期胃癌。因此，早期诊断是提高治愈率的关键。但由于早期胃癌无特异性症状，容易被忽视，国内早期胃癌的比例仅为10%左右。为提高早期胃癌诊断率，应对以下人群定期检查：①40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者；②有胃癌家族病史者；③有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者；④有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。
通过各种检查方法，可以对胃癌进行明确诊断，并且进行临床分期。临床分期对制订治疗方案及判断预后非常重要。
1.电子胃镜检查（gastroscopy）能够直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶钳取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应在可疑病变组织四周活检4～6处，不应集中一点取材。通过使用染色内镜和放大内镜，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。采用带超声探头的电子胃镜，对病变区域进行超声探测成像，可了解肿瘤在胃壁内的浸润深度以及向壁外浸润的情况，是判断肿瘤T分期的最佳方法，同时也可以探及胃周淋巴结转移情况，有助于胃癌的术前临床分期，以及决定病变是否适合进行内镜下切除。
2.X线钡餐检查 仍为诊断胃癌的常用方法。目前多采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断，优点是痛苦小易被病人所接受；缺点是不如胃镜直观且不能取活检进行组织学检查。X线征象主要有龛影、充盈缺损、胃壁僵硬胃腔狭窄、黏膜皱襞的改变等。同时，钡餐检查对胃上部癌是否侵犯食管有诊断价值。
3.CT检查 螺旋增强CT检查在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移（如肝、卵巢）方面具有较高的价值，是手术前判断肿瘤N分期和M分期的首选方法。
4.其他影像学检查 MRI的作用与CT相似。正电子发射成像技术（PET），利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，对胃癌的诊断，判断淋巴结和远处转移病灶情况，准确性也比较高。
5.其他检查 胃液脱落细胞学检查现已较少应用；部分胃癌病人的粪潜血可持续阳性。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断。
通过临床表现、电子胃镜或X线钡餐检查，多数胃癌可获得正确诊断。少数情况下，需要与胃良性溃疡、胃间质瘤、胃淋巴瘤和胃良性肿瘤等进行鉴别诊断。
【治疗】
胃癌的治疗策略是以外科手术为主要方式的综合治疗。部分早期胃癌可内镜下切除，进展期胃癌强调足够的胃切除和淋巴结清扫术。化学治疗适用于不可切除或术后复发的病人，也可用于胃癌根治术后的辅助治疗。
1.早期胃癌的内镜下治疗 直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下剥离术（ESD）。目前临床上更推荐使用ESD，即将病灶周围黏膜用高频电刀环周切开，在黏膜下层和肌层间剥离。对于肿瘤浸润深度达到黏膜下层、无法完整切除和可能存在淋巴结转移的早期胃癌，不应盲目内镜下治疗，原则上应采用标准的外科根治性手术。
2.手术治疗 外科手术是胃癌的主要治疗手段，分为根治性手术和姑息性手术两类。
(1)根治性手术（radical surgery）：原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。目前公认的胃癌根治手术的标准术式是D2淋巴结清扫的胃切除术。
1)常用的胃切除术和胃切除范围：全胃切除术（total gastrectomy）：包括贲门和幽门的全胃切除；远端胃切除术（distal gastrectomy）：包括幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上；近端胃切除术（proximal gastrectomy）：包括贲门的胃切除术，保留幽门。
切除范围：胃切断线要求距肿瘤边缘至少5cm；远侧部癌应切除十二指肠第一部3～4cm，近侧部癌应切除食管下端3～4cm。保证切缘无肿瘤残留。
2)淋巴结清扫：淋巴结清扫范围以D（dissection）表示，依据不同的胃切除术式系统地规定了淋巴结清扫的范围。D级标准可分为D1和D2手术。
D1手术仅适用于临床分期为T1N0，并且肿瘤不适合内镜下切除的早期胃癌；进展期胃癌，即临床分期为T2～T4期或临床发现淋巴结转移的肿瘤，均应行D2淋巴结清扫。由于术前和术中的淋巴结转移无法做到完全准确诊断，所以如果怀疑淋巴结存在转移就应该进行D2淋巴结清扫。
3)手术方式举例
A.根治性远端胃切除术：切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；消化道重建可选BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或BillrothⅡ式胃空肠吻合。
B.根治性全胃切除术（total gastrectomy）：多适用于胃体与胃近端癌。切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合。
C.腹腔镜胃癌根治术：腹腔镜胃癌根治术近年来在临床上得到逐步开展。根据前瞻性随机对照试验结果，对于临床Ⅰ期的胃癌，腹腔镜手术与开腹手术相比，在安全性和治疗效果上没有显著差异，可以作为标准治疗方式。而对于Ⅰ期以上的进展期胃癌，腹腔镜手术在安全性上不劣于开腹手术，而远期效果有待进一步证明。
(2)姑息性手术（palliative surgery）：是指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术，如胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。
3.胃癌的化学治疗 对于不可切除性、复发性或姑息手术后等胃癌晚期病人，化疗可能有减缓肿瘤的发展速度，改善症状等效果。根治性手术后辅助化疗的目的是控制残存的肿瘤细胞以减少复发的机会。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗；而进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发症。
常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。为提高化疗效果、减轻化疗的毒副作用，常选用多种化疗药联合应用。胃癌的化疗方案有多种，近年来研发的新型口服氟尿嘧啶类抗肿瘤药物S-1，含有细胞毒性药物替加氟及另外两种酶抑制剂CDHP和OXO，化疗有效率较高。S-1单药使用和S-1联合顺铂使用已被推荐为胃癌化疗的一线方案。
4.胃癌的其他治疗 胃癌对放疗的敏感度较低，较少采用，可用于缓解癌肿引起的局部疼痛症状。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂、细胞因子以及过继性免疫治疗等的临床应用。靶向治疗包括曲妥珠单抗（抗HER2抗体）、贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）和西妥昔单抗（抗EGFR抗体），在晚期胃癌的治疗有一定的效果。
二、胃淋巴瘤
原发性胃淋巴瘤是结外型淋巴瘤中最常见者，占胃恶性肿瘤的3%～5%，仅次于胃癌而居第二位。发病年龄以45～60岁居多。男性发病率较高。病因尚不清楚，近年发现幽门螺杆菌感染与胃的黏膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤发病密切相关，几乎所有胃淋巴瘤病人的胃黏膜上均发现HP存在。
【病理】
95%以上的胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以B淋巴细胞为主；病变源于黏膜相关淋巴组织，黏膜下层出现淋巴滤泡，逐渐向周边蔓延并侵及全层。大体所见黏膜肥厚、隆起但外观完整，病变进展黏膜可形成溃疡、胃壁节段性浸润或皮革胃样改变，严重者可发生出血、穿孔。病变可以发生在胃的各个部分，但以胃远端2/3后壁和小弯侧多发。恶性淋巴瘤以淋巴转移为主。
【临床表现】
早期症状无特异性，常误诊为胃溃疡和胃癌。最常见的症状为上腹痛，可伴有恶心、呕吐、体重下降、消化道出血、贫血等表现。部分病人上腹部可触及肿块，少数病人可有不规则发热。
【诊断】
X线钡餐检查可见胃窦后壁或小弯侧面积较大的浅表溃疡，胃黏膜可见多个大小不等的充盈缺损，胃壁不规则增厚，肿块虽大仍可见蠕动通过病变处是其特征。胃镜检查可见黏膜隆起、溃疡、粗大肥厚的皱襞呈卵石样改变、黏膜下多发结节或肿块等；胃恶性淋巴瘤多向黏膜下层浸润生长，故活检时取材太浅，常难作出正确诊断。内镜超声（EUS）可判断淋巴瘤浸润胃壁深度与淋巴结转移情况，结合胃镜下多部位较深取材活组织检查可显著提高诊断率。CT检查可见胃壁增厚，并了解肝脾有无侵犯、纵隔与腹腔淋巴结的情况，有助于排除继发性胃淋巴瘤。
【治疗】
早期低度恶性胃黏膜相关淋巴瘤的可采用抗幽门螺杆菌治疗，清除幽门螺杆菌后，肿瘤一般4～6个月消退，有效率可达到60%～70%。抗生素治疗无效的病例可能存在潜在的高度恶性的病灶，可以选择放、化疗。常用化疗方案为CHOP方案，胃淋巴瘤对化疗反应较好，可明显提高5年生存率。手术治疗胃淋巴瘤有助于准确判断临床病理分期，病变局限的早期病人可获根治机会。姑息性切除也可减瘤，结合术后化疗而提高疗效、改善预后。可防止病程中可能出现的出血和穿孔等并发症。
三、胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，占消化道肿瘤的1%～3%，其中60%～70%发生在胃，20%～30%发生在小肠，10%发生在结直肠，也可发生在食管、网膜和肠系膜等部位。以往因缺少诊断标志，多与平滑肌（肉）瘤、神经源性肿瘤等胃肠道间叶来源肿瘤相混淆。研究表明，这类肿瘤起源于胃肠道未定向分化的间质细胞，其分子生物学特点是c-kit基因发生突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞持续增殖。c-kit基因编码KIT蛋白（CD117），是重要的诊断标志物。
【病理】
呈膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。肿瘤可单发或多发，直径从1cm到20cm以上不等，质地坚韧，境界清楚，表面呈结节状。瘤体生长较大可造成瘤体内出血、坏死及囊性变，并在黏膜表面形成溃疡导致消化道出血。
【临床表现】
症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。瘤体小时症状不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病的消化道症状；瘤体较大可扪及腹部肿块。肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现；小肠的间质瘤易发生肠梗阻；十二指肠间质瘤可压迫胆总管引起梗阻性黄疸。
【诊断】
钡餐造影胃局部黏膜隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损。胃镜下可见黏膜下肿块，顶端可有中心溃疡。胃肠道间质瘤主要位于肌层内，由于黏膜相对完整，黏膜活检检出率低，超声内镜可明确肿物的来源。CT、MRI扫描有助于发现胃腔外生长的结节状肿块以及有无肿瘤转移。组织标本镜下可见多数梭形细胞，并且免疫组织化学检测显示CD117和（或）DOG-1过度表达，有助于病理学最终确诊。GIST应视为具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤危险程度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数（核分裂象）、肿瘤浸润深度和有无转移相关。
【治疗】
首选手术治疗，手术争取彻底完整切除，术中应避免肿瘤破裂。胃肠道间质瘤极少发生淋巴结转移，因此不必常规进行淋巴结清扫。完全切除的存活期明显高于不完全切除的病例。甲磺酸伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制c-kit活性，治疗不能切除或术后复发转移的GIST有效率在50%左右。中高危险度的GIST术后予甲磺酸伊马替尼可以控制术后复发，改善预后，也可以用于术前辅助治疗，以提高手术切除率。
四、胃的良性肿瘤
良性肿瘤约占全部胃肿瘤的2%左右。按其组织来源可分为黏膜上皮细胞良性肿瘤和间叶组织良性肿瘤。前者常见的有胃腺瘤和腺瘤性息肉，占良性肿瘤的40%左右，多见于胃窦部，外观呈息肉状，单发或多发，有一定的恶变率，尤其是直径大于2cm的广基底腺瘤；胃间叶源组织良性肿瘤主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等。最常见的为平滑肌瘤，多见于胃体和胃窦部。
胃良性肿瘤一般体积小，发展较慢，常见的临床表现有：①上腹部不适、饱胀感或腹痛；②上消化道出血；③腹部肿块，较大的良性肿瘤上腹部可扪及肿块；④位于贲门或幽门的肿瘤可引起不全梗阻等。X线钡餐检查、胃镜、超声及CT检查等有助于诊断。电子胃镜检查大大提高了胃良性肿瘤的发现率，对于黏膜起源瘤活检有助确诊；黏膜下的间叶组织瘤超声胃镜更具诊断价值。
【治疗】
手术切除是胃良性肿瘤的主要治疗方法。由于临床上难以除外恶性肿瘤，且部分良性胃肿瘤还有恶变倾向以及可能出现严重并发症，故主张确诊后积极地手术治疗。根据肿瘤的大小、部位以及有无恶变倾向选择手术方式，小的腺瘤或腺瘤样息肉可行内镜下套切术，较大肿瘤可行胃部分切除术、胃大部切除术，术中应行冰冻病理检查，以及时发现恶变者。
胃癌（gastric carcinoma）是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为2:1。
【病因】
胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：
1.地域环境 胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。生活在美国的第二、三代日裔移民的发病率逐渐降低，表明地域生活环境对胃癌的发生有较大的影响。
2.饮食生活因素 长期食用熏烤、盐腌食品的人群胃癌发病率较高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物含量高有关；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果与发病也有一定关系；吸烟者的胃癌发病危险性较不吸烟者高50%。
3.幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，HP）感染 幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。HP感染率高的国家和地区，胃癌发病率也增高。HP阳性者胃癌发生的危险性是HP阴性者的3～6倍。HP可通过多种途径引起胃黏膜炎症和损伤，具有致癌作用。控制HP感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视。
4.慢性疾病和癌前病变 易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变的可能性很小，胃腺瘤的癌变率在10%～20%左右，直径超过2cm时癌变几率加大。萎缩性胃炎以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。胃大部切除术后残胃黏膜发生慢性炎症改变，可能在术后15～25年发展为残胃癌（gastric remnant cancer）。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的病理变化。胃黏膜上皮的异型增生根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。
5.遗传和基因 胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍，其一级亲属患胃癌的比例显著高于二、三级亲属，说明遗传因素起一定的作用。近年来的分子生物学研究表明，胃黏膜的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及多种癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。例如已发现人类表皮生长因子受体2（HER2）、血管内皮生长因子（VEGF）在胃癌细胞中有异常表达，为胃癌的靶向治疗提供了理论基础。
【病理】
1.大体类型
(1)早期胃癌（early gastric cancer）：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌；早期胃癌根据病灶形态可分三型：Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ型为表浅型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ型为凹陷型，表现为较深的溃疡。其中Ⅱ型还可以分为三个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱc浅表凹陷型。
(2)进展期胃癌（advanced gastric cancer）：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。按Borrmann分型法分四型：Ⅰ型（息肉型，也叫肿块型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；Ⅱ型（溃疡局限型）：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型（溃疡浸润型）：为边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润；Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，恶性度极高，发生转移早。
胃癌好发部位以胃窦部为主，约占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。
2.组织类型 世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为：①腺癌（肠型和弥漫型）；②乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。胃癌绝大部分为腺癌。
3.胃癌的扩散与转移
(1)直接浸润：浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。当胃癌组织侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，贲门胃底癌易侵及食管下端；胃窦癌可向十二指肠浸润，通常浸润在幽门下3cm以内。
(2)淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴转移率近20%。通常将引流胃的淋巴结分为16组，有的组还可以进一步分为若干亚组。第1组，贲门右；第2组，贲门左；第3组，胃小弯；第4组，胃大弯；第5组，幽门上；第6组，幽门下；第7组，胃左动脉旁；第8组，肝总动脉旁（动脉前方表示为8a，动脉后方表示为8p）；第9组，腹腔动脉旁；第10组，脾门；第11组，脾动脉旁（脾动脉近侧为11p，脾动脉远侧为11d）；第12组，肝十二指肠韧带（沿肝动脉为12a，沿门静脉为12p）；第13组，胰头后；第14组，肠系膜上血管旁（肠系膜上静脉旁为14v，肠系膜上动脉旁为14a）；第15组，结肠中血管旁；第16组，腹主动脉旁。胃癌的淋巴结转移通常是循序渐进，即先由原发部位经淋巴网向胃周淋巴结转移（1～6组），继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，并可向更远重要血管周围转移（7～16组）；但有时也可发生跳跃式淋巴转移，终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。
(3)血行转移：胃癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝转移为多。
(4)腹膜种植转移：当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。
4.临床病理分期 国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）2010年共同公布的胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。以T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器。N表示局部淋巴结的转移情况。N0：无淋巴结转移；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移。M则代表肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移；M1：有远处转移。根据TNM的不同组合可将胃癌划分为Ⅰ～Ⅳ临床病理分期。
【临床表现】
早期胃癌多数病人无明显症状，有时出现上腹部不适、进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，胃窦癌常出现类似十二指肠溃疡的症状，按慢性胃炎和十二指肠溃疡治疗，症状可暂时缓解，易被忽视。随着病情发展，病人出现上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，体重减轻。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进食梗阻感；幽门附近的胃癌生长到一定程度，可导致幽门部分或完全性梗阻而发生呕吐，呕吐物多为隔夜宿食和胃液；肿瘤破溃或侵犯胃周血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状；也有可能发生急性穿孔。早期病人多无明显体征，晚期病人可触及上腹部质硬、固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大（Virchow's sentinel node）、直肠前凹扪及肿块、贫血、腹水、黄疸、营养不良甚至恶病质等表现。
【诊断】
早期胃癌术后5年生存率可达90.9%～100%，明显优于进展期胃癌。因此，早期诊断是提高治愈率的关键。但由于早期胃癌无特异性症状，容易被忽视，国内早期胃癌的比例仅为10%左右。为提高早期胃癌诊断率，应对以下人群定期检查：①40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者；②有胃癌家族病史者；③有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者；④有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。
通过各种检查方法，可以对胃癌进行明确诊断，并且进行临床分期。临床分期对制订治疗方案及判断预后非常重要。
1.电子胃镜检查（gastroscopy）能够直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶钳取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应在可疑病变组织四周活检4～6处，不应集中一点取材。通过使用染色内镜和放大内镜，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。采用带超声探头的电子胃镜，对病变区域进行超声探测成像，可了解肿瘤在胃壁内的浸润深度以及向壁外浸润的情况，是判断肿瘤T分期的最佳方法，同时也可以探及胃周淋巴结转移情况，有助于胃癌的术前临床分期，以及决定病变是否适合进行内镜下切除。
2.X线钡餐检查 仍为诊断胃癌的常用方法。目前多采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断，优点是痛苦小易被病人所接受；缺点是不如胃镜直观且不能取活检进行组织学检查。X线征象主要有龛影、充盈缺损、胃壁僵硬胃腔狭窄、黏膜皱襞的改变等。同时，钡餐检查对胃上部癌是否侵犯食管有诊断价值。
3.CT检查 螺旋增强CT检查在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移（如肝、卵巢）方面具有较高的价值，是手术前判断肿瘤N分期和M分期的首选方法。
4.其他影像学检查 MRI的作用与CT相似。正电子发射成像技术（PET），利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，对胃癌的诊断，判断淋巴结和远处转移病灶情况，准确性也比较高。
5.其他检查 胃液脱落细胞学检查现已较少应用；部分胃癌病人的粪潜血可持续阳性。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断。
通过临床表现、电子胃镜或X线钡餐检查，多数胃癌可获得正确诊断。少数情况下，需要与胃良性溃疡、胃间质瘤、胃淋巴瘤和胃良性肿瘤等进行鉴别诊断。
【治疗】
胃癌的治疗策略是以外科手术为主要方式的综合治疗。部分早期胃癌可内镜下切除，进展期胃癌强调足够的胃切除和淋巴结清扫术。化学治疗适用于不可切除或术后复发的病人，也可用于胃癌根治术后的辅助治疗。
1.早期胃癌的内镜下治疗 直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下剥离术（ESD）。目前临床上更推荐使用ESD，即将病灶周围黏膜用高频电刀环周切开，在黏膜下层和肌层间剥离。对于肿瘤浸润深度达到黏膜下层、无法完整切除和可能存在淋巴结转移的早期胃癌，不应盲目内镜下治疗，原则上应采用标准的外科根治性手术。
2.手术治疗 外科手术是胃癌的主要治疗手段，分为根治性手术和姑息性手术两类。
(1)根治性手术（radical surgery）：原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。目前公认的胃癌根治手术的标准术式是D2淋巴结清扫的胃切除术。
1)常用的胃切除术和胃切除范围：全胃切除术（total gastrectomy）：包括贲门和幽门的全胃切除；远端胃切除术（distal gastrectomy）：包括幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上；近端胃切除术（proximal gastrectomy）：包括贲门的胃切除术，保留幽门。
切除范围：胃切断线要求距肿瘤边缘至少5cm；远侧部癌应切除十二指肠第一部3～4cm，近侧部癌应切除食管下端3～4cm。保证切缘无肿瘤残留。
2)淋巴结清扫：淋巴结清扫范围以D（dissection）表示，依据不同的胃切除术式系统地规定了淋巴结清扫的范围。D级标准可分为D1和D2手术。
D1手术仅适用于临床分期为T1N0，并且肿瘤不适合内镜下切除的早期胃癌；进展期胃癌，即临床分期为T2～T4期或临床发现淋巴结转移的肿瘤，均应行D2淋巴结清扫。由于术前和术中的淋巴结转移无法做到完全准确诊断，所以如果怀疑淋巴结存在转移就应该进行D2淋巴结清扫。
3)手术方式举例
A.根治性远端胃切除术：切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；消化道重建可选BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或BillrothⅡ式胃空肠吻合。
B.根治性全胃切除术（total gastrectomy）：多适用于胃体与胃近端癌。切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合。
C.腹腔镜胃癌根治术：腹腔镜胃癌根治术近年来在临床上得到逐步开展。根据前瞻性随机对照试验结果，对于临床Ⅰ期的胃癌，腹腔镜手术与开腹手术相比，在安全性和治疗效果上没有显著差异，可以作为标准治疗方式。而对于Ⅰ期以上的进展期胃癌，腹腔镜手术在安全性上不劣于开腹手术，而远期效果有待进一步证明。
(2)姑息性手术（palliative surgery）：是指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术，如胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。
3.胃癌的化学治疗 对于不可切除性、复发性或姑息手术后等胃癌晚期病人，化疗可能有减缓肿瘤的发展速度，改善症状等效果。根治性手术后辅助化疗的目的是控制残存的肿瘤细胞以减少复发的机会。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗；而进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发症。
常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。为提高化疗效果、减轻化疗的毒副作用，常选用多种化疗药联合应用。胃癌的化疗方案有多种，近年来研发的新型口服氟尿嘧啶类抗肿瘤药物S-1，含有细胞毒性药物替加氟及另外两种酶抑制剂CDHP和OXO，化疗有效率较高。S-1单药使用和S-1联合顺铂使用已被推荐为胃癌化疗的一线方案。
4.胃癌的其他治疗 胃癌对放疗的敏感度较低，较少采用，可用于缓解癌肿引起的局部疼痛症状。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂、细胞因子以及过继性免疫治疗等的临床应用。靶向治疗包括曲妥珠单抗（抗HER2抗体）、贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）和西妥昔单抗（抗EGFR抗体），在晚期胃癌的治疗有一定的效果。
二、胃淋巴瘤
原发性胃淋巴瘤是结外型淋巴瘤中最常见者，占胃恶性肿瘤的3%～5%，仅次于胃癌而居第二位。发病年龄以45～60岁居多。男性发病率较高。病因尚不清楚，近年发现幽门螺杆菌感染与胃的黏膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤发病密切相关，几乎所有胃淋巴瘤病人的胃黏膜上均发现HP存在。
【病理】
95%以上的胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以B淋巴细胞为主；病变源于黏膜相关淋巴组织，黏膜下层出现淋巴滤泡，逐渐向周边蔓延并侵及全层。大体所见黏膜肥厚、隆起但外观完整，病变进展黏膜可形成溃疡、胃壁节段性浸润或皮革胃样改变，严重者可发生出血、穿孔。病变可以发生在胃的各个部分，但以胃远端2/3后壁和小弯侧多发。恶性淋巴瘤以淋巴转移为主。
【临床表现】
早期症状无特异性，常误诊为胃溃疡和胃癌。最常见的症状为上腹痛，可伴有恶心、呕吐、体重下降、消化道出血、贫血等表现。部分病人上腹部可触及肿块，少数病人可有不规则发热。
【诊断】
X线钡餐检查可见胃窦后壁或小弯侧面积较大的浅表溃疡，胃黏膜可见多个大小不等的充盈缺损，胃壁不规则增厚，肿块虽大仍可见蠕动通过病变处是其特征。胃镜检查可见黏膜隆起、溃疡、粗大肥厚的皱襞呈卵石样改变、黏膜下多发结节或肿块等；胃恶性淋巴瘤多向黏膜下层浸润生长，故活检时取材太浅，常难作出正确诊断。内镜超声（EUS）可判断淋巴瘤浸润胃壁深度与淋巴结转移情况，结合胃镜下多部位较深取材活组织检查可显著提高诊断率。CT检查可见胃壁增厚，并了解肝脾有无侵犯、纵隔与腹腔淋巴结的情况，有助于排除继发性胃淋巴瘤。
【治疗】
早期低度恶性胃黏膜相关淋巴瘤的可采用抗幽门螺杆菌治疗，清除幽门螺杆菌后，肿瘤一般4～6个月消退，有效率可达到60%～70%。抗生素治疗无效的病例可能存在潜在的高度恶性的病灶，可以选择放、化疗。常用化疗方案为CHOP方案，胃淋巴瘤对化疗反应较好，可明显提高5年生存率。手术治疗胃淋巴瘤有助于准确判断临床病理分期，病变局限的早期病人可获根治机会。姑息性切除也可减瘤，结合术后化疗而提高疗效、改善预后。可防止病程中可能出现的出血和穿孔等并发症。
三、胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，占消化道肿瘤的1%～3%，其中60%～70%发生在胃，20%～30%发生在小肠，10%发生在结直肠，也可发生在食管、网膜和肠系膜等部位。以往因缺少诊断标志，多与平滑肌（肉）瘤、神经源性肿瘤等胃肠道间叶来源肿瘤相混淆。研究表明，这类肿瘤起源于胃肠道未定向分化的间质细胞，其分子生物学特点是c-kit基因发生突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞持续增殖。c-kit基因编码KIT蛋白（CD117），是重要的诊断标志物。
【病理】
呈膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。肿瘤可单发或多发，直径从1cm到20cm以上不等，质地坚韧，境界清楚，表面呈结节状。瘤体生长较大可造成瘤体内出血、坏死及囊性变，并在黏膜表面形成溃疡导致消化道出血。
【临床表现】
症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。瘤体小时症状不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病的消化道症状；瘤体较大可扪及腹部肿块。肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现；小肠的间质瘤易发生肠梗阻；十二指肠间质瘤可压迫胆总管引起梗阻性黄疸。
【诊断】
钡餐造影胃局部黏膜隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损。胃镜下可见黏膜下肿块，顶端可有中心溃疡。胃肠道间质瘤主要位于肌层内，由于黏膜相对完整，黏膜活检检出率低，超声内镜可明确肿物的来源。CT、MRI扫描有助于发现胃腔外生长的结节状肿块以及有无肿瘤转移。组织标本镜下可见多数梭形细胞，并且免疫组织化学检测显示CD117和（或）DOG-1过度表达，有助于病理学最终确诊。GIST应视为具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤危险程度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数（核分裂象）、肿瘤浸润深度和有无转移相关。
【治疗】
首选手术治疗，手术争取彻底完整切除，术中应避免肿瘤破裂。胃肠道间质瘤极少发生淋巴结转移，因此不必常规进行淋巴结清扫。完全切除的存活期明显高于不完全切除的病例。甲磺酸伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制c-kit活性，治疗不能切除或术后复发转移的GIST有效率在50%左右。中高危险度的GIST术后予甲磺酸伊马替尼可以控制术后复发，改善预后，也可以用于术前辅助治疗，以提高手术切除率。
四、胃的良性肿瘤
良性肿瘤约占全部胃肿瘤的2%左右。按其组织来源可分为黏膜上皮细胞良性肿瘤和间叶组织良性肿瘤。前者常见的有胃腺瘤和腺瘤性息肉，占良性肿瘤的40%左右，多见于胃窦部，外观呈息肉状，单发或多发，有一定的恶变率，尤其是直径大于2cm的广基底腺瘤；胃间叶源组织良性肿瘤主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等。最常见的为平滑肌瘤，多见于胃体和胃窦部。
胃良性肿瘤一般体积小，发展较慢，常见的临床表现有：①上腹部不适、饱胀感或腹痛；②上消化道出血；③腹部肿块，较大的良性肿瘤上腹部可扪及肿块；④位于贲门或幽门的肿瘤可引起不全梗阻等。X线钡餐检查、胃镜、超声及CT检查等有助于诊断。电子胃镜检查大大提高了胃良性肿瘤的发现率，对于黏膜起源瘤活检有助确诊；黏膜下的间叶组织瘤超声胃镜更具诊断价值。
【治疗】
手术切除是胃良性肿瘤的主要治疗方法。由于临床上难以除外恶性肿瘤，且部分良性胃肿瘤还有恶变倾向以及可能出现严重并发症，故主张确诊后积极地手术治疗。根据肿瘤的大小、部位以及有无恶变倾向选择手术方式，小的腺瘤或腺瘤样息肉可行内镜下套切术，较大肿瘤可行胃部分切除术、胃大部切除术，术中应行冰冻病理检查，以及时发现恶变者。
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