摘要
常见的肝脓肿(liver abscess)有细菌性和阿米巴性两种。
一、细菌性肝脓肿
【病因病理】
全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌可侵人肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓...
常见的肝脓肿（liver abscess）有细菌性和阿米巴性两种。
一、细菌性肝脓肿
【病因病理】
全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌可侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。有基础性疾病，特别是糖尿病病人，是高发人群。细菌可经下列途径侵入肝：①胆道：良性或恶性病变导致胆道梗阻并发生化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②门静脉：如坏疽性阑尾炎、胃肠道憩室炎等，细菌可突破肠道屏障经门静脉入肝；③肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎等，当并发菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝；④肝毗邻器官或组织存在感染病灶，细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝；⑤开放性肝损伤时细菌可直接经伤口侵入肝引起感染，形成脓肿。此外，肝其他疾病的有创性治疗方法，如经肝动脉化疗栓塞、消融等肿瘤治疗措施，也可能导致肝脓肿。还有一些肝脓肿的病因难以确定，称为隐源性感染。
细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）的致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。单发的肝脓肿容积有时可以很大，多发肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。
【临床表现】
典型症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39~40℃，伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现红肿。严重时或并发胆道梗阻者，可出现黄疸。
肝右叶脓肿可穿破肝包膜形成膈下脓肿，也可突破入右侧胸腔，左叶脓肿则偶可穿入心包。脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数情况下，肝脓肿可穿破血管和胆管壁，引起大量出血并从胆道排出，临床表现为上消化道出血。
实验室检查可见白细胞计数和中性粒细胞百分比增高，转氨酶和碱性磷酸酶增高，CRP增高，ESR增快，慢性病程病人可有贫血和低蛋白血症。超声可明确其部位和大小，阳性诊断率可达96%以上，为首选的检查方法；CT更易显示多发小脓肿；MRI对存在可疑胆道疾病时帮助较大；X线胸腹部检查：右叶脓肿可使右膈肌升高，肝阴影增大或有局限性隆起，有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。
【诊断】
根据病史、临床表现、实验室和超声检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声引导下施行诊断性穿刺予以确诊。
【鉴别诊断】
主要应与阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess）鉴别。此外，还需与右膈下脓肿、胆道感染及肝癌特别是肝内胆管癌等鉴别。
细菌性肝脓肿：多由化脓性细菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）经胆道、门静脉或血行感染引起，常见于合并糖尿病、胆道梗阻或免疫功能低下者。临床表现为突发高热、寒战、右上腹痛，伴白细胞及中性粒细胞显著升高。影像学（超声/CT）显示肝内多发或单发低密度灶，壁厚、边界模糊，脓液细菌培养阳性。需注意与阿米巴脓肿区分，后者起病较缓、果酱样便及阿米巴抗体阳性。
阿米巴性肝脓肿：由溶组织内阿米巴原虫感染肠道后经门静脉播散至肝脏，多有疫区接触史或慢性腹泻史。起病隐匿，以右上腹钝痛、低热为主，部分伴腹泻或果酱样便。实验室检查见血嗜酸性粒细胞增多、阿米巴血清学阳性，脓液呈“巧克力色”且细菌培养阴性。影像学常显示单发右肝囊性占位，壁薄、边缘清晰，增强扫描无强化，与细菌性脓肿的多发、厚壁特征不同。
右膈下脓肿：多继发于腹部术后、消化道穿孔（如胃十二指肠溃疡、阑尾炎）或腹腔感染扩散。典型表现为高热、季肋区痛及膈肌刺激引起的肩背部放射痛，但肝脏无触痛。影像学可见膈肌抬高、膈下液性暗区，常伴胸腔积液或肺不张，而肝脏本身无明确脓肿灶，可与肝脓肿鉴别。
胆道感染（如急性胆管炎）：多因胆道梗阻（结石、肿瘤）诱发细菌逆行感染，典型表现为Charcot三联征（腹痛、高热、黄疸）或Reynolds五联征（加休克、神志改变）。实验室检查以胆红素及碱性磷酸酶升高为主，血培养可阳性。影像学见胆管扩张、积气或结石，肝内病变局限于胆管周围，与脓肿的液性坏死灶不同，且抗感染后症状缓解明显。
肝癌（尤其肝内胆管癌）：起病隐匿，早期无症状，进展后出现消瘦、肝区钝痛、黄疸。肝内胆管癌常伴CA19-9显著升高，而甲胎蛋白（AFP）多正常。影像学（CT/MRI）显示肝内实性占位，增强呈“快进慢出”或延迟强化，边界不清，可有肝内胆管扩张；与脓肿的环形强化、内部液化坏死不同。病理活检为确诊依据，且无感染性发热表现。
【治疗】
细菌性肝脓肿必须早期诊断，积极治疗。
1.全身支持治疗 给予充分营养支持，必要时多次小量输血和血浆、纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力，并纠正水和电解质平衡失调等。
2.抗生素治疗 未确定病原菌以前，应经验性选用广谱抗生素，通常为三代头孢联合应用甲硝唑，或者氨苄西林、氨基糖苷类联合应用甲硝唑，待脓腔脓液或血液细菌培养和药敏结果回报后选用敏感抗生素。抗生素应用应大剂量、足疗程。
3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术 对于直径在3~5cm的单个脓肿，如在超声或CT下可见到液化区域，可在其引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流。置管引流术后第二或数日起，即可用等渗盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待引流管无脓液引出，病人一般情况好转，冲洗液变清亮，脓腔明显缩小，即可拔管。多数肝脓肿可经抗生素联合穿刺抽液或置管引流治愈。
4.手术治疗 适用于脓肿较大、分隔较多；已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿。手术方式为切开引流，适用于多数病人。经腹腔镜切开引流在很多医院已成为常规手术，开腹肝脓肿切开引流已很少应用。手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，脓腔内安置多孔橡胶管引流。手术治疗中必须注意：①脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。慢性肝脓肿，往往需施行肝切除治疗。
二、阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess）是肠道阿米巴感染的并发症，绝大多数单发，治疗上首先考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁），以及必要时反复穿刺吸脓和支持疗法为主。大多数病人可获得良好疗效。
【治疗】
1.经皮肝穿刺置管引流术 适用于病情较重，脓肿较大，有穿破危险者，或经抗阿米巴治疗及多次穿刺吸脓，而脓腔未见缩小者。
2.手术切开引流 适用于：①经抗阿米巴治疗及穿刺引流后仍高热不退者；②脓肿伴继发细菌感染，经穿刺引流及药物治疗不能控制者；③脓肿已穿破入胸腹腔并发脓胸和腹膜炎。切开后采用持续胸腔闭式引流。
一、细菌性肝脓肿
【病因病理】
全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌可侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。有基础性疾病，特别是糖尿病病人，是高发人群。细菌可经下列途径侵入肝：①胆道：良性或恶性病变导致胆道梗阻并发生化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②门静脉：如坏疽性阑尾炎、胃肠道憩室炎等，细菌可突破肠道屏障经门静脉入肝；③肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎等，当并发菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝；④肝毗邻器官或组织存在感染病灶，细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝；⑤开放性肝损伤时细菌可直接经伤口侵入肝引起感染，形成脓肿。此外，肝其他疾病的有创性治疗方法，如经肝动脉化疗栓塞、消融等肿瘤治疗措施，也可能导致肝脓肿。还有一些肝脓肿的病因难以确定，称为隐源性感染。
细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）的致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。单发的肝脓肿容积有时可以很大，多发肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。
【临床表现】
典型症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39~40℃，伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现红肿。严重时或并发胆道梗阻者，可出现黄疸。
肝右叶脓肿可穿破肝包膜形成膈下脓肿，也可突破入右侧胸腔，左叶脓肿则偶可穿入心包。脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数情况下，肝脓肿可穿破血管和胆管壁，引起大量出血并从胆道排出，临床表现为上消化道出血。
实验室检查可见白细胞计数和中性粒细胞百分比增高，转氨酶和碱性磷酸酶增高，CRP增高，ESR增快，慢性病程病人可有贫血和低蛋白血症。超声可明确其部位和大小，阳性诊断率可达96%以上，为首选的检查方法；CT更易显示多发小脓肿；MRI对存在可疑胆道疾病时帮助较大；X线胸腹部检查：右叶脓肿可使右膈肌升高，肝阴影增大或有局限性隆起，有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。
【诊断】
根据病史、临床表现、实验室和超声检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声引导下施行诊断性穿刺予以确诊。
【鉴别诊断】
主要应与阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess）鉴别。此外，还需与右膈下脓肿、胆道感染及肝癌特别是肝内胆管癌等鉴别。
细菌性肝脓肿：多由化脓性细菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）经胆道、门静脉或血行感染引起，常见于合并糖尿病、胆道梗阻或免疫功能低下者。临床表现为突发高热、寒战、右上腹痛，伴白细胞及中性粒细胞显著升高。影像学（超声/CT）显示肝内多发或单发低密度灶，壁厚、边界模糊，脓液细菌培养阳性。需注意与阿米巴脓肿区分，后者起病较缓、果酱样便及阿米巴抗体阳性。
阿米巴性肝脓肿：由溶组织内阿米巴原虫感染肠道后经门静脉播散至肝脏，多有疫区接触史或慢性腹泻史。起病隐匿，以右上腹钝痛、低热为主，部分伴腹泻或果酱样便。实验室检查见血嗜酸性粒细胞增多、阿米巴血清学阳性，脓液呈“巧克力色”且细菌培养阴性。影像学常显示单发右肝囊性占位，壁薄、边缘清晰，增强扫描无强化，与细菌性脓肿的多发、厚壁特征不同。
右膈下脓肿：多继发于腹部术后、消化道穿孔（如胃十二指肠溃疡、阑尾炎）或腹腔感染扩散。典型表现为高热、季肋区痛及膈肌刺激引起的肩背部放射痛，但肝脏无触痛。影像学可见膈肌抬高、膈下液性暗区，常伴胸腔积液或肺不张，而肝脏本身无明确脓肿灶，可与肝脓肿鉴别。
胆道感染（如急性胆管炎）：多因胆道梗阻（结石、肿瘤）诱发细菌逆行感染，典型表现为Charcot三联征（腹痛、高热、黄疸）或Reynolds五联征（加休克、神志改变）。实验室检查以胆红素及碱性磷酸酶升高为主，血培养可阳性。影像学见胆管扩张、积气或结石，肝内病变局限于胆管周围，与脓肿的液性坏死灶不同，且抗感染后症状缓解明显。
肝癌（尤其肝内胆管癌）：起病隐匿，早期无症状，进展后出现消瘦、肝区钝痛、黄疸。肝内胆管癌常伴CA19-9显著升高，而甲胎蛋白（AFP）多正常。影像学（CT/MRI）显示肝内实性占位，增强呈“快进慢出”或延迟强化，边界不清，可有肝内胆管扩张；与脓肿的环形强化、内部液化坏死不同。病理活检为确诊依据，且无感染性发热表现。
【治疗】
细菌性肝脓肿必须早期诊断，积极治疗。
1.全身支持治疗 给予充分营养支持，必要时多次小量输血和血浆、纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力，并纠正水和电解质平衡失调等。
2.抗生素治疗 未确定病原菌以前，应经验性选用广谱抗生素，通常为三代头孢联合应用甲硝唑，或者氨苄西林、氨基糖苷类联合应用甲硝唑，待脓腔脓液或血液细菌培养和药敏结果回报后选用敏感抗生素。抗生素应用应大剂量、足疗程。
3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术 对于直径在3~5cm的单个脓肿，如在超声或CT下可见到液化区域，可在其引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流。置管引流术后第二或数日起，即可用等渗盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待引流管无脓液引出，病人一般情况好转，冲洗液变清亮，脓腔明显缩小，即可拔管。多数肝脓肿可经抗生素联合穿刺抽液或置管引流治愈。
4.手术治疗 适用于脓肿较大、分隔较多；已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿。手术方式为切开引流，适用于多数病人。经腹腔镜切开引流在很多医院已成为常规手术，开腹肝脓肿切开引流已很少应用。手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，脓腔内安置多孔橡胶管引流。手术治疗中必须注意：①脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。慢性肝脓肿，往往需施行肝切除治疗。
二、阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess）是肠道阿米巴感染的并发症，绝大多数单发，治疗上首先考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁），以及必要时反复穿刺吸脓和支持疗法为主。大多数病人可获得良好疗效。
【治疗】
1.经皮肝穿刺置管引流术 适用于病情较重，脓肿较大，有穿破危险者，或经抗阿米巴治疗及多次穿刺吸脓，而脓腔未见缩小者。
2.手术切开引流 适用于：①经抗阿米巴治疗及穿刺引流后仍高热不退者；②脓肿伴继发细菌感染，经穿刺引流及药物治疗不能控制者；③脓肿已穿破入胸腹腔并发脓胸和腹膜炎。切开后采用持续胸腔闭式引流。
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