摘要
原发性肝恶性肿瘤(primary malignant tumor of the liver)包括肝细胞癌、肝内胆管癌和肝肉瘤，但肝肉瘤罕见。
一、肝细胞癌
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， he...
原发性肝恶性肿瘤（primary malignant tumor of the liver）包括肝细胞癌、肝内胆管癌和肝肉瘤，但肝肉瘤罕见。
一、肝细胞癌
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，hepatoma），简称肝癌（liver cancer），是肝最常见的恶性肿瘤，约占90%。在我国，东南沿海地区发病较其他地区高。
【病因和病理】
目前认为，肝细胞癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素以及某些化学致癌物质和水土等因素有关。肝癌大体病理形态分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。传统上以5cm为界，将肝细胞癌分为小肝癌（≤5cm）和大肝癌（>5cm）两类。中华医学会外科学分会肝脏外科学组的分类：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（>2cm，≤5cm），大肝癌（>5cm，≤10cm）和巨大肝癌（>10cm）。肝癌细胞极易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压的临床表现；血行肝外转移最多见于肺，其次为骨、脑等。肝癌经淋巴转移者相对少见，可转移至肝门淋巴结以及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。在中晚期病例，肿瘤可直接侵犯邻近脏器及横膈，或发生腹腔种植性转移。
【临床表现】
病人的年龄大多为40-50岁，男性比女性多见。肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期。临床表现可能有肝区疼痛、肝大或右上腹肿块，乏力、消瘦、食欲减退、黄疸、腹胀等全身及消化道症状。发生肺、骨、脑等脏器转移者，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。
【诊断与鉴别诊断】
病人有乙或丙型肝炎等肝病病史，甲胎蛋白（AFP）≥400ng/ml，超声、CT或MRI检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者，即可做出临床诊断。需要强调的是，妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等病人血清AFP可以持续性升高，应予以排除。AFP轻度升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化及影像学检查加以综合分析判断。临床上约30%肝癌病人AFP完全正常，此时应检测AFP异质体，如为阳性，有助于诊断。肝功能相关的酶可能升高，但缺乏特异性。诊断困难者，可以做肝动脉造影，必要时同时做TACE进行诊断性治疗。超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查，找到肿瘤细胞有确定诊断意义；但可能出现假阴性，偶尔会引起肿瘤破裂、穿刺针道出血和癌细胞沿针道扩散，临床上存在争论。肿瘤位于肝表面，经过各种检查仍不能确诊者，可行腹腔镜探查。肝细胞癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以及与肝毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
【治疗】
早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。
1.部分肝切除 是治疗肝癌首选和最有效的方法。肝切除可以通过开腹施行，也可有选择地采用经腹腔镜或机器人辅助下施行。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%~50%。影响手术治疗效果的主要因素是肿瘤数目、血管侵犯、肿瘤分化程度和AFP水平等。
手术安全性评估：
病人一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②Child-Pugh肝功能分级属A级；或B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（肝功能分级见表39-1）；③有条件的医院，术前可以做ICG检测；④评估肝切除后残肝体积，手术后足够维持肝功能。
肿瘤可切除性评估：没有肝外多处转移。①单发的微小肝癌和小肝癌；②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。
如技术条件允许，下述情况也可以行肝切除：①3-5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除。②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝的50%以上。③位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VI、Ⅷ段）的大或巨大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。④I段大肝癌或巨大肝癌。⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌。
肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发肿瘤可切除，应施行肝切除和癌栓取出术。伴有中、重度脾功能亢进和食管静脉曲张的小肝癌病人，应同时做肝、脾切除和断流术。
2.肝移植 由于同时切除肿瘤和硬化的肝，因此可以获得较好的长期治疗效果。鉴于供肝匮乏和治疗费用昂贵，原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植。国际上大多按照米兰标准选择肝癌病人行肝移植（米兰标准：单个肿瘤<5cm；2个或3个肿瘤，直径均<3cm，无血管侵犯或肝外转移）。
3.肿瘤消融（ablation） 通常在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水酒精（PEI）注射等消融治疗，适应证是不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌，其优点是简便、创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果。这些方法也可用于术中。
4.经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE） 用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗。常用药物为氟尿嘧啶、卡铂、表阿霉素等；常用栓塞剂为碘化油。有些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此方法治疗后肿瘤缩小，部分病人可获得手术切除机会。
5.其他治疗方法 体内或体外放射，全身化疗、靶向治疗（如索拉非尼）和中药（如槐耳颗粒）治疗等。
复发性肝癌的治疗：随着早期诊断、早期治疗和手术技术改进，肝癌手术切除率已大大提高，手术死亡率降到3%以下，总体疗效显著提高。然而，肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60%~70%的病人出现转移、复发，故病人手术后应坚持随诊，定期行超声检查及检测AFP，早期发现转移复发，及时积极治疗。治疗方法包括TACE、微波、射频、冷冻和无水乙醇注射等；如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限，也可行再次手术切除。有资料表明，复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2%。
肝癌破裂出血的治疗：如出血量不大，全身情况较好，可以急诊做TAE或TACE治疗；如技术条件具备，也可行急诊肝切除术。如肿瘤巨大或范围广，出血多，术中无法控制，可以只作纱布填塞止血，尽快结束手术，待病人情况稳定后再做进一步治疗。
二、肝内胆管癌
肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）多源于肝内胆管上皮细胞，多为腺癌。在原发性肝恶性肿瘤中约占10%。同时起源于肝内胆管和肝细胞的恶性肿瘤，称为混合型癌，该型较为少见。流行病学证据表明ICC与HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相关。ICC的临床表现与HCC相似，最常见的症状是右上腹疼痛和体重减轻，大约25%的病人出现黄疸。ICC病人的AFP水平正常，某些病例CEA或CA19-9的水平可以升高。ICC在CT和MRI上表现为局灶性肝肿块，肿块周围的胆管可能扩张，增强扫描的典型表现是肿块有周边或中心强化。本病往往沿胆道浸润生长，确诊时可能已发生肝内转移、淋巴结转移。治疗ICC的有效方法是肝切除，手术后3年生存率为16%~61%，5年生存率为24%~44%。预后不良的因素包括肝内转移、淋巴结转移、血管侵犯和切缘阳性。放疗和化疗对本病的治疗效果有限。
三、肝肉瘤
肝肉瘤（hepatic sarcoma）是起源于肝脏间叶组织的罕见恶性肿瘤，占原发性肝脏恶性肿瘤的1%~2%。主要包括血管肉瘤（与氯乙烯、砷等化学物质暴露相关）、未分化胚胎性肉瘤（多见于儿童及青少年）、平滑肌肉瘤或纤维肉瘤等类型。临床表现为右上腹隐痛、腹部包块、体重下降及乏力，部分可伴黄疸或肝功能异常，但缺乏特异性。影像学（CT/MRI）多显示肝内单发或多发巨大肿块，密度不均，增强呈不均匀强化，部分可见坏死、出血，易误诊为肝癌或肝脓肿。确诊依赖病理活检，免疫组化（如CD34、SMA等）可辅助分型。治疗以手术切除为主，但对放化疗敏感性低，预后极差，多数患者生存期不足1年。需注意与肝细胞癌、转移性肉瘤或肝脏其他间叶源性肿瘤鉴别。
一、肝细胞癌
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，hepatoma），简称肝癌（liver cancer），是肝最常见的恶性肿瘤，约占90%。在我国，东南沿海地区发病较其他地区高。
【病因和病理】
目前认为，肝细胞癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素以及某些化学致癌物质和水土等因素有关。肝癌大体病理形态分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。传统上以5cm为界，将肝细胞癌分为小肝癌（≤5cm）和大肝癌（>5cm）两类。中华医学会外科学分会肝脏外科学组的分类：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（>2cm，≤5cm），大肝癌（>5cm，≤10cm）和巨大肝癌（>10cm）。肝癌细胞极易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压的临床表现；血行肝外转移最多见于肺，其次为骨、脑等。肝癌经淋巴转移者相对少见，可转移至肝门淋巴结以及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。在中晚期病例，肿瘤可直接侵犯邻近脏器及横膈，或发生腹腔种植性转移。
【临床表现】
病人的年龄大多为40-50岁，男性比女性多见。肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期。临床表现可能有肝区疼痛、肝大或右上腹肿块，乏力、消瘦、食欲减退、黄疸、腹胀等全身及消化道症状。发生肺、骨、脑等脏器转移者，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。
【诊断与鉴别诊断】
病人有乙或丙型肝炎等肝病病史，甲胎蛋白（AFP）≥400ng/ml，超声、CT或MRI检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者，即可做出临床诊断。需要强调的是，妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等病人血清AFP可以持续性升高，应予以排除。AFP轻度升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化及影像学检查加以综合分析判断。临床上约30%肝癌病人AFP完全正常，此时应检测AFP异质体，如为阳性，有助于诊断。肝功能相关的酶可能升高，但缺乏特异性。诊断困难者，可以做肝动脉造影，必要时同时做TACE进行诊断性治疗。超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查，找到肿瘤细胞有确定诊断意义；但可能出现假阴性，偶尔会引起肿瘤破裂、穿刺针道出血和癌细胞沿针道扩散，临床上存在争论。肿瘤位于肝表面，经过各种检查仍不能确诊者，可行腹腔镜探查。肝细胞癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以及与肝毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
【治疗】
早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。
1.部分肝切除 是治疗肝癌首选和最有效的方法。肝切除可以通过开腹施行，也可有选择地采用经腹腔镜或机器人辅助下施行。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%~50%。影响手术治疗效果的主要因素是肿瘤数目、血管侵犯、肿瘤分化程度和AFP水平等。
手术安全性评估：
病人一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②Child-Pugh肝功能分级属A级；或B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（肝功能分级见表39-1）；③有条件的医院，术前可以做ICG检测；④评估肝切除后残肝体积，手术后足够维持肝功能。
肿瘤可切除性评估：没有肝外多处转移。①单发的微小肝癌和小肝癌；②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。
如技术条件允许，下述情况也可以行肝切除：①3-5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除。②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝的50%以上。③位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VI、Ⅷ段）的大或巨大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。④I段大肝癌或巨大肝癌。⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌。
肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发肿瘤可切除，应施行肝切除和癌栓取出术。伴有中、重度脾功能亢进和食管静脉曲张的小肝癌病人，应同时做肝、脾切除和断流术。
2.肝移植 由于同时切除肿瘤和硬化的肝，因此可以获得较好的长期治疗效果。鉴于供肝匮乏和治疗费用昂贵，原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植。国际上大多按照米兰标准选择肝癌病人行肝移植（米兰标准：单个肿瘤<5cm；2个或3个肿瘤，直径均<3cm，无血管侵犯或肝外转移）。
3.肿瘤消融（ablation） 通常在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水酒精（PEI）注射等消融治疗，适应证是不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌，其优点是简便、创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果。这些方法也可用于术中。
4.经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE） 用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗。常用药物为氟尿嘧啶、卡铂、表阿霉素等；常用栓塞剂为碘化油。有些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此方法治疗后肿瘤缩小，部分病人可获得手术切除机会。
5.其他治疗方法 体内或体外放射，全身化疗、靶向治疗（如索拉非尼）和中药（如槐耳颗粒）治疗等。
复发性肝癌的治疗：随着早期诊断、早期治疗和手术技术改进，肝癌手术切除率已大大提高，手术死亡率降到3%以下，总体疗效显著提高。然而，肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60%~70%的病人出现转移、复发，故病人手术后应坚持随诊，定期行超声检查及检测AFP，早期发现转移复发，及时积极治疗。治疗方法包括TACE、微波、射频、冷冻和无水乙醇注射等；如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限，也可行再次手术切除。有资料表明，复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2%。
肝癌破裂出血的治疗：如出血量不大，全身情况较好，可以急诊做TAE或TACE治疗；如技术条件具备，也可行急诊肝切除术。如肿瘤巨大或范围广，出血多，术中无法控制，可以只作纱布填塞止血，尽快结束手术，待病人情况稳定后再做进一步治疗。
二、肝内胆管癌
肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）多源于肝内胆管上皮细胞，多为腺癌。在原发性肝恶性肿瘤中约占10%。同时起源于肝内胆管和肝细胞的恶性肿瘤，称为混合型癌，该型较为少见。流行病学证据表明ICC与HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相关。ICC的临床表现与HCC相似，最常见的症状是右上腹疼痛和体重减轻，大约25%的病人出现黄疸。ICC病人的AFP水平正常，某些病例CEA或CA19-9的水平可以升高。ICC在CT和MRI上表现为局灶性肝肿块，肿块周围的胆管可能扩张，增强扫描的典型表现是肿块有周边或中心强化。本病往往沿胆道浸润生长，确诊时可能已发生肝内转移、淋巴结转移。治疗ICC的有效方法是肝切除，手术后3年生存率为16%~61%，5年生存率为24%~44%。预后不良的因素包括肝内转移、淋巴结转移、血管侵犯和切缘阳性。放疗和化疗对本病的治疗效果有限。
三、肝肉瘤
肝肉瘤（hepatic sarcoma）是起源于肝脏间叶组织的罕见恶性肿瘤，占原发性肝脏恶性肿瘤的1%~2%。主要包括血管肉瘤（与氯乙烯、砷等化学物质暴露相关）、未分化胚胎性肉瘤（多见于儿童及青少年）、平滑肌肉瘤或纤维肉瘤等类型。临床表现为右上腹隐痛、腹部包块、体重下降及乏力，部分可伴黄疸或肝功能异常，但缺乏特异性。影像学（CT/MRI）多显示肝内单发或多发巨大肿块，密度不均，增强呈不均匀强化，部分可见坏死、出血，易误诊为肝癌或肝脓肿。确诊依赖病理活检，免疫组化（如CD34、SMA等）可辅助分型。治疗以手术切除为主，但对放化疗敏感性低，预后极差，多数患者生存期不足1年。需注意与肝细胞癌、转移性肉瘤或肝脏其他间叶源性肿瘤鉴别。
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